尿毒症肺炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：肺是尿毒症的最常见受累脏器之一。狭义的尿毒症肺炎是指尿毒症时，胸部X线片呈现以肺门为中心向两侧放射的对称型蝶耄状阴影，病变主要是肺水肿表现；广义的尿毒症肺炎是指尿毒症时呼吸系统出现的病理生理改变和临床表现，包括肺水肿、肺钙化、胸膜炎、肺梗死、肺纤维化和肺动脉高压。下面讨论尿毒症肺水肿，也有称为尿毒症肺炎、慢性肾功能衰竭的肺部表现。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：大体观察双肺为弥漫的橡胶样硬度改变，并有重量增加。显微镜下双肺内带病变突出，发现肺泡含有丰富蛋白的纤维素性水溶液，有时有致密的透明块，可有单核细胞浸润，肺泡的基底膜和小血管淀粉样沉淀，还可有肺出血和含铁血黄素沉着，后者可导致纤维化。20%病例有纤维蛋白性胸膜炎。随病程的反复迁延，肺水肿反复发作和肺钙化，尸检常见肺纤维化，双肺呈弥漫性斑片状改变，或纤维组织取代整个亚段。

【病因】

病因：

1.肺泡-毛细血管通透性增加

(1)小分子物质：包括尿素、胍类物质和胺类。尿素是体液内含量最大的一种代谢物质，慢性肾功能衰竭的中晚期，尿素的血清浓度渐升高，临床常见的尿毒症症状如头痛、乏力、恶心、呕吐、嗜睡、出血倾向等都与尿素有关，还可弥漫性损伤肺泡-毛细血管膜，使其通透性增加，尿素在体内存在的时间愈长其毒性愈大。胍类物质是某些氨基酸及肌酐的代谢产物，正常人每天从尿中排出10g左右，尿毒症患者随血清肌酐水平的上升，血清中胍类物质也呈平行上升，胍类物质的作用同尿素相似。胺类包括脂肪族胺、芳香族胺和多胺，脂肪族胺和芳香族胺都可抑制某些酶的活性，影响代谢。多胺可促进红细胞溶解，抑制促红细胞生成素的生成，抑制Na ⁺-K ^--ATP酶和Mg -ATP酶的活性，增加微循环的通透性，促进尿毒症肺水肿的生成。

(2)中分子物质：包括结构正常但浓度增高的激素、高浓度的正常代谢产物、细胞或细菌的裂解产物。高浓度中分子物质可引起周围神经病变、红细胞生成抑制、各种抗体生成抑制、细胞免疫功能降低，其中的甲状旁腺激素(PTH)，对肺泡-毛细血管膜弥漫性损伤最为明显，还可影响心肌功能和心肌细胞代谢。

(3)免疫因素：由于肾小球基底膜和肺毛细血管基底膜具有相同的抗原决定簇，故引起尿毒症的病因如慢性肾小球肾炎、肾病综合征等均可损害肺毛细血管基底膜，使其通透性发生改变。

2.容量负荷增加结扎输尿管产生急性肾功能衰竭的动物模型出现肺部病变，证明其发生机制取决于水分过多。尿毒症病人尿少、尿闭致容量负荷增加，是最主要病理生理改变，是形成肺水肿的重要原因之一。

3.血浆胶体渗透压降低大量蛋白尿、营养不良、合并贫血等使血浆胶体渗透压下降，致液体渗出到间质，引起间质水肿。调节跨肺毛细血管液体流动是按Starling公式进行，即净水流动决定于跨膜的净水压差(?P)、跨膜胶体渗透压差(?θ)，以及膜滤过系数(Kf)相互作用。正常时在?P和?θ之间保持一定的平衡，这主要由淋巴系统调节。原发性肺水肿发生于膜Kf的改变，膜的液体漏出增加超过淋巴系统引流，出现肺组织间隙液体积聚。继发性肺水肿由于?θ或?P的改变，导致肺毛细血管内液体进入肺间质。患者不一定表现有全身体液容量过多，但可有心腔内压和肺楔压升高。

4.左心功能不全尿毒症时，心肌功能阻碍，左心功能不全导致肺毛细血管压升高，引起肺水肿和肺顺应性下降。在尿毒症晚期，胸部X线片的心血管异常与尿素氮(BUN)、肌酐(Scr)并不一定相关，说明肺水肿形成是综合因素。

