高致病性禽流感病毒感染--掌上医讯

解释收起

概述：全称禽类流行性感冒病毒感染，是由禽甲型流感病毒某些亚型的毒株引起的人的急性呼吸道传染病。病情轻重不一，严重者可致败血症、休克、多脏器功能衰竭，以及 Reye综合征等多种并发症而致人死亡。我国2004年12月1日开始实施的新。中华人民共和国传染病防治法〃已将人感染高致病性禽流感列入乙类传染病进行管理，并规定按甲类传染病的预防措施处理。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：对1997年香港6例死亡病例中的2例和2003年荷兰1例死亡兽医进行解剖后发现，肺脏充血和水肿，切面暗红色、坚硬，呈囊性、灶性和出血性实变。有严重的弥漫性损害，并伴有间隔纤维化，与病毒性肺炎伴高压通气后遗症类似。3例患者肺组织用免疫组化方法均未找到流感病毒抗原。也未发现继发性细菌性肺炎。另外荷兰患者的肺组织可见上皮细胞再生，非典型肺上皮细胞和纤毛上皮细胞零星分布在肺泡间隔和支气管壁，这些非典型细胞形状大，有大细胞核，粗糙的染色质和明显的核仁。香港的2例死亡患者病理学检查还显示，血液和淋巴组织系统以反应性噬血细胞综合征为主要特征，大量铁颗粒在组织细胞中沉积，体内多处淋巴结可见髓腔扩大、灶性坏死伴噬红细胞现象。脾有轻度的扩大伴白髓萎缩。另外还有广泛肝小叶中心坏死及急性肾小管坏死，血液中可溶性IL-2受体、IL-6、γ干扰素水平升高。推测病毒的靶细胞在呼吸道，病毒在呼吸道复制后，通过反应性噬血细胞综合征导致细胞因子水平的急剧升高。提示禽流感H5N1 病毒感染的发病机制可能与人流感病毒H1ｖH3亚型感染不同。由于目前资料有限，发病机制有待于深入研究。

【病因】

病因：1878年禽流感首次发生于意大利，当时称之为鸡瘟。1900年首次发现其病原体，认为是一种滤过性病毒，称为真性鸡瘟病毒。直到1955年才经血清学证实为禽流感病毒(avian influenza virus)。

1.禽流感病毒的形状及基因组禽流感病毒属正黏病毒科甲
(A)型流感病毒属，常见形状为球形，直径80ｖ120nm，平均为100nm，有包膜。新分离的或传代不多的病毒多为丝状体，长短不一，长可达4000nm。病毒基因组为分节段单股负链RNA。

2.禽流感病毒的分型及毒力禽流感病毒依据其外膜血凝素(HA)和神经氨酸酶(NA)蛋白抗原性的不同而有许多亚型。目前已从禽类鉴定出15个HA亚型(H1ｖH15)，9个NA亚型(N1ｖN9)。特别是H5和H7亚型，对禽类具有高度的致病力，并可引起禽类重症流感的暴发流行。其次为H9和H4亚型。由于人流感的每次大流行均与H1ｖH3和N1、N2相关，一直认为禽流感病毒对人类并无致病性。历史上多次暴发的禽流感，包括最为严重的1983年美国和1995年墨西哥的两次大暴发，均未见有关禽流感病毒感染人类的报道。因为对于特定生物，病毒需要特定基因来制造表面蛋白质，以便与生物体内的蛋白质结合成功，才能导致感染。不同病毒分别感染不同的生物，越过物种界限并不容易。但是，在人与动物接触频繁的情况下，可能会有一些毒株发生变异，变得能感染人类。在1997年5月香港1例死于不明原因的多脏器功能衰竭的3岁男童体内分离出1株甲型流感病毒，并于同年8月经荷兰国家流感中心以及美国疾病预防和控制中心(CDC)先后鉴定为H5N1禽流感病毒。这是世界上首次证实甲型禽流感病毒H5N1 感染人类。之后相继有H9N2(1999年香港)和H7N7(2003年荷兰)亚型感染人类的报道。2003年12月和2004年底东南亚地区相继爆发禽流感在禽类中流行，据报告泰国及越南还出现了高致病性禽流感病毒传染给人的病例。亚洲已有44人感染H5N1禽流感病毒，32人死亡，并从越南患者获得病毒抗原表面基因片段证实与H5N1亚型相同。提示H5N1亚型感染者病情重，病死率高。

