口腔念珠菌病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：念珠菌病是一种古耉的疾病，在我国对新生儿鹅口疮的记载可追溯到。疡医大全〃，—初生口内白屑满舌上―，以及。外科正宗〃—满口皆生白斑雪片，甚至咽间叠叠肿起―。在国外很长一段时间里，将鹅口疮(thrush)与阿弗他(aphthae)相互混淆，直到18世纪才将鹅口疮从阿弗他中区分出来。19世纪末，由于某些从腐烂的蔬菜中分离出来的真菌与鹅口疮的病原体相关，因此，念珠菌属曾用过Monilia以及由此派生的 moniliasis( 念珠菌病)这两个术语。自从70余年前引入candidiasis这个名词，才使得这种致病酵母的分类归属得到澄清。由于英语单词后缀—osis―一般用于描述真菌感染，故为了强调真菌病和寄生虫感染的区别，用— candidosis―表述念珠菌病比—candidiasis―更符合逻辑。口腔念珠菌(oral candidosis)是真菌??念珠菌属感染所引起的口腔黏膜疾病。近年来，由于抗生素和免疫抑制剂在临床上的广泛应用，发生菌群失调或免疫力降低，而使内脏、皮肤、黏膜真菌感染者日益增多，口腔黏膜念珠菌病的发病率也相应增高。由于多种原因，医学真菌学的研究在过去一段时间里进展缓慢。近年来，随着免疫缺陷病人增加，特别是艾滋病的广泛传播及皮质激素、免疫抑制剂、抗肿瘤药物的应用，使真菌病患者大量增加，也使医学真菌学得到了迅速发展。真菌(fungi)属真核生物，具有两层膜包围的核、线粒体等分化了的细胞器，并具有几丁质(chitin)和葡聚糖(glucan)等形成的厚的细胞壁。真菌界目前已归为生物分类4界(原核界、植物界、动物界、真菌界)系统之一，而致病性真菌是指能够以某种形式引起人或动物的功能或器质性损害的真菌。真菌按其体细胞的基本形态可分为酵母(yeast)和霉菌(mould)两大类。酵母是由单细胞组成体细胞；霉菌的体细胞呈圆筒状，沿长轴方向延伸，形成丝状结构菌丝(hypha-ae)，故又称丝状真菌(filament fungi)。这两类细胞均可以形成新的、游离的、可以发育成新个体的细胞，叫做孢子(spore)。孢子使菌体得以保存和繁殖。酵母为球形，卵圆、椭圆或柠檬形的单细胞。直径2ｖ20δm，平均3ｖ5δm。有些表而带有荚膜，如新型隐球菌。其繁殖方式为芽殖(budding)，少数为裂殖(fission)。有些酵母长出的出芽细胞沿长轴依次连接生长，形成菌丝样结构，称为假菌丝(pseudohypha)，属于此种结构的酵母菌称为酵母样真菌(yeast-like fungi)，如念珠菌。霉菌的基本形态为菌丝，宽1ｖ10δm，是真正的丝状结构。按其横隔的有无可分为有隔菌丝(septate hypha)和无隔菌丝(aseptate hypha)。有隔菌丝可见于子囊菌、担子菌及半知菌；无隔菌丝仅见于接合菌。菌丝的顶端不断发育，边分枝边生长，形成网状，树枝状及束状的集合体，称为菌丝体(mycelium)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：白色念珠菌系条件致病菌，病原体侵入机体后能否致病，取决于毒力、数量、入侵途径与机体的适应性、机体的抵抗能力及其他相关因素。

1.病原菌的毒性

(1)菌体形态：白色念珠菌在不同的培养环境下(温度和pH等)，一般有两种基本形态，即孢子和菌丝，在不良条件下可出现孢子，孢子出芽初为芽管，芽管进一步延伸形成假菌丝。菌丝的产生增强了白色念珠菌的组织穿透力。在消化道或阴道内寄生的酵母样念珠菌并无致病性，而当它发育为菌丝型时才能致病。研究者曾从破坏了的白色念珠菌细胞中获得水溶性内毒素，此毒素静脉注入小鼠可引起较高的死亡率。

