烧伤感染--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：严重烧伤病人由于体表、体内防御屏障的破坏，机体免疫功能的下降，广泛坏死组织的存在和体外、体内菌群的侵袭等引起的全身感染，是威胁患者生命的重要原因。第三军医大学曾综合分析9329例烧伤患者，死于感染者占51.87%；北京积水潭医院分析烧伤面积大于80%患者75例的死亡原因，死于感染者占57.4%；解放军304医院分析3383例烧伤病人，死于感染的占死亡病例的67%.美国辛辛那提烧伤中心报道，在其大面积烧伤患者的死亡原因中，感染占75%。从上述国内外资料可证实，感染是烧伤死亡的主要原因。此外，烧伤患者最终死亡的原因多为多器官功能障碍综合征(MODS)。不少学者也发现，MODS最常见的—启动因素―是未被控制的感染，或者称—MODS是潜在的，未被控制的感染的一种表现―。     感染的概念和定义：传统的观念常将感染、菌血症、败血症、脓毒症等词汇不确切的应用，给科研、临床诊断和治疗产生不利影响。20世纪90年代初，美国胸科医师学会和危重病医学学会(ACCP/SCCM)联席会议委员会经共同商讨，对脓毒症及其相关术语做出了明确定义，并推荐作为今后临床和基础研究中应用的新概念及标准。虽然对这些提法尚有一些争议，目前也已被国内科研和临床工作者逐渐接受采纳。有关对脓毒症及其相关术语的概念大至如下：     1. 感染感染是指微生物在体内存在或侵入正常组织并在体内定植和产生炎性病灶。     2. 菌血症( bacteriemia) 菌血症是指循环血液中存在活体细菌，血培养阳性，但不伴有全身症状。多年来，临床医生对菌血症的概念认为无特殊临床意义。     3. 败血症(septicemia) 败血症以往指致病菌侵入血液中，生长繁殖，产生毒素和其他代谢产物，引起全身感染症状。因其命名不准确，容易造成概念混乱，目前一般已不再使用这一术语。     4. 全身炎症反应综合征(systemic inflammatory response syndrome) 全身炎症反应综合征(SIRS)是指各种致病因素作用于机体所引起的全身性炎症反应，包括由细菌、病毒、真菌、寄生虫等病原微生物引起，亦可由大手术、严重创伤、烧伤、急性胰腺炎等非感染性因素所致。MODS是SIRS进行性加剧的最终结果。SIRS的诊断标准是患者有下列1项以上临床表现者：
    ①体温超过38?或低于36?；
    ②心率＞90次/min；
    ③呼吸频率＞20次/min，或PaCO ₂＜4.27KPa(32mmHg)；
    ④WBC＞12×10 ⁹/L或＜4×10 ⁹/L。     5. 脓毒症(sepsis) 脓毒症是指由感染引起的SIRS，临床证实有细菌存在或发现高度可疑感染灶，但血培养不一定是阳性。脓毒症与SIRS在性质和临床表现上基本是一致的，只是致病因素不同而已。     6. 烧伤创面脓毒症(burn wound sepsis) 皮肤烧伤后的创面，短时间内创面可能无菌，但烧伤形成的大量坏死组织很快成为细菌良好的培养基。腐败、变性、渗出物等条件使得创面不可能—无菌―，当创面细菌不再限于表面，而是侵入到痂下邻近的非烧伤组织，呈弥散性发展，组织菌量超过一般感染的临界水平(10 ⁵/g组织)，导致全身明显的感染症状，且病死率高，其性质实际上已超越局部感染，应属全身性感染的范畴，称之为—创面脓毒症―。这一用词来自美军外科研究所的报道。该研究组对88例因烧伤感染死亡的病例做了较深入的研究，血培养阳性者不及1/2，内脏发现转移性感染灶者也只有30%；但从广泛的创面组织学与细菌学调查中发现，烧伤创面邻近的活组织内有大量细菌侵入，多数为革兰阴性杆菌，呈弥漫性损害。如将被侵袭的组织进行细菌定量培养，组织菌量经常在10 ⁵ｖ10 ⁹/g组织之间，平均是10 ⁷/g组织。由于感染是弥漫性的，只计算2000cm ³组织被侵入的菌量，是7倍于双侧弥漫性肾盂肾炎的菌量。如此多的细菌即使未侵入血液循环或内脏播散，其毒素也可导致患者死亡。目前对深度烧伤焦痂下活组织的细菌定量与组织学检查已成为临床诊断的一项有意义的手段，血培养即使阴性，并不能代表全身性感染不严重。     7. 脓毒性休克(septic shock) 是指脓毒症患者在给予足够量的液体复苏后仍不能纠正持续性的低血压，收缩血压低于12kPa(90mmHg)，或无明显其他原因如心源性休克、出血性休克等的情况下，血压骤降到5.3kPa(40mmHg)，同时有低血流灌注状态如少尿，神志烦躁、谵语或昏迷等症状。     8.多脏器功能障碍综合征(MODS) 是指机体遭受严重创伤、烧伤、休克、感染及大手术等急性损伤后，同时或先后出现2个或2个以上的系统或器官功能障碍或衰竭。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1. 烧伤感染病原菌的侵入途径

