发病机制：膝 关节是全身 关节中滑膜最多的 关节，而结核菌主要侵犯滑膜或骨端，故其膝 关节的滑膜结核的发病率最多，其次是单纯的骨结核及全 关节结核。

    骨结核多发生在股骨下端骨骺或干骺部及胫骨上端的内外两髁，分为中心型和边缘型两种。中心型病变常易产生死骨，死骨吸收后形成空洞，边缘型病变好发于干骺部，死骨较少见。单纯骨结核穿破软骨进入 关节累及滑膜，则变为全 关节结核。位于 关节附近的边缘型病变更易侵入 关节内，造成全 关节结核。腓骨头结核及胫骨结节结核均较少见。髌骨结核也少见，也分中心型和边缘型两种，一般髌骨结核容易穿破 关节面，造成全 关节结核。

    膝 关节滑膜结核初始为 炎症表现，滑膜充血、 水肿、浆液性渗出，以后渐混浊。晚期滑膜组织增生肥厚，可分为局限性和弥漫性两种，临床上前者极少见。单纯滑膜 结核病变进一步发展，可累及软骨和软骨下骨板组织，这时软骨和软骨下骨板的破坏尚只限于边缘，大部分 关节面的软骨保持完整，此时为早期全 关节结核，若此时病变得到控制并停止发展，则能保存部分 关节功能。晚期全 关节结核的破坏不仅限于边缘的软骨和软骨下骨质的破坏，而大部分 关节面软骨和骨质破坏继续增加，半月板和前十字韧带也将受累，后十字韧带因在滑膜外而有时幸免。由于软骨及骨质的大量破坏， 关节囊和侧副韧带松弛，在腘绳肌和髂胫束的牵拉作用下，胫骨可向后外侧脱位。当胫骨结节或胫骨上端骺板前部破坏时，可致膝反张出现，但较少见。如若儿童期股骨和胫骨上端的骨骺板破坏，可导致患肢的 生长发育障碍，造成肢体短缩或过长。膝 关节结核如果早期得不到控制，到了后期容易发生冷 脓肿破溃，更可招致继发的混合 感染，使窦道经久不愈，造成大量瘢痕和纤维化，膝 关节形成纤维性或骨性强直，此时 关节常并有屈曲及内外考畸形，特别是胫骨的外展屈外旋半脱位或全脱位的发生给病人遗留下终生的痛苦。

病因：膝 关节是全身最大的屈戍 关节，它的 关节面是由半球形和平台组成，不相适应，也不稳定，容易损伤。膝 关节位于下肢负重的中点， 关节所受的杠杆作用力很大，因此膝 关节容易发生劳损和扭伤，从而造成 关节血肿滑膜损伤。另外，膝 关节是全身滑膜最多的 关节，有着丰富的末梢血管网，血流较缓慢，结核菌易在此沉积生长。

    人类 结核病是由人型和牛型 结核杆菌引起，它一般不直接侵犯骨与 关节，而是由肺部病变后血运转移至骨 关节发病。结核菌生长缓慢，它随血行到达骨与 关节组织后，在没有适宜的生长环境时，可长期潜伏。一旦机体的抵抗力和免疫力下降，结核菌即大量繁殖，其数量和毒力大大增加，从而导致发病。

    综上所述， 结核病的发生除与结核菌的数量和毒力有关外，也与膝 关节本身的解剖力学特点和机体的抵抗力密切相关，这些因素的变化均可能是膝 关节结核发病的诱因。

流行病学：膝 关节结核占全身骨与 关节结核的第2位，约占12.49%，仅次于 脊柱结核，以儿童和青少年患者多见。

诊断：膝 关节结核的诊断可根据病人有无结核接触史或 感染史、病人的年龄、全身和局部的结核体征以及X线片所见；一般诊断不困难。

鉴别诊断：

    1.类 风湿性关节炎  早期常开始于单侧膝 关节发病，故与单纯滑膜结核不易区别。可通过 类风湿因子、 结核菌素试验、 关节液结核菌涂片镜检或 关节液结核菌培养和滑膜活检来明确诊断。

