小儿慢性肾功能衰竭--掌上医讯

解释收起

概述：慢性肾功能衰竭(chronic renal failure，CRF)是指各种原因造成的慢性、进行性肾实质损害，呈进行性、不可逆转的肾小球滤过率下降，导致氮质血症，代谢紊乱和各系统受累的临床综合征。当进展到需肾透析或移植方可维持生命时，称为终末期肾病(end stage renal diseaase)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：有关慢性肾功能衰竭的发病机制，历年来先后提出过— 尿毒症毒素学说―、—矫枉失衡学说―、—肾小球高滤过学说―、—脂肪代谢紊乱学说―、—肾小管高代谢学说―等等，以后又有人提出—蛋白尿学说―、—慢性酸中毒学说―以及高蛋白饮食、肾内低氧对肾功能的影响等。加强CRF的发病机制、重视延缓CRF病程进展的研究，已成为重要课题。

1.健存肾单位的血流动力学改变肾单位受损或废用后，剩余健全的肾单位一系列适应性改变即负担起全肾功能性代偿及小球、小管各部分间的适应，部分健存肾单位功能高于正常，引起单个肾单位的肾小球滤过率增高，肾小球毛细血管压力增加，内皮细胞增生，系膜区基质增多，小球体积增大，逐步出现肾小球硬化。

2.矫枉失衡学说 20世纪60年代末、70年代初，Bricker等根据CRF的一系列临床和实验研究结果，提出了矫枉失衡学说(trade off hypothesis)。这一学说认为，CRF时体内某些物质的积聚，并非全部由于肾清除减少所致，而是机体为了纠正代谢失调的一种平衡适应，其结果又导致新的不平衡，如此周而复始，造成了进行性损害，成为CRF患者病情进展的重要原因之一。CRF时甲状旁腺素(parathyroid hormone，PTH)升高造成的危害是本学说最好的证据。随着GRF降低，尿磷排泄量减少，引起高磷血症。由于血清中钙磷乘积的升高，一方面使无机盐在各器官(包括肾脏)沉积，出现软组织钙化；另一方面，低钙血症又刺激了PTH的合成和分泌，代偿性促进尿磷排泄并升高血钙。但对甲状旁腺的持续性刺激则又导致甲状旁腺的增生及继发性甲状旁腺功能亢进(secondary hyperparathyroidism，SHP)，从而累及骨骼、心血管及造血系统等。矫枉失衡学说对于进一步解释各种慢性肾脏疾病进展的原因，加深人们对CRF时钙磷代谢紊乱及SHP发病机制的认识具有重要意义，因此一直为各国学者所推崇。近30年来，这一领域的研究取得了重大进展和新的提高。首先，磷的潴留并非产生SHP的始动因素；只有当肾功能衰竭进入晚期(GFR＜20ml/min)时，患者才出现磷的潴留。高磷血症不仅可以通过低钙血症，还可以通过其他途径直接或间接促进PTH的分泌。磷对甲状旁腺还可能具有直接作用，因为低磷饮食可在血清中钙和1,25-(OH) ₂D ₃浓度无变化的情况下，降低PTH及其前体PTH mR-NA的水平。其次，低钙血症也并非引起SHP的惟一直接原因。除了低钙血症外，还有其他重要因素参与了SHP的形成。现已证实SHP的发生和发展最重要的机制是：

(1)1,25-(OH) ₂D ₃的缺乏和甲状旁腺对1,25-(OH) ₂D ₃的抵抗。

(2)血钙水平对FTH分泌的调控作用减弱：即所谓调控点(setpoint，指降低血清PTH水平至50%所需的钙离子浓度)上移，骨骼对PTH提高血钙的调节作用具有抵抗，加重了低钙血症。

(3)肾脏对PTH的降解作用障碍：使血循环中残留的PTH片段增加等。最近的研究表明，口服补充生理剂量的1,25-(OH) ₂D ₃并不能完全抑制PTH的分泌，而仅仅在应用1,25-(OH) ₂D ₃冲击治疗导致体内超生理浓度时，才能完全抑制PTH分泌，因此有学者提出甲状旁腺对1,25-(OH) ₂D ₃存在抵抗。现已知甲状旁腺的主细胞中，存在维生素D特异性受体(vitamin D receptor，VDR)，CRF时这种受体的密度和结合力均降低，使1,25-(OH) ₂D ₃作用下降。