(1)创面感染：由于烧伤创面存在大量变性坏死组织和富含蛋白的渗出液，加之皮肤防御屏障受损，血液循环障碍，有利于病原微生物的繁殖及侵入，故烧伤后创面感染发生率高，也是全身性感染的主要来源。

①非侵入性感染：烧伤组织是大量坏死或变性的腐败物质，创面有细菌，而且是多菌种的混合生长，随着坏死组织的液化，脓性分泌物的形成，创面上的菌量可以较多，但创底的肉芽组织屏障如能健康形成，对坏死组织与脓性分泌物能及时清除和引流，表面菌量虽高，病原菌不一定能侵入邻近的活组织，组织菌量也常限制在—临界菌量―(10 ⁵/g组织)以下。非侵袭性感染可根据细菌定植的深度分为3期：A.浅表感染：烧伤创面表面有少量细菌定植、生长；B.焦痂感染：细菌穿透部分焦痂甚至焦痂全层；C.焦痂下感染：细菌完全穿透全层焦痂，但仍仅限于活组织界面之上。非侵入性感染的临床表现除有轻度或中度发烧外，全身症状不明显。

②侵入性感染：侵入性感染主要是病原菌侵入到痂下邻近的活组织。烧伤创面脓毒症就属于侵入性感染，是侵入性感染的弥散或发展，其性质已超过一般局部感染的范畴。临床依靠对烧伤痂下活组织的细菌定量培养与冰冻切片进行诊断。

侵袭性感染可根据细菌累及的程度分为3期：A.局灶性侵袭：焦痂邻近处的活组织中有微小的细菌病灶；B.普遍侵袭：细菌广泛侵入至皮下活组织；C.微血管侵袭：细菌累及微血管和淋巴管。

1962年，Teplitz首先提出烧伤创面脓毒症的概念，即每克焦痂下坏死组织中细菌数量超过10 ⁵且向邻近未烧伤组织侵袭者为烧伤创面脓毒症。

将大白鼠背部剃毛后造成占体表面积20%的三度烧伤创而，动物无死亡。伤后即刻在创面上接种每毫升含10 ⁸的铜绿假单胞菌悬液1ml，伤后7ｖ14天动物病死率高达90%ｖ100%。在伤后24、48h及4、7、8天分别处死动物进行焦痂下细菌定量和组织学观察，伤后24h，每克焦痂下组织中菌量为10 ⁴ｖ10 ⁵，细菌沿毛囊和皮下组织的淋巴管向深部扩散；伤后48h，每克焦痂下组织中菌量为10 ⁶ｖ10 ⁷，细菌集结在皮下组织中，但在内脏组织中并无细菌感染；伤后4天，每克焦痂下组织中菌量高达10 ⁸，且有血液播散，大多数动物脾脏细菌培养有铜绿假单胞菌生长；伤后7天，每克焦痂下组织中菌量仍为10 ⁸，肉芽组织中有细菌侵袭，动物的肾、脾、肺和心脏中均显示血源性损害；伤后8天，动物出现低体温和低白细胞，不仅在烧伤创面中可见铜绿假单胞菌血管炎，而且在动物的肾、脾、肺和心脏中亦可见到。这组动物实验结果表明，在烧伤创面集结的细菌起初在创面表面生长繁殖，然后经过开放的毛囊或经焦痂直接进入皮下组织的淋巴管，侵袭到焦痂深层，扩散到邻近未烧伤组织，最后侵犯深层血管，造成血液播散。

瑞金医院烧伤科对157例严重烧伤患者，220次焦痂切除手术时，在不同部位采取的996个痂下组织标本进行的细菌定量培养，结果培养阴性的仅占23.5%，每克焦痂下组织菌量?10 ⁵者达41.4%(表3)。焦痂下组织中菌量随着烧伤后时间延长而增加(表4)。

