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解释收起

概述：肠套叠是指一段肠管套入与其相连的肠腔内，并导致肠内容物通过障碍。肠套叠占肠梗阻的15%ｖ20%。有原发性和继发性两类。原发性肠套叠多发生于婴幼儿，继发性肠套叠则多见于成人。绝大数肠套叠是近端肠管向远端肠管内套入，逆性套叠较罕见，不及总例数的10%。
出版社：人民卫生出版社
作者：吴在德（华中科技大学同济医学院）

】描述为："> 一段肠管套入其相连的肠管腔内称为肠套叠(intussusception)，其发生常与肠管解剖特点(如盲肠活动度过大)、病理因素(如肠息肉、肿瘤)以及肠功能失调、蠕动异常等有关。按照发生的部位可分为回盲部套叠(回肠套入结肠) (图38-4)、小肠套叠(小肠套入小肠)与结肠套叠(结肠套入结肠)等型。

肠套叠是指部分肠管及肠系膜套入临近肠腔所致的一种绞窄性肠梗阻，是3-6个月期间引起肠梗阻的最常见病因，为婴幼儿时期最常见的急腹症之一。

1 临床表现展开

临床表现：肠套叠依据临床发病缓急和梗阻程度，分为急性、亚急性和慢性3型。急性肠套叠多发生于婴儿，以持续、完全性急性肠套叠，肠套叠为慢性反复发作，好发于成人。因病理改变不同，其临床症状各异。
1.急性肠套叠多有肠套叠的首发症状，占就诊主诉的90%～100%。因肠套叠形成后，肠腔即发生梗阻，近端肠段发生剧烈的蠕动和肠套叠的病儿可无剧烈哭闹，仅表现为阵阵不安和肠套叠时肠套叠的早期症状之一，常在阵发性哭闹开始不久即有发生，吐出物多为奶块或其他食物，以后常夹有胆汁，12～24h后，肠套叠肠套叠肠套叠所形成的肿块。检查自右下腹开始，依次摸右季肋部，上腹中部及左腹部，因婴幼儿肠套叠以回盲型居多，肿块的部位多沿结肠框分布，严重者可达直肠。肿块表面光滑，可活动，形状多如腊肠或香蕉状，中等硬度，略带弹性。此为确立诊断最有意义的体征。发病超过1～2天者，因套叠部以上小肠套叠的病情进展可出现肠套叠多发生于成人，症状颇不典型，83%～92%具有导致肠套叠的器质性病变。其病程发展缓慢，表现为慢性、间歇性、不全性梗阻，症状出现数天、数月～1年以上，最后可逐渐发展为肠套叠症状中肠套叠典型的肠套叠。此外，胃切除手术后空肠胃套叠都有上腹部肠套叠，可有腹痛、腹块，少数有黏液血便，大多发生在术后2周内，多呈亚急性型，后期慢性复发型较少见。出版社：人民卫生出版社
作者：吴在德（华中科技大学同济医学院）

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肠套叠是小儿肠套叠的三大典型症状是肠套叠外，尚有慢性复发性肠套叠，多见于成人，其发生原因常与肠腹痛发作，而发生便血的不多见。由于套叠常可自行复位，所以发作过后检查常为阴性。

2 病因和发病机制展开

发病机制：促发肠套叠有两个基本条件：局部器质性诱因和肠蠕动反常。其发病机制大多认为是由于肠蠕动失去其正常的节律性，肠环肌发生持续性局部痉挛，其近端则有剧烈的蠕动，逐步将痉挛段推入远端肠腔内。在小儿，能引起肠蠕动紊乱的因素有肠炎、饮食改变、高烧等。鉴于1岁以下的乳儿发病率最高，此时往往是幼儿断乳及改变食物的年龄，有人认为随着食物的改变，肠道内细菌也起变化，易引起黏膜下Peyer斑炎症肿胀而诱发肠套叠。婴幼儿肠套叠大多数发生在回肠末段50cm，该处Peyer斑也最多。蛔虫所产生的毒素能刺激肠道引起肠蠕动紊乱。腺病毒感染时，回盲部肠壁淋巴组织发生炎性增殖，在肠腔内形成一个环状或隆凸的突起。邻近肠系膜淋巴结也发生肿大，并可压迫肠管；同时腺病毒感染者肠运动机能常易发生紊乱。同样机制，当肠壁存在有肿瘤或其他器质性病变时，蠕动波将肿瘤及病变肠管推向远端时，牵拉该段肠管一起套入远侧肠腔而引起肠套叠(图1，2)。

