原发性抗磷脂综合征--掌上医讯

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    抗磷脂综合征(anti-phospholipid syndrome，APS)是一种非炎症性自身免疫病，临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板减少等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体(aPL)，上述症状可以单独或多个共同存在。
    APS可分为原发性抗磷脂综合征(PAPS)和继发性抗磷脂综合征(SAPS)。PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1:9，女性中位年龄为30岁。SAPS多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。此外，还有一种少见的恶性抗磷脂综合征(cata- strophic APS)，表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。

1 临床表现展开

2 流行病学展开

3 实验检查展开

    (1)aPL的血清学检查
    1)狼疮抗凝物(LA)：LA是一种IgG/IgM 型免疫球蛋白，作用于凝血酶原复合物(Xa、Va、Ca²+及磷脂)以及Tenase复合体(因子
    Ⅸa、
    Ⅷa、Ca²+及磷脂)，在体外能延长磷脂依赖的凝血试验的时间。因此检测LA是一种功能试验，有凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血活酶时间(APTT)、白陶土凝集时间(KCT)和蛇毒试验(dRVVT)。其中以KCT和dRVVT较敏感。
    2)aCL：目前标准化的检测是用酶联免疫吸附(El ISA)法，持续中高滴度的IgG/IgM 型aCL与血栓密切相关，IgG型aCL与中晚期流产相关。aCL分为两类，一类是非β2-GP1依赖性抗体，多见于感染性疾病；另外一类是β2-GP1依赖性抗体，多见于自身免疫病。
    3)抗β2-GP1抗体：抗β2-GP1抗体具有LA活性，用ELISA法检测，与血栓的相关性比aCL强，假阳性低，诊断PAPS的敏感性与aCL相仿。一般认为，抗β2-GP1抗体比1988年Asherson提出的抗心磷脂抗体特异性高，故有中、高滴度抗β2-GP1抗体阳性的病人应高度警惕PAPS。
    4)其他：如血、尿常规、血沉、肾功能和肌酐清除率等生化检查，此外抗核抗体、抗可溶性核抗原(ENA)抗体和其他自身抗体检查排除别的结缔组织病。
    (2)其他检查
    1)超声检查：血管多普勒超声有助于外周动静脉血栓的诊断；M型超声、切面超声则有助于心瓣膜结构和赘生物的检测；B超还可监测妊娠中晚期胎盘功能和胎儿状况。
    2)影像学检查：影像学检查对血栓评估最有意义，动静脉血管造影可显示阻塞部位，MRI有助于明确血栓大小和梗死灶范围。
    3)组织活检：皮肤、胎盘和其他组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸润，同样。肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。

4 辅助检查展开

5 诊断要点展开

6 诊断与鉴别诊断展开

7 治疗方案及原则展开

1．一般原则对PAPS的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生。一般不需用激素或免疫抑制剂治疗，除非对SAPS，如SLE或伴有严重血小板减少(<50×10⁹/L)，或溶血性贫血等特殊情况。抗凝治疗主要应用于aPL阳性伴有血栓患者，或抗体阳性又有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗(详见表19-3)。

    常用的抗凝药物
    (1) 肝素及低分子量肝素：肝素是未分层的混合物，分子量在3000～57000道尔顿
    (D)之间，低分子量肝素(LMWH)是指用化学和酶学方法将肝素裂解并提纯的一组分子量在4000～6000D的葡胺糖。LMWH与肝素相比有以下特点：