烧伤患者焦痂切除手术时获得的痂下组织细菌定量计数结果与大白鼠烧伤创面脓毒症模型中观察到的结果一致。焦痂下组织细菌定量培养结果表明，烧伤创面表面的细菌定植后，并非始终局限于创面表面，它们可穿透全层焦痂，向痂下活组织甚至微血管和淋巴管侵袭，造成侵袭性感染。烧伤感染是在局部创面感染的基础上发展成为全身侵袭性感染的。

在有— 烧伤创面脓毒症―的概念以前，临床上只能根据血培养的结果判断是否并发— 败血症―。然而长期困扰烧伤医生的问题是，有相当部分烧伤患者虽然具有典型的全身性感染的临床症状，甚至死亡，但血培养却始终阴性，尸检除发现局部感染外，不一定有全身感染灶存在。皮肤是人体最大的器官，2000cm ³ 皮下组织被侵入的菌量，是7倍于双侧弥漫性肾盂肾炎的菌量。如此巨大的菌量，即使细菌未侵入血液循环或内脏播散，其毒素也可导致病人死亡。在烧伤焦痂创面繁殖的病原菌侵入到邻近的活组织，随侵入程度的不同，邻近活组织可出现充血水肿，接触创面易出血。感染严重时创面可出现明显的坏死灶，二度烧伤可急剧转变为三度烧伤，肉芽组织可再度出现坏死痂，上述变化不仅是病原菌对残存皮肤组织的损害，更由于病原菌侵袭血管、进行性的血管栓塞，导致供血区域的进行性坏死，直至波及筋膜下，同时多伴有全身情况的急剧恶化，乃至死亡。上述情况是革兰阴性杆菌，某些真菌(如曲霉菌、毛霉菌等)侵入性感染的特点。金黄色葡萄球菌、念珠菌的创面侵入性感染，较常见的是活组织中出现脓性病灶。可将烧伤侵袭性感染分为两个类型：一类是侵袭性感染的细菌进入血流，血培养阳性；另一类是侵袭性感染的细菌局限在烧伤创面及创面下活组织中，血培养阴性。在烧伤创面脓毒症临床研究中发现，痂下组织细菌数量与侵袭性感染的发生率虽有一定关系，但并不绝对，有不少患者每克焦痂下组织中菌量＞l0 ⁵，并经病理切片发现细菌侵袭到活组织中，却未显示脓毒性反应。烧伤创面细菌侵袭是组织学诊断，而烧伤创面脓毒症是宿主对细菌侵袭的反应，必然有脓毒性反应的表现。细菌释放的内毒素和外毒素、革兰阳性球菌或念珠菌细胞壁产物、病毒或真菌抗原都可在脓毒性反应中起触发作用，它们可激活巨噬细胞、活化的巨噬细胞释放一系列炎性介质和细胞因子，并作用于机体的多种组织，造成广泛损伤，从而引起脓毒症链式反应。参与这一反应的重要炎性介质和细胞因子主要包括IL-1、IL-6、IL-8、IL-12、TNF、PGE、血小板活化因子(PAF)等，许多资料显示TNF在炎症反应中是激活细胞级联效应的主要介质。这些炎性介质和细胞因子之间的网络调控对于平衡炎症的过程、控制失控、炎症的发生和发展都具有重要的作用。这些介质介导的病理生理变化所致的脓毒性反应是宿主对炎症的超常反应。

(2)静脉感染：静脉感染是一重要的医源性感染途径，美国有一份报道称，静脉导管感染居医源性感染的首位(占75%)。济南市中心医院资料分析，76例烧伤患者，留置静脉导管135例次.置管时间平均为(6.6±2.5)天，导管培养细菌阳性数达90例次(66.6%)。作者强调，静脉导管不仅可引发静脉炎，还是全身性感染甚至是MODS的根源。辛辛那提医学中心曾报道，静脉置管3天以上，发生静脉炎者占70%。许多研究证明置管3天后，感染率明显增加。静脉切开代替穿刺，塑料导管代替不锈钢针头，使静脉感染率成倍增加。近代开展的静脉高价营养。营养液中的成分如高糖、氨基酸、脂肪乳剂等又分别适合于某些微生物的生长，如金黄色葡萄球菌、念珠菌、克雷白菌；潮湿的环境也适合于多种革兰阴性杆菌的生长；表皮葡萄球菌可分泌一种黏质，对塑料制品有特殊的亲和力。在治疗中能够进行静脉穿刺的应尽量避免切开，能使用浅层静脉的少用深部静脉，静脉输液过程中注意局部的消毒与护理，在配制输入的液体过程中应注意无菌术，特别要限制留置导管的时间。72h是个危险时限，一旦发现输液不畅，或不明原因的发烧、【病因】