肠套叠大多为近侧肠管套入远侧肠管内，远侧肠管逆行套入近侧肠管者罕见，占0.2%ｖ0.5%，多处同时发生的肠套叠称为多发性肠套叠。

肠套叠的解剖结构，由鞘部和套入部组成，套入部分又分为头部与颈部。由3层肠壁组成的肠套叠称为单式套叠，单套全部套入相连的远端肠管形成5层肠壁的套叠为复式套叠。

    肠套叠可发生在小肠或大肠的任何部位，按套入肠的顶端和外鞘、颈部肠段的不同分为5型(图3)：
    ①小肠型，多为小肠顺行套入小肠(空?空、空?回、回?回肠套叠)；
    ②回盲型，从回盲瓣端起套入结肠；
    ③回结型，末端回肠套入结肠；
    ④结肠型，结肠套入结肠。
    ⑤空肠胃套叠，是一种逆行性套叠，指胃手术后发生的空肠逆行套入胃腔内。上述类型中，回盲型肠套叠发病率最高，据统计成人可达60%，小儿高达90%以上。

    肠套叠的病理变化：
    ① 肠梗阻：肠套叠的基本病理改变是肠管的梗阻。肠套叠初期，肠管中央通道仍然存在，成人由于肠腔较大很少引起完全性肠梗阻。而婴儿肠套叠发生24h后则可出现完全性肠梗阻，易致脱水、电解质失衡、感染、中毒、休克及肠穿孔、腹膜炎等。
    ②肠壁坏死：肠套叠的套入部进入鞘部后，肠系膜同时被牵入，肠系膜血管受压。如果未能早期复位，肠管可能发生坏死，其严重程度与肠壁血供受阻时间呈正相关。按其血液循环障碍的性质，可分为静脉性坏死和动脉性坏死。A.静脉性坏死：多见，主要发生在套入部。系膜血管受压迫，首先导致静脉回流受阻，肠管发生淤血、水肿和渗出，肠壁增厚、色泽变紫。随着静脉压增高，进而影响动脉血供或发生血管栓塞，血运停止，造成套入部完全坏死，亦谓之淤血性坏死(黑色坏死)。B.动脉性坏死：较少见。因鞘部及颈部长时间持续性痉挛，鞘部内容物不断水肿、渗出、增厚，致使鞘部肠壁高度扩张，末梢动脉的血运发生障碍，肠壁出现条纹状或斑点状灰白色缺血区，极易穿破，又称为缺血性坏死(白色坏死)。临床上必须密切注意鞘部灶性动脉性坏死，灌肠复位时极易穿孔，手术复位时也常因肠管颜色和蠕动似已恢复正常而忽略小灶状白色坏死致术后发生穿孔。

【病因】

病因：按肠套叠发生部位、有无明显的器质性病变，将其分为原发性肠套叠和继发性肠套叠。继发性肠套叠多见于肿瘤、创伤及手术后和肠道的炎症性病变等。

1.原发性发生套叠的肠段及其附近找不出明显的器质性因素，占小儿肠套叠数的75%ｖ90%，成人仅10%ｖ15%为原发性。婴幼儿肠套叠发病年龄多在1岁以下，5ｖ9个月乳儿的发病率最高，2岁以上逐渐减少，多发于气候变化较大的季节，特别多见于春秋季节。此季节上呼吸道和淋巴结的病毒感染较多，可能致肠蠕动失去正常的节律性，或形成痉挛。此外婴幼儿的食物性质突然改变，食物过敏、腹泻等，都可能成为肠套叠的促发因素。新生儿回盲部系膜常不固定，一般要在生后数年内才逐渐固定附着于后腹壁；因系膜过长、松弛，致使回盲部游动过大，是该部位肠套叠发病的主要解剖因素。

