难治性癫痫--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：难治性癫痫(intractable epilepsy)又称之为顽固性癫痫(refractable epilepsy)，目前国内外尚无统一的定义。通常指无中枢神经系统进行性疾病或占位性病变，但临床迁延，经2年以上正规抗癫痫治疗，试用主要抗癫痫药单独或合用，达到患者能耐受最大剂量，血药浓度达到有效范围，仍不能控制发作，且影响日常生活，方可确定为难治性癫痫。难治性癫痫约占癫痫病人的20%ｖ30%。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：1985年我国22省市对农村癫痫的流行病学调查发现，癫痫发作自然缓解2年以上者占40.4%，自然缓解5年以上占27.1%。而对癫痫患者经过合理而正规的药物治疗，发作完全控制率仅为50%ｖ85%。

    治疗失败的原因：
    ①发作类型判断错误因而用药不当；
    ②发作频率估计错误因而用药剂量不够；
    ③不正规的用药，不能维持稳态有效血浓度；
    ④ 癫痫本身为难治性癫痫。

各种类型癫痫均可导致难治性癫痫，研究发现，难治性癫痫病人存在多药耐受基因 (multiple drug resistance gene，MDRI)过度表达。Tishler(1995)报道319例难治性癫痫病人手术切除癫痫灶内的MDRI mRNA基因表达，其中11例表达水平是正常脑组织的10倍，并有毛细血管和胶质细胞跨膜P-糖蛋白增高，脑内抗癫痫药(AEDs)浓度仅为MDRI mRNA基因表达阴性患者的25 %，难治性癫痫可能与此有关。

【病因】

病因：

1.难治性癫痫病因繁多，大部分存在脑部病损，如海马硬化、脑外伤、肿瘤、结节性硬化和先天性发育异常等。

    2.难治性癫痫影响因素包括
    ①1岁以内发病；
    ②发病年龄晚或用药不当迁延日久不能控制发作；
    ③复杂部分性发作、婴儿痉挛症、Lennox-Gastaut综合征等易发展为难治性癫痫；
    ④频繁发作、每次发作症状重和持续时间长者；
    ⑤EEG背景为慢波，频发痫样放电，AEDs血药浓度已达治疗水平仍有痫样发放；
    ⑥伴智能及精神障碍者；
    ⑦长期持续心理紧张；
    ⑧脑部器质性疾病。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：目前难治性癫痫尚无统一诊断标准，Schmidt提出儿童难治性癫痫评分标准：

0级：使用一种非一线AEDs，与剂量无关。

?级：使用一线AEDs，低于推荐剂量。

?级：一线AEDs，在推荐剂量范围。

?级：一线AEDs，血浆浓度在治疗范围。

?级：一线AEDs，最大耐受剂量。

?级：一种以上一线AEDs，最大耐受剂量。

?级：一种以上一线AEDs，最大耐受剂量及数种二线AEDs。

    0ｖ?级为医源性难治性癫痫，?ｖ?级为真正的难治性癫痫。国内黄远桂等认为，难治性癫痫诊断标准的必要条件是：
    ① 癫痫诊断无误，分型正确；
    ②使用一线AEDs单药或多药联合正规治疗；
    ③剂量达到最大耐受剂量，血药浓度在治疗范围；
    ④经上述治疗2年以上仍不能控制发作；
    ⑤影响日常生活者。

确定难治性癫痫用药后发作频率，尚缺乏标准，GTCS每月发作4次以上较适用，平素发作频繁的复杂部分性发作、失神发作和肌阵挛发作等，可用因发作影响日常生活为标准。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：难治性癫痫治疗首先应临床确诊、明确发作类型和监测血药浓度，医生具备必要的AEDs药代动力学知识，如药物吸收、分布、蛋白结合、代谢和排泄等，患者对药物的依从性也是有效治疗的必要前提。

1.目前临床仍以正规的传统一线AEDs治疗为主，新型AEDs为难治性癫痫治疗提供了可能最近美国神经病学会(ANN)及美国癫痫协会(AES)，对美国FDA批准的拉莫三嗪(LTG)、托吡酯(TPM)、奥卡西平(OXC)、加巴喷丁(GBP)、唑尼沙胺(ZNS)、替加宾(TGB)和左乙拉西坦(LVT)等7种新型AEDs进行了评价，提出了循证医学指南。共收集符合标准的文献1462篇，用于证据级分类引证的资料来自353篇，评价分为两部分，一部分为治疗新发生癫痫的有效性和耐受性，另一部分为治疗难治性癫痫的有效性和耐受性。

纳入难治性癫痫者要求使用3种或3种以上AEDs治疗无效者，每月发作3ｖ4次或以上者。评价结果：所有7种新型ADEs均推荐用于成人部分性难治性癫痫的添加治疗；TPM、LTG、OXC和GBP可用于儿童难治性部分性癫痫，LVT、TGB和ZNS作为儿童难治性癫痫的添加治疗证据不充分；OXC、TPM和LTG推荐用于难治性部分性癫痫单药治疗，而GBP、LVT、TGB和ZNS用于治疗难治性癫痫单药治疗证据不充分；TPM可用于成人及儿童难治性全面强直-阵挛发作，而推荐其余6种新AEDs治疗成人及儿童难治性全面性强直-阵挛发作的证据不充分；TPM和LTG可用于治疗Lennox-Gastaut综合征所伴有的猝倒发作。

