概述：乳 腺癌是发生在 乳房腺上皮组织的 恶性肿瘤，是一种严重影响妇女身心健康甚至危及生命的最常见的 肿瘤之一。男性罕见。为 乳房腺上皮细胞在多种致癌因子作用下，发生了基因突变，致使细胞增生失控，由于癌细胞的生物行为发生了改变，呈现出无序、无限制的恶性增生。它的组织学表现形式是大量的幼稚化的癌细胞无限增殖和无序状拥挤成团，挤压并侵蚀破坏周围的正常组织，破坏 乳房的正常组织结构。乳腺细胞发生突变后，便丧失了正常细胞的特性，组织结构紊乱，细胞连接松散，癌细胞很容易脱离游离，随血液或淋巴液等播散全身，形成早期的远端转移，给乳 腺癌临床治愈增加了很大困难。全身重要脏器的转移如肺转移、脑转移、骨转移等都直接威胁人的生命。因此乳 腺癌是严重危及人体生命的 恶性肿瘤。
①如果癌细胞团块生芽或突破基底膜，则为小叶浸润性癌。但常见者为小癌细胞呈单细胞条索或弥散；
②其他管内癌沿乳腺导管蔓延到小叶者，常不累及小叶中全体管、泡，癌细胞大小不等，有明显异型，团块的大小常不一致，周围常有 淋巴细胞浸润；
③小叶原位癌与小叶增生不同之处为，小叶增生的细胞小，腺管、腺泡常有双层上皮细胞，无极性紊乱。
①实性管内癌：许多密集的乳管高度扩张，充满轻度异型、但无极性的癌细胞，可找见核分裂象。有时在癌细胞团块中央，见少量坏死癌细胞或小圆形空隙，不见侵犯到管外；
②筛状管内癌：在一些密集高度扩张的乳管内，癌细胞呈筛状排列。癌细胞比基底细胞大，无极性，胞质淡嗜酸，胞核轻度到中度异型。在癌细胞之间见一些圆孔，不见浸出管外，在癌巢中部也常见到癌瘤坏死。在以上两型中，如果癌细胞团块中央为大片坏死癌细胞，皆可称粉刺样的管内癌；
③低乳头管内癌：许多乳管高度扩张、密集，衬复的癌细胞由轻度到中度异型，形成许多较规则的低乳头，一般无纤维脉管囊。癌细胞的胞质在管腔侧可有空泡，状似破裂，有时胞质丰富、嗜酸，且可有顶浆突起。
①实性管内癌与实性 乳头状瘤病的区别为，前者细胞有异型，核分裂象，无极性。癌细胞巢的数目多，大小较一致，巢中常见片状癌细胞坏死，常伴有筛状管内癌或粉刺样管内癌；
②筛状管内癌与腺样囊 腺癌的区别为，后者的癌细胞为基底样细胞，胞质少，嗜碱，胞核无异型，在管内和围绕细胞巢皆有肌上皮细胞和黏多糖；
③筛状管内癌与筛状 乳头状瘤的区别为，后者的细胞巢少，大小不一，瘤细胞有极性，无细胞异型，无片状坏死；
④低乳头管内癌与囊性增生病的大 囊肿的区别为，囊性增生病的 囊肿数目很少，其中乳头大小较一致，细胞常完整，无异型。
二、三代接近当地人的水平，明显高于原国籍的妇女，从高发区移居低发区，或从低发区移居高发区，在第
二、三代后裔身上体现出乳 腺癌发病率向移民地人水平方向发展，表明环境因素的重要性。但从移民的年龄组发病率曲线看，尽管在夏威夷的中国移民女性乳 腺癌水平明显上升，在50岁前接近美国白人和黑人水平，但50岁后却偏低，表明了人种与环境因素的双重相关性。
实验室检查：目前能用于乳腺癌诊断的生物学及生化学标记物有多种，但其特异性均不甚理想，较有参考价值的有以下几种：
1.癌胚抗原(CEA) 乳腺癌术前检查约20%ｖ30%血中CEA含量升高，而晚期及转移性癌中则有50%ｖ70%出现CEA高值。CEA与治疗反应呈一定正相关，且CEA值增高时提示病变进展，降低时好转，故目前常作为预后及随访指标。
2.降钙素 乳腺癌患者中38%ｖ100%有血浆降钙素的上升，但在早期者仅25%有上升。
3.铁蛋白 血清铁蛋白反映体内铁的储存状态，在很多恶性肿瘤中有铁蛋白升高，乳腺癌术前约42%升高，且与病期有关，治疗后有复发者铁蛋白亦升高。