2. 肿瘤是成人肠套叠最常见的原因。肠道的息肉、平滑肌瘤、脂肪瘤、纤维瘤及癌肿等，均可引起继发性肠套叠。这是因为回盲部或其他肠段如有肿瘤存在，常会导致肠蠕动失常，而成为引起套叠的诱套点。Felix分析1214例肠套叠，小肠套叠668例，其中383例(57%)为肿瘤，116例(30%)为恶性；结肠套叠546例中379例(69.4%)为肿瘤，其中261例(69%)为恶性。Nagomey统计2/3结肠套叠和1/3小肠套叠为癌肿，后者70%为转移癌。小肠套叠以绒毛状腺瘤、脂肪瘤、平滑肌瘤和各种息肉包括Pentzjeghers综合征等良性病变为多见。十二指肠良性肿瘤引起套叠较为罕见。Orenstein曾报道1例绒毛状腺瘤致十二指肠空肠套叠并发胰腺炎，Jennings亦报道过1例脂肪瘤引起十二指肠套叠。

3.创伤与手术腹部创伤及手术后发生肠套叠的报道日渐增多。Duncan因腹部创伤行剖腹术586例中，21例发生术后肠梗阻，其中6例(28.6%)为肠套叠。值得注意的是此6例原无小肠损伤，但多伴有休克和肝损伤。咸阳市第二医院曾收治1例锐器所致的多发性小肠损伤，剖腹后见损伤邻近肠管形成多部位套叠，实属罕见。腹部手术后的肠套叠常见于部分胃切除，毕?式或Roux-Y胃空肠吻合术后，治疗肥胖症的空回肠短路分流和各种肠造瘘术后。Cooperman报道阑尾切除术后残端套叠多在术后2周发生，也有至术后6年出现症状者，对创伤或腹部手术后发生肠套叠的原因尚不清楚，推测可能与肠壁血肿、水肿、粘连，肠道功能紊乱，电解质失衡，肠腔内置管及慢性肠扩张、肠吻合口对位不良有关。腹部创伤和手术后多为小肠型套叠。

4.其他原因肠道炎症引起肠蠕动紊乱，主要有局限性回肠炎、非特异性回盲部溃疡、急性回盲瓣炎、急慢性阑尾炎等，此外肠结核、菌痢性或伤寒性溃疡者可引起肠套叠。先天性畸形如Meckel憩室、盲肠缺如、回结肠成直线连接及肠蛔虫病、小肠气囊肿、特发性过敏性紫癜肠壁血肿等都是继发性肠套叠的少见病因。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.肛门指诊为本病的常规检查。可见指套染血或排出血便，个别肠套叠严重时套入顶点可达直肠，此时直肠指检可扪及子宫颈样肿块。
2.X线检查
(1)腹部平片：肠套叠多无可靠征象。完全性梗阻时腹部平片可见部分肠管积气积液和持续扩张的小肠袢。并发肠坏死、腹膜炎者，有肠麻痹、腹腔积液征象。偶可在腹部平片见到肠套叠直接征象，如在右下或右腹部见到一段充气结肠内有腊肠样软组织肿块，肿块近侧结肠影缺如，有时肿块影四周有一薄层壳样气体包围(图4)。
Rigler曾以—自行车坐垫―来描述小肠套叠的平片所见，意即在小肠气胀积液及肠壁增厚基础上见到圆锥形透亮肠段，形如自行车坐垫。该圆锥顶部即为套入部顶端形成，手术为回-回型套叠。
(2)钡餐检查：用于诊断小肠套叠、成人慢性和空肠-胃吻合口套叠，以及少见的十二指肠套叠。

