小儿急性出血性坏死性肠炎--掌上医讯

解释收起

概述：急性出血性坏死性肠炎是以小肠急性广泛性、出血性、坏死性炎症为特征的消化系统急症，又称急性坏死性小肠结肠炎或节段性肠炎。临床上以突然起病、腹痛、腹泻、便血为主要特征，起病急，病情变化快，多数患儿症状严重，常伴发休克，病死率极高。如延误诊断或治疗不当，病儿可于数天内死亡。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：坏死性小肠炎的典型病理变化为坏死性炎症改变。自黏膜下层开始，随病变的扩大，可向肌层及黏膜层发展，使多处肠壁全层充血水肿灶状坏死，坏死黏膜脱落后形成溃疡，继续发展达肌层、浆膜层，而发生穿孔引起腹膜炎。病变多见于空肠下段和回肠上段，但也有见于十二指肠及结肠的患儿，严重者全部小肠均可受累。一般呈散在性、节段性排列，有的为1ｖ2段或2段以上,每段长短不一，最短十余厘米，长者可达100cm，分界清楚。受损肠壁增厚、质脆失去弹性、扩张。重者浆膜面粗糙有纤维素附着，肠腔内充满果酱样血便。显微镜下可见病变肠壁各层均有炎症细胞浸润，以淋巴细胞、嗜酸性粒细胞、单核细胞、浆细胞为主。黏膜可发生坏死或脱落，黏膜下层有大片出血坏死和水肿，毛细血管扩张充血。腹腔内可有混浊、脓性或血性渗液。病变恢复后不遗留慢性肉芽肿性改变，引起腹腔内粘连者少见。

【病因】

病因：尚未完全了解，可能与以下两因素相关：

1.肠内存在某些细菌及其所产毒素以C型产气荚膜梭状杆菌B毒素可能性较大，因发现本病患者粪便厌氧培养，此菌检出率及其B毒素血清抗体阳性率均显著高于正常人群。将此菌菌液注入豚鼠小肠，可使其肠道发生出血性病变而死亡。

2.病儿胰蛋白酶活性降低上述B毒素可被肠内胰蛋白酶水解而失去致病作用。长期蛋白质营养不良和(或)经常食用甘薯、玉米等含丰富胰蛋白酶抑制物的食物，均可使肠内胰蛋白酶活性显著降低，使病儿易于发病。这可解释为什么本病在农村贫困地区发病较高。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：当小儿突发腹痛、呕吐、腹泻、便血并伴有高热及中毒症状者，应考虑本病的可能。X线检查有助于诊断，腹部平片可见小肠积气、肠管外型僵硬，肠壁增厚，轮廓模糊，黏膜皱襞变粗，肠间隙增宽。肠梗阻时腹立位片可见大小不等的阶梯状液平面。严重者由肠壁坏死脱落，肠腔内气体进入肠壁或细菌产气而出现肠壁囊状积气，若气体循肠壁小静脉到肠系膜上静脉再到门静脉可显示门静脉积气。肠穿孔时腹立位平片见膈下积气。

1.诊断要点

(1)突发性腹痛、腹泻及血便、呕吐、腹胀，严重者出现休克及DIC。

(2)腹部压痛，重症出现麻痹性肠梗阻等。

(3)腹部X射线平片有特征性改变。

(4)血白细胞及中性粒细胞增高，大便潜血强阳性。

根据以上要点，一般可确立诊断。为争取早期诊断，除提高对本病的警惕外，肛门指检发现腥臭血便及大便潜血试验阳性，有助于早期发现血便。

本病需与痢疾、婴幼儿腹泻、过敏性紫癜(胃肠型)、阑尾炎、肠套叠、肠梗阻、腹膜炎等相鉴别。

2.病情分期根据全身和肠道的症状、体征及X射线改变等，Walsh等于1986年将急性坏死性肠炎分为?A、?B、?A、?B、?A、?B 6期。

?A：尚无腹泻,大便潜血试验阳性。

?B：肉眼血便；此期X射线下只示肠胀气。

?A：有典型急性坏死性肠炎的腹痛、便血、呕吐、腹胀与中毒症状，并具有典型的坏死性肠炎的肠壁及门静脉积气等X射线表现。

?B：典型的症状和X射线表现较?A更为严重。

?A：有广泛性腹膜炎及腹水征。

?B：有肠穿孔及气腹征。

?A、?B期为疑似诊断；?A、?B期为典型的急性坏死性肠炎，?A为轻度，?B为中度；?A、?B期为重症急性坏死性肠炎。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：一般采用非手术疗法及对症处理。总的原则为加强全身支持疗法，纠正水电解质紊乱，缓解中毒症状，抗感染，积极防治休克及其他并发症。

