妊娠期急性肾功能衰竭--掌上医讯

解释收起

概述：任何原因引起的肾脏实质急性严重损伤，使肾单位丧失调节功能，不能维持体液及电解质平衡，不能排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及尿毒症综合征者，统称为急性肾功能衰竭。大多数病人表现为少尿(尿量少于400ml/d)，也可以呈非少尿性急性肾衰竭(尿量超过1000ml/d)。然而不管尿量多少，在几天到几周内出现血尿素氮及肌酐进行性增高；在所有急性肾衰竭的病人中均可有尿液的化学成分和(或) 显微镜检查异常。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：急性肾功能衰竭的致病因素不同，其病理生理过程也存在差异。现将临床常见的血容量不足及肾血管痉挛导致的急性肾功能衰竭的病理与病理生理详细叙述于后，以便评估病情，及时发现与处理各种并发症，改善预后。

1.肾功能衰竭的初起阶段由于血容量不足、机体代偿性地进行血液重新分配，首先保证心、脑等重要器官的供血，肾血流量相应减缩；其他原因引起肾血管痉挛时，也会产生同样结果。此期尚未发生组织学改变，经及时处理肾功能仍可以恢复正常，故又称为功能性肾功能不全。

2.肾实质损伤阶段又称为急性肾功能衰竭少尿期，致病因素持续存在，肾血流量进一步降低，为了维持一定的肾小球滤过率，出球动脉代偿性收缩，而该动脉是肾