4.单克隆抗体 CA153对乳腺癌诊断符合率为38.3%ｖ57%，对早期诊断尚有困难。
CA153为乳腺癌的二株MCAB识别的糖类抗原，乳腺癌和卵巢瘤的阳性率较高，正常人血清浓度为5.7ｖ28.4IU/ml，正常上限为28FU，主要用于乳腺癌的诊断和疗效监测。
5.?2-微球蛋白放免检测 ?2-mG属一种小分子蛋白，某些肿瘤细胞可合成和分泌，可能与肿瘤病人免疫功能失调有关，故可用于协助诊断肿瘤，如肝癌、乳腺癌等，正常血清?2-mG含量为2.12±0.46µg/ml。尿?2-mG为147±65µg/ml。?2-mG在多种肿瘤中均可增高，乳腺癌阳性率为11%ｖ55%。
6.某些乳腺癌组织中乳酸脱氢酶谱明显改变，阳离子同工酶LDH-5和LDH-4增加，乳腺癌患者血清中呈相似结果。凡术前做过乳房摄片或乳房活检的乳腺癌患者，63%呈LDH-5或LDH-4升高，乳腺癌转移患者血浆中83%呈这种酶谱。乳房切除术后，经LDH同工酶预测出复发者占69%，而正常酶谱的患者中82%仍无复发的证据。
其他辅助检查：
1.X线检查 是诊断乳腺癌的常用方法，包括钼靶X线摄影和干板摄影，是目前符合率较高的诊断方法，以前者为多用。
(1)乳腺癌直接征象：
①肿块影：一是乳腺癌最常见、最基本X线征象，临床发现的乳腺癌中85%ｖ90%的病例有此征。
A.肿块的形状：可呈团块状、星形、结节状、不规则形、分叶状等，以前者最多见，约占45%。
B.肿块的边缘：有3种主要形式，毛刷状边缘、模糊边缘、光整边缘。
C.肿块的密度：一般肿块的密度较乳腺腺体的密度高，肿块较大时可出现密度的不均。
D.肿块大小：X线上测得的肿块大小较临床上触及肿块小，这是诊断乳腺癌的可靠依据，因为触诊所及肿块的大小往往包括了癌肿周围水肿、炎性浸润及纤维化部分。一般良性病变的X片的测量值符合或大于临床所触及。
②钙化：这是乳腺癌的又一重要特征。在病理切片中钙化出现率达70%以上，X线片中占40%以上。乳癌的钙化在X线片上有3个特征：
A.线状、短杆状或蚯蚓样钙化，多发生于导管内。
B.泥沙样钙化，多发生于水肿、渗出与正常乳腺组织三者的密度不同，X片表现为肿块密度增高影的外围，有一密度低于肿块和外围乳腺组织环形透亮带。
③厚皮征：早期见肿瘤区域，以后可发展至几乎累及全乳，当癌肿反应性纤维化及收缩时，出现肿瘤的顶端出现向脂肪内伸展的细条索状致密影，其下方与肿瘤连接。
⑦皮肤增厚或凹陷；
⑦中晚期肿块较大，肿物侵犯皮肤、胸大肌或远处转移，转移灶呈圆形或椭圆形边缘清楚的均匀性低弱回声。
其中浸润性导管癌之肿块边界不整齐，有蟹足样浸润，内部为中等回声，不均匀，常伴有坏死液性暗区；髓样癌肿块呈圆形，内部呈等回声或部分无回声区，后方有声衰，边界较光滑；硬癌肿块边界含糊不清，内部回声增强，不均匀，肿块后方有声衰减；乳腺肉瘤肿块较大，边界清楚，可呈分叶状，内部回声低弱，后方声衰不明显。
乳腺彩超检查，可提高乳腺癌诊断的敏感性、准确性，对放、化疗的前后检测、预测疗效及预后有一定帮助。
4.液晶热图检查 乳腺癌的热图表现多见：大于肿块边缘不齐的热区，或有延伸的异常血管热图形。常合并或单独出现异常血管热图形，如增多、加粗、迂曲及管径不均、细分支的血管网、血管中断或梗阻、星点热及单侧热乳晕伴放射伸展的血管热图形等。
液晶热图诊断乳腺癌确诊率为75%ｖ80%，其操作简便、无损伤，为普查筛诊之首选方法，对乳癌的早期诊断有较高的敏感性。
5.近红外线扫描检查 乳腺癌为灰影较黑的实性肿块影，癌灶体积越大，位置越表浅，其阴影灰度越低，周围界限不清，形状不规则，病灶附近可见血管管径增粗、数目增多、走行紊乱，甚至扭曲中断等。
