单纯疱疹病毒性角膜炎--掌上医讯

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概述：单纯疱疹病毒(Herpes simplex virus，HSV)是自然界广泛存在感染人类的传染性病毒。单纯疱疹病毒感染引起的角膜炎症称为单纯疱疹病毒性角膜炎(Herpes simplex keratitis，HSK)。眼部HSV 感染主要由HSV-1引起。HSV-1 角膜炎是常见、严重的角膜病，居角膜病发病率和致盲原因的首位。它是由病毒感染、免疫与炎症反应参与、损伤角膜及眼表组织结构的复杂性眼病，也是当今危害严重的感染性眼病之一。我国目前尚无精确的统计，美国约有50万患者。此病的特点是多类型、易复发、发病与被感染的HSV株以及机体的免疫状态有关。由于抗生素和皮质类固醇的广泛应用，其发病率有上升趋势。往往因反复发作而严重危害视功能，临床尚无有效控制复发的药物，因而成为一种世界性的重要致盲原因。
单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的角膜感染称为单纯疱疹病毒性角膜炎(herpes simplex keratitis，HSK)，简称单疱角膜炎。此病为最常见的角膜溃疡，而且在角膜病中致盲率占第一位。本病的临床特点为反复发作，由于目前尚无有效控制复发的药物，多次发作后角膜}昆浊逐次加重，常最终导致失明。
本病由单纯疱疹病毒引起的角膜感染。是一种严重的世界性感染性眼病，发病率致盲率均为角膜病的首位。

1 临床表现展开

临床表现：
1.原发感染 HSK的原发感染主要表现为感染根据感染的特点是不侵犯全身，无全身症状。
(1)点状、树枝状和地图状感染而继续应用抗病毒药物，因为药物的毒性可使之加重。事实上，长期抗病毒药物的应用本身就可产生假树枝和感染引起的边缘上皮性感染病毒或免疫反应引起，此种类型患者常伴有感染引起的基质坏死性角膜炎(necrotizing interstitial keratitis)，另一种主要为基质内的免疫反应(有些患者可能合并病毒的作用)引起的免疫性角膜炎常见于那些先前多次复发的树枝状角膜炎以及正在局部应用皮质类固醇治疗的盘状角膜炎。角膜表现为严重的基质角膜基质的浸润及角膜上皮完整，可伴有免疫环，免疫环是抗原抗体复合物的沉积，对于反复复发病例会出现新生血管。由于一些病例的角膜基质病变表现为圆盘形，所以许多作者将此型称为盘状角膜炎(disciform keratitis)。根据其病理生理机制，盘状角膜炎主要是由于角膜内皮的病变导致的角膜基质角膜内角膜内角膜后KP、角膜基质及上皮角膜内角膜基质的浸润，此是与角膜新生血管形成，只有病程较长、反复发作的患者才会出现角膜的新生血管。根据角膜后KP的分布及角膜基质、上皮角膜内角膜炎：盘状角膜炎绝大多数是由HSV的直接侵犯和局部的免疫反应所引起，也可见于角膜炎。患者大多以往有过复发的病史，初次发作者较少。角膜炎是位于角膜中央或近中央处的圆形角膜实质深层为主，角膜增厚可达角膜厚度的1/4乃至1倍以上，伴有后弹力层皱褶及内皮粗糙增厚现象。大小不等的KP黏附于角膜内皮，少数病例尚有角膜上皮一般正常，荧光素不着色。但有些角膜上皮呈现毛玻璃样角膜炎病程较长，通常为2～6个月。在角膜混浊的基础上，角膜表面可以出现树枝状或地图状角膜炎的临床表现与盘状角膜炎基本相同，只是角膜后KP呈弥散分布或呈线形分布。总之，HSK的危害性在于角膜细胞的严重破坏，最后为瘢痕组织所替代。大量的新生血管也是影响视力的主要因素。不恰当使用激素亦是促使病情恶化的另一原因。
    1.原发单疱感染感染初期感染的上皮细胞坏死发生崩解后，向周围细胞释放出大量的HSV，临床的相应表现为排列成行的感染，则临床表现趋向于不典型型。
    (2)神经营养性感染的恢复期或静止期，病灶可局限于角膜上皮表面及基质浅层，也可向基质深层发展，角膜角膜炎：几乎所有角膜上角膜炎：最常见类型是盘状角膜炎。角膜中央基质盘状角膜内皮面出现沉积物。盘状角膜炎是由基质和内皮对病毒抗原的反应所引起，免疫功能正常患者病情有自限性，持续数周至数月后消退。慢性或复发性单疱病毒盘状角膜炎后期可发生持续性角膜瘢痕形成或变薄、新生血管化以及脂质沉积。
    2)坏死性基质型角膜炎：表现为角膜基质内单个或多个黄白色坏死浸润灶、胶原溶解坏死以及上皮广泛性缺损。严重者可形成灰白色角膜后沉积物、角膜伸向中央基质的浸润区。少数病例可引起角膜迅速变薄角膜内角膜内角膜内角膜基质角膜基质浸润区分较为困难。盘状角膜内角膜中央或旁中央角膜基质角膜失去透明性呈现毛玻璃样外观，在角膜沉积物，伴有轻、中度虹膜炎。线状角膜炎则表现为从角膜缘开始的内皮沉积物，伴有周边角膜基质和上皮角膜内皮的功能通常要在角膜内皮失代偿，发生大泡性角膜病变。