5.氧自由基、黏附分子和细胞因子的影响尿毒症时由于残存肾单位减少，肌酐代谢和易感染等因素使氧自由基产生增多，患者全身抗氧化能力明显下降，不能迅速有效清除这些超氧阴离子，导致在清除异物同时，加剧组织损伤。其中次氯酸加速肌酐代谢，所形成的代谢产物极易穿入细胞内发生细胞毒作用而损伤组织。肺对次氯酸具有高敏感性，在中性粒细胞所致的肺组织损伤中起主要作用。血透时由于使用生物不相容膜，激活补体，致白细胞聚集于肺微循环，释放各种溶酶体酶，造成肺部损害。还有研究证明，白细胞聚集于肺微循环与其表面黏附分子表达增加和白细胞活性增加有关。

6.呼吸肌障碍尿毒症时因营养不良，活性维生素D ₃缺乏、甲状旁腺功能亢进、营养不良等因素，导致肌无力和废用，胸壁顺应性改变，影响了肺功能，表现为最大吸气压，最大呼气压和跨膈肌压均下降。

7.其他因素临床上对水分摄入管理不当，代谢性酸中毒和电解质紊乱，也极易造成肺水肿。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1. 血液透析充分透析，可除去多余的水分和尿毒素，症状缓解，是目前临床最基本、最重要的治疗手段。透析后通气功能的恢复早于弥散功能的恢复，尤其是小气道通气功能恢复快，这可能与小气道水肿易缓解而肺泡水肿消退较慢有关。国内报道肺功能各项指标在血液透析2个月后明显改善。

2. 腹膜透析尿毒症病人一般应少用这种透析方式，因为腹透液的植入＞3L时，使膈肌抬高，造成肺下叶塌陷、肺不张、肺炎、胸腔积液等肺部并发症，直接影响肺功能，特别是弥散功能下降最明显。如在认真控制腹透液量和腹内压情况下，透析3个月，肺功能也有明显改善。

3. 肾移植肾移植的历史近40年，现已成为治疗尿毒症的重要手段。

(1) 肾移植后对心肺功能恢复有利因素：

①排尿功能恢复有利机体内环境稳定和心肺功能改善。

②贫血改善，红细胞计数上升，携氧能力恢复。

③原有高血压恢复正常。

④纠正了钙磷代谢紊乱。

(2) 肾移植后对心肺功能恢复不利因素：

①大剂量激素和免疫抑制药的应用，易诱发肺部感染。

②肺功能中的一氧化碳弥散功能在移植后难以恢复，最可能的解释是，在移植之前，由于反复肺水肿发作，已经进展为肺纤维化，这种纤维化还可进一步使移植者的残气量下降。

4.其他治疗

    (1)防治肺部感染：
    ①抗病毒治疗可选用抗病毒冲剂，1ｖ2袋，3次/d,口服；板蓝根冲剂，1ｖ2袋，3次/d,口服；利巴韦林片0.2g，3次/d,口服；其他抗病毒药物使用，要注意是否有肾毒性。
    ②根据药物敏感试验，抗感染药可选用头孢曲松( 头孢三嗪)，1ｖ2g，静脉注射，1次/d，只要肝功能正常，可常规应用。红霉素、利福平、头孢哌酮、氨苄西林(氨苄青霉素)、哌拉西林等在肾功能轻度损害时常规剂量应用，中度以上肾功能损害时要减量应用。

(2)加强营养和防治贫血：低蛋白、低磷饮食；补充足够的必需氨基酸和维生素类。必需氨基酸疗法是每天每公斤体重0.1ｖ0.2g，分3ｖ4次口服。维生素B族、维生素C按常规量供给，维生素B ₆需加大量供给。必要时予以输血。

    (3)减轻心脏负荷，改善肺水肿症状：
    ①限制水、钠的摄入。
    ②利尿剂应用：可用呋塞米(速尿)，剂量从20ｖ80mg开始，疗效不理想时再增加。噻嗪类和潴钾类利尿剂无效。
    ③强心剂应用：对洋地黄应用一直有争议，多数学者认为其临床应用仍有其他药物不能取代的必要性，应选用半衰期短的洋地黄毒苷和地高辛，一定注意洋地黄的毒性反应。
    ④血管张剂应用：可改善肺水肿的临床表现，临床用酚妥拉明(苄胺唑啉)、硝普钠、硝酸酯类。
    ⑤其他物：氨茶碱、川芎、丹参等药都有改善尿毒肺水肿的报告。

    (4)对症治疗：
    ①止咳首选中枢性非麻性镇咳药，如右美沙芬片、右美沙芬糖浆、咳嗪片、白葡菌止咳片等。
    ②化痰药适用痰稠不易咳出者，可选用氨溴索(沐舒坦)、二酰半胱氨酸等。
    ③根据呼吸困难情况予以吸氧。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

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