(2)黏附能力：研究发现白色念珠菌对颊黏膜和阴道黏膜上皮细胞的黏附能力比其他念珠菌强，带芽管和假菌丝的白色念珠菌又比单纯孢子形态的强。

(3)侵袭酶：白色念珠菌具有多种对宿主有毒性的酶，如其表面的磷脂酶A和溶血磷脂酶，以及分泌型的胞外酸性蛋白酶等。

(4)表面受体：白色念珠菌表面有类似人体细胞膜上的补体C ₃片段的受体，目前认为这类受体可扰乱补体调理素的吞噬杀灭作用，并可促进病原菌孢子的聚集和增殖。此外，白色念珠菌的表面还有糖皮质激素??性激素粘着蛋白，这样白色念珠菌和宿主细胞可同步地接受激素的作用。所以孕激素水平较高的中晚妊娠期妇女以及服用糖皮质激素的患者。其口腔和阴道白色念珠菌带菌率均较高。

2.宿主的防御功能

(1)免疫功能：非特异性和特异性的免疫功能。特别是细胞免疫功能，在对抗白色念珠菌感染中起着主要作用。而念珠菌病患者的细胞免疫往往有不同类型和程度的缺陷。因此，先天性免疫功能低下(如胸腺萎缩)、接受大量X线照射、影响免疫功能的网状内皮系统疾病(如霍奇金病)、内分泌功能低下疾病均易患念珠菌病。

(2)血清铁、锌代谢：血清中游离铁离子的含量极低，而念珠菌在代谢过程中需要游离铁离子，因此不利于念珠菌生长。反之，如血浆中铁离子摄入过多，转铁蛋白被铁充分饱和后，剩余的铁离子则可被念珠菌利用，使其在体内生长繁殖。而血清中锌离子缺乏可助长念珠菌菌丝形成。

(3)血清抑制因子：是存在于正常人血清中对抗念珠菌的一种非抗体调理素，能使念珠菌凝集(clumping)，易被吞噬细胞杀灭。这种因子在新生儿体内就存在，但较母体为低，6ｖ12个月可达成人水平，半岁前，特别是未满月的婴儿，最易罹患。而肝病、糖尿病、肿瘤及白血病患者中，抑制因子下降，从而促使白色念珠菌感染的发生。

(4)葡萄糖和维生素A：血液及唾液中葡萄糖浓度升高可促进念珠菌生长。孕妇口腔及阴道上皮有过量的糖原，糖尿病患者血和组织中葡萄糖含量增高，都易导致念珠菌感染。因维生素A缺乏时，上皮组织干燥增生过度角化，皮肤黏膜抵抗力下降，容易发生念珠菌感染。

(5)机械屏障：完整的正常皮肤对念珠菌的侵袭起着屏障作用，但当皮肤受潮或发生浸渍时则易引起感染。如无牙袷患者口角常形成黏膜皱折，这些皱折长期浸渍于唾液中，因而破坏了黏膜对念珠菌侵袭的屏障作用，从而导致白色念珠菌性口角炎的发生。

3.医源性方面的因素

(1)抗生素的应用：随着广谱抗生素的广泛应用，念珠菌病的发病率显著增加。抗生素可引起菌群失调，促进念珠菌的繁殖。在人类口腔中存在细菌和真菌，并常保持共生状态。长期大量应用广谱抗生素，破坏了它们的平衡，某些可以产生抗念珠菌物质的革兰阴性菌被抑制，于是真菌得以加快繁殖。抗生素可增加白色念珠菌的毒性，对抗生素治疗的病人，念珠菌带菌率增加，因此内源性感染的机会也随之增加。另外，抗生素对机体有毒性作用，可造成器官组织的损害，如造血功能和肾功能下降等，使机体抵抗力减低，有利于念珠菌的感染。

(2)皮质类固醇激素、免疫抑制剂等的作用：应用皮质激素、免疫抑制剂、化疗和放疗可抑制炎症反应，降低吞噬功能。机体的细胞免疫及体液免疫功能下降，导致机体抗感染能力下降而引起感染。皮质类固醇激素可以招致局部或系统的念珠菌感染。主要是增加对念珠菌的敏感性，而不直接促使念珠菌生长。

