急性间质性肾炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：感染性急性小管间质性肾炎(acute infectious tubulo-interstitial nephritis，感染性ATIN)，是肾间质直接感染引起的急性小管间质性肾炎。急性肾盂肾炎可并发肾实质的小管间质发生感染，导致感染性ATIN，但急性肾盂肾炎并不一定并发感染性ATIN。因此本病与急性肾盂肾炎是不同概念的疾病。     急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis)是一个由各种不同原因引起的、数天内突然发生的、以肾间质水肿和炎症细胞浸润为主要病理改变、以急性肾小管间质损害为主要表现的临床病理综合征。最常见的原因是药物、感染和免疫性疾病，还有一些原因不明。近年来，对EB病毒和Tamm-Horsfall蛋白引起的间质性肾炎研究较多。感染所致的急性间质性肾炎有两种情况。一种是急性严重的全身性感染，特别是败血症引起的急性间质性肾炎；另一种是急性肾盂肾炎。除细菌感染可引起急性间质性肾炎以外，结核、真菌、病毒的严重感染也可引起急性间质性肾炎。
    急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN)，又称急性肾小管-间质肾炎，是一组以肾间质炎细胞浸润及肾小管变性为主要病理表现的急性肾脏病。据病因可分为药物过敏性AIN、感染相关性AIN及病因不明的特发性AIN。下文仅着重讨论药物过敏性AIN。

    急性间质性肾炎(AIN)是一组由多种病因引起的、免疫机制介导的临床病理综合征，表现为肾功能突然快速恶化、肾间质炎症细胞浸润、问质水肿和不同程度的肾小管受损，肾小球和血管结构大多正常或病变轻微，又称为急性肾小管一间质性肾炎。根据病因分为药物过敏性、感染相关性和特发性AIN(Arthur，2001)。AIN并不少见，约占因血尿或蛋白尿行肾活检病例的l％，占ARF肾活检病例的5％～10％(郑法雷等，2004)。

    急性间质性肾炎(acute interstitial nephritis，AIN)是由多种病因引起，急骤起病。以肾间质水肿和炎性细胞浸润为主要病理表现，以肾小管功能障碍和滤过功能下降为主要临床特点的一组临床病理综合征。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：全身性感染所致的急性间质性肾炎，其发病机制可能不是细菌直接侵犯肾间质引起，而是细菌或其毒素对肾间质的免疫损伤。另一种可能是感染因子直接侵入肾间质引起，间质水肿和中性粒细胞炎性浸润，主要出现在肾髓质，而皮质炎症是反应性小管间质性肾炎的特点。急性肾盂肾炎引起的感染性ATIN，其间质损害呈局灶性，炎症病灶呈放射状分布，这与全身链球菌感染引起的反应性小管间质性肾炎的病理变化明显不同。在后者，浸润围绕血管呈环带状，主要集中在皮质和皮髓交界区。急性肾盂肾炎是细菌直接侵犯肾间质引起的急性化脓性炎症，又称急性化脓性间质性肾炎。常见的致病菌为大肠埃希杆菌，其次为副大肠杆菌、变形杆菌及铜绿假单胞菌。诱发感染的因素有尿路梗阻或其他尿路异常，妊娠、高龄、免疫力低下，尿道功能紊乱等。

【病因】

病因：感染性ATIN主要见于急性肾盂肾炎，也可由血源性感染引起。最常见的病因是细菌，真菌、病毒和原虫感染。近来由于吸毒造成的HIV 感染和在男性生殖器官的药物滥用而引起的感染性急性小管间质性肾炎也逐渐增多。感染性ATIN的病因主要有：

1.细菌大肠埃希杆菌、副大肠杆菌、变形杆菌、分枝杆菌、葡萄球菌、克雷白杆菌、产气杆菌、产碱杆菌、铜绿假单胞菌、粪链球菌。

2.螺旋体钩端螺旋体。

3.真菌组织胞质菌。

4.立克次体。

5.病毒巨细胞病毒、汉滩病毒、腺病毒、肠道病毒。

能引起AIN的药物很多，以抗生素、磺胺及非甾类抗炎药最常见。药物(半抗原)与机体组织蛋白(载体)结合，诱发机体超敏反应(包括细胞及体液免疫反应)，导致肾小管-间质炎症。由非甾类抗炎药引起者，还能同时导致肾小球微小病变病。