3. 尿毒症毒素目前已知的尿素，多胺类、胍类，中分子量物质，甲状旁腺素在尿毒症期血浓度都增高。它们对心脏，促红细胞生成素，Na-K-ATP酶，神经、肌肉，血小板聚集代谢等均有一定毒性。

4.肾小管间质损伤肾小管间质病变与肾小球疾病进展的关系已受到重视。这种肾小管间质的形态学上的变化，如肾小管萎缩，肾间质细胞浸润及间质纤维化一旦发生后，则进一步通过小管内阻力增加、正常的管球反馈功能丧失、不能维持正常的渗透梯度等功能改变，加剧肾功能恶化。

5.饮食影响膳食中高蛋白摄入可使入球小动脉扩张，加剧肾小球的高灌注损伤，并可加剧蛋白尿。膳食中盐过高除影响全身血压外，还可致肾小球容积加大和硬化，磷的摄入亦应限制，低磷饮食可防止钙磷盐沉积于血管壁和组织、抑制甲状旁腺的分泌。高脂血症除影响内皮细胞外，还刺激肾小球系膜的增生及细胞外基质的积聚，而易发生肾小球硬化。

6.肾素-血管紧张素系统(renin angiotensin system，RAS) 在肾脏病进展中，血管紧张素?(A?)的作用也受到重视。A?可通过以下机制导致或加重肾脏病的进展：

(1)作为一种血管活性物质，优先收缩肾小球出球小动脉，引起肾小球高滤过损伤。

(2)可使系膜细胞收缩影响肾小球超滤系数。

(3)促进水盐重吸收和兴奋肾交感神经。

(4)作为促肾生长因子，除使系膜细胞增生肥大外，还能刺激其他血管活性物及细胞因子产生(如TGF?)，导致细胞外基质进行性积聚。

(5)抑制细胞外基质的降解。

(6)因引起肾小球高滤过而加重蛋白尿。

(7)促进肾小管上皮细胞氨的产生，后者又通过激活补体引起肾损伤。

(8)促进肾小管上皮细胞钠的重吸收，增加肾组织氧耗引起肾组织氧供相对不足，加重肾损害。

【病因】

病因：慢性肾功能衰竭的病因以各种原发性及继发性肾小球肾炎占首位，其次为泌尿系统先天畸形(如肾发育不良，先天性多囊肾，膀胱输尿管反流等)，遗传性疾病(如遗传性肾炎，肾髓质囊性病， Fanconi综合征等)，全身性系统疾病中以肾小动脉硬化、高血压、结缔组织病等多见。近年来肾间质小管损害引起的CRF，也逐渐受到人们的重视，糖尿病肾病、自身免疫性与结缔组织疾病肾损害引起的CRF，也有上升趋势。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：慢性肾衰到晚期各种症状明显时容易诊断，重要的是认识早期的慢性肾功能衰竭，设法延缓肾功能进行性恶化。

1.慢性肾衰分期诊断

(1)肾功能不全代偿期：血肌酐为110ｖ177µmol/L(1.2ｖ2mg/dl)，GFR剩余50%ｖ80%，无临床症状。

(2)肾功能不全失代偿期(氮质血症期)：血肌酐为178ｖ445µmol/L(2ｖ5mg/dl)，GFR剩余25%ｖ50%，可有轻度贫血、酸中毒、夜尿、乏力。

(3)肾功能衰竭期( 尿毒症期)：Cr为446ｖ707µmol/L(5ｖ8mg/dl)，GFR剩余10%ｖ25%，有明显消化道症状及贫血体征，可有代谢性酸中毒及钙、磷代谢异常。

(4)终末期肾病：Cr大于等于708µmol/L(8mg/dl)，GFR剩余小于10%，有各种尿毒症症状，包括消化、神经、心血管各系统功能异常，水、盐代谢紊乱，酸、碱失衡明显，严重贫血等。

