梅毒性关节炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：梅毒(syphilis)是苍白密螺旋体(Treponema palliaum)引起的慢性感染。通常是因与另一受染者的性接触而获致。梅毒是以临床表现多样性著称的传染病之一，如不治疗，将经
    一、
    二、三期发展。早期(
    一、二期)有传染性。早期损害可以自愈，以后是很长的隐性期。约30%未治病例最终发生心脏、中枢神经系统(CNS)或其他脏器的晚期病变。有一个时期梅毒被认为是—最大模拟者―。现在梅毒虽不像过去那样常见，但由于临床表现的扑朔迷离，仍然是临床医师的重大挑战，又因宿主和螺旋体之间的长期脆弱平衡，受到生物学家的高度关注。     梅毒患者近年似有减少，但具有郝秦 (Hutchinson)三征 (弥漫间质性角膜炎，耳迷路病，锯齿形牙齿)的先天性梅毒患者却有增多的趋势。先天性梅毒患者有37%有关节受累。     梅毒性关节炎(syphilitic srthritis)一般发病于20ｖ40岁。有的患者在感染梅毒后，经过10年以上潜伏期后才出现关节症状。还有的潜伏性梅毒，在外伤、分娩、感染等诱因下，引起关节梅毒发病。先天性梅毒性关节炎发病于6ｖ10岁为主，20岁以后发病罕见。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：苍白密螺旋体能钻入正常黏膜，也能由上皮表面的细微损伤处进入。在实验性家兔梅毒中，接种后30min内，淋巴系统即有螺旋体出现，此后不久血中亦可出现。人类偶有输血梅毒发生，是由于所输血液是正在梅毒潜伏期的病人提供的。由此可知，人类梅毒也是一样，从一开始就是系统性疾病。初疮出现在最初接种处，可能是由于此处有大量密螺旋体进入。在动物实验中，密螺旋体接种量与皮肤初疮出现所需时间为反相关性。现在还不知道发生感染所需的最低菌量，可能一个密螺旋体就能建立感染。繁殖速度很慢，在家兔体内的分裂时间约33h。梅毒的慢性过程和潜伏期相对甚长，可能部分也与它在人体内同样生长缓慢有关。

尚未发现苍白密螺旋体能产生任何毒素。它对宿主细胞的附着虽有特异性，但这样的附着是否会对宿主细胞构成损害则尚无所知。多数密螺旋体都在细胞间隙，也有个别密螺旋体在吞噬细胞内；但是尚无证据表明能在细胞内长期生存。

梅毒的原发性病理损害是局灶性动脉内膜炎。外膜细胞增加，内皮增生，受累血管周围出现炎症性成套反应。炎症损害中以淋巴细胞、浆细胞和单核细胞为主，有些病例也能见到多形核细胞。管腔多已封闭。愈合时纤维大量增生。早期梅毒损害都能见到密螺旋体，有些晚期损害如全身性麻痹的脑膜脑炎时，也能见到。

二期和晚期梅毒时，肉芽肿性反应亦常见。但肉芽肿在组织学上并无特异性，故梅毒病例曾被误认为结节病及其他肉芽肿性病变。人类接种试验提示作为肉芽肿性损害的树胶肿(gumma)，是小量毒性密螺旋体进入致敏宿主体内发生的过敏反应。

各期梅毒病人皮内接种部分提纯的苍白密螺旋体抗原，发现只有晚发二期梅毒(late secondary syphilis)病人发生迟发性细胞过敏反应，而隐性梅毒病人都有此反应。一期和二期梅毒病人的淋巴细胞，对密螺旋体抗原可能出现暂时性反应低下。早期梅毒的非同寻常的消长起伏，可能是由有效细胞免疫和胸腺衍生性淋巴细胞(T 淋巴细胞)功能抑制间的平稳决定的，但此说仍待证实。

宿主还对感染做出大量抗体生成反应，有些病例循环中有免疫复体形成。二期梅毒病人有时即有肾变病综合征(nephrotic syndrome)发现，肾活检可见膜性肾小球肾炎性改变，表现为局灶性上皮下基膜沉积，沉积物为IgG和C ₃，还有密螺旋体抗体。

【病因】

病因：梅毒病原是1905年Schaudinn和Hoffman发现的，他们从早期传染性损害中，观察到螺旋形病原体。作为梅毒病原的苍白密螺旋体，与其他致病螺旋体包括引起雅司(yaws)的苍白密螺旋体细弱亚种(T.palliaum subspecies pertenue)和品他(pinta)的品他病密螺旋体(T. carateum)等关系密切。