①小肠套叠的X线影像特征为：A.服稀钡剂300ml后，钡剂下行至肠套叠附近肠管后前行速度缓慢，钡首在套叠顶端略有停滞，套叠以上的肠管轻度扩张，并有逆蠕动出现。B.钡首至套叠处肠管时，肠腔呈鸟嘴状或锥形狭窄并延长呈线状，为钡剂进入狭窄之套入部所致。狭窄最显著处，黏膜皱襞呈纵行排列。C.狭窄肠段的远端可见钡剂逆入套鞘部，显示扩张的套鞘呈新月状、半环形或弹簧样外观。D.套叠部水肿的肠壁形成平行的半透明影或软组织样充盈缺损。E.偶尔可见到小肠内原发水肿的小肠黏膜经吻合口向胃内突出。慢性小肠型套叠可采用纤维小肠镜来诊断，同时可取活检，有助于确定病理性质。累及结肠的套叠根据情况可选用直肠镜、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查诊断。
4.水肿肠系膜套入分2层。套头则偏于套鞘的一侧。
多发性肠套叠多见相邻数个肠腔内发生在套叠靶环周围或上下层面出现，如见到增粗的系膜血管扭曲、纠集并伸向其它肠管，即使未见另一—靶环―，也可作为多发套叠征象之一。
肠系膜水肿，肠系膜静脉则显示粗大，提示有肠系膜绞窄，静脉回流不畅。如肠壁间或周围脂肪间隙有气体影，表明有穿孔。
回结型肠套叠位置恒定，形态特异。
CT可依据套叠内的密度，或CT值测定判断套叠的性质，如脂肪密度肿块多为脂肪瘤水样密度的阑尾多为黏液囊肿。如不规则的实性肿块多为恶性肿瘤等，均可引起套叠。
6.MRI 应用报道较少。表现为套叠近端肠管明显扩张、积气及气-液平面，套叠肠管区可见同心圆状长/短T₁长/等T₂软组织肿块信号。腹腔内可有少量游离液体呈长T₁长T₂信号(图8)。
7.其他 Lande介绍采用腹腔血管造影诊断肠套叠，Duszynski报道用核素⁹⁹Tc诊断本症，目前尚未广泛应用。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：肠套叠的临床表现因人因病而异，症状体征多样化。诊断时应注意与下列疾病相鉴别。

1. 细菌性痢疾发病急，伴有呕吐和腹痛，同时大便可带血而与肠套叠相混淆。但细菌性痢疾大便次数频繁，含大量黏液和脓血，早期体温即可高达39?以上，腹痛不及肠套叠剧烈，腹部无肿块扪及，大便镜检可见大量白细胞和吞噬细胞。而肠套叠大便镜检以红细胞为主。偶尔有肠套叠继发于菌痢之后，应加以注意。

2. 阑尾炎 2岁以下的婴儿患急性阑尾炎者少见，且阑尾炎一般无血便，其腹部肿块发生较肠套叠为迟，多在阑尾炎未及时手术形成包裹性阑尾炎或阑尾周围脓肿。

3. 蛔虫性肠梗阻病儿多有排虫史，表现为腹痛、腹胀、呕吐，有时可吐出蛔虫。多数可在脐周或右下腹部扪及条索状或香肠样肿块，指压有高低不平感或有窜动感。X线检查，平片可在肿块处见多条蛔虫影；钡剂灌肠常可见蛔虫团在扩张的肠袢内呈典型的面条状或丛集小圆形充盈缺损。

4.腹型紫癜表现为腹痛、呕吐、便血等症状。多见于5岁以上儿童。粪便暗红色或血红色，腹部有压痛，但无肿块，可并发皮疹、关节痛或血尿。值得警惕的是，腹型紫癜由于肠功能紊乱，可并发肠套叠，必要时可做X线检查加以鉴别。