2.明确原发病诊断引起CRF病因多种，如由肾小球疾病引起者多有水肿，尿液异常者较易诊断。但部分患者症状隐匿，无明显肾脏疾病史。某些症状如纳差，不爱活动，夜尿或遗尿等症状无特异性。也有因贫血待查，难治性佝偻病，生长发育迟缓，多饮、多尿而来就诊者，则需经仔细的体检，尿液检查(包括比重)，血生化肾功能等测定以及时检出CRF，并尽量寻找病因。如由泌尿系先天性畸形的肾发育不良，多囊肾，遗传性疾病如 Alport综合征引起的肾衰，发病年龄较早。1ｖ2岁即出现症状。常无水肿，以身材矮小，肾性骨病较多见。肾小球疾病引起的CRF多见于较大儿童，常＞5岁，可伴贫血、高血压、水肿，有中等量蛋白尿，血尿、低比重尿，或合并继发性尿路感染。肾衰的急性发作尚需与急性肾功能衰竭相鉴别。两者的临床表现相似，病因及诱因也有部分相同，但大多数急性肾衰预后良好，少部分患者恢复期后可逐渐发展到CRF。由于先天性或遗传性肾脏疾病而致慢性肾功能不全的，小儿明显多于成人，并且小儿以先天泌尿系统发育异常为多，而成人的先天性或遗传性肾脏疾病则主要见于先天性多囊肾。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：虽然造成慢性肾功能不全的一些原发病尚无特异治疗，但有相当一部分因素引起的肾功能损害是可逆的，如感染、尿路梗阻、脱水、有效循环血量的减少等，及时去除诱因，肾功能仍有部分或全部恢复的可能。有些治疗能延缓慢性肾功能不全的发展。鉴于经济的原因，目前国内仅少数单位开展肾脏替代治疗，对于小儿慢性肾功能衰竭的治疗，多为对症处理，因此，重点应做到早期诊断，明确病因，纠正代谢紊乱，防治合并症，避免引起肾功能急剧恶化的诱因发生等。

1.饮食疗法低蛋白摄入为传统疗法，因肾功能减退到一定程度时，不能有效排出蛋白分解产物，高蛋白饮食必然加重氮质血症。但小儿处于生长发育阶段，故需供给一定量优质蛋白质(必需氨基酸含量较高食物)，减少植物蛋白摄入。根据GFR下降程度计算摄入蛋白质的量0.5ｖ1.5g/(kg·d)。主食以麦淀粉、红薯、芋艿、土豆等含蛋白较低的食物替代部分米、面，有利于促进肠道内尿素氮的吸附后由大便排出。蔬菜、水果一般不予限制。有高钾血症时避免水果过分摄入。补充必需氨基酸并配合低蛋白饮食摄入体内后可利用含氮代谢产物，促进蛋白质合成，减轻氮质血症，维持正氮平衡。常用的口服有肾灵片(含9种必需氨基酸)也称开同片(Ketosteril)，静脉滴注的肾必氨(含9种必需氨基酸)注射液。

2.纠正水、电解质紊乱及酸碱平衡失调对有水肿、高血压、心功能差及少尿，无尿者应严限摄入量，详见急性肾衰一节。当有吐、泻或消化道失血等脱水、休克现象应即予以纠正，以保证肾小球的有效肾血流量及滤过率。对慢性肾衰患者均需适当限制钠盐的摄入，成人不超过5g/d，小儿依次酌减。

对伴有稀释性低钠血症，如血钠不低于120mmol/L，无临床症状者，一般不需补钠。血钠＜120mmol/L伴有低钠症状时可口服氯化钠2ｖ4g/d，或用氯化钠静脉滴入。