苍白密螺旋体是纤细螺旋形菌，宽约0.15µm，长6ｖ50µm。通常有6ｖ14个螺旋。两端处渐细。由于菌体过于纤细，非通常革兰染色所能见，但可由湿片暗视野镜检(见后文)或由银染或荧光素标记抗体法窥悉。

研究发现苍白密螺旋体外膜的几项特征，可能对梅毒的发病机制甚有启示。与多数细菌外膜富含蛋白的情况不同，苍白密螺旋体的外膜主要似由磷脂构成，而由表面显露的蛋白甚微。有人认为，正是由于这一特征，所以梅毒在抗体反应活跃(针对非表面显露的内部抗原)的情况下仍能发展。在外膜和肽聚糖细胞壁之间是6条轴丝，丝端互连，跨越菌体中心。它们在结构和生化上都与鞭毛相似，密螺旋体即以此而能活动。

苍白密螺旋体虽能在体外培养，但在体外长期培养尚难做到，收获极微。故培养在研究中应用有限，对临床更不实用。苍白密螺旋体能在家兔中连续传代(serial passage)而不致丧失毒力。从家兔分离到的菌株为数甚少，经深入研究，在遗传多样性上，所获甚微。所有接受研究的分离株，都对青霉素敏感，抗原性亦相似。家兔感染长期未予治疗，能对同源株产生免疫。现知苍白密螺旋体的天然宿主还只有人类、某些猴和高等类人猿。

3 流行病学展开

流行病学：除先天性梅毒外，所有梅毒几乎都是与
一、二期梅毒传染性损害( 下疳、黏膜斑、扁平湿疣)亲密接触而获致的。通常都是通过性交，包括口交和肛交。医务人员有时是因检查病人而受染的(未想到病人会有传染性损害)。因接触污物受染的事，极为罕见。

梅毒最常见于大城市和性事活跃的青年人。男女最高发生率都在25ｖ29岁，稍大于淋病和衣原体感染的高峰年龄段。1997年，美国3115个县中，2324个县(75%)已无
一、二期梅毒报告，所有上报的感染中，约50%发生在31个县(1%)，以美国东南部最多。

    任何阶级、种族和集群都能发生梅毒，但在美国，教育和经济水平低下的群体，比富裕群体为多。1997年，美国黑人中的梅毒发生率，约为非西班牙裔白人的44倍(每10万人口中病例数分别为22与0.5)。不同性伴人数多，可能还有对性伴的不加选择，可使发生性传播疾病的风险增加。
    一、二期梅毒病人，此前90天内平均约有过3位不同的性伴。对
    一、二期梅毒损害以及早期隐性梅毒病人的性接触者流行病学调查和治疗，曾是控制梅毒的传统基石。近来由于梅毒与吸毒及隐名性行为有关，流行病学调查的重要性已在减低。

    20世纪70ｖ80年代，男子同性恋者在传染梅毒总例数中所占比重不断增加。
    一、二期梅毒中男女之比，从1960年1.6∮1.0，增加到1975年的2.5∮1.0，到80年代中期，更增至3∮1。其他国家也有类似动向。1980ｖ1990年间，美国梅毒病例数不断增加，到1990年几乎增长一倍，即达50578例。非白人异性恋男子和妇女感染不成比例地增加，是与—疯狂可卡因―(crack cocaine)风行同时出现的。很多人为获得毒品或挣钱吸毒而出卖色相。1990年后，梅毒发生率再次下降，1997年共上报
    一、二期梅毒8550例，为1959年以来的最低数。1980年代末的梅毒流行，可能对人免疫缺陷病毒(HIV) 感染的蔓延，也起到了推波助澜的作用(见后文。梅毒与HIV相互作用〃)，也使先天性梅毒大为增多。

    除战乱年代，近百年来世界各地梅毒年发生率一般都在减低。二战后青霉素的问世，
    一、二期梅毒迅速减少，到1957年，已减到每10万人口中约4例。但联邦政府也因此削减了梅毒控制经费，结果导致美国传染性
    一、二期梅毒的回潮，高峰达到每10万人口12例以上，为1965ｖ1983年间的数倍。由于很多梅毒病例都未上报，故实际发生率还要高得多。

上报的梅毒死亡数，从1965年的2434例减至1976年的200例。婴儿中梅毒死亡率，到1980年已减低98%ｖ99%，但1985ｖ1990年又见锐增。有临床征象的晚期梅毒，特别是有树胶肿的，则已渐见减少，可能是青霉素治疗早期梅毒收效所致。但是调查表明：仍有相当数量的未经治疗的心血管及神经系统梅毒，年龄较大的病例组中尤多。还有迹象提示神经梅毒可能以非典型证候出现而不易发现。