    2.创伤性滑膜炎  通常有明确外伤史，青壮年发病多，没有全身结核症状。以局部 关节 肿胀积液为特点， 关节穿刺液可为淡黄清亮或血色。X线片无骨质变化。

    3.增生退 变性 关节炎  主要是耉年人发病， 关节 疼痛以休息后痛及行走劳累后 疼痛为特点。常合并有腘窝 囊肿存在， 囊肿大小常随 关节 疼痛严重程度变化，休息一段时间， 囊肿常缩小或消失。抽液则与普通 关节液相同。没有血沉快及骨质破坏等体征。

    4.色素 绒毛结节性滑膜炎  本病为类 肿瘤病，分为绒毛和结节两型。以膝、踝 关节多发，病史可长达数年到数十年之久。 关节 肿胀，扪之可有—面团―感或结节感。 关节功能一般不受影响，血沉不快，长期病例可在骨质边缘有小的溶骨破坏。行 关节穿刺可抽出暗血性或咖啡样液体。病理活检可确诊。

    5. 血友病性 关节炎  多见于男孩，常有母系家族史，平时病人即有 出血倾向。 关节积液反复发作， 关节抽液为血性。X线片表现为 骨膜下血肿钙化， 关节间隙狭窄， 关节面不规则，尤以股骨髁间凹变深加宽为特点。

    6.夏克氏 关节病  此病为 神经系统疾病继发而来。 关节本身失去 疼痛性的自我保护，不断造成创伤。故亦称 神经性关节病。其特点为 关节破坏严重， 关节 肿胀、 出血、 关节面破碎而 关节功能不受限并局部 疼痛没有或极轻微。有些病人 关节的异常活动还增加。 神经系统检查可见患肢深感觉减弱或消失。

    7. 化脓性关节炎  急性 感染易鉴别，慢性 感染鉴别较困难。慢性 感染常发生在全身其他部位的化脓性 感染之后。故常需作 关节穿刺液的细菌学检查。

    8.骨 脓肿  此病为低毒性局限性的骨 感染。发病缓慢，隐痛，劳累后加重。好发于股骨下端和胫骨上端干骺区。X线片可见局部溶骨破坏，周围骨硬化，并有骨膜反应和新骨生成。通过病理学和细菌学检查可确诊。

    9. 肿瘤  滑膜肉瘤 疼痛剧烈，病程进展快，触之滑膜肿块呈大块分叶状，可有钙化，可侵蚀破坏骨骺。 滑膜软骨瘤病可见滑膜 肿胀，触之有很多活动小结节，X线片可见 关节腔内有很多游离体或钙化点。另外其他好发于股骨下端胫骨上端的 肿瘤有： 骨巨细胞瘤、 骨肉瘤、 纤维肉瘤、尤文氏瘤和网织细胞瘤等，一般鉴别不困难。

预防：无相关资料。

治疗：膝 关节结核的治疗主要为两部分，全身治疗和局部治疗。局部治疗又分非手术治疗和手术治疗。全身和局部治疗的密切配合；非手术和手术治疗的正确选择可使膝 关节结核的治愈率大大提高。

    1.全身治疗

    (1) 支持疗法：为增强病人全身抵抗力，改善营养不良，可增加高蛋白，高维生素饮食，少量多次输新鲜血以纠正贫血。另外要注意全身的休息及局部的酌情制动。

    (2)全身抗结核药物的应用：由于结核耐药菌株的增加，单一用抗结核药物并长期应用更易致耐药菌株产生，因此在用药过程中应密切观察疗效选择合理用药。一般用药原则应做到早期、联合、适量、有规律和全程用药。合理的联合用药，可使较小的剂量既达到有效的血浓度，并且毒性低不良反应少。一般常用的抗结核药物如下：

   
    ① 异烟肼：成人0.3ｖ0.6g，分次或顿服，一般用药时应不少于6个月，最长可达2年。此药为抗结核首选药，效果好，毒性低。主要副作用为肝损害。常可加用VitB ₆以减少毒性反应。