计算公式按：(130-患者的血钠数值)×0.6×患者体重(kg)=所需钠数值。

常用为3%NaCl，1ml 3%NaCl含钠0.5mmol，先给总量的1/2，以后根据血压、心脏及复查血钠数是否异常再补。

尿毒症时血钾常在正常高限，若血钾＞6.0mmol/L，则须予以治疗。常用药物有10% 葡萄糖酸钙每次0.5ｖ1ml/kg，静脉缓注，或5% 碳酸氢钠每次3ｖ5ml/kg，静脉滴注。当血钾＞6.5mmol/L，或心电图有高血钾心肌损害时须给透析治疗。轻度酸中毒不予处理。当TCO ₂＜13mmol/L伴临床症状时应予治疗。口服Shohl溶液( 枸橼酸70g加枸橼酸钠50g，以蒸馏水冲到500ml，1ml含1mmol Na)，按钠每次2ｖ3mmol/(kg·d)给予。或用5% NaHCO ₃静脉滴注，按以下公式(30-缓注实测得的TCO ₂数)×0.5×kg=所需的5% NaHCO ₃毫升数。先给1/2ｖ2/3量，以后根据血压、水肿程度、心功能及TCO ₂，随访的数据决定是否需继续纠正酸中毒。高磷血症应限制磷的摄入和使用结合剂，常用药物为碳酸钙。适当补充铁、锌，避免铝的摄入。

3.各系统症状处理

(1)肾性骨病：定期监测血钙、血磷，并防止甲状腺功能过度亢进及骨骼外钙化治疗。控制高血磷，使用磷结合剂。补充钙盐，如碳酸钙、乳酸钙或葡萄糖酸钙，同时加用活性维生素D ₃，常用有双氢速甾醇或骨化三醇[1，25-(OH) ₂D ₃，商品名罗钙全]，剂量：0.25µg/片，1次/d，逐渐过渡到隔天1次或每周2次口服。每2周随访血钙，当血钙达2.75mmol/L(11mg/dl)时应减量或停服。

(2)控制高血压：慢性肾衰高血压的基本处理原则为延缓肾衰的进展，其多数为容量依赖性，故需限制钠的摄入和使用利尿剂。常用药物有氢氯噻嗪(双氢克尿塞)、氯噻酮，肼屈嗪(肼苯哒嗪)等。当Ccr＜15ml/(min·1.73m ²)时，一般利尿药往往效不高，可应用呋塞米，剂量由小到大，逐渐递增。降压药常用为血管紧张素转换酶抑制剂(ACEI)中的福辛普利(蒙诺)或贝那普利(benazepril)，此类药可扩张出入球小动脉，但出球小动脉扩张更明显，从而使肾小球内压力降低，有利于延缓肾小球病变的进展，减少蛋白尿。?受体阻滞药通过抑制肾素而减少醛固酮分泌和水、钠潴留起到降血压作用；临床应用的药物有普萘洛尔(心得安)，阿替洛尔(氨酰心安，苯氧胺)等。钙拮抗药是使L型钙通道活性降低，抑制钙离子进入血管平滑肌细胞，使血管平滑肌张力降低，全身动脉扩张，血压下降；临床常用药物有硝苯地平(硝苯吡啶，心痛定)，维拉帕米(异搏定)等。已证明控制了高血压的慢性肾脏病患者，其GFR下降速度低于未控制血压的患者。

3.贫血与出血自从20世纪80年代应用红细胞生成素(γHuEPC))治疗CRF的患者慢性贫血以来，基本上可使大多数病人不再接受输血。剂量为每次50ｖ100U/kg，隔天1次皮下注射。血细胞比容上升到35%时减为每周2次，使其维持在35%ｖ40%左右，注意该药可使血黏度增加，血压升高。治疗期间须随访血清铁、转铁蛋白饱和度等各种参数。及时供应铁剂、叶酸、维生素B ₁₂等。最近发现一种新的红细胞生成刺激蛋白(novel erythropoiesis stimulating protein，NESP)为一糖蛋白，半衰期3倍于促红细胞生成素，治疗慢性肾衰中贫血，可更有效地维持患者的血红蛋白浓度。有出血严重者给予小量新鲜血或血浆。透析疗法可改善血小板功能和血小板第三因子的释放，有助于减少出血。严重出血时可酌用抗纤溶止血剂。

4.防止小管、间质损伤肾小管受损重要原因之一是氨产生增加，可激活C ₃直接引起肾间质炎性反应。给予碳酸氢钠碱性药物时则尿中产氨下降，尿蛋白减少，理论上碱性药物有保护小管、间质受损的作用。

晚期尿毒症到终末期Ccr＜5%时，内科治疗不能见效，只能通过透析疗法维持生命，以达最终肾移植目的。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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