未治梅毒的天然历程

从接触感染到螺旋体最初接种处初期损害发生的潜伏期，需经10ｖ90天不等，平均约21天。初为无痛性丘疹，迅速破溃为基底清洁的溃疡即下疳，边缘凸起而发硬。下疳持续2ｖ6周，即可自行愈合。数周后，患者一般进入以低烧、头痛、违和、全身淋巴结病和皮肤黏膜疹为特征的二期梅毒；并可有不同脏器受累。二期皮疹可以在下疳愈合期间发生，亦可在下疳消失数月后出现。20%以上未治病例以后发生与二期相似的复发性损害；少数情况下，也有以一期下疳形式复发的。约1/3未治病例最终发生破坏性三期损害，累及眼、中枢神经系统、心脏及其他脏器(包括心脏)。以上演化过程历时不一，少则数年，多则感染后25年。

未治病例的晚期合并症发生率不详，但似比过去提及的要少。发生树胶种的病例目前上报极少。

梅毒性关节炎(syphilitic arthritis)一般发病于20ｖ40岁。先天性梅毒性关节炎发病于6ｖ10岁为主，20岁以后发病罕见。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：梅毒性关节炎主要根据以下几个方面综合分析判断而定。

1.病史梅毒性家族史，如有流产、早产，以及关节疾患史等。患者本身有梅毒感染史，或有梅毒感染症状。有典型的郝秦氏三征等。但是梅毒性关节炎患者有时并无明确的梅毒感染史。

2. 关节表现梅毒性关节炎最多见于膝关节，其次为肘关节，但远比膝关节发病少。在胸锁关节、胸肋结合处、下颌关节发生梅毒性关节炎的机会比发生其他化脓性炎症的机会要多。慢性关节梅毒比关节结核疼痛要轻，但是有夜间疼痛是其中一个特征。与关节结核相比，关节梅毒的关节功能障碍较轻，关节活动好。但由于关节周围软组织瘢痕化，也可引起关节挛缩。

3.X线影像骨萎缩少见，这是关节梅毒的一个特征，如果有骨破坏，也是局限性破坏。

4. 关节液通常是浆液性或浆液纤维蛋白性关节液，而非脓性关节液。

5.康华反应虽然血液康华反应呈阴性者并不少见。但是关节液康华反应呈阳性率较高。如果关节内无积液时，向关节内注入生理盐水，24h后，再抽出关节内注入的生理盐水，做关节液的康华反应，并与血液康华反应相对照，关节抽出液中康华反应滴度高于血液滴度者，即可确立此关节是关节梅毒的诊断。但是，血液康华反应阳性，关节液为阴性时，也不能排除关节梅毒的可能性。

6.驱梅反应进行驱梅治疗时，可有一时性局部关节症状加重，这种反应不久会消失，此后关节症状减轻。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：苍白密螺旋体对青霉素高度敏感，青霉素G＜0.01mg即有抑制作用。但因密螺旋体分裂很慢，而青霉素只对分裂中细胞有效，因此青霉素血清水平须保持多日。动物和人类研究证明：感染时间延长，治疗亦须相应增加。目前为梅毒推荐的治疗方案见表3。

1.早期＜1年＝传染性梅毒治疗早期梅毒可以苄星青霉素( 苄星青霉素G)240万U1次肌注治疗，由此可以提供虽低但有效的血清水平2周以上。20世纪40和50年代对此疗法的研究证明：在这样的血清水平和疗程治疗下，约95%病例可获治愈。其余有临床或血清学复发征象的5%病例，有些实际上可能是再次感染(复感)。此期无须作CSF检查，因为青霉素治疗可以防止以后神经梅毒的发生。治疗后24h，初期损害中的活动性密螺旋体即可消失。

一次性注射水剂普鲁卡因青霉素240万U，可在短时内达到较高水平，对已发生的早期梅毒无效，但如尚在潜伏期则可治愈。当前以头孢曲松治疗淋病，对潜伏期梅毒可能也能治愈，但资料还很少，故以头孢曲松治疗淋病的患者，如有理由怀疑接触过梅毒，应作周密追访。有几份病例统计指出：淋病患者合并潜伏期梅毒的发生率在2%以上。对青霉素过敏病人，可用多西环素(doxycycline)100mg，2次/d共14天。不是以非青霉素治疗的病例，尤须加强追访，因为病人对长期服药未必都能坚持不渝，而对这些疗法的驱梅效果临床评估亦嫌不足。头孢曲松2g每天肌注，疗程10天，可能有效，但亦未充分研究。氯霉素疗效则属可疑，加之中毒风险，故不应用于梅毒治疗。大观霉素及喹诺酮类抗生素对梅毒无效。红霉素疗效可疑。