病因：几十年来，烧伤感染的病原菌发生明显的变化。以往感染病原菌限于革兰阳性球菌中的溶血性链球菌和金黄色葡萄球菌。随着青霉素的应用，耐药性金黄色葡萄球菌渐趋突出。随着一些新型青霉素的应用及支持疗法的应用，患者存活时间延长，革兰阴性机会菌如沙雷菌、克雷白菌、变形杆菌，特别是铜绿假单胞菌等成为烧伤感染的常见菌。多种广谱抗生素应用，促使真菌感染的发病率明显增加，首先是念珠菌类感染，加用广谱抑菌的外用药(如磺胺嘧啶银)后，创面曲霉菌、毛霉菌等真菌感染增长10倍。20世纪90年代，国内不同地区的烧伤病房陆续报道—非致病菌―和—条件―致病菌感染，如沙雷菌、不动杆菌、弗氏枸橼酸杆菌、阴沟杆菌等。在真菌感染方面除念珠菌、曲霉菌、毛霉菌外，最近又有致死性的地丝霉菌、着色霉菌感染的报道。

1.革兰阴性杆菌感染近年来，在烧伤侵入性感染中，革兰阴性杆菌居多。如以烧伤痂下活组织内检出的菌种为准，革兰阴性杆菌∮革兰阳性杆菌∮真菌之比为60%∮31.8%∮6.4%，余为杂菌。革兰阴性杆菌导致侵入感染者约为革兰阳性球菌的1倍。第三军医大学烧伤研究所自1980ｖ1987年间，从烧伤痂下活组织、死后内脏立即取材和血液培养中共检出革兰阴性杆菌303株，情况如表1所示。

从表1中列出的菌种都是人类肠道的正常菌群，烧伤患者免疫功能低下，创面存在大量的腐败组织，很适合这类腐生菌生长，细菌侵入痂下后，常呈弥漫性扩散，菌量也较大。加以这类细菌天然耐药性者多，是抗生素使用后筛选的结果。细菌本身的毒力虽不大，但菌量很多时所产生的毒素足以引起全身症状，甚至导致死亡。当前对大面积深度烧伤，国内多采用暴露疗法和外用抗菌药物(如SD-Ag等)，但外用抗菌药物只能抑制细菌的繁殖速度，为分期切痂植皮争得时间，痂下菌量仍将随着病程的推移而增长。测定烧伤后不同时间的50份痂下活组织标本，在伤后第1周内，活组织菌量＞10 ⁶/g组织只占11%；第2周上升为55%；第3周则为75%。又对42次切痂植皮部位的痂下组织菌量和手术成败进行了相关分析：当痂下活组织菌量＜10 ⁵/g组织时，17例次有15例次(88.2%)获得成功；组织菌量＞10 ⁵，＜10 ⁶/g组织时，13例次尚有10例次(76.92%)植皮成活；当痂下活组织菌量＞10 ⁶/g组织时，特别是＞10 ⁷/g组织时，12例次只有2例次植皮存活，成功率只有16.7%。所以切痂植皮的成败与痂下活组织菌量有一定关系，而痂下菌量又与病程有关，尽早手术切痂植皮，是防治此类侵入性感染的根本手段。

2.革兰阳性球菌感染当前，烧伤感染中，较突出的革兰阳性球菌有3种，即金黄色葡萄球菌、表皮葡萄球菌和肠球菌。第三军医大学烧伤研究所自1994ｖ1997年从严重烧伤病人送检的2608份标本中分离革兰阳性球菌599株，如表2所示。

金黄色葡萄球菌是最常见的一个菌种。近代烧伤救治中，其重要性虽次于革兰阴性杆菌，但一直是烧伤感染的常见菌，在烧伤创面愈合之前很难从创面消除。与革兰阴性杆菌比较，形成创面脓毒症者相对较少，但有较易入血的特点。在中、小面积非深度烧伤患者，金黄色葡萄球菌是主要致病菌。20世纪60年代中期，在一组50例烧伤总面积20%ｖ50%的非深度烧伤患者，只有5例发生菌血症，血液检出菌均为金黄色葡萄球菌。金黄色葡萄球菌菌血症的临床表现多为高热、白细胞计数增高、兴奋型精神症状、肠麻痹等。新型半合成青霉素问世后，此类感染一度较易控制，但耐药菌株的形成很快，常被提及的是耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(methicillin resistant staphylococcus aureus，MRSA)，实际上不单纯是耐甲氧西林，对?内酰胺类、氨基糖苷类抗生素也具耐药性，属多重耐药性菌株。上海瑞金医院曾在1987年从烧伤创面分离出79株金黄色葡萄球菌，经鉴定有50株(73.4%)为MRSA菌株。在顽固、经久不愈的烧伤残余创面常检出金黄色葡萄球菌，临床医生曾试图变换局部抗菌药物，以求迅速控制，但效果常不佳。南京军区总医院曾遇1例烧伤患者，残余创面为金黄色葡萄球菌感染，屡治不愈长达4个月，外用多种抗生素，创面细菌培养—转阴―，但感染继续，经多方检查，最后在高渗培养基上用电镜检查时发现潜在L型金黄色葡萄球菌。L型菌是一种变态菌，多数是在抗生素使用后细菌的细胞壁结构部分或全部受损，但细菌仍可存活，在脓性渗出物有合适渗透压时继续生长，并有毒力，在常规培养基上无法检出，只有在高渗培养基上方能鉴别。金黄色葡萄球菌是较多出现L型菌的一个菌种。总之，由于多重耐菌株的增多，金黄色葡萄球菌感染有再度突出的倾向。