2 病因和发病机制展开

发病机制：原发感染是指病毒第1次侵犯人体，仅见于对本病无免疫力的儿童，多为6个月ｖ5岁的小儿。在此之后，病毒终身潜伏在三叉神经节(trigeminal ganglion，TG)的感觉神经原内，在一些非特异刺激( 感冒、发热、疟疾、感情刺激、月经、日晒、应用皮质类固醇、退翳治疗及外伤等)下诱发。

近年的研究发现，当角膜病变静止后，单纯疱疹病毒既可潜伏在三叉神经节的感觉神经原内，也可潜伏在角膜内。HSK复发的详细机制尚不清楚。复发时，HSV可能来源于潜伏在神经节细胞内的病毒再活化，通过轴浆运输到达角膜，或是潜伏在角膜内的病毒再活化。

HSK的发生、复发以及疾病在临床的表现类型主要与感染机体的HSV株有关，同时与机体的免疫状态也有一定的关系，因而HSK的复发常与机体的免疫功能状态发生变化有关。

浅层型的发病是HSV直接感染角膜上皮细胞，在细胞内增殖导致细胞变性坏死，脱落形成上皮缺损，形成典型的树枝状角膜炎(dendritic keratitis)，如进一步扩大加深，则可形成地图状角膜炎(geographic keratitis)。

深层型的发病并非病毒的持续增殖，而主要是一种宿主对单孢病毒抗原的免疫反应，是以细胞免疫为主的迟发性超敏反应。HSV由上皮或内皮进入角膜实质后，炎症细胞、抗原抗体复合物或角膜实质内不断复制的病毒，致胶原板层溶解，产生不同类型的深层炎症，主要有免疫型和基质坏死性角膜炎。

【病因】

病因：疱疹病毒包括单纯疱疹病毒、水痘带状疱疹病毒、EB病毒和巨细胞病毒。单纯疱疹病毒的结构复杂，其中心是1个由双链DNA和病毒染色质磷蛋白所组成的核，核被直径100nm的20面体核壳所包围，核壳被糖蛋白、碳水化合物及脂质所构成的包膜包绕。包膜的所有蛋白质由病毒自身合成或者由宿主的蛋白质转化而来，脂质则主要来自于宿主细胞核膜的磷酸脂质。包膜包绕后的病毒直径约为180nm。成熟的病毒颗粒含有70%的蛋白质、22%的脂质、7%的核酸、2%的碳水化合物。

根据病毒特异性抗原的不同，可以将HSV分为两大类型：?型病毒和?型病毒。?型病毒通常引起腰以上部位的感染，而?型病毒引起腰以下部位的感染。但这并不是绝对的。HSV分为两个血清型：?型和?型。?型的感染部位是头颈部，大多数眼部疱疹感染是由此型病毒引起；?型的感染部位是生殖器，偶或也引起眼部感染。人是HSV惟一的自然宿主。单孢病毒对人的传染性很强，人群中的绝大多数均被它感染过，血清抗体阳性率约为90%，用分子生物学方法在55%ｖ94%的人三叉神经节可发现病毒的潜伏。?型的常见传播途径是带毒成人亲吻子女或与子女密切接触，青少年或成人间的接吻，偶可因性交而致生殖器感染。?型则以性接触为主，同样也可因性交而致眼部感染，新生儿可经产道感染。新生儿的?型感染除累及眼部还可波及皮肤、血液、内脏和中枢神经系统，并可致命。两型病毒感染的潜伏期相似，为2ｖ12天，通常为3ｖ9天。