3.禽流感病毒的特异性和变异性禽流感病毒血清亚型多，传染性强，分布广，具有一定的宿主特异性，并且变异快。其外膜HA受体结合中心部位氨基酸的突变可能会改变其宿主特异性。与其他甲型流感病毒一样，禽流感病毒的变异方式主要有两种，即抗原性漂移(antigenic drift)和抗原性转变(antigenic shift)。近来通过分析香港1997年分离的18株禽流感病毒H5N1以及1999年分离的H9N2，发现其中均不含有人类及猪等哺乳动物的基因片断，说明其未进行基因重组，即禽流感病毒能直接传给人类。若感染了人类的禽流感病毒和人流感病毒在人体细胞中发生重组，获得人体基因片断并具备对人类细胞的亲嗜性，那此种病毒将可能引起全球流感大流行。

4.禽流感病毒的稳定性禽流感病毒对乙醚、氯仿、丙酮等有机溶剂均敏感。常用消毒剂如氧化剂、稀酸、月桂硫酸钠、卤素化合物(如漂白粉和碘剂)等也容易将其灭活。禽流感病毒对热比较敏感，56?加热30 min，60?加热10 min，65ｖ70?加热数分钟或煮沸(100?)2min可使该病毒灭活。阳光直射40ｖ48h或用紫外线直接照射，可迅速破坏其传染性。在自然条件下，存在于口腔，鼻腔和粪便的病毒由于受到有机物的保护具有极大的抵抗力，如病毒在粪便中可存活1周，在水中可存活1个月，在pH＜4.1的条件下也具有存活能力。病毒对低温抵抗力较强，于－20?或真空干燥下可长期存活，在有甘油保护的情况下可保持活力1年以上。

3 流行病学展开

流行病学：

1.传染源主要为鸡、鸭、鹅等家禽，特别是患禽流感或携带禽流感病毒的鸡。其他禽类或猪也有可能成为传染源。因禽流感病毒分布广泛，存在于许多家禽(如火鸡、鸡、珍珠鸡、鹅、鸭等)以及野禽(如天鹅、海鸥、野鸭等)之中，且多为隐性感染，或很少有症状，故不可忽视其作为传染源的可能性。不排除人作为感染源的可能。1997年香港高致病性禽流感暴发时，大部分病人有鸡鸭等动物接触史或可能接触史。但其中有1例3岁病儿，其2岁表弟和5岁表姐先后发病，患儿相互之间有接触史，但其表弟和表姐却无鸡鸭接触史；2004年越南报道的疑似病例中有2例来自同一家庭。但至今尚未证实人与人之间传播的可能存在。

2.传播途径主要经呼吸道传播，通过密切接触感染的禽类及其分泌物、排泄物，受病毒污染的水等，以及直接接触病毒毒株被感染。香港1997年共确诊高致病性禽流感患者18例，死亡6例，均为香港居民，散在分布于全香港，无明显地区聚集性，但与检出禽流感病毒H5N1阳性鸡场的地点大致相符。认为从事家禽业或在发病前1周内去过家禽饲养场所(或市场)是最大的危险因素。2003年荷兰感染H7N7的89例患者中，绝大多数是农场工作人员和参与鸡类屠宰工作的兽医。2004年初越南等国出现的人禽流感均有鸡接触史。虽然最近报道一名泰国患病女孩有可能通过拥抱和亲吻等密切接触等，将高致病性禽流感病毒传染给她的母亲或姑妈，但未能有充分事实表明，该病毒可以在人类间传播的可能性。

