大咯血--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：声门以下呼吸道或肺组织出血，经口排出者称为— 咯血―(Hemoptysis)。其表现可以是痰中带血或大量咯血。因此临床上常根据病人的咯血量多少，将其分为：少量咯血、中等量咯血和大咯血。由于目前国内外尚缺乏一个统一的分类标准，故各家对大咯血的定义亦有所不同。通常大咯血是指：1次咯血量超过100ml，或24h内咯血量超过600ml以上者。需要强调的是，对咯血病人病情严重程度的判断，不要过分拘泥于咯血量的多少，而应当结合病人的一般情况，包括营养状况、面色、脉搏、呼吸、血压以及有否发绀等，进行综合判断。对那些久病体衰或年迈咳嗽乏力者，即使是少量咯血亦可造成病人窒息死亡，故对这类病人亦应按照大咯血的救治原则进行救治。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：大咯血是由于支气管及其周围组织炎症和支气管阻塞所致的支气管壁的毁损和管腔扩张、变形，常伴有毛细血管扩张或支气管动脉和肺动脉络末支扩张等吻合，形成动脉瘤破裂，故可反复大量咯血。

【病因】

病因：肺脏有两组血管，即肺循环和支气管循环。起于右心室动脉圆锥的肺动脉及其分支为低压系统，提供着肺脏约95%的血供。支气管动脉发自于主动脉，为高压系统，一般向肺脏提供约5%的血液，主要向气道和支撑结构供血。据统计，在大咯血病人当中90%的出血来自支气管循环，而出血来自肺循环者仅占10%左右。

    目前已知可引起咯血的疾病有近100种。按其解剖部位的不同，可将其分为4大类，即：
    ① 气管、支气管疾患；
    ②肺部疾患；
    ③心血管疾患；
    ④全身性疾患。

    根据最近的内外科系列综合研究，在上述常见病因中，引起大咯血的常见病因依次为：
    ① 支气管扩张(约占30%)；
    ② 肺癌(约占20%)；
    ③ 肺结核(约占15%ｖ20%)。见表1。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：对于反复咯血伴有慢性咳痰，痰量较多，且胸片上有环状或条纹状阴影或有囊肿形成者多考虑支气管扩张；而年轻患者，尤其是女性患者，反复发作的慢性咯血而无其他症状者，多支持支气管腺瘤的诊断；40岁以上男性吸烟患者，伴有声嘶、呛咳、体重减轻，应高度怀疑原发性肺癌可能；既往有结核病史近期在咯血的同时伴有低热、咳嗽、消瘦等症状，多提示空洞性肺结核可能；咯血伴发热、咳恶臭痰提示有肺脓肿存在的可能；有近期胸部钝性外伤史应考虑肺挫伤；对于咯血伴有急性胸膜炎性胸痛者，应考虑肺栓塞及其他累及胸膜的病变；如出现皮肤、黏膜、牙龈出血，常常提示有凝血机制障碍。

咯血开始时患侧肺野呼吸音常减弱、粗糙或出现湿性啰音，健侧肺野呼吸音多正常。支气管疾病所引起的出血，一般出血量较大，听诊时患侧常可闻及各种不同性质的啰音，全身症状不严重。

胸膜摩擦音胸膜摩擦音的出现，常提示病变累及胸膜的疾病，如肺梗死、肺脓肿等。肺动脉压力增高提示为原发性肺动脉高压、二尖瓣狭窄、反复慢性的肺栓塞；体循环动、静脉交通或在肺野区闻及血管杂音者，支持遗传性出血性毛细血管扩张症伴肺动脉畸形；局限于较大支气管部位的哮鸣音，多提示有致该处支气管不完全阻塞的疾病存在，如支气管肺癌或支气管异物。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.一般处理对大咯血病人要求绝对卧床休息。医护人员应指导病人取患侧卧位，并做好解释工作，消除病人的紧张和恐惧心理。咯血期间，应尽可能减少一些不必要的搬动，以免途中因颠簸加重出血，窒息致死。同时，还应鼓励病人咳出滞留在呼吸道的陈血，以免造成呼吸道阻塞和肺不张。如病人精神过度紧张，可用小剂量镇静剂，如地西泮2.5mg，口服，2次/d，或地西泮针剂10mg肌注。对频发或剧烈咳嗽者，可给予镇咳药，如喷托维林25mg，口服，3次/d；或依普拉酮40mg，口服，3次/d。必要时可给予可待因15ｖ30mg，口服，3次/d。但对年耉体弱患者，不宜服用镇咳药。对肺功能不全者，禁用吗啡、哌替啶，以免抑制咳嗽反射，造成窒息。