   
    ② 链霉素：成人每天肌注1g，最长连续使用6周，可间隔2周后再重复使用。主要副作用是第8 脑神经损害，特别是儿童要注意用药期间的听力变化。此药为抗结核首选用药。

   
    ③ 对氨水杨酸钠：成人每天6ｖ12g，分3次口服，3个月一个疗程，可连续使用1ｖ3疗程。此药抑菌作用较强，与其他药联合应用能使结核菌耐药性延缓发生，但 胃肠道反应大，有被 利福平和 乙胺丁醇取代趋势。

   
    ④ 利福平：成人每天顿服450ｖ600mg,一般有消化道不适和短暂的肝功能损害。因此服药时常加保肝药同服。

   
    ⑤ 乙胺丁醇：成人每天250mg/kg顿服，8周后改为每天15mg/kg维持量。可有 胃肠道不适和引起球后 视神经炎。

   
    ⑥ 吡嗪酰胺：成人每天1.5g分3次口服。大量服用亦可引起肝损害。

    上述抗结核药物中， 异烟肼、 链霉素和 对氨水杨酸钠同为首选一线抗结核药物。二线药物为 利福平、 乙胺丁醇和 吡嗪酰胺。另外 卡那霉素可作为代替 链霉素来应用。膝 关节 结核病程较长， 结核病变的早期控制可以得到良好的疗效。因此在同时应用2ｖ3种药甚至2ｖ4种药联用的同时，还要有足量的疗程。一般全身抗结核药的使用时间为1ｖ2年。

    2.局部治疗

    (1)局部制动：膝 关节结核通过牵引或 石膏制动可达到休息和防止畸形的发生。此法主要适用于早期的单纯滑膜结核和早期的骨结核。而后期的滑膜结核、骨结核及全 关节结核，则主张在抗结核药的支持下行手术治疗。

    (2) 关节穿刺：在髌上囊内或外侧，也可在髌股 关节间隙处穿刺，抽出结核性渗液，注入无菌生理盐水，反复几次，待抽出的生理盐水清亮后，再注入 异烟肼200mg(儿童l00mg)，每周1ｖ2次，3个月为一疗程。 链霉素也可行 关节内注射，每次1g，每周lｖ2次，3个月为一疗程。但因此药对 关节刺激性大，一般少用。如若用时，可加入l% 普鲁卡因4mL共同注入 关节腔内。 异烟肼和 链霉素亦可合用，每次 异烟肼100ｖ200mg， 链霉素O.5ｖ1g，每周1ｖ2次。

    3.手术治疗  目的是清除病灶，矫正畸形，尽量保存 关节功能。术前均应进行不少于2周的抗结核治疗。术后还应进行抗结核治疗。

    (1)膝 关节滑膜次全切除术：此手术过去是滑膜全切除术，但因术中滑膜切除干净彻底则需切断侧副韧带及前后交叉韧带，因而术后韧带重新吻合， 关节功能出现明显障碍。 关节粘连， 关节不稳定等。目前，通过临床实践，仅行滑膜次全切除，而髁间窝后 关节囊区的滑膜则通过刮匙搔刮来最大限度地清除，同时术后行 关节腔内药物灌注，再配合 关节伸屈功能的锻炼，获得了良好的效果。 关节功能一般均能保持正常或接近正常。本手术适用于单纯滑膜结核患者非手术治疗无效者或晚期滑膜结核滑膜肥厚的病例。15岁以下儿童早期全 关节结核适用此手术。术后病人膝 关节内即刻注入 异烟肼200mg，用大棉垫加压包紧，以起到止血、制动、止痛的目的。术后第二天病人可开始主动股四头肌收缩练习，有条件的术后24ｖ28h内即可把患膝 关节置于CPM(连续被动运动continuous passive motion)机上进行膝 关节伸屈的被动功能练习。膝 关节被动伸屈的速度和角度应从慢到快、由小到大。一般1周内膝 关节被动屈曲应达到90°。在行 关节功能练习时，加压包扎的大棉垫可不必拆除，它仍可起到止血止痛的作用，术后3ｖ6天再视具体情况拆除。术后 关节有积液或积血时，均应及时抽出，同时每周1ｖ2次 关节腔内注射 异烟肼200mg或 链霉素1g。术后全身用药时间应不少于6ｖ12个月，局部用药时间2ｖ3个月。术后1个月扶双拐下床活动。