3.易感人群人群普遍易感。根据1997年香港的资料，WHO通过对首例患儿和与患儿接触的家禽有接触史的人群以及419名对照者的血清样本分析后发现，除了少数与家禽接触的工人外，几乎没有H5N1的抗体，也说明人群普遍对H5N1没有免疫力。本病常年发病，但以冬春季较多。1997年香港除首例患儿为5月发病外，其余17例患者均为11ｖ12月份发病，2004年越南和泰国均为1月份发病，2003年荷兰的89例患者则为4ｖ5月份发病。无明显性别差异，任何年龄均可发病，但12岁以下儿童发病率较高。1997年香港的18例患者中有9例在10岁以下；越南最近报告的可疑人类禽流感病毒感染病例中绝大多数是儿童，说明儿童是禽类病毒感染的重点预防人群。与不明原因病死家禽或感染、疑似感染禽流感家禽密切接触人员为高危人群。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.监测及控制传染源卫生部门与农业部门合作，同时开展人间和禽类H5N1疫情监测，互通情报。加强检疫，防止禽流感病毒特别是高致病性禽流感病毒传入我国。特别应注意加强对来自动物疫情流行国家或地区的运输工具的防疫消毒，禁止旅客携带或邮寄相关动物及其产品入境。坚持禽类全进全出的饲养方式，平时加强消毒，做好一般疫病的免疫，提高禽类的抵抗力。一旦发现禽流感疫情，必须按照。动物检疫法〃有关规定进行处理。早期进行快速诊断，若发现和确诊为高致病性毒株如H5、H7型，对病鸡群进行严格隔离、封锁、扑杀、销毁，对鸡场进行全面清扫、清洗、彻底消毒。目前采取的措施是扑杀疫源地3km范围内所有鸡场的鸡群，并对5km范围内的鸡群进行强制免疫。养殖人员和所有相关人员做好防护工作并加强监测。当这类人员中出现流感样症状时，立即将其隔离并报告疫情，同时进行流行病学调查，防止病情恶化和疫情扩大。在隔离治疗患者的同时，采集患者的鼻、咽部分泌物、漱口液、痰或气管吸出物和血清送至指定实验室，进行病毒分离和抗体检测，尽快明确诊断。

2.切断传播途径一旦发生人禽流感疫情，对禽类养殖场、市售禽类摊档、屠宰场及患者所在单位、家庭进行彻底消毒，对死禽及禽类废弃物应销毁或深埋；医院收治患者的门诊和病房做好隔离消毒，防止患者排泄物及血液污染院内环境及医疗用品；医护人员要做好个人防护，接触禽流感患者应戴口罩、戴手套、穿隔离衣，接触后应洗手。加强检测标本和实验室禽流感病毒毒株的管理，进行禽流感病毒分离的实验室应达到P3级标准。严格执行操作规范，防止医院感染和实验室的感染及传播。

3.提倡健康的生活方式平时加强体育锻炼，避免过度劳累，注意营养。不吸烟，勤洗手，注意饮食卫生，不喝生水。发现疫情时，人们应尽量避免与禽类接触，对鸡肉等食物应彻底煮熟，不吃生的或半熟的动物食品，保持室内空气新鲜流通。对于密切接触者可以试用口服抗流感病毒药物如金刚烷胺、奥塞米韦等进行预防。

4.疫苗目前的甲型H1N1、H3N2以及乙型流感疫苗不能预防H5N1、H7N7以及H9N2 病毒感染。H9N2疫苗目前已进行了人体?期临床试验，初步认为有一定的安全性和耐受性。近期WHO正在组织各实验室进行H ₅N ₁疫苗的安全性和免疫原性试验。

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗原则同流感。

1.隔离对疑似和确诊患者应进行隔离治疗，防止病情恶化及疾病扩散。

2.对症支持治疗可应用解热镇痛药、缓解鼻黏膜充血药、止咳祛痰药等。儿童避免使用阿司匹林等水杨酸类药物退热，以免引起Reye综合征。注意休息，多饮水，进清淡饮食，适当补充营养及静脉补液。