    ①半衰期长，肝素为1小时(0.4～2.5小时)，而LMWH是它的2倍；

    ②抗血栓的作用强，而抗凝作用弱；

    ③对血小板作用小；

    ④不易引起骨质疏松。
    肝素每支12500IU(100mg)，近年来肝素用量趋小剂量化，成人每日用量<15000lU，临床上静脉或皮下注射使用。LMWH可以皮下注射，剂量为2500～3000IU，一般每日一次；剂量较大时亦可每12小时一次。
    监测肝素治疗的实验室指标，通常用APTT，使肝素剂量控制在正常对照的1.5～2.0倍为宜。肝素过量引起出血，可以用鱼精蛋白中和，1mg 鱼精蛋白可中和100IU 肝素，鱼精蛋白宜缓慢滴注。
    (2) 华法林：华法林的抗凝机制是抑制维生素K依赖的凝血因子的合成，因此由华法林过量引起的出血，可以用维生素K拮抗治疗。本药有致畸作用，孕妇禁忌。本药半衰期是33小时，一般要服12～24小时才能起作用，要从小剂量逐渐增加，初期给2.5～5mg/d，维持量因人而异，一般小于7.5～10mgd，平均4～6mg/d。
    华法林用PT监测，用国际标准化比率(international normalized ratio，INR)评估。INR=患者PT/标准PT，如INR>3．0 出血风险加大，INR>5 出血风险极大。
    (3)抗血小板药：抗血小板药物能抑制血小板粘附、聚集和释放功能，防止和抑制血栓形成。可以选用

    ① 阿司匹林(ASA)抑制TXAz的产生，用法50～300mg/d，或磺吡酮0.2g，3次/d；

    ② 双嘧达莫抑制Ca ²⁺活性，增高血小板内cAMP的浓度，可与ASA合用，用法25～50mg，3次/d；

    ③ 噻氯匹啶通过ADP受体抑制血小板和纤维蛋白原连接，用法0.25g，1～2/d；

    ④ 芬氟咪唑抑制TXA2合成酶，用法50mg，2次/d。
    (4)羟基氯喹：可以减少aPL的生成，有抗血小板聚集作用，近期有研究提示它可以保护aPL病人不发生血栓。副作用有头昏、肝功能损害、心脏传导系统抑制、眼底药物沉着等，但副作用比氯喹轻，发生率低。用法0.2～0.4g/d。
    2．急性期治疗急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在72小时内手术，动脉血栓在8～12小时内行取栓术或血管旁路术。有手术禁忌者，可以溶栓，国内常用的药物有尿激酶、链激酶，溶栓后用肝素或华法林抗凝治疗。但是临床经验提示溶栓药物是无助的，因为很快能发生再栓塞。
    3．慢性期治疗在慢性期以口服抗凝治疗为主，长期抗凝治疗会降低血栓的复发率，但亦会增加出血机会，应特别注意。抗凝治疗应监测INR，对动脉血栓应控制在2.5～3.0，静脉血栓则宜在2.0～3.0。一般认为对经良好抗凝治疗仍有血栓发生的患者，可试用羟基氯喹。
    4．妊娠期治疗 APS孕妇应按以下情况处理：

    ①既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产；通常以小剂量ASA治疗；

    ②既往有妊娠10周后流产病史，在确认妊娠后，皮下注射肝素5000IU，每天2次，直至分娩前停用；

    ③既往有血栓史，在妊娠前就开始用肝素或低分子肝素抗凝治疗，在妊娠期不用华法林；

    ④产后治疗，由于产后前3个月发生血栓的风险极大，故产后应该继续抗凝治疗6～12周；如果可能，在产后2～3周内可以把肝素改用为华法林。
    5．血小板减少的治疗对血小板>50×10 ⁹/L的轻度血小板减少而不合并血栓的病人，可以观察；对有血栓而血小板<100×10 ⁹/L病人要谨慎抗凝治疗；血小板<5×10 ⁹/L禁止抗凝，可以用泼尼松1～2mg/(kg·d)，大剂量静脉丙种球蛋白注射，400mg/kg，待血小板上升后抗凝治疗。
    6．恶性抗磷脂抗体综合征本综合征常是骤然起病，一般主张抗凝并同时使用较大剂量激素，必要时联合使用血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。

8 诊断标准展开

9 诊断依据展开

10 相关课件展开

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