病原学及发病机理
    HSV是一种感染人的DNA病毒，分为两个血清型，
    Ⅰ型和
    Ⅱ型(HSV-1和HSV-2)。眼部感染多数为HSV-1型(口感染)。少数人为HSV-2型致病。HSV引起感染的严重程度和致病病毒株类型相关。
    HSV引起的感染分为原发和复发两种类型。绝大多数成年人都接触过HSV，人群中HSV-1的血清抗体阳性率为50％～90％，大部分没有引起任何临床症状。原发感染后，HSV潜伏在三叉神经节，三叉神经任何一支支配区的感染均可导致三叉神经节感觉神经元的潜伏感染。近来，已测出了HSV 特异性核苷酸序列，并且从无复发感染征象的慢性HSK患者切除的感染是由潜伏病毒的再活化所致。当机体抵抗力下降，如患感冒等发热性疾病后，全身或局部使用糖皮质激素、免疫抑制剂等时，活化的病毒以0.5mm/h的速度逆轴浆流到达眼表或角膜的上皮细胞，引起HSK复发。

3 流行病学展开

流行病学：新生儿6个月以内由于体内存在来自母体的抗体，很少发生感染，6个月ｖ5岁儿童多为原发感染，5岁以后多为复发感染。

原发感染主要通过直接接触途径如口唇接触、唾液飞沫等。原发感染中只有1%ｖ6%的人有症状，多为低烧、乏力。少数有免疫缺陷者，感染可扩散至全身甚至危及生命。6个月以内的婴儿血液中抗体滴度较高，因而6个月内少见HSV 感染。原发感染的潜伏期为3ｖ9天，多为局限性的，很少引起严重并发症。但在部分病人出现潜伏期逆转，病毒复制沿着三叉神经轴索到达靶器官，引起复发感染。

复发是HSV 感染的主要特征。有人对141例HSV 角膜炎患者的流行病学研究发现，80%为40岁以上的男性，其中有1次以上复发的病人占65例，34%的病人每年有1次或1次以上的复发，68%的病人2年内有1次以上的复发。在57例复发病人中有27例发生在冬季，11月至2月占46%，推测可能与上呼吸道感染有关。HSV无季节发病倾向。流行病学调查10万人中有149人患有眼部疱疹，54%为睑缘炎和结膜炎，63%为上皮型角膜炎，6%为基质炎，4%为虹膜炎。在初次感染后，1年内复发率为9.6%，2年内为2.9%，10年内积累的复发率为49.5%。复发的次数越多，复发的频率越大。在第2次复发后，则第3次复发发生在1年内为22.6%，10年以内为71.6%。在第3次复发以后1年的复发率为27.3%。初次感染后，发生第1次复发的时间平均为3年，若复发次数愈多，复发间隔时间愈短。

在生殖器及口唇部位的疱疹感染较眼部感染更易复发。研究显示生殖器HSV 感染的1年内复发率为89%，口唇HSV 感染的复发率为42%，而眼部5年的复发率为40%。由于病例数目统计来源及地区差异，各家统计略有不同。目前的研究也未证实复发与年龄及性别相关。