    (2) 关节融合术：当膝 关节结核的骨或 关节的病变严重，用其他方法不能止痛和稳定 关节时，则需行膝 关节加压融合术。此手术为目前临床上治疗晚期全膝 关节结核的最常用最有效的方法。

   
    ①手术适应证：

    A.晚期全膝 关节结核， 结核病变已愈，但遗留严重 关节屈曲畸形者。

    B.晚期全膝 关节结核，病变尚在进行中，局部仍有脓肿、窦道和混合 感染，已不存在抢救 关节功能的问题。

    C.15岁以上的晚期全膝 关节结核。8ｖ15岁儿童病人如需手术时，应避免损伤骨骺板，以免影响患肢骨的 生长发育，造成肢体短缩。8岁以下儿童因软骨成分多，不宜做 关节融合手术。

   
    ②术前准备：

    A.全身 支持疗法，加强营养，提高身体抵抗力。输新鲜血，纠正贫血。补充电解质，使电解质失衡等得以改善。

    B.术前最少要有两周的系统抗结核治疗，以保证和减少因手术打击而使结核扩散的可能性。

    C.如 结核病灶合并混合 感染存在时，应在细菌培养和药敏试验的帮助下，术前3天选用敏感抗生素加以控制。术后仍需继续用。

    
    ③手术操作方法：硬膜外麻醉，常规气囊止血带。选膝 关节正中纵行直切口(亦可取横切口或—U―型切口)。从髌上囊至胫骨结节内侧。少许游离两侧 皮肤，于股四头肌腱内侧，绕髌骨内缘纵行切开 关节，先切除髌骨，使 关节显露更充分。屈曲膝 关节至90°位，切除前后交叉韧带、内外侧副韧带及内外侧半月板和髌下脂肪垫。此时膝 关节病灶全部暴露出来，在膝 关节屈曲40°ｖ90°的不同位置上尽量彻底干净地切除全部滑膜组织，特别是后 关节囊区要清理干净不能遗留。如清理后 关节囊区有困难，则可在截骨后再清理一次。至此，用板锯或电锯(最好不用电锯，因其不易使切骨面平整)先切除股骨下端，后切除胫骨上端，因此时股骨下端显露最好，待切除后再游离胫骨上端后缘就比较容易了。为保持患肢长度，骨质尽量少切。一般股骨 关节面切除厚度约为2ｖ3cm，原则上要切到髁间窝以上，才能形成完整的骨创面，以利融合。胫骨切取厚度为1ｖ2cm。

    总的原则是要尽量少切骨质，但又不应遗留很多病变组织。在切骨前可先参考X线片，了解骨破坏的多少及位置，计划出股骨平面大致和股骨干垂直，但股骨前缘和内侧要稍少切一点，以保证膝 关节融合在生理外考5°和屈曲膝 关节170°的功能位。胫骨切骨平面应与胫骨纵轴垂直。切骨全部完成后应仔细检查切骨面有否残留的病灶，要用刮匙彻底刮除病灶中的干酪样物质，刮除
出版社：人民卫生出版社
作者： 张光健（复旦大学上海医学院）
】描述为：">    全身治疗和局部治疗都不容忽视。膝 关节是表浅 关节，容易早期发现病变。因此，单纯性滑膜 结核病例绝大部分是可以治愈的，还可以保留全部或大部分 关节功能。
关节腔内抗结核药物局部注射方法：先进行抽吸 关节积液，再将抗结核药物直接注入 关节腔内。成人可注入 异烟肼每次200mg，儿童减半。每周注射1～2次，3个月为1个疗程。如果滑膜肿胀厉害，抽不到液体，也可于穿刺部位注入药物。因为抗结核药物足以控制病情，故不主张对早期膝 关节 结核病例施行滑膜切除术。经过局部药物治疗后，如果积液减少，色泽转清时可以继续治疗；如果不见好转，滑膜肿胀肥厚，再考虑施行滑膜切除术。在作滑膜切除术时往往会发现病变的实际情况比术前估计的要重些，此时要及时更改手术方法。
全 关节 结核病例，如果破坏进展明显，或有脓液积聚，需作病灶清除术。对于病灶清除术后是否要作膝 关节融合术目前并无定论。一般认为，15岁以下的儿童、或在病灶清除术后尚有部分 关节软骨面残留的成人病例可以不作融合术；15岁以上 关节毁损严重并有畸形者，在病灶清除术后，同时行膝 关节加压融合术(图70-14)；有窦道或有屈曲挛缩者均宜作融合术。加压钢针一般在4周后拔除，改用管型 石膏至少2个月。