3.抗流感病毒治疗应在发病48h内试用抗流感病毒药物。

(1)离子通道M2阻滞剂：有金刚烷胺和金刚乙胺。该类药物主要通过干扰病毒M2离子通道活性来抑制流感病毒株的复制，药敏试验表明对禽流感病毒有效。早期应用可阻止病情发展、减轻病情、加速疾病的恢复、改善预后。使用该类药物易诱发流感病毒产生耐药性。也有报道认为，这两种抗病毒药对人体内禽流感病毒疗效可能不确切。

金刚烷胺：成人剂量100ｖ200mg/d，儿童5mg/(kg·d)，分2次口服，疗程5天。治疗过程中应注意中枢神经系统和胃肠道副作用，约有14%患者出现不良反应。神经系统副作用包括焦虑、注意力不集中、眩晕、嗜睡、神经过敏、加重癫痫发作等；消化系统副作用包括恶心、呕吐、食欲不振和腹痛等；另外还可能致畸。耉年及有血管硬化者谨慎使用，肝肾功能受损者酌减剂量，孕妇及癫痫者禁用。金刚乙胺：每次用量与金刚烷胺相同，但其口服后吸收较慢，血浆浓度低，半衰期为24ｖ36h。每天仅需服1次，且神经系统不良反应比金刚烷胺少见。

(2)神经氨酸酶抑制剂：通过抑制流感病毒的神经氨酸酶来抑制病毒复制，同时减弱病毒的致病力。奥塞米韦( 奥司他韦)：商品名达菲。是一种口服的特异性流感病毒NA抑制剂，研究表明对禽流感病毒H5N1和H9N2有抑制作用，耐受性良好。对耐金刚烷胺和金刚乙胺的流感仍有效。成人剂量150 mg/d，儿童剂量3mg/(kg·d)，均分2次口服，疗程5天。预防流感的给药方案是75mg/d，顿服，疗程7天以上，在接触传染源的2天内开始服药。另外还有zanamivir( 扎那米韦)和RWJ-270201，与奥塞米韦同属神经氨酸酶抑制剂。人体试验表明，连用5天后能明显改善流感症状，抑制体内流感病毒复制。

(3)其他：利巴韦林等药物经体外试验证实有抗流感病毒作用，尚需做进一步的动物试验及临床研究。重症患者在以上常规治疗的基础上，还需加强支持治疗和防治各种并发症。

①加强营养支持治疗：根据患者的一般状况、尿量，以及血糖、血电解质、血浆蛋白含量的检测，给予补充适当的液体、人血白蛋白、氨基酸或进行静脉高营养治疗。重症患者要记录每天的出入量以及监测中心静脉压，并注意保护心、肝、肾等重要脏器的功能。转氨酶升高的患者可选用氧自由基拮抗剂和甘草酸类药物保肝治疗，对耉年人或并发心肌炎的儿童，应注意防止心衰的发生。

②防治细菌感染：虽然目前禽流感病毒感染者尚无合并细菌感染的明确证据，但在流感病毒感染后期会并发细菌感染，故对重症患者使用一些广谱抗菌药物有可能防治败血症和细菌性肺炎的产生。抗菌药物应注意联合应用并选择抗球菌为主的广谱抗菌药物。

③加强血氧监测和呼吸支持治疗：住院重症患者应加强血氧饱和度和血氧分压的监测，有呼吸困难者应给予氧疗；必要时应使用辅助呼吸通气治疗。香港和近来越南等国发生的人类禽流感病毒H ₅N ₁ 感染者中半数以上有肺部并发症，因此呼吸支持疗法是相当重要的。

④积极防治其他并发症：对中毒症状较重、并发急性呼吸窘迫综合征、休克、脑水肿等患者可采用肾上腺皮质激素短期冲击治疗。积极防治噬血细胞综合征和Reye综合征等并发症。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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