    4.白色念珠菌感染与口腔白斑病的关系有关白色念珠菌感染与口腔白斑病的因果关系目前尚存在争议。但多数学者认为白色念珠菌感染在形成口腔白斑病中起着原发性的作用。这是因为：
    ①白色念珠菌性白斑对抗真菌治疗反应迅速；
    ②白色念珠菌性白斑病理变化恒定，且与口腔雪口病类似；
    ③白色念珠菌白斑中可以有白色念珠菌抗原或菌体的存在；
    ④白色念珠菌病的患者可能伴有复合性免疫缺陷，对白色念珠菌的免疫反应力降低；
    ⑤实验室可以在大鼠及鸡胚上利用白色念珠菌诱发出与口腔白念性白斑病理改变相类似的病损。

有关白色念珠菌性白斑形成及其癌变的机制，目前比较一致的意见是：由于白色念珠菌的感染，其内毒素或代谢产物，使口腔黏膜上皮细胞中抑制细胞增殖的物质(如第二信使cAMP)等受到影响，从而导致口腔黏膜上皮的过度角化，细胞异常增生，甚至趋向癌变。

据国内学者研究，成年人口腔念珠菌感染的易感因素中影响最大的是全身病与其他口腔黏膜病，如大手术后、放疗后及口干综合征等。

【病因】

病因：念珠菌为单细胞真菌，属隐球菌科。据认为25%ｖ50%的健康人，其口腔、消化道、阴道可带有念珠菌，但并不发病，当宿主防御功能降低以后，这种非致病性念珠菌转化为致病性的，故称念珠菌为条件致病菌。念珠菌引起的感染又称为机会性感染或条件性感染。

目前已知念珠菌有81种，但仅有7种有致病性，即白色念珠菌(candida albicans)、类星形念珠菌、热带念珠菌、克柔念珠菌、近平滑念珠菌、高里念珠菌、假热带念珠菌。其中白色念珠菌和热带念珠菌致病力最强，也是念珠菌病最常见的病原菌。白色念珠菌感染所引起的雪口病是最常见的口腔念珠菌病。

白色念珠菌为酵母样菌，卵圆形，革兰染色阳性，不耐热，喜酸恶碱，生长最适宜的pH为4ｖ6。可发酵葡萄糖、麦芽糖而产生酸和气体，发酵蔗糖产酸，不发酵乳糖。白色念珠菌由完整的胞壁、细胞膜、细胞质及胞核组成。其胞壁与其致病性之间的关系较为密切。胞壁主要由多聚糖组成，如Ω-甘露聚糖和?-葡聚糖等。外层的蛋白质和甘露聚糖形成复合物在表面形成网状结构，有助于表面抗原的表达并与黏附作用有关。

白色念珠菌广泛分布于自然界中，正常人口腔、皮肤、阴道中都可分离出本菌。念珠菌也常寄生于水果、奶制品等食品上，可因接触这些食品而受染。新生儿出生2天，即可在口腔中发现本菌。是由于通过产道时接触母体的分泌物而受染。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：口腔念珠菌病的临床表现多数为非特异性的，诊断需实验室检查确诊。由于健康人有带菌状态，因此，根据临床表现、微生物学检查(涂片培养)，部分(增殖型)通过活检综合考虑十分重要。
1.病损区及义齿组织而涂片检查
(1)10% KOH或10% NaOH消化后直接镜检：该方法为用竹制刮片刮取病损区或义齿组织面组织，直接涂片，加10%KOH并轻微在酒精灯上加热溶解角质后，光镜下查看念珠菌菌丝及孢子。如可见念珠菌特征性的菌丝及孢子，则为阳性，说明念珠菌处于致病状态，有诊断价值。如果为假膜型念珠菌感染或义齿性口炎临床表现典型，涂片阳性则可诊断为念珠菌病。义齿性口炎患者在其义齿的组织面取标本，做涂片，比存黏膜上取标本阳性率更高。该方法快速、简便，在临床上最常用。但缺点为标本不能保存，在判断阳性与否时，受主观因素较大，存在一定假阳性及假阴性结果。因此，如果临床表现不典型，存涂片检查的基础上，最好再加上念珠菌定量培养综合诊断。
(2)涂片固定后染色观察：在上述涂片后，还可以将涂片固定做革兰染色或PAS染色，检查有无念珠菌菌丝及孢子。
2.念珠菌培养临床取材培养念珠菌的方法较多，目前常用的方法有唾液培养、含漱培养。取检应尽量快接种，最好定量。
(1)唾液培养：方法是收集患者非刺激性混合唾液1ｖ2ml，尽快接种到沙保弱(Sabouraud)琼脂培养基上，分离培养可得到阳性结果，并进一步做芽管或厚膜孢子实验，鉴别是否是白色念珠菌，有条件可进一步用生化方法鉴定。在平皿上尚可计数，定量培养。该方法简便，较敏感，且能定量来判断感染及治疗效果。但极度口干者等唾液流率异常者不适用。
(2)含漱培养：方法是让病人含漱10ml灭菌磷酸盐感染及疗效。
(4)其他培养方法：印迹培养方法也较好，特别适用于检查带菌。印模培养的方法欠敏感，但可以直观念珠菌在口腔的分布。临床较少应用该两种方法，多用于科研。
3.抗念珠菌抗体的检查检测患者血清及唾液中抗念珠菌荧光素标记抗体，如果血清抗念珠菌IgG抗体滴度＞1∮16，唾液抗念珠菌抗体滴度＞1∮1，可作为念珠菌病的辅助诊断依据。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