2.止血治疗

(1)药物止血：

① 垂体后叶素：可直接作用于血管平滑肌，具有强烈的血管收缩作用。用药后由于肺小动脉的收缩，肺内血流量锐减，肺循环压力降低，从而有利于肺血管破裂处血凝块的形成，达到止血目的。具体用法：垂体后叶素5ｖ10U 25% 葡萄糖液20ｖ40ml，缓慢静注(10ｖ15min注毕)；或垂体后叶素10ｖ20U 5% 葡萄糖液250ｖ500m1，静滴。必要时6ｖ8h重复1次。用药过程中，若病人出现头痛、面色苍白、出汗、心悸、胸闷、腹痛、便意及血压升高等副反应时，应注意减慢静注或静滴速度。对患有高血压、冠心病、动脉硬化、肺源性心脏病、心力衰竭以及妊娠患者，均应慎用或不用。

②血管扩张剂：通过扩张肺血管，降低肺动脉压及肺楔压及肺楔嵌压；同时体循环血管阻力下降，回心血量减少，肺内血液分流到四肢及内脏循环当中，起到—内放血―的作用。造成肺动脉和支气管动脉压力降低，达到止血目的。对于使用垂体后叶素禁忌的高血压、冠心病、肺心病及妊娠等患者尤为适用。常用的有：

A. 酚妥拉明：为Ω受体阻滞剂，一般用量为10ｖ20mg 5% 葡萄糖液250ｖ500ml，静滴，1次/d，连用5ｖ7天。国内外均有报道，采用此方法治疗大咯血，有效率在80%左右。治疗中副作用少，但为了防止体位性低血压及血压下降的发生，用药期间应卧床休息。对血容量不足患者，应在补足血容量的基础上再用此药。

B. 普鲁卡因：常用剂量为50mg 25% 葡萄糖液20ｖ40m1，静脉注射，4ｖ6h；或300ｖ500mg 5% 葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。首次用此药者，应作皮试。

③ 阿托品、山莨菪碱：阿托品1mg或山莨菪碱10mg，肌注或皮下注射，对大咯血病人亦有较好的止血效果。此外亦有采用异山梨酯及氯丙嗪等治疗大咯血，并取得一定疗效。

④一般止血药：主要通过改善凝血机制，加强毛细血管及血小板功能而起作用。如：

A. 氨基己酸(6- 氨基己酸，EACA)及氨甲苯酸(止血芳酸，PAMBA)：通过抑制纤维蛋白的溶解，起到止血作用。具体用法：氨基己酸(EACA) 6.0g 5% 葡萄糖液250ml，静滴，2次/d；或氨甲苯酸(PAMBA)0.1ｖ0.2g 25% 葡萄糖液20ｖ40ml中，缓慢静注，2次/d，或氨甲苯酸(PAMBA)0.2g 5% 葡萄糖液250ml中，静滴，1ｖ2次/d。

B. 酚磺乙胺：具有增强血小板功能和粘合力，减少血管渗透性的作用，从而达到止血效果：具体用法：酚磺乙胺0.25g 25% 葡萄糖液40m1，静注，1ｖ2次/d；或酚磺乙胺0.75g 5% 葡萄糖液500ml，静滴，1次/d。

C. 巴曲酶：由巴西蛇(巴西蝮蛇属)的毒液经过分离和提纯而制备的一种凝血酶。每安瓿含1个克氏单位(KU)的巴曲酶。注射1KU的巴曲酶20min后，健康成人的出血时间会缩短至1/2或1/3，其效果可保持2ｖ3 天。本品仅具有止血功效，血液的凝血酶原数量并不因此而增高，因此一般无血栓形成之危险。本品可供静脉或肌内注射，也可供局部使用。成人每天用量1.0ｖ2.0KU，儿童0.3ｖ1.0KU，注意用药过量会使其功效下降。

此外尚有减少毛细血管渗漏的卡巴克络(安络血)；参与凝血酶原合成的维生素K；对抗肝素的鱼精蛋白以及中药云南白药、各种止血粉等。鉴于临床大咯血多是由于支气管或肺血管破裂所致，故上述药物一般只作为大咯血的辅助治疗药物。

(2)支气管镜在大咯血治疗中的应用：对采用药物治疗效果不佳的顽固性大咯血患者，应及时进行纤维支气管镜检查。其目的：一是明确出血部位；二是清除气道内的陈血；三是配合血管收缩剂、凝血酶、气囊填塞等方法进行有效地止血。出血较多时，一般先采用硬质支气管镜清除积血，然后通过硬质支气管镜应用纤维支气管镜，找到出血部位进行止血。目前借助支气管镜采用的常用止血措施有：

①支气管灌洗：采用4?冰生理盐水50ml，通过纤维支气管镜注入出血的肺段，留置1min后吸出，连续数次。一般每个病人所需的灌洗液总量以500ml为宜。国外曾报道了1组23例大咯血病人，采用此方法治疗后，所有病人的咯血均得到了控制，其中2例患者在灌洗后几天再度出血，但第2次采用同样方法灌洗后出血停止。笔者亦曾多次采用此法治疗大咯血病人，收效甚佳。推测冰盐水灌洗使得局部血管收缩，血流减慢，从而促进了凝血。

②局部用药：通过纤维支气管镜将(1∮20000) 肾上腺素溶液1ｖ2ml，或(40U/ml)

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