1.禁食禁食是本病的重要治疗措施，血便和腹胀期间，临床一旦考虑有坏死性肠炎的可能，即应开始禁食，中、重度腹胀者应尽早进行胃肠减压，经鼻插十二指肠管行胃肠减压。

(1)时间：禁食时间视病情轻重和恢复情况而定，一般禁食10天(8ｖ12天)，重症需10ｖ15天或更长。在禁食期间不禁药。

(2)恢复饮食指征：腹胀消失和大便潜血转阴是试行进食的指征，过早恢复经口饮食有使病情再度加重和复发的可能。

(3)饮食恢复的原则和方法：恢复饮食宜慎重，从少量逐渐增加，从流质、半流质逐渐过渡到少渣食物、正常饮食。在恢复饮食过程中，如又出现腹胀和呕吐，即应重新禁食，直至症状消失。恢复饮食早期宜采用高热量、低脂肪、高蛋白质、少刺激及少渣的饮食。

2.纠正和维持水及电解质、酸碱平衡重症病例水与电解质失衡比较突出，低血钠和低血钾比较多见。因禁食时间较长，因此必须精确地计算出入量及热量，根据患儿年龄给予维持生理的需要量，并补足累积损失和继续损失量。

(1)补液(fluid replacement)：急性出血性坏死性肠炎患儿虽然脱水症状不明显，但禁食时间较长和由于严重感染使微血管通透性及内压增加，血管舒缩功能紊乱，出现内失水及体液滞留微血管床，使血液浓缩，黏稠度增高，有效血容量明显减少，常有明显的水电解质失衡，以低钠血症(hyponatremia)和低钾血症(hypokalemia)多见。有时腹泻量不多，甚至未见腹泻就已出现休克、昏迷、呼吸窘迫综合征或微循环衰竭等各种危象。补液要及时合理，既要补充血容量，又要降低血液黏稠度，起到扩容和解痉、调整微循环的作用。一般主要供给维持量，以平衡液(林格液、乳酸钠液)为首选。电解质应根据测定数值进行调整。

(2)纠正酸中毒(correct acidosis)：急性出血性坏死性肠炎患儿都有不同程度的代谢性酸中毒，应及时纠正。轻度的酸中毒经过补液、纠正脱水后，一般都可以得到纠正，不必再给予碱性液体，若补液后酸中毒仍未纠正，可根据BE及C0 ₂CP数值计算，以1.4% 碳酸氢钠补充。

(3)补钾：禁食期间每天补充氯化钾200ｖ300mg/kg，并根据血钾水平调整。

(4)输血：便血者应小量多次输新鲜血浆或全血。严重低蛋白血症者可输人血白蛋白。

3.营养支持在禁食期间应提供基础热量，必要时给予小量多次血浆或输全血、肠道外营养支持疗法，补充机体必需的物质，并可使肠道充分休息，从而提高治愈率。每天提供基础热量167.4ｖ251.0kJ/kg(40ｖ60kcal/kg)，为保证患儿在禁食期间的营养，提高机体免疫功能，确保胃肠道休息，减少物理性或化学性的刺激，可予肠道外全静脉营养(TPN)、或以复方氨基酸、水解蛋白等补充蛋白质的需要。补充维生素B、C、K及钙剂。

