化脓性眼内炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：玻璃体为无血管组织且富含水分和蛋白质，致病菌一旦侵入，容易繁殖引起炎症和形成脓肿，称为化脓性眼内炎。此处仅讨论由细菌或真菌引起的眼内炎。它是临床最常见的化脓性眼内炎，病情凶险，发展迅猛，对眼组织和视功能破坏极大。若治疗不及时，炎症可以向巩膜、眼外筋膜和眶组织发展，称为—全眼球炎―，因此是眼科需要急诊救治的主要病种之一。另有一种化脓性眼内炎系晶状体皮质过敏或铜铁锈症等所致。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：根据致病菌侵入眼内组织的途径不同分为外源性和内源性两类。

1.外源性眼内炎有外伤或内眼手术史，并且有一定的潜伏期。眼内手术后眼内炎占全部眼内炎的10%ｖ20%，其中白内障囊外摘除联合人工晶体植入术 0.1%、玻璃体手术0.1%、抗青光眼手术5%ｖ8%。病原体主要来自眼睑和结膜囊，以革兰阳性球菌为主，占70%，其中表皮葡萄球菌40%、金黄色葡萄球菌20%、链球菌10%；穿孔伤(包括眼内异物)后眼内炎占全部眼内炎的40%以上，其中细菌占74%、真菌占26%。农业性外伤要考虑真菌感染可能。

2.内源性眼内炎有体表如皮肤或体内如脑膜、心内膜、消化道、尿道及肺部等感染性病灶，致病菌经血循环转移至眼内，常伴有发热、白细胞计数及中性粒细胞增高等败血症史。常见致病菌为链球菌、流感嗜酸杆菌、脑膜炎奈瑟菌等。大手术后、糖尿病患者、免疫功能低下和长期应用激素和抗生素者为眼内炎的高危人群，尤其要警惕真菌感染。

【病因】

病因：化脓性眼内炎的致病菌主要为细菌和真菌，以细菌更为常见。以往眼内炎以毒力较强的致病菌如金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌和铜绿假单胞菌多见。近半个世纪以来，由于抗生素、激素和免疫抑制药的广泛使用、人工晶状体植入术的普及以及实验室检查技术的提高，眼内炎致病菌的种类变得繁多，常见致病菌也有了变化。一些条件致病菌如表皮葡萄球菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等逐渐占据显著地位，真菌感染也日益增多。根据上海复旦大学附属眼耳鼻喉科医院统计，眼内炎玻璃体标本共207份(眼)，细菌培养阳性的81份(阳性率39.1%)，菌种依次为表皮葡萄球菌18眼(占22%)、真菌(主要是曲菌和白色念珠菌)12眼(15%)、链球菌12眼(15%)、白色葡萄球菌11眼(14%)、蜡样芽孢杆菌10眼(12%)、金黄色葡萄球菌5眼(6%)和铜绿假单胞菌3眼(4%)。其中表皮葡萄球菌、真菌、白色葡萄球菌、蜡样芽孢杆菌等是常见的致病菌。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：化脓性眼内炎能迅速而严重地破坏眼组织、损害视功能，如不及时有效地控制炎症，将会造成视力丧失和眼球萎缩的严重后果；若能及早控制可望保留部分视功能。因此，一旦怀疑为眼内炎，即应积极治疗。眼内炎的治疗包括药物治疗和必要时的手术治疗。

1.药物治疗除了局部应用扩瞳剂如1% 阿托品外，主要是选用有效的抗生素。

(1)抗生素的选择：由于病原菌的检查需待时日且阳性率较低，因此在明确病原菌之前，可根据上述的病原诊断内容初步选择抗生素。若为初次治疗，一般选用对革兰阳性球菌较敏感的广谱抗生素，如林可霉素、先锋霉素、万古霉素等。若疑为真菌感染，则可选用两性霉素B和达扶康。当病原菌明确后，再根据药敏试验进行调整。

    (2)给药途径的选择：
    ①全身用药。由于血-眼屏障，许多药物不能进入眼内。虽然炎症使血-眼屏障受到破坏，但进入玻璃体腔内的药物也难以达到有效的治疗浓度。因此全身用药治疗眼内炎作用可能有限，但可用于防止炎症向眼外发展，在治疗内源性眼内炎控制全身感染方面有着重要意义。因此，现仍常用静脉滴注抗生素。为了减轻炎症对眼组织的损害，往往同时给予皮质激素。
    ②球结膜下或眼球旁注射时绝大部分抗生素难以渗入玻璃体腔内，即使球旁注入较大剂量，也仅少数可进入前房达到治疗浓度，且维持时间短，需每天多次注射。因此这一给药途径主要用于治疗眼前段的炎症，特别适合滤过泡或角巩膜伤口有感染者，不宜作为眼内炎的首选给药途径。
    ③药液滴眼。不少抗生素能很好透过角膜进入前房，其在前房的浓度较球结膜下注射更高，但维持时间短，需频繁点药，而且难以渗入玻璃体内，故局部滴眼也以治疗眼前段的感染为主。
    ④ 玻璃体腔内注射。将有效剂量的抗生素直接注入玻璃体腔内，是目前治疗眼内炎最常用及有效的给药方式。

2.手术治疗玻璃体腔穿刺注药术：玻璃体腔内注射抗生素首先见于Sallmann的实验研究。他将青霉素注入眼内成功地治愈了实验性葡萄球菌性眼内炎。之后，对许多抗生素在眼内的治疗浓度及其对眼组织的毒、副作用进行了大量的实验研究，已确定了能安全注入玻璃体腔的抗生素不下30种，但常用的仅是少数几种：

每次玻璃体腔内注药剂量(配制成0.2ml溶液)：抗细菌庆大霉素200δg；万古霉素1mg；克林霉素450δg；头孢他定2.5mg；阿米卡星400δg；妥布霉素0.5ｖ1mg；抗真菌两性霉素5ｖ10δg；达扶康100ｖ150δg；激素地塞米松350ｖ400δg。

    注意事项：
    ①刺入眼内时，针头应朝向眼球中心；抽吸及注药过程中针头要固定，避免移动而损伤晶状体或视网膜。
    ②注入眼内的药物及剂量应严格控制，以免造成眼内组织的严重损害。若需两种药物，最好分开注入。
    ③抽取玻璃体如不顺畅，系针头被脓液或纤维物堵塞，不能强行抽吸，更忌针头在玻璃体腔内捣动，可改用较粗的针头抽吸，但注药时仍用细针头。
    ④ 玻璃体切割术后行玻璃体腔内注药者，药物的剂量应酌减，这是因为玻璃体切除后注入的药液很快弥散至视网膜表面可能对视网膜有毒性。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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