5. 出血坏死性肠炎临床上多表现为便血、腹痛、呕吐。大便呈洗肉水样，伴特殊腐败腥臭味，早期即有高热和全身中毒症状。

6.其他尚有绞窄性内疝、肠扭转、结肠息肉等肠道出血性疾病，有时亦可误诊为肠套叠，均可经查体和必要的辅助检查进行仔细鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：肠套叠的治疗应因人施治，婴幼儿肠套叠可视病情选择结肠注气整复、手术整复或肠切除吻合。成人肠套叠多有诱发疾病，故应手术治疗，同时处理原发疾病。

1.一般治疗肠套叠明确诊断后，即应给予禁饮食、胃肠减压、静脉输液等支持及抗感染治疗。

2.空气(钡剂)灌肠为早期小儿肠套叠首选疗法，其成功率达77%ｖ97%。

(1)应用指征：肠套叠发病在24ｖ48h，全身情况尚好，无腹膜炎体征，无显著脱水及休克症状者。

(2)方法：为使小儿镇静并减轻肠痉挛，空气灌肠前30min，可给予复方氯丙嗪1ｖ2mg/kg和硫酸阿托品0.01mg/kg。如患儿过分哭闹，可考虑在全麻下进行整复。病儿安静后，将气囊肛管(Foley氏管)插入直肠内，气囊充气40ml左右堵住肛门，避免漏气，然后将气囊肛管与空气灌肠复位器相接。注气前在X线透视下观察膈下有无游离气体及肠管内气体分布情况，然后缓慢注气，从8kPa开始逐渐增高，一般不超过12kPa。严禁注气过快过猛，以免发生肠穿孔。在X线透视下见空气到达结肠脾曲、肝曲时移动较慢，到盲肠部往往停止移动，持续加压数分钟，回盲部可呈较大圆形阴影逐渐缩小，直到完全消失，同时见大量气体进入小肠内，表示套叠已复位。如肿物阴影消失，但小肠内进入气体很少，则应继续注气，直到大量气体进入小肠为止。因在回回结型肠套叠时，回结套叠虽已复位，而回回套叠仍然可能存在，将会引起肠坏死。

    (3)复位成功的判定：肠套叠复位的特征表现有：
    ①透视下肿物阴影消失、气体闪光样进入回肠，回肠内气体增多；
    ②拔出气囊导管后排出大量气体和果酱样血便或黄色粪便；
    ③ 腹部触诊原有的肿块消失；
    ④ 腹痛缓解，病儿停止哭闹，安静入睡；
    ⑤口服活性炭1g，6ｖ8h后排出的粪便内有黑色炭剂，证实肠道已完全通畅。若此时小儿无自动排便，可做直肠检查或灌肠观察大便情况。

行结肠注气整复治疗的儿童均应住院观察，直到排出炭剂后才允许离院。

    (4)并发症：肠穿孔为结肠注气复位治疗的主要并发症，其发生率为0.42%。适应证选择不当，或注气时过猛、过快致压力过高，是引起肠穿孔的主要原因。肠穿孔的典型表现为：
    ①注气过程中突然出现气体向四周放散的腹腔—闪光―样改变；
    ②肿物阴影模糊不清；
    ③急剧腹胀，腹部变硬，叩诊呈显著鼓音。
    ④腹部透视可见膈肌升高，膈下大量游离气体；
    ⑤患儿出现呼吸困难，发绀，全身情况急速恶化。此时应立即停止注气，做腹穿排气，并迅速准备手术治疗。

    (5)结肠注气整复失败的原因：
    ①整复时机选择不妥，发病超过48h较难成功；
    ②技术操作不当，注入空气过量可致肠穿孔，而注入空气不足或不稳定又达不到复位目的；
    ③套管嵌紧或过长；
    ④体温超过38?，能排除肺部感染且不能用其他原因解释，应考虑有肠坏死，注气整复易失败；
    ⑤哭闹不安，腹内压力增加；
    ⑥继发性肠套叠。