【组织病理】
光镜检查可见肾间质水肿，弥漫性淋巴细胞及单核细胞浸润，散在嗜酸性粒细胞浸润，并偶见肉芽肿。肾小管上皮细胞呈严重空泡及颗粒变性，刷毛缘脱落，管腔扩张。而肾小球及肾血管正常。免疫荧光检查多阴性，由甲氧苯青霉素引起者有时可见IgG及C3沿肾小管基底膜呈线样沉积。电镜除进一步证实光镜所见外，在非甾类抗炎药引起肾小球微小病变病时，还可见肾小球脏层上皮细胞足突广泛消失。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：感染性急性间质性肾炎出现急性肾功能衰竭时需和肾血管炎、急性肾小管坏死、急进性肾小球肾炎、粥样硬化栓塞肾病和急性链球菌感染后肾炎进行鉴别(表1)。

这些疾病均可发生肾衰竭，但应有原发病的临床特点。急性肾小管坏死，少尿或无尿时间长、尿滤过钠分数＞1、尿钠浓度＞40、肾衰指数＞2、尿渗透压＜250mOsm/L。急性肾小球肾炎通常在感染后1ｖ3周后发病，血尿和高血压见于90%以上病例，有肾炎性水肿、一过性低补体血症。急进性肾炎通常亚急性起病，病变进行性加重。鉴别有困难时，肾活检可澄清诊断，急进性肾炎约半数以上肾脏肾小球有新月体形成。近年有学者报告 ¹⁶⁷Ga扫描检查，急性间质性肾炎其肾摄取增加呈高密度阴影，而急性肾小管坏死则不能摄取，有助于鉴别诊断。

另外，应与肾结核相鉴别，肾结核可有肺或肺外结核；尿中可找到结核杆菌；尿培养有结核菌生长；IVP有特殊的结核影像学改变。

    应与肾功能急剧下降的疾病相鉴别。
    1．急进性肾小球肾炎或重症肾小球肾炎除肾功能受损、血尿、水肿外，蛋白尿量常大于1g／24h，有红细胞管型，而白细胞或白细胞管型少见。一般不出现肾性糖尿、氨基酸尿、肾小管酸中毒等肾小管损伤的表现。
    2．ATN 常有缺血、中毒等表现。间质细胞以浸润为主，可诊断为AIN，若小管坏死明显，相对缺乏间质浸润时则应诊断为ATN，镓-67放射性核素扫描也可资鉴别。
    3．其他AIN 注意分析病史，如有无尿路感染病史或用药史等。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：本病治疗目的在于尽快控制炎症反应，防止纤维化的发生。治疗原则包括：寻找并除去病因，切断致病因素的来源；积极控制感染，阻止致病因素对肾脏的进一步损害；维持足够的尿量和水、电解质、酸碱平衡，防治肾功能恶化；如有肾功能不全，应早期进行血液净化治疗。根据病因制定相应的治疗方案，感染所致的急性间质性肾炎，宜用敏感抗生素积极控制感染；值得注意的是，要严密观测药物的副作用，以防发生新的过敏和肾毒性。多数病例在全身或局部感染控制以后肾脏病变得到缓解。以急性肾盂肾炎为病因的ATIN，治疗应选用血浓度较高的抗生素。在病变进展为慢性间质性肾炎、间质纤维化、小管萎缩和残余肾时，病情已进入慢性肾功能衰竭期，此时以对症治疗为主，并应积极预防和治疗反复发作的感染。

1.病因治疗各种感染性疾病所致的急性间质性肾炎，均宜积极治疗原发病。间质性肾炎常因原发病的好转而好转、加重而加重。积极抗感染和对症治疗，能有效缓解病情。大多数急性间质性肾炎去除病因后，肾脏可以完全恢复正常。有人认为，急性间质性肾炎发病后2周内即行有效治疗，血肌酐水平最终常可降至88.4δmol/L；而3周后方明确诊断再进行治疗，则血肌酐有的只能降至265.2δmol/L。急性间质性肾炎延误诊治可导致不可逆的慢性间质纤维化，最终发生尿毒症。因此，早期正确的诊断并进行及时有效的治疗，是非常重要的。而治疗的关键就是去除病因。有的甚至只需去除病因，病情就可自然缓解。

2.抗感染针对感染所致的急性间质性肾炎，尤其是急性化脓性间质性肾炎，应积极抗感染治疗。其原则是合理选择抗菌药物，即以最少的不良反应、最低的治疗费用、取得最好的治疗效果。具体选择包括：