4 实验检查展开

实验室检查：
1.血清学诊断血清学检查作为回顾性诊断，虽可用于临床，但因病毒抗原具有多种不同的抗原决定簇，致使血清中多种抗体混合存在，检测时非特异性增强，常易存在假阳性结果。且中和抗体及补体结合试验，往往不适合复发病例，因90%的成年人血清中均有一定水平的抗HSV抗体。即使在复发感染阶段，其抗体水平也未必升高，故实用意义不大。
2.检测包涵体及多核巨细胞病灶刮片和组织切片用普通染色法检测嗜酸性核内包涵体和多核巨细胞。如阳性则对临床诊断有很大支持。此法仅能证实病毒感染而不能区分是否HSV感染。电镜技术虽然可以更好地看到病毒颗粒的存在，但其取材繁琐，对病毒颗粒浓度要求高，常需10⁶ｖ10⁷颗粒/ml，而且电镜设备昂贵，需一定经验、特殊培养的人员，诊断价值较低，不宜广泛采用。
3.病毒培养刮取角膜溃疡边缘组织，进行小白鼠接种或鸡胚囊膜培养或组织培养，不但可分离出病毒，而且还可鉴定出病毒类型。但病毒培养并非易事，且仅适用于上皮型HSK，对于基质型、内皮型HSK都很难培养出病毒。
4.免疫技术
(1)免疫荧光法：又称荧光素抗体抗体法，是一种抗原抗体结合反应与形态学相结合的方法。即把抗体标记上荧光素，使与相应的抗原相结合，然后在荧光显微镜下观察显示荧光的抗原-抗体复合物。此法能快速地将组织或细胞内的病原体或其他抗原成分加以鉴别和定位。
(2)免疫酶染色法(immunoenzymatic staining)：其基本原理和过程与免疫荧光法基本相似，不同之处是用酶来标记抗体球蛋白。常用的是辣根过氧化物酶，分子量40000Da，为一种酶蛋白，与底物发生组织化学反应后，可产生有颜色的沉淀物质。由于其是电子致密物质，用其代替荧光素来标记抗体球蛋白，不仅能在普通光学显微镜下观察，也可用电子显微镜进行分子水平的观察。此法简单，从刮片到观察结果仅需3h左右，普通光学显微镜即可检测，因此具有迅速、简便易行的优点。
(3)放射免疫测定法：是一发展迅速的免疫学检查方法，又称核素标记法。其原理是用放射性核素(如¹²⁵I或¹³¹I)标记抗体(或抗原)，再使抗体抗原相结合，以达检测抗原(或抗体)的目的。
5.聚合酶链反应(PCR) 是一种在体外将特异性DNA序列进行高效扩增的方法。应用PCR法检测生物标本中病毒的特点有：
(1)可以从极少拷贝数的病毒DNA序列扩增需要的片段，从而大大提高检测的灵敏度。
(2)整合入细胞内的病毒基因，往往处于潜伏期，它并不表达，因此不能用免疫方法查到，但PCR可以使这一基因片段中的特定部分扩增到易于检测的程度。
PCR技术具有特异性强、灵敏度高、自动化操作等优点，因此在临床疾病的病因诊断方面显示出极大的优势，对HSK检测HSV DNA有良好的应用前景。
6.免疫组织化学检查使用HSV-1的单克隆抗体诊断药盒，进行包括免疫荧光染色和酶免疫测定，能在少于4h内对上皮刮片作病原学快速诊断，结果极为可靠。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：不同的病变阶段，采用不同的治疗方法。在角膜疱疹或浅层炎症早期阶段，应迅速控制炎症，防止病变扩展到实质深层，深层炎症可用抗病毒药物联合激素。对单纯依靠药物和保守疗法难以奏效者，可据病情选用不同的手术治疗方法。

1.药物

(1)抗病毒药物：目前对HSK的治疗主要还是以抗病毒药物为主，常用的有：

① 碘苷：又名疱疹净(idoxuridine，IDU)。仅抑制DNA病毒，对RNA病毒无作用。1962年首先应用于临床，只对浅层病变有效。该药毒性大、渗透性差，易产生耐药性，主要适用于初次发作病例。近年来新的抗病毒药物的出现使此药的应用减少。对多次复发病例，选用效果更好的药物为宜。眼药水为0.1%，眼膏0.5%。

② 氟尿苷：又名三氟胸腺嘧啶核苷(trifluridine，F3T)，抗病毒作用比阿糖胞苷及碘苷强，可用于治疗浅层及深层HSK，眼内通透性好，全身应用毒性较大，仅局部应用，1%氟苷局部应用可引起角膜上皮病变。

③ 阿糖胞苷(cytosine arabinoside)：主要抑制DNA病毒，对RNA病毒作用不大。治疗HSK有一定的效果，但对正常细胞毒性大，故常用它的衍生物环胞苷(cyclocytidine，CC)。眼水为0.1%及0.05%，眼膏为0.1%。