目前主要用于诊断乳腺癌和鉴别乳腺病灶的良恶性，符合率约77%ｖ88%。其无损伤，简捷直观，并有摄像、记录等功能，与其他方法联合应用，可提高诊断符合率。
6.乳腺冷光透照仪检查 乳腺癌透照图像大多有不同程度的暗区，境界不清，一般中央暗，边缘清，或呈不均匀改变。部分较小的黏液腺癌、髓样癌暗区可不明显，若乳癌大小如蚕豆时，冷光透照可呈现一片漆黑，暗区大小与包块大小相近。病灶区血管增多且紊乱，四周血管向暗区集中，或向暗区迂曲，牵拉成角，或血管在病灶区突然中断，推动包块可见血管随暗区同步移位。
7.CT和MRI检查 可作为乳腺摄影的补充，而不作为常规方法，可用于不能扪及的乳腺病变活检前定位，检查乳腺后区、腋部及内乳淋巴结有无肿大，有助于制订治疗计划。
乳腺癌CT平扫，多数癌肿表现为不规则形肿块，个别可呈圆形或椭圆形，直径多为1ｖ4cm，边缘不光滑或部分光滑，呈分叶状，可见长短不
一、分布不均的毛刺。较大的癌肿，中央坏死液化后可显示为低密度。增强后扫描一般表现为明显强化，可均匀或不均匀。一般认为增强前后CT值增高到50Hu或更大，则诊断为乳腺癌的可能性更大。应用CT平扫和增强扫描，诊断乳腺恶性病变的准确性可达97%，一般可以检查到直径为6ｖ8mm的癌肿。曾有报道CT诊断1例直径为2mm×2mm的隐性乳腺癌。
乳腺癌在T1加权图像上，癌肿表现为低信号区。在T2加权图像上呈高信号，信号强度超过正常导管腺体组织，低于脂肪组织。黏液腺癌其信号强度明显增高，类似于脂肪。硬癌信号强度低。炎性乳腺癌表现为大片状边界不清的高信号影，正常乳腺实质结构消失，类似于急性乳腺炎。用Gd-DTPA增强后扫描，黏液腺癌显示最快和最明显的增强，导管癌、小叶癌、髓样癌和硬癌的增强速度和增强程度呈逐渐递减的趋势。增强后，癌肿的轮廓更清楚，大多数病例可以显示肿块的边界。弥漫浸润性癌表现为癌肿及其周围组织弥漫性强化。
①大于20岁妇女，每月1次 乳房自我检查。
②20ｖ40岁妇女，每3年接受医生1次检查。
③大于40岁妇女，每年接受医生检查1次。
④30ｖ35岁妇女，要有1次 乳房造影(X线片)作为以后检查对照的依据。
⑥大于60岁妇女，每年 乳房造影1次。
①X线摄影的适宜年龄和间隔有不同看法，总的看来是年轻妇女乳腺组织处于敏感期，不适宜做X线摄影， 绝经后妇女可间隔2ｖ3年检查1次。
②乳腺穿刺的组织学检查：其特点为敏感性高，特异性强，诊断迅速准确，尤其对有肿块或结节性病变难以定性时穿刺显得更为重要。它是 乳房X线摄影后，对有选择性病例的进一步检查，其选择指征为：
③乳腺冷光投照仪筛查最近也显示出比较广阔的应用前景。
①此种方法被广为接受的原因：
② 乳房自我检查方法：如果发现乳腺肿块与月经周期无关，呈持续性存在，应去医生那里咨询、检查。
①坐直双手掐腰，使胸大肌收缩；
②坐直双臂向上伸直；
③站立双臂向两侧伸直，向前弯腰，上身下弯与双腿呈90°， 乳房自然下垂。
①双侧 乳房不对称；
② 乳房有肿块或硬结或质地较前变硬，呈片膜状改变，且与月经周期无关；
③ 乳房 皮肤有诸如 水肿、凹陷、不完整等；
④ 乳房有溢液、凹陷；
⑤乳晕区有— 湿疹样―改变。
①初潮年龄：初潮年龄小是乳 腺癌的重要危险因素。初潮年龄早于13岁者发病的危险性为年龄17岁
① 乳腺癌根治术；
② 乳腺癌扩大根治术；
③ 乳腺癌改良根治术；
④单纯 乳房切除术；
⑤小于全 乳房切除的保守方法。
①适应证：符合国际临床分期0、?、?期及部分?期而无以下禁忌证者。
①保留胸大肌的改良根治术。
②同时保留胸大肌、胸小肌的改良根治术。