    1. 疱疹性口炎
    ①假膜为黄色及棕色，易擦去；
    ② 疼痛症状明显；
    ③假膜涂片无菌丝及孢子。

    2.?、?期梅毒
    ①无特征型白色假膜；
    ②有深而明显的浸润；
    ③涂片暗视野检查可见密螺旋体，梅毒血清试验阳性。

    3. 多形红斑
    ①黄棕色渗出膜，范围广，较易去除。
    ②局部疼痛明显；
    ③ 皮肤可有靶形红斑；
    ④涂片及培养阴性。

4. 白斑白斑与念珠菌白斑临床上较难区别。前者在口腔其他处黏膜无发红及舌乳头萎缩等念珠菌感染的表现，组织病理检查无念珠菌菌丝侵入。有时在白斑的基础上可继发念珠菌感染。

5. 扁平苔藓舌背斑块型扁平苔藓及双颊丘疹型扁平苔藓有时应与假膜型念珠菌病相鉴别。前者白色病损不能被擦掉，病损多有对称性，涂片及培养均阴性。

糜烂型扁平苔藓可继发念珠菌感染。此时，往往有特征性的扁平苔藓表现，如白色角化条纹等，糜烂充血长期不愈合、舌背乳头萎缩、黏膜发红、口角炎等，念珠菌涂片及定量培养阳性，单纯抗真菌治疗糜烂充血可很快好转。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.局部药物治疗

(1)2%ｖ4% 碳酸氢钠(小苏打)溶液：本药系治疗婴幼儿鹅口疮的常用药物。用于哺乳前后洗涤口腔，以消除能分解产酸的残留凝乳或糖类，使口腔成为碱性环境，可阻止白色念珠菌的生长和繁殖。轻症患儿不用其他药物，病变在2ｖ3天内即可消失，但仍需继续用药数日，以预防复发。也可用本药在哺乳前后洗净乳头，以免交叉感染或重复感染。

(2)龙胆紫( 甲紫)水溶液：甲紫液在1∮10万的浓度时，仍能抑制念珠菌的生长。口腔黏膜以用1/2000(0.05%)浓度为宜，每天涂搽3次，以治疗婴幼儿鹅口疮和口角炎。但药物染色后，不宜观察损害的变化。市售1% 甲紫醇溶液。因刺激性大，不宜直接用于婴幼儿口腔黏膜，但可用于皮肤病损。

(3) 氯己定：氯已定有抗真菌作用。可选用0.2%溶液或1%凝胶局部涂布，冲洗或含漱，也可与制霉菌素配伍成软膏或霜剂。其中亦可加入少量曲安奈德(去炎舒松)，以治疗口角炎、托牙性口炎等(可将霜剂涂于基托组织面戴入口中)。以氯己定液与碳酸氢钠液交替漱洗，可消除白色念珠菌的协同致病菌??革兰阴性菌。

(4) 西地碘：是一种具有高效、低毒和广谱杀菌活性的分子态碘制剂，商品名华素片。抗炎杀菌能力强而且适合于混合感染。口感好。3ｖ4次/d，每次1片含化后吞服。禁用于碘过敏者。