(6)钡剂灌肠整复要点：在无结肠注气设备时，可应用钡剂代替空气作肠套叠整复。其指征为病程在48h以内，腹部平片梗阻不严重，无腹膜炎体征的回结型肠套叠。将盛钡容器置高于水平体位100cm左右，缓慢注入，同样在X线透视下观察肠套叠整复情况。其穿孔率为0.7%，多发生在未受累肠段。整复后复发率为8%ｖ12%。症状超过48h者，钡灌肠整复失败率为55%。

2.手术整复法

  (1)指征：
    ①发病超过48h，或48h以内病情较重疑有肠坏死征象者；
    ②结肠注气(或钡剂)整复失败者；
    ③多次复发疑有器质性病变，手术整复既可明确诊断，并有治疗作用；
    ④小肠型套叠。

(2)方法：剖腹后探知套叠的部位，用手在套叠的远端将套入部逆行挤出，多数情况下可使套叠完全复位。切忌强行牵拉套叠近端肠段。挤压手法应轻柔，必要时复位到最后部分时可对套入部稍施牵引，以达到完全复位，复位仍感困难时可用小指伸入颈部狭窄环内，使其稍有扩张，并将套入部位与其鞘部肠壁间粘连略加分离，而使复位容易进行，此方法称为Cope法。Duncan报道6例腹部创伤手术后肠套叠，其中5例为小肠型套叠，1例回结型，全部手法复位成功，无1例复发和出现并发症。West提出手术后早期肠功能紊乱，就应考虑术后肠套叠，可及时剖腹手法复位，延误诊断可发生肠坏死。复位后需仔细观察肠管的生机能力和有无器质性病变，如有肠坏死应行肠切除吻合术，复位后阑尾有明显病变时，可将阑尾切除。

3.套叠段切除及肠吻合

  (1)指征：
    ① 肠套叠不能手术复位者；
    ②套叠伴有肠坏死者；
    ③注气灌肠复位致肠穿孔并肠坏死者；
    ④继发于器质性病变的肠套叠。

(2)方法：取决于病因、病变部位、范围、受累肠段的长度、是否伴肠坏死和病人全身情况。凡恶性病变、肠管已失去活力者，应争取一期切除，尤其成人结肠套叠，恶性率最高，应予切除。累及右侧结肠的套叠可做右半结肠切除。累及降结肠或乙状结肠者行左伴结肠切除。乙状结肠直肠套叠，直肠下部有病变时，宜行经腹会阴切除。如无直肠病变，可做套叠整复后再行前切除。多数结肠套叠呈不全性梗阻，充分的术前准备利于一期切除吻合。结肠套叠引起完全性肠梗阻时，多主张行分期手术，先做梗阻近侧肠造瘘，病情稳定后再行择期手术。总之，因恶性肿瘤所致肠套叠均应遵循其手术原则，应广泛切除套叠肠段及其有关系膜淋巴结，避免引起肿瘤在肠腔内外播散，或静脉癌栓脱落的血行播散。若癌肿已经转移扩散，可行肠套叠手法复位后局部切除吻合，以恢复肠道的连续性。

较少见的阑尾套叠常表现为盲肠包块，不易与盲肠癌相鉴别，可做局部切除或盲肠切除，但应该严格掌握其指征。无肠坏死小肠套叠，可先做手法整复，然后行仔细的肠壁触诊，发现器质性病变者应行肠切除。Weibaecher认为，近年来小肠套叠伴恶性肿瘤者有明显增多趋势，故主张病变解剖部位都应一期切除，不做复位。对胃手术后的急性空肠胃套叠，应及早手术，最常用的方法是整复或加套叠肠段切除，必要时再次行胃切除，改为毕?式吻合，去除易发生套叠的输出袢。亦可整复后将输入、输出袢肠系膜缝合或缩小胃肠吻合的处理方法。如原为胃空肠吻合者，整复后加幽门成形。原发性回盲型肠套叠整复后再次复发时可手术复位，同时将末端回肠与盲肠靠拢缝合固定，以防止复发。

出版社：人民卫生出版社
作者：吴在德（华中科技大学同济医学院）

】描述为："> 早期可用空气(或肠套叠多有引起套叠的病理因素，一般主张手术为宜。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关症状展开

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