静脉营养液(parenteral nutrient solution)中按占总能量的比例，大致为糖类占50%，脂肪占40%，蛋白质占10%。非蛋白质与蛋白质的热量供应之比为10∮1。一般为10%的脂肪乳剂，每天0.5ｖ3g/kg，复方结晶氨基酸，每天0.5ｖ2.5g/kg，葡萄糖浓度为8%ｖ10%。给予适量电解质、多种维生素、微量元素，液体总量控制在每天120ｖ160ml/kg，同时加入肝素(heparin)50U抗凝，脂肪乳剂与氨基酸宜从小剂量开始，以免发生不良反应。

如感染或中毒症状较重，患儿肝功能往往受损，影响脂肪代谢。静脉营养液需暂缓输入，先输入含有电解质的葡萄糖液1ｖ3天，或将氨基酸与脂肪乳剂分步补充，以防引起脂肪超载综合征。小儿各脏器发育尚未完善，特别是新生儿，在静脉补充营养液1ｖ2周后，需定期对肝肾功能、血脂、血糖和胆红素等进行监测。待病情好转、腹胀消失、大便潜血试验转阴、有觅食反射时，即可添喂糖水或稀释奶，逐渐由全静脉营养过渡到部分静脉营养，直至全部从肠道供给营养。

有报道，婴儿坏死性肠炎与双糖酶缺乏对乳糖及蔗糖不能消化利用有关，采用非双糖饮食(如100ml豆浆加5ｖ10g 葡萄糖)喂养，可显著提高疗效。

4.血管活性药物治疗

(1) 山莨菪碱(654-2)：一般每天2ｖ3mg/kg，于6ｖ8h静脉滴注，疗程7ｖ14天。用以改善微循环，能显著提高疗效。

(2) 酚妥拉明(regitin)：为Ω受体阻滞药，可解除微血管痉挛，改善微循环，有助于减轻肠壁水肿，消除腹胀，对麻痹性肠梗阻有较好的治疗效果。每次0.5ｖ1.0mg/kg，加小瓶中滴注，每2ｖ4小时1次。

也可应用酚苄明(phenoxybenzamine)，每次0.5ｖ1.0mg/kg，每4ｖ8小时1次静脉滴注。

5.抢救中毒性休克早期发现休克及时抢救。严重坏死性肠炎常合并中毒性休克，并常是致死的主要原因。具体措施同感染性休克的处理，开始应迅速补充血容量，改善组织缺氧、纠正酸中毒，应用血管活性药物，采用低分子右旋糖酐，山莨菪碱(654-2)注射液及人工冬眠疗法为主的抢救方案，防治重要脏器功能衰竭等。

6.抗凝血治疗坏死性肠炎患儿发生DIC的概率较高，有人观察发现，本病患儿约2/3的病例DIC检查阳性，故对重症病例进行抗凝血治疗是很有必要的。一般采用肝素治疗，每次1mg/kg(1mg?125U)，每4ｖ6小时1次，静脉滴注或静脉注射，注意观察有无出血倾向，维持凝血时间(试管法)20ｖ30min为宜。

7.抗生素应用选用对肠道细菌敏感的广谱抗生素，如氨苄西林(氨苄青霉素)加用核糖霉素(ribostamycin)、奈替米星(乙基西梭霉素)或第二代、第三代头孢菌素。也可口服甲硝唑每天50mg/kg，分3次口服，共约1周。

8. 胰蛋白酶应用病变的发生与胰蛋白酶(trypsin)活性减低及分泌减少有关，建议常规口服胰蛋白酶。常用口服剂量为每次0.1mg/kg，3次/d。有休克及重症者加肌内注射，1次/d，每次1000U。胰蛋白酶可水解Welchii杆菌产生的B毒素，减少其吸收，并可清除肠道坏死组织，有利于病变恢复。

9. 肾上腺皮质激素为抑制变态反应，减轻中毒症状，对重症及休克病人应早期应用，用药不超过3ｖ5天。氢化可的松(hydrocortisone)每次4ｖ8mg/kg，或地塞米松(dexamethasone)每天0.25ｖ0.5mg/kg，静脉滴注。如应用时间过长(＞1周)，有促进肠坏死、诱发出血和肠穿孔的危险。

10.对症治疗急性坏死性肠炎患儿发生中毒性肠麻痹较常见，如经禁食、胃肠减压、肛管排气，注射

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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