    1．全身治疗
    (1)抗结核药物治疗：可以 异烟肼+ 利福平，或 异烟肼+ 乙胺丁醇联合应用，严重者可三种药物同时应用。 异烟肼成人剂量为每日300mg，分3次口服，或早晨一次顿服，一般主张口服 异烟肼2年。 利福平的成人剂量为450mg，早晨一次顿服，定期检查肝功能。 乙胺丁醇成人剂量为750mg，一次顿服。
    (2)充分休息，加强营养，每日摄入足够的蛋白质和维生素。贫血者可给予补血药，严重者可间断输给少量新鲜血。
    2．局部治疗
    (1)单纯滑膜结核
    1)非手术治疗：适于病期短、肿胀较轻、滑膜肿胀不甚肥厚、 关节内积液较少、 关节功能良好的患者，采取休息、增强营养、局部制动、抗结核疗等方法。局部使用抗结核药物是非手术治疗的关键步骤， 关节内注射的抗结核药物以 异烟肼为主，效果不佳时加用 链霉素。成人 异烟肼每次可用200mg，儿童减半， 链霉素每次1g，儿童减半。经非手术治疗病情未见好转或反而加重者，应尽早实施膝 关节滑膜切除术。
    2)膝 关节滑膜切除术：手术适应证为单纯滑膜结核非手术治疗无效或加重的病例，15岁以下儿童早期全 关节结核。选用膝前内侧切口，将髌骨向外侧翻转，显露髌上囊，切开 关节囊，于滑膜囊外分离，将滑膜的壁层及脏层整块切除。然后切除股骨髁间窝及前交叉韧带周围的滑膜，再切除内、外侧副韧带和股骨内外髁之间的滑膜组织，膝 关节后方的滑膜可用刮匙刮除。术后皮牵引固定2周后开始膝 关节功能锻炼，术后继续向 关节腔内注入抗结核药物及全身抗结核治疗3～6个月。
    (2)单纯骨结核：单纯骨 结核病灶距离 关节较远，估计近期内不致侵犯 关节且局部没有明显死骨或脓肿的病例，可采用非手术治疗。经抗结核治疗无效或病变逐渐扩大者，应施行病灶清除术。对病灶位于 关节附近，容易侵犯 关节的病灶或具有明显死骨或脓肿的病例应及时做病灶清除术，清除后大的骨缺损可取自体髂骨充填。
    (3)早期全 关节结核：如无手术禁忌证，应及时采用病灶清除术，以免病变进一步发展为晚期全 关节结核。手术切口根据病灶位置而定，术中切除大部分滑膜，刮除一切骨病灶。术后应用皮牵引， 关节内药物灌注，早期股四头肌收缩锻炼及定时CPM 被动 关节活动。髌骨切除的患者股四头肌收缩锻炼的时间应推迟到6周以后，防止肌腱吻合处裂开。
    (4)晚期全 关节结核：需要治疗的全 关节结核适应证：病变持续发展，局部有脓肿、死骨、窦道和混合 感染；病变虽已治愈，但 关节不稳或严重畸形，生活及工作不便。
    1)病变尚处活动期的晚期全 关节结核：因不存在抢救 关节功能的问题，对于年老、体弱的患者应尽量采用非手术疗法。但因病变广泛而严重，单纯采用非手术疗法常不易在短期内奏效，因此，对于适合手术治疗的患者仍应及时手术，以便缩短疗程和提高治愈率。手术治疗的目的除彻底清除病灶外，还要使膝 关节强直于功能位以最大限度地保留 关节功能。
    手术可采用：
   