④ 阿昔洛韦：又名无环鸟苷(acyclovir，ACV)，为比较有效的选择性抗病毒药物，特别是对于疱疹病毒有明显的抑制作用。1979年起应用于临床，不但疗效好，且副作用小。常用剂型为3%眼膏和0.1% 阿昔洛韦眼水。口服ACV是近年来研究较多的一种治疗方法，此方法不仅具有治疗HSK的作用，同时具有预防HSK复发的作用。一些作者在HSK患者行角膜移植手术后采用口服ACV一年以预防HSK的复发。对于基质型HSK，长时间口服ACV也能预防其复发。

⑤丙氧鸟苷：又名更昔洛韦(ganciclor，GCV)，对HSV的抑制作用与ACV相当，对于HSK具有较好的疗效，且对多种抗HSV药物产生耐药性病例也有治疗效果。眼药水的浓度是0.1%ｖ3%。

⑥ 利巴韦林：又名病毒唑(virazole，ribavirin)，为广谱抗病毒药，疗效较好，且对正常细胞毒性颇低。眼水为0.1%及0.5%，眼膏为0.5%。

⑦其他抗病毒药物：如阿糖腺苷(vidarabine，Ara-A)等，对治疗HSK也有一定效果，但临床尚需要观察。至于吗啉胍(moroxydinum，ABOB)，多数眼科医生认为疗效不佳。

(2) 肾上腺皮质激素：因它有抑制角膜免疫反应和抗炎作用，常用于HSK的治疗，但应掌握如下原则：

① 感染上皮性角膜炎(此型包括点状泡状角膜病变、树枝状角膜炎、地图状角膜炎及边缘性角膜炎)及神经营养性角膜炎禁用皮质激素：因其能激活病毒和胶原酶活性，促进病毒繁殖，使病变向深层发展。它还能抑制上皮再生，甚至造成溃疡穿孔。

② 角膜基质炎包括坏死性或免疫性角膜基质炎：对于坏死性角膜基质炎应根据情况选择是否应用激素，如伴有免疫反应者可应用激素，但以病毒感染引起者不应使用激素，如对此类患者使用激素可能会引起病情恶化。对于因免疫反应而导致的免疫性角膜基质炎患者，局部应用激素有治疗的意义。角膜内皮炎包括盘状、弥散或线状角膜内皮炎，此种类型HSK与免疫功能异常明确相关，可应用激素。但应用激素时应同时应用抗病毒药物。应用激素次数应根据病情的严重程度而确定。在发病的早期，抗病毒药及激素局部应用为4ｖ5次/d。当病情控制后，通常为7ｖ10天，再将抗病毒药及激素用药的次数改为3次/d，用1周后改为2次，再1周后改为1ｖ2次维持约3个月。应用皮质激素期间，最好1ｖ2天用荧光素着色1次，如有溃疡出现，立即停用，按溃疡处理。当炎症完全消退后，抗病毒药物和皮质激素的次数需逐步减少，最后完全停用。过量的使用抗病毒药，不但无助于预防炎症的复发，而且会产生耐药性，影响复发时用药的疗效，同时抗病毒药物还会对眼表产生毒性；过量的使用激素也会导致眼表上皮细胞的毒性，有时会出现浅层HSK。

局部应用的皮质激素有：1% 地塞米松眼水、眼膏，均可2ｖ4次/d。

③免疫调节药：利用它可以试图调节机体的免疫功能或增强抵抗力，可用于治疗HSK。常用药物有左旋咪唑、干扰素、转移因子等。

2.手术对于HSK的手术治疗主要分两种情况，一是药物治疗效果不明显、长时间不愈合或患者出现角膜明显变薄或穿孔，要进行治疗性角膜移植手术或用相应的手术方法促进愈合；二是角膜炎症已完全愈合，遗留角膜瘢痕影响视力，应进行光学性角膜移植手术恢复视力。

第1种情况可根据患者的病情及当地的医疗条件进行选择：

(1)病灶清创术：其原理是通过物理或化学的方法来清除感染细胞和病毒。目前常采用的是机械清创，但注意尽量不要损伤Bowman膜，以减少瘢痕形成。化学清创目前已不提倡应用，因为它会损伤角膜基质，增加瘢痕组织以及延缓上皮愈合和导致内皮变性。清创后，一般对患眼行加压包扎，这有利促进上皮愈合和减轻症状。此外，包扎升高了眼球表面温度还能抑制病毒繁殖。