2.1年以上梅毒的治疗治疗神经梅毒所需青霉素剂量，应比病程＜1年的梅毒大。一般说来，麻痹性痴呆病人的治疗效果，比脊髓痨好，但前者治疗后还会留下一些感染的残余影响，晚期病例尤其如此。脑膜血管梅毒病人，一般收效良好，但缺血性梗死所致残余损害例外。已发表的研究报告显示：神经梅毒病人如无HIV 感染，则在青霉素G总量600万ｖ900万U治疗下，约90%患者都能收到满意疗效。

过去推荐苄星青霉素治疗神经梅毒，但就此进行的研究还相对为少。有人报告以常规苄星青霉素治疗失败的神经梅毒，改以静脉注射法治疗，取得较高青霉素血清水平，终能收效。苄星青霉素治疗时，CSF和眼房水中未能达到可检测水平。同时伴有HIV 感染的病例中，也有个别治疗失利的报告。因此有充分理由以青霉素G静脉注射的方法治疗这类病人(每天2000万U，至少10天)。治疗神经梅毒开始用药后，有时CSF细胞数增多7ｖ10天，原来检查正常的CSF可能暂时出现异常。

有限资料提示：苄星青霉素总量720万U(每次240万U每周1次共3周)治疗隐性梅毒，即使已有无症状神经梅毒，亦可治愈。但是考虑到苄星青霉素对某些CSF 梅毒可能无效，因此一切隐性梅毒病人最好都作CSF检查，以排除无症状性神经梅毒。这点HIV阳性病人尤为重要。也可以这样安排，即在2年追访期满时，再作腰穿，如CSF正常，即可告慰病人：以后不致发生神经梅毒。

但对心血管梅毒，没有证据表明抗菌药物治疗有何临床效益。虽然如此，对心血管梅毒仍应建议治疗，以防病情继续发展，而且还有约15%心血管梅毒病人伴有神经梅毒。

也没有证据表明其他抗菌药物对较后期梅毒治疗有效。因此如病人对青霉素过敏，治疗前应先作CSF检查。四环素或多西环素治疗4周，可能有效。

3.妊娠期梅毒的治疗妊妇都要作VDRL或RPR试验，如梅毒可能性很大，分娩前应再作第二试验。考虑到胎儿的风险，VDRL阳性妊妇应尽量进行检查和治疗。如确诊性FTA-ABS试验阳性，而病人又未作过青霉素治疗，应按上述早期或晚期梅毒治疗方案，给予适量青霉素治疗。青霉素过敏病人不可以四环素或红霉素治疗，因为四环素有毒性反应，而红霉素则无效验。可以考虑为青霉素脱敏，但亦不无风险。如VDRL阳性但FTA-ABS阴性，而患者无梅毒临床证候，可暂缓治疗；但应于4周后，再作定量VDRL及另一FTA-ABS试验以事复查。如VDPL效价增长4倍以上，或有梅毒病征发生，即应治疗。如复查结果诊断仍有可疑，亦应治疗以防对新生儿可能构成病变。治疗后，每月应作定量VDRL追访，如效价增长4倍以上，应再次治疗。

4. 先天性梅毒的治疗正确治疗母亲，一般即可防止新生儿的活动性先天性梅毒。但受染婴儿出生时亦可显示正常，母亲在妊娠期获致感染时，婴儿血清学检查亦可阴性。如母亲未经治疗或治疗不当，或不是以青霉素治疗，婴儿出生时仍应治疗；如母亲虽经可能有效的治疗，但尚未收到治疗效验，或婴儿出生后数月内，难以从事周密追查，则为慎重计，出生后亦应给予治疗。婴儿治疗前应先作CSF检查。如CSF正常，一次性注射苄星青霉素 5万U/kg即可。如CSF异常，应以水剂青霉素G 5万U/kg肌内或静脉注射，2次/d，疗程不少于10天。亦可用普鲁卡因青霉素G 5万U/kg1次/d，疗程10天。这样安排治疗，是因为苄星青霉素在CSF中不能达到足够的杀密螺旋体水平，而水剂或普鲁卡因青霉素则有证据表明能在CSF中达到足够水平。很多专家认为，受染婴儿的各种梅毒，都应以普鲁卡因或水剂青霉素治疗，以保证CSF达到足够水平。8岁以下儿童不可以四环素治疗。除青霉素外

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

相关关键词