    ①膝 关节切除加压固定术，将股骨下端和胫骨上端切除，再将骨端新创面对合。截去骨质应尽量少，一般股骨1.5cm内，胫骨1cm 内为宜。股骨下端必须切到髁问凹以上，形成一个完整的骨创面以利融合。胫骨面后侧截除的骨质稍多，使加压融合后膝 关节屈曲10°～15°。术后4～5周除去加压器，换长腿 石膏，下地负重行走，8～12周后拆去 石膏。
   
    ②膝 关节切除交叉钢针内固定，适用于屈曲畸形比较严重又无混合 感染的患者。按膝 关节切除加压固定术的方法将骨端切除和病灶清除后，再将膝 关节伸直，由于胭部软组织的紧张而使骨创面紧密对合并在骨面间产生一定的压力。为了避免术后骨端移位，可用两根骨圆针交叉固定，骨圆针可由股骨穿向胫骨，也可出胫骨穿向股骨，视局部情况而定。术后用前后两个长腿 石膏托固定，两周后拆线，三周后拔针。
   
    ③膝 关节切除钢板内固定术，本法适用于无混合 感染且骨质不甚疏松的成年患者，骨端切除和病灶清除的操作方法与加压固定术相同，切除骨端和刮除病灶后将两骨端对合，用1～2块弯成适当弧度的6孔不锈钢板固定。使用单钢板时将钢板放在前方正中线上，用6个螺钉拧紧固定。
    2)病变已静止的晚期全 关节结核：
   
    ①屈曲畸形严重的病例可按上法做骨端切除加压固定或交叉钢针固定，较大死腔形成不能切除者可加用纳米羟基磷灰石／ 胶原骨修复材料药物缓释体系植入。
   
    ②对于结核静止10年以上、膝 关节 疼痛明显及严重畸形者，也可以考虑全膝 关节置换术。遗留病灶是结核复发的重要因素，因此，在 关节置换时应彻底切除病灶。
    (5)围手术期处理
    1)进行必要的检查：术前应仔细体检并进行 胸部透视，以便发现体内有无其他 结核病灶。对病期长、窦道分泌物多的患者，应检查肝、肾功能。病变局部应作x线 摄片检查了解病变情况，以便进行手术设计。
    2)改善全身情况：人院后应立即卧床休息，并进行卧床排便训练，以免术后由于不习惯而造成排便困难。一般来讲，结核患者的食欲较差，术前应设法增进患者食欲，尽可能加强营养，改善全身情况。
    3)药物治疗：抗结核药物的应用是术前准备的重要环节，主要是防止病变的扩散。诊断一经确定，应开始应用抗结核药物。抗结核药物一般应用1周以后，结核中毒症状即可开始改善，2周左右时多数患者症状好转，可以手术。有窦道的患者，术前还需用 青霉素或其他抗生素，以控制化脓性 感染，预防术后切口 感染。
    4)局部制动：因严重 疼痛或 肌肉 痉挛而致膝 关节畸形者，应做外固定或牵引，以减轻 疼痛、 痉挛，患者可得充分休息，并可预防病理性脱位或逐渐矫正畸形，减少手术操作困难。
    (6) 术后处理：术后继续抗结核治疗6～9个月。
    3．治疗流程(图23—
    12)

并发症：亦可合并病理性脱位，膝 关节骨性强直。

预后：单纯性结核阶段治愈时，能保留 关节大部分或全部的活动功能。晚期全 关节结核时，即使治愈也丧失了 关节活动功能。