2.用一线AEDs单药或多药联合治疗疗效不佳时可试用以下药物，有时效果较好常用：

(1)钙离子通道拮抗药：抑制钙离子内流，防止神经元过度兴奋，常用氟桂利嗪( 盐酸氟桂嗪)、尼莫地平等。

(2) 乙酰唑胺(acetazolamide，diamox)：非竞争性抑制脑胶质细胞和脉络丛碳酸酐酶，使细胞内CO ₂含量增高，钠离子减少，细胞膜稳定性增加，对失神发作可有短期疗效或作为其他类型癫痫辅助用药，剂量10ｖ20mg/(kg·d)，副作用有头痛、多尿、厌食、乏力、感觉异常和皮疹等。

(3)维生素E：为自由基清除剂，有稳定细胞膜作用，用于多种发作形式的难治性癫痫，成人常用量300ｖ600mg/d，分3次服。

(4)别嘌呤(别嘌呤醇)：为次黄嘌呤氧化抑制剂，降低脑组织超氧自由基，保护神经元功能和生物酶活性，成人300mg/d，小儿体重＜10kg者150mg/d；副作用有腹胀、腹痛、一过性转氨酶增高、齿龈增生等。

(5) 金刚烷胺(amantadine)：与AEDs合用治疗难治性肌阵挛及失神发作疗效较好，成人0.1g，2次/d；副作用有嗜睡、眩晕、食欲减退和抑郁，剂量过大可见不安、失眠及共济失调等。

(6) 甲状腺素：婴儿痉挛症可用促甲状腺素释放激素，剂量0.5ｖ1mg，每天上午肌注，连续1ｖ4周；副作用是发热、恶心和血压升高等。

(7)可试用大剂量人血丙种球蛋白(丙种球蛋白)静脉注射，成人剂量为20g，儿童为50ｖ200mg/kg，每周1次，6ｖ10次为一疗程。

3.外科手术治疗癫痫源精确定位及合理选择外科手术治疗有望使更多的难治性癫痫患者得到治愈，目前癫痫已不再是神经内科单一学科可以完全治疗或治愈的疾病。建立集临床与科研结合、相关学科专家与先进设备配套的癫痫中心，在提高癫痫的临床与科研整体水平方面发挥了巨大作用，这类中心在欧美发达国家已相当普遍，在有些发展中国家也初具规模，在我国还刚刚起步。

(1)手术适应证是：

①系统正规AEDs治疗2年以上不能控制发作的难治性癫痫，发作频繁，影响日常生活。

②局限于一侧半球明确的癫痫病灶。

③无明显精神、心理障碍，IQ＞70。

④病灶切除后不会引起严重的神经功能缺失。

(2)手术方法主要是：

①切除癫痫源病灶或病区：如大脑皮质、脑叶及大脑半球切除术。

②阻断癫痫放电传播路径：可提高癫痫阈值，破坏癫痫兴奋机构，如大脑联合(胼胝体)切开术、立体定向脑深部结构(杏仁核、Forel-H区)毁损术等，包括ο-刀、γ-刀治疗。

③刺激癫痫抑制结构：如慢性小脑刺激术，迷走神经刺激术等。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：各型癫痫的预后：

1.强直-阵挛性癫痫仅有强直-阵挛发作者缓解率为55%ｖ63%，伴有其他发作类型者，特别是伴复杂部分性发作者缓解率偏低。如果用药得当，大部分患者的发作可完全控制。大多数研究指出，在只有强直-阵挛发作者，智商是90ｖ100，而在那些起病早，发作频繁或继发性强直-阵挛发作者和具有多种发作类型者智商偏低。

2.单纯部分发作单纯部分发作的预后有不同的研究报告，差异较大。这可能与病因、病变部位的不同有关。此外，起病年龄与预后密切相关，新生儿单纯部分发作常由短暂的非结构性脑损害引起，因此，发作常自行缓解；在6个月ｖ9岁的患儿，发作也有自行缓解的倾向；9岁以后出现的单纯部分发作，其自发缓解的可能性则很小。

3.复杂部分发作与其他常见癫痫类型比较，本型较难控制。长期多次反复发作往往影响智力。

4.失神发作失神发作预后较好，对智力的影响较轻。发作次数随年龄增长而逐渐减少，青春期后多自然停止。有些失神发作者，在失神发作停止后出现大发作。开始就有失神发作和大发作联合存在的患者，到青春期失神发作消失，而大发作常仍持续。

5.小发作变异型预后主要取决于引起发作的原发病因。多数患者发作难以完全控制，约30%的病儿可自行缓解。

6. 婴儿痉挛症尽管激素有较好的近期疗效，但远期疗效不理想，很多病例可复发并合并其他类型的发作。更严重的是本症对智力发育影响甚大，实际上，55%ｖ85%的患者在婴儿痉挛症起病前已存在智能障碍。病程越长，影响智力发育越严重。预后取决于病因，总的说来，本症预后不良。

7.肌阵挛癫痫一般认为此型癫痫预后较差，药物只能减轻症状和略微减慢病程进展，大多数病例在发病后5ｖ10年内死亡。

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词