(1)对致病菌敏感的药物：培养结果未出来之前，宜选用对革兰阴性杆菌有效的抗生素，因急性化脓性间质性肾炎大多由大肠埃希杆菌引起，宜选择有效杀菌剂。

(2)在尿和肾内药物浓度较高的抗生素：肾盂肾炎是肾实质的深部感染，抗菌药在尿内和血中要有较高的浓度，才能使肾内达到有效浓度。

(3)对肾脏毒副作用少的抗菌药物：尽可能避免使用肾毒性抗生素，特别是对肾功能不全者，尤应注意。使用?-内酰胺类抗生素前，必须做皮肤药敏试验。有药物过敏史的患者，用药要谨慎，以免发生药物性急性间质肾炎。

(4)严格掌握联合用药指征：避免用相互有拮抗作用或毒性叠加作用的药物。联合用药只适应于单一药物治疗失败、严重感染、混合感染以及有耐药菌株出现的情况。

(5)确定治疗疗程：如急性化脓性间质性肾炎，多采用14天疗程。中等度的急性化脓性间质性肾炎，可口服磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶(复方新诺明)2片/次，2次/d以及碳酸氢钠1g/次，2次/d；或口服氧氟沙星(氟嗪酸)0.2g/次，2次/d。严重感染者宜静脉给予抗生素，可用氨苄西林(氨苄青霉素)3g/次，每8ｖ12小时1次；或头孢噻肟(Cefotaxime)2g/次，每8小时1次；或头孢哌酮(Cefoperazone)2g/次，每8ｖ12小时1次；或头孢曲松( 头孢三嗪)(Ceftriaxone)1g/次，每12ｖ24小时1次。

3.注意休息和补充营养急性间质性肾炎，无论是否并发急性肾衰竭，均要注意休息。同时既要加强营养，又要避免可能致敏的虾、蟹等动物蛋白的摄入。多给予低蛋白高热卡饮食，低蛋白饮食可减轻肾单位的负荷，高热卡可减少体内蛋白质的分解。

4.注意维持水、电解质、酸碱平衡急性间质性肾炎并发的急性肾衰竭，相当一部分是非少尿型的，注意摄入适量的水、钠、钾，避免脱水对肾脏的进一步损害，维持水、电解质、酸碱平衡，是非常重要的。可根据血容量及血生化指标，调整每天输液的质和量，量出为入，保持足够的尿量。

5.其他支持治疗包括口服双嘧达莫、维生素E；静脉点滴三磷腺苷、肌苷等；合并尿少水肿而又不能进行透析治疗时，可用呋塞米或布美他尼(丁尿胺)等利尿药以及血管活性药。维生素E可促进依前列醇的合成，抗血小板凝聚和扩张血管，改善肾血流量；双嘧达莫及丹参均能抑制凝血，丹参还能调节肾脏的血流动力学，改善微循环；三磷腺苷能刺激肾脏合成前列腺素，提高细胞内三磷腺苷含量，保证细胞的正常功能和存活；呋塞米与多巴胺合用，可加强利尿和利钠效应，使肾小管阻塞缓解，降低管内压，增加肾小球滤过率。

    (一)停用致敏药物
去除过敏原后，多数轻症病例即可自行缓解。

    (二)免疫抑制治疗
重症病例宜服用糖皮质激素(如急性肾衰竭病例应及时进行透析治疗(透析指征见急性肾衰竭)。

    1．病因治疗一旦疑诊AIN应尽快停用可能导致AIN的药物，多数患者肾功能可在及时停用致敏药物后数周恢复至正常或接近正常水平。对感染相关性AIN，积极控制感染。
    2．支持治疗支持治疗包括控制水电介质平衡，维持足够液体量，避免容量不足或过量，必要时透析治疗。透析指征包括：严重的高钾血症，氮质血症伴精神改变，症状性的水、电解质失衡。减轻感染。若肾功能2～3周内无改善，停用激素或考虑加用细胞毒药物。细胞毒药物用法：感染、镜下血尿等。应保持血白细胞数不低于3．5 X 10⁹／L。
    5．治疗步骤见图25-1。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 最新进展展开

13 诊断标准展开

14 疗效判断标准展开

15 诊断依据展开

16 相关课件展开

17 相关药品展开

18 相关检查展开

19 相关症状展开

相关关键词