①原位癌；
②微小癌，湿疹样 乳腺癌病灶仅限于乳头者；
③年耉、体弱、一般情况差、不适合于根治手术者，可采用单纯 乳房切除术，必要时行术后 放射治疗；
④局部晚期病灶，作为综合治疗的一部分。
②保守手术加 放射治疗的适应证：
③ 放射治疗剂量： 乳腺切线野的照射剂量为4500ｖ5000cGy/4ｖ5周，1次/d，每次剂量180ｖ200cGy。如果原发 肿瘤已彻底切除，对原发病灶区再追加剂量1000cGy。如果原发病灶切除不彻底，需追加剂量1500ｖ2000cGy。追加剂量时的照射区应以手术瘢痕外2cm。区域 淋巴结引流区的剂量为4500ｖ5000cGy/4ｖ5周。腋窝做单独放疗时照射剂量为6500ｖ7000cGy/6ｖ7周。
①术前 放射治疗指证：
②术前放射性技术，患者去枕平卧，上臂外展。 乳腺切线照射野的范围，上界一般在第2前肋水平。下界在 乳房皱折下2cm，外切线野在腋中线或腋后线，内切野在体中线健侧3ｖ4cm。这样内乳 淋巴结也包括在照射范围内。因为术前 放射治疗病例均为局部晚期病例，无论病变在哪一象限，腋下和内乳的淋巴引流都应重视。并包括在 放射治疗计划中，认为内乳淋巴引流区应视为术前 放射治疗常规照射区。腋锁联合野，患者仰卧、去枕，上臂内收靠体，上界平甲状软骨的环甲沟，下界第2前肋，与 胸壁切线野的上界共用一条线，内侧体中线，外侧肱骨的1/2处。X线模拟机下定位避开肱骨头。
①术后 放射治疗的适应证：
②照射剂量：术后 放射治疗的剂量以5000CGy/5周为宜。
③术后 放射治疗技术：腋锁联合野(包括腋窝、腋顶、锁骨上区)的照射范围，上界平环甲软骨水平，下界第1前 肋骨端水平，如照射 胸壁时，其下界与 胸壁切线野的上界共用一条线，为第2前肋水平。内界应充分包括位于胸锁乳突肌锁骨头附着处深部的 淋巴结，头偏向健侧时设在体中线健侧1cm处，机架再向健侧偏15°以保护 气管、食管及脊髓，外界在肩 关节内侧。由于腋窝 淋巴结和锁骨上 淋巴结的深度不同，腋锁联合野照射到锁骨上区 肿瘤量5000cGy时，腋窝剂量还不足，需要从背部设一野补充腋窝剂量。该野的上界位于锁骨下缘，内界 胸廓内1cm，外界肱骨1/2处，下界平第8后肋。内乳野照射范围：上界平切迹，下界平乳晕皱折处(必须包括)1ｖ6肋间的内乳区 淋巴结，内界为体中线，外界在体中线旁开5cm处，内乳野的深度按皮3cm计算，此种照射技术方法简单，内乳区剂量可靠确实，肺受量小。体位采用仰卧，去枕、两臂靠体垂照。
①骨转移的 放射治疗： 放射治疗骨转移 疼痛快而有效。有延长生存期，提高生存质量的作用，骨转移放疗后，80%ｖ90%病人可以获得较持久的止痛效果，70%以上病人缓解期达3个月。生存期超过1年的患者中，50%ｖ60%的病人可持续缓解或者直到死亡，仅有孤立的骨转移时，常规剂量放疗后，有的病人可2ｖ3年以上长期缓解。骨转移后的放射剂量使用较灵活，波动范围1000ｖ5000cGy/1ｖ5周，也有单次剂量800或1000cGy，以病灶为中心外放1ｖ2cm。如果椎体有转移时，定位要包括患病椎体邻近正常椎体的1/2。有的患者出现全身多发骨转移，包括 肋骨、肩胛骨、颈、 胸椎骨等处骨转移，此时可采用上或下半身照射技术，此种照射面积大，可导致骨髓抑制，因此一般都是一次给量800ｖ1000cGy。
② 放射治疗 乳腺癌脑转移其有效率77ｖ83%。定位方法是，如全脑照射，下界以眉弓结节至外耳孔至枕骨粗隆连线，前界、后界、上界均为体缘。孤立病灶的定位方法是，用 头颅CT、核磁片计算病灶上、下、前、后界的位置，外放1ｖ1.5cm即可。