表皮葡萄球菌(曾称白色葡萄球菌)是凝固酶阴性葡萄球菌的一种。以往在细菌检验中曾以血浆凝固酶反应判断是否为致病性的葡萄球菌。表皮葡萄球菌的凝固酶反应为阴性。又是人体皮肤的常驻菌，所以多年来被划归—非致病性葡萄球菌―。近年来，国内外不少单位发现，该菌的感染率明显增加，如美国麻省医疗中心报道，其在该院菌血症中居第3位；广州红会医院报道，该院1985ｖ1988年从烧伤患者中检出l466株菌，凝固酶阴性葡萄球菌占277株(19%)，而且发生多例菌血症。表皮葡萄球菌能产生大量黏质，有利于细菌黏附在医用塑料制品上，菌体包埋于黏质中，可逃避机体的防御作用。根据药敏调查，表皮葡萄球菌的多重耐药性与金黄色葡萄球菌相类似，值得重视。

肠球菌(enterococci)是烧伤感染中另一重要的革兰阳性球菌。粪链球菌虽是肠球菌的一种，但临床感染几乎都为粪链球菌。肠球菌对多种抗生素包括第三代头孢菌素耐药。目前国内外较多选用第三代头孢菌素，肠球菌感染因而增加。此外，肠球菌是人类肠道中的常驻菌，至今约有30%的肠球菌全身性感染找不到原发灶，不少学者怀疑肠道是肠球菌感染的一个来源。所以，对肠球菌的全身性感染，应注意来自肠道的可能。

3. 烧伤真菌感染

(1)念珠菌感染：20世纪60年代初期，国内救治大面积烧伤患者曾过多依赖多联、大剂量的抗生素全身使用，并发真菌感染者普遍增多，当时是以念珠菌感染为主。深部念珠菌感染多继发于其他细菌感染，多属微生物生态失衡后的二重感染(superinfection)，而且常与原有细菌混合存在，增加区鉴别诊断上的困难。另一诊断中的困难是常规培养基适合一般细菌生长，不尽适合真菌生长，发现的病例，大多数是在晚期或尸检时发现。第三军医大学报道8例血行播散性念珠菌感染的病例的情况，该组病人伤情重，平均烧伤面积为74%，平均三度烧伤为49%，小儿、耉年较多，免疫功能已遭严重削弱。8例中有7例发生于伤后13ｖ23天，只1例发生于伤后5天，但该例也已并发急性肾衰竭，多数有大量或长期使用抗生素史(平均使用抗生素8种)。长期静脉留置塑料导管，特别长期采用静脉高价营养者易并发血行播散性念珠菌感染。有一例尸检发现在静脉导管尖端处，有静脉血栓，双肺满布圆形病灶，组织切片发现大量念珠菌。此外在文献中也较多提到大量激素的长期应用，容易诱发此症。在临床表现方面也有一些特点，病情发展不如细菌性感染急剧，病情迁延，对一般抗生素反应不佳。神志—时明时暗―，口腔常有溃疡，进食易呛或吞咽困难。体温偏高、心率呼吸增快者多。有胃肠道念珠菌溃疡者，可出现黏液黑便。病变涉及呼吸道者，可咳出胶样均匀的组织块，特殊培养可检出念珠菌，可突然发作痉挛性呼吸，呼吸困难程