(5)制霉菌素(mycostatin)：本药属四烯类抗生素，1mg相当于2000单位，宜于低温存放。不易被肠道吸收，故多用于治疗皮肤、黏膜以及消化道的白色念珠菌感染。局部可用5万ｖ10万单位/ml的水混悬液涂布，每2ｖ3小时1次，涂布后可咽下。也可用含漱剂漱口，或制成含片、乳剂等。本药的抑菌作用，可能是通过破坏细胞膜释放钾，从而引起细胞内糖原分解中止而失去活力。本品也

可口服，副作用小，偶尔有引起恶心、腹泻或食欲减退者。局部应用口感较差，有的患者难以耐受。疗程7ｖ10天。

(6) 咪康唑(miconazole)：本药为人工合成的广谱抗真菌药，局部使用的硝酸咪康唑的国内商品名达克宁。除抗真菌外，本药尚具有抗革兰阳性细菌的作用。散剂可用于口腔黏膜。霜剂适用于舌炎及口角炎，疗程一般为10天。另据报道用咪康唑凝胶涂口腔患处与义齿组织面，4次/d，治疗托牙性口炎(慢性红斑型口腔白色念珠菌病)疗效显著。因为咪康唑能直接损害真菌细胞膜，使麦角固醇合成发生障碍，以此达到抗真菌的目的。

此外。克霉唑霜、酮康唑溶液及中成药西瓜霜、冰硼散等均可局部应用治疗口腔白色念珠菌感染。

2.全身抗真菌药物治疗

(1) 酮康唑(ketoconazole)：为国外20世纪70年代后推荐使用的抗白色念珠菌新药，能抑制真菌细胞膜DNA和RNA，疗效快。口服吸收2h后达到峰值，通过血循环达到病变区。成人剂量为1次/d，口服200mg，2ｖ4周1疗程。并可与其他局部用的抗真菌药合用，效果更好。对于皮肤、消化道等口腔外真菌病也有明显疗效，目前在国外已代替两性霉素。本药不可与制酸药或抗胆碱药同服，以免影响吸收。

酮康唑可引起肝损害，即化学性肝炎、严重时可致死。这种非常罕见的情况与长期应用酮康唑有关，而剂量在3ｖ5mg/(kg·d)时是安全的。本品的一般副作用可耐受，如恶心、胃肠不适、头痛和无症状性转氨酶升高等。据认为，副作用的发生率为2%ｖ20%不等。因此，对有肝病史者应慎用。一个疗程不宜超过7ｖ10天。

(2) 氟康唑(fluconazole)：为一种双三唑类衍生物，是新型抗真菌药。能抑制真菌细胞膜的主要成分??麦角固醇的合成，对人体不出现明显的肝毒性。该药极易溶于水，口服吸收完全，生物利用度高。此药在肾小管可重吸收，半衰期30h，故每日口服1次即可。本品在组织内具有持久的抗真菌作用，所以疗效比其他抗真菌药物佳。据认为，服药后4h，真皮内药浓度仍达血浆浓度之5倍以上。所以氟康唑口服治疗浅部真菌病疗效好。对口腔念珠菌感染疗效优于酮康唑。剂量：首次200mg/d，以后100mg/d，连续7ｖ14天。本品无严重副作用，以恶心(1%)较为常见，其次为皮疹，停药后症状消失。

(3) 伊曲康唑(itraconazole)是一种口服有效的三唑类抗真菌药。它可治愈80%以上的浅部皮肤黏膜真菌或酵母菌感染，其作用强于酮康唑。口服后在1.5ｖ4h达血浆峰浓度，在进餐时服用可改善吸收，给药14天以后达到血浆稳定浓度。剂量：每日口服100mg。

3.增强机体免疫力对于身体衰弱、有免疫缺陷或与之有关的全身性疾病，长期使用免疫抑制剂的白色念珠菌感染患者，以及慢性念珠菌感染者，需辅以增强免疫力的治疗措施，如注射胸腺素、转移因子。

4.手术治疗对于白色念珠菌白斑中的轻度、中度上皮异常增生，经以上药物治疗后(疗程可达3ｖ6个月)，可能逆转或消失。对于此种癌前损害，在治疗期间应严格观察白斑的变化，定期复查，若治疗效果不明显或患者不能耐受药物治疗，应考虑手术摘除。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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15 相关症状展开

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