(2)结膜瓣遮盖术：主要适用于长时间不愈合且溃疡灶位于光学区以外的患者，可很快使病情稳定。

(3)羊膜覆盖手术：适用于病灶位于角膜中央及旁中央的长时间不愈合患者，羊膜覆盖手术能促进此类患者尽快愈合，但对于伴有细菌或真菌感染者不能用此方法。

(4)治疗性角膜移植手术：当角膜已穿孔或将要穿孔时，应选用治疗性角膜移植手术，一般采用穿透性角膜移植，板层角膜移植只适合于周边极小穿孔患者。

    第2种情况可以采用光学性角膜移植手术恢复患者的视力，一般采用穿透性角膜移植，因为板层角膜移植不能完全清除角膜中的病毒。手术的时机一般在HSK病情稳定后进行，以炎症消退后3个月或
    HSK的总体治疗原则为抑制病毒在角膜内的复制，减轻炎症反应引起的角膜损害。根据最新的临床分类，不同的HSK亚型，其治疗重点又有差异。上皮型角膜炎是由于病毒在上皮细胞内复制增殖、破坏细胞功能引起，因而必须给予有效的抗病毒药物抑制病毒活力、控制病情。基质型角膜炎以机体的免疫炎症反应为主，因此除抗病毒外，抗炎治疗更为重要。内皮型角膜炎的治疗方案在给予抗病毒、抗炎治疗的同时，还应该积极采取保护角膜内皮细胞功能的治疗措施。神经营养性角膜病变多出现于恢复期，治疗同神经麻痹性角膜溃疡。
    1.药物治疗常用抗病毒药物有更昔洛韦(ganciclovir，GCV)，滴眼剂和眼膏剂型均为0.15％；阿昔洛韦(acyclovir，ACV)，滴眼剂为0.1％，眼膏为3％：1％三氟胸腺嘧啶核苷(trifloridine)；安西他滨(cyclocytidine)，滴眼剂为0.05％，眼膏为0.1％；利巴韦林(virazole ribavirin)，滴眼剂为0.1％及0.5％，眼膏为0.5％。急性期每1～2小时点眼1次，晚上涂抗病毒药物眼膏。
    ACV点眼角膜穿透性较差，对基质型和内皮型角膜炎治疗效果欠佳。眼膏剂型在某种程度上可以弥补这种缺陷，使用3％ACV 眼膏5次/天，持续使用14天。可获得较理想的治疗HSK效果。有报告认为ACV合用高浓度干扰素点眼疗效较佳。严重的HSV 感染，需口服ACV。
    GCV对常见病毒的MIC90值比ACV 高10～100倍，此外GCV的生物利用度高，半衰期可达8小时，进入病毒感染细胞的速度快，在病毒感染细胞中存留时间长，有望成为抗病毒治疗的一线药物。近年来一些旨在改善ACV双相溶解性、提高药物生物利用度的研究成为热点，val-val-ACV是ACV的二肽前体药，比同类的ACV双相溶解性更好，而且房水浓度持续时间长，因此该药是很有应用前景的新药。
    完全由免疫反应引起的盘状角膜基质炎，一般临床上可使用糖皮质激素治疗。但也有观点认为在免疫功能正常者，盘状角膜基质炎通常有自限性，不需使用激素，以免引起细菌或真菌感染、角膜溶解、青光眼等严重并发症。只有存在强烈的炎症反应病灶，才使用糖皮质激素冲击治疗，而且必须联合抗病毒药物控制病毒复制。有虹膜睫状体炎时，要及时使用阿托品滴眼剂或眼膏扩瞳。
    2.手术治疗已穿孔的病例可行治疗性穿透性角膜移植。HSV 角膜溃疡形成严重的角膜瘢痕，影响视力，穿透性角膜移植是复明的有效手段，但手术宜在静止期进行为佳。术后局部使用激素同时应全身使用抗病毒药物。
    3.减少复发单疱病毒角膜炎容易复发，1/3患者在原发感染两年内出现复发。口服ACV400mg，2次/天，持续1年，可减少HSK复发率。控制诱发因素对于降低复发率也很重要。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关检查展开

18 相关症状展开

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