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：烧伤感染的细菌学检测：及时、准确的烧伤患者的创面、焦痂、血液、分泌物、组织等的细菌学检测结果对临床医生进行烧伤感染的诊断和治疗十分重要。临床医护人员也要了解各种检验的意义、如何正确取材以及送检的要求。例如，诊断创面脓毒症应采取的标本是烧伤组织邻近的—非烧伤组织―，怀疑有厌氧菌感染时，取材必须注意深取、快送。疑有脓毒症者，最好时机是在急性发作时、使用抗生素之前进行采血。
1.送检注意事项
(1)细菌学检验的检验单上应注明检验目的，被检人姓名、年龄、性别，标本种类、临床诊断，必要时需注明病程的阶段，以便选择适当的检验方法。
(2)在采取血液或穿刺液时，应严格注意无菌操作避免杂菌污染。采集粪便，肛试和鼻咽试等标本时，虽无需严格无菌手续，但也要尽可能避免杂菌混入。
(3)病人标本最好在未使用抗菌药物前采集，采集标本的容器须先经消毒或灭菌(煮沸、干烤或高压灭菌)，但不能用消毒剂或酸类处理。容器上应贴有送检号和病人姓名的标签，连同检验单及早送到实验室。搁置时间过久会影响检验结果。若路途较远，一般应冷藏保存送检。厌氧菌培养标本用专用送检瓶送检。
2.需氧菌培养
(1)烧伤创面细菌培养：

    ①标本的采集：采用无菌棉拭子采取创面和痂下深部的分泌物，置无菌试管内，用塑料盖封闭管口。

    ②接种、培养与鉴定：取出采集的标本，接种于血平板培养基上，分离划线后置37?孵箱，18ｖ24h，观察结果。如有细菌生长，可按菌落特征挑取各种单独菌落，分别涂片行革兰染色、镜检，根据菌落特征，结合涂片结果，大多可初步判断细菌的类属，再进行菌种鉴定。若有变形杆菌生长而影响其他细菌分离时，可将标本接种在含有0.4%硼酸血平板，以抑制变形杆菌生长，再行分离培养和鉴定。根据鉴定结果即可报告，如观察48h无菌生长者，可报告无细菌生长。

    ③药敏试验：各种病原菌对抗菌药物的敏感性不同，即使同一种细菌的不同菌株，对各种抗菌药物的敏感性也有差别。在治疗过程中，细菌对药物的敏感性也会发生变化，随着各种抗生素的广泛应用，细菌耐药菌株也随之增多。为了临床上正确选用抗菌药物。需连续做细菌对药物的敏感性试验。一般采用纸片扩散法。
A.纸片的准备：选用较好的滤纸(如国产新华滤纸)，用打孔机轧成直径6mm的圆纸片，每100片置于一带棉塞的小瓶或小平皿内，高压蒸汽灭菌后，置于干烤箱内(60ｖ100?)充分烘干备用。将上述装有纸片的小平皿或小瓶，每一平皿加一种抗菌药液1ml，浸泡半小时后，置37?温箱内2ｖ3h干燥。干燥后，立即装入无菌的小瓶中加塞，置于干燥器内保存。
B.培养基的选择：一般选用血琼脂平板。
C.实验步骤：用接种环挑取试验菌菌落(葡萄球菌取半个菌落，革兰阴性杆菌取1/4ｖ1/3个菌落)。均匀划线涂布于血琼脂平板培养基上。以无菌操作取出各种抗菌药物纸片，分别贴于涂有细菌的平板表面，每一平板可贴10种左右的药物纸片。将此平板置37?温箱内培养8ｖ24h，观察结果。
D.结果观察和报告：观察药物纸片周围有无抑菌圈，并量取抑菌圈直径(包括纸片)大小。直径10mm以下为轻度敏感；11ｖ14mm为中度敏感；15mm以上为极度敏感。
E.注意事项：养基的成分、pH值应固定。培养基越厚越硬，则药物扩散越慢，抑菌圈越小。细菌接种量应适宜，接种量越多则抑菌圈越小，反之则越大。最适宜菌量以能分辨出明显单独菌落存在，又能看出明显的抑菌圈。培养时间以明确看出抑菌结果为宜。时间越长，有些敏感的细菌亦呈抗药。
(2)烧伤组织细菌定量培养：组织细菌定量培养方法有稀释法和铂环法2种，前者操作比较繁杂，所费人力物力较大，而后者操作简便可靠，节省人力物力，因此多采用铂环法。其方法如下：

    ①标本的采集：在无菌条件下，切取深度烧伤痂下组织或尸检时的内脏组织等，经称重，以0.3ｖ0.5g为宜。

    ②匀浆：将称重的组织置无菌玻璃匀浆器内，同时加入无菌生理盐水2ml，将玻璃匀浆器连接在电动搅拌器上，使组织制成匀浆液。

    ③接种与培养：以标准铂环取匀浆液1µl，均匀涂布于血琼脂平板上，37?孵育24h后，计算平板上生长的总菌落数，还可计算出不同形态菌落的百分比，找出其主要致病菌。计算公式：每克组织菌量＝菌落数×稀释倍数÷组织重量。

    ④菌种鉴定和药物敏感试验同创面培养。
(3)血液细菌培养：凡临床上疑有全身性感染的病人都可以通过血液的细菌学检验，以求明确诊断。

    ①血液细菌定性培养：
A.培养基：采用固体和液体双向斜面培养基。
B.标本的采集：血液标本应在病人感染的程度。表面细菌和痂下细菌有时不完全一致。在53次焦痂切除手术中取得的痂下组织标本细菌培养结果与术前创面表面培养一致者仅占18.8%。而完全不符者竟占26.5%。痂下组织细菌定量(详见细菌学检测)和病理学检查是判断烧伤创面感染程度较可靠的方法。痂下组织细菌数量与侵袭性感染发生率之间有一定关系。在157例严重烧伤病人的220次痂下组织细菌数量与创面脓毒症临床症状之间关系的分析，每克痂下组织菌量?10⁴时仅8.5%病人出现脓毒症临床表现，?10⁵时增至32.3%。这些结果表明每克痂下组

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：随着液体复苏方法的改进、局部抗菌药物的应用、早期去除坏死组织和适时有效地覆盖创面、对肠道细菌移位的认识和保护肠道等综合性措施在严重烧伤治疗中不断完善，严重烧伤患者发生脓毒症的概率显著降低，但脓毒症治疗尚无突破性进展，死亡率无明显降低，仍为严重烧伤患者的主要死亡原因。在严重烧伤治疗过程中，休克期过后到创面愈合这约1个多月的期间内，患者均处于感染的威胁之中。而抗感染的治疗方法基本上包含了这时间内对患者的所有治疗措施。基本方针是仅量预防侵袭性感染的发生，一旦出现脓毒症的苗头，及早积极地进行治疗，避免向MODS、MOF发展。应致力于改善机体的防御功能，截断细菌的入侵途径和合理应用抗生素。

1.早期有效复苏早期暴发型侵袭性感染与休克期病情密切相关(表6)。

休克不稳定者，伤后一周内发生暴发型侵袭性感染显著高于休克稳定者。在小白鼠烧伤创面脓毒症模型中亦证实休克因素对创面脓毒症的预后有显著影响。动物烧伤后立即获得良好液体复苏可显著降低动物死亡率和延长死亡动物的生存时间。伤后早期发生的侵袭性感染以革兰氏阴性杆菌为主，血培养阳性率低。来势凶，进展快，预后差。休克期避免长途转运，就地进行有效的休克复苏是预防早期暴发型侵袭性感染的一个重要措施。

烧伤休克复苏参见—烧伤休克―，原则是迅速补足循环血容量，提高血浆胶体渗透压，恢复氧输送量，使其适应组织细胞的氧需求，缩短缺血时间和减少缺血再灌注损伤。为了达到全身组织充分的血流灌注和氧需要求，抗休克治疗的目标不仅要求动脉血压达到灌注压水平，同时要使pH达到7.32以上。最近研究表明，对脓毒性休克复苏给予晶体或胶体都有效，没有证据支持哪一种液体更好，但晶体复苏需要更多的液体，并因此会出现更严重的水肿。在治疗脓毒性休克时，去甲肾上腺素是增加组织灌注最可靠的药物，其与低剂量多巴酚丁胺合用，可显著增加胃肠组织灌注和维持pH值。

2.积极处理创面，早期去除坏死组织创面是全身感染的主要来源，对于大面积深度烧伤，采取早期切痂，立即用异体皮(或异种皮)和自体皮严密覆盖创面。同时应清除深部坏死组织。对电击伤、合并挤压伤、环状三度烧伤，应特别警惕深部肌肉坏死。凡局部肿胀持续不退时，应及时行筋膜下切开减张，出现恶臭、伴全身中毒症状加重者，应及早对可疑部位行筋膜下探查，彻底清除坏死肌肉，并注意有无厌氧菌感染。

定时考身或使用悬浮床，避免创面长期受压，及时更换敷料。使创面充分引流；必要时予淋洗、浸泡、湿敷、半暴露等方法，以避免及控制严重感染。常用的创面药物有碘附(含有效碘0.5%)、1% 磺胺嘧啶银、10% 磺胺灭脓、0.45% 利福平和莫匹罗星(百多邦)等。为降低耐药的发生率，创面应避免滥用抗生素，尤其是全身正在使用的抗生素。

3.合理应用抗生素

(1)轻度烧伤，只要创面引流好，可不用抗生素。中、重度烧伤抗生素的使用应强调用药时机和时限，要有针对性。大面积三度烧伤患者应及早使用强有力的抗生素。病情稳定即可停药，随后抗生素的使用限于围手术期。切忌无原则地长期应用抗生素，尤其是广谱抗生素，避免和减少因抗生素引发的并发症。

(2)严重烧伤，特别是大面积深度烧伤伴重度休克者，伤后很快发生肠源性感染，不但加重休克使之成为难治性，而且将并发脏器功能障碍。为此，对此类病人伤后应选用主要针对肠道细菌的有效抗生素，待休克期后，再根据病情停用或继续应用抗生素。

(3)围手术期抗生素的应用：手术前30min应用抗生素1次，术后连用2ｖ3天。

(4)有全身性感染的症状时，参照血培养或创面培养的细菌，选用细菌敏感度高、药物毒性低的抗生素。经验性应用抗生素时，应有本病室细菌调查的根据，而且尽可能避免应用大量杀灭肠腔内厌氧杆菌的广谱抗生素。必须强调无感染迹象的体温升高绝不是使用抗生素的指标。除非有很强的针对性，尽可能不使用与青霉素结合蛋白3(PBP ₃)结合的抗生素，如氨曲南、头孢噻肟、头孢他啶或喹诺酮类，因为这些抗生素在杀菌时可能产生多量的内毒素。

严重烧伤患者应勤作细菌学监测，保证用药的针对性；当致病菌确定前，可根据经验选用抗生素。烧伤病人常用抗生素如表7所示。

(5)应用广谱抗生素时，可考虑同时口服酮康唑200mg，口服1ｖ2次/d，以预防真菌生长。对于全身性真菌感染患者，可选用氟康唑，首次400mg静滴1次/d，之后200mg静滴1次/d。

4.器官功能的支持烧伤后必须严密注意良好的通气和呼吸道清洁措施，尤其是在面颈部烧伤时，如怀疑有呼吸道损伤，宜早施行气管切开术，借以保证良好的通气。如发现有呼吸功能不良的迹象，应及时给予机械通气，推荐使用6ml/kg的小潮气量进行通气，并给予适当水平的PEEP治疗，维持混合静脉血氧饱和度＞70%。脓毒症患者的心功能损伤主要表现在心肌抑制，心脏每搏指数和做功指数明显降低，部分还伴有天冬氨酸氨基转移酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)等心肌酶谱的异常，可以使用一些辅助心功能的药物。在已经满足前负荷的前提下，对血压仍低者可使用血管加压剂，考虑首选去甲肾上腺素和多巴胺。

在危重脓毒症患者需要进行手术前，为了改善病人的全身情况，可快速从静脉推入地塞米松100mg、双嘧达莫(潘生丁)100mg、山莨菪碱(6-542)40mg，常可收到改善全身情况的疗效，血压趋于平衡，脓毒症的症状获得改善，末梢血的血小板数上升，出血倾向消失。严重的脓毒症对，病人肾上腺皮质对促肾上腺皮质激素丧失反应性，因此患者有相对的糖皮质激素缺乏症，加之小动脉对升压药的反应性丧失，供应大量糖皮质激素可以予以纠正。同时糖皮质激素可抑制NFβB的活化，有益于控制全身炎症。双嘧达莫为花生四烯酸代谢中环氧合酶(COX-2)的抑制剂，除抑制血栓烷产生外，尚可驱散聚集的血小板。山莨菪碱则起到改善微循环的功效.

5.有效的营养支持有效的营养支持可提高患者抗感染能力和免疫功能。

(1)不需追求足量的热量支持，可根据患者静息时能量消耗(REE)并按REE值增加10%作为患者热量参考量，避免增加体内器官额外负荷。

(2)在能量构成中，逐渐提高氮与非氮能量的摄入比，即由通常的1∮150提高至1∮200。对非氮能量的补充，要降低糖的比例，增加脂肪的摄入，使蛋白、脂肪和糖的比例大致为3∮3∮4。提高脂肪的利用，推荐中、长链脂肪酸的混合制剂。

(3)重视代谢调理，达到降低分解代谢、促进合成代谢的目的。大量研究表明，重组人生长激素具有促进蛋白质合成、促进正氮平衡的作用。

(4)肠源性细菌移位在脓毒症发病中起重要作用。实验和临床均证明，肠道营养对保护肠黏膜屏障，预防脓毒症的发生十分重要。要采取措施促进肠道功能恢复，尽快恢复肠内营养。对于部分患者较长时间内不能耐受足够量的肠道营养，可采用静脉营养加小剂量肠内营养，主要依靠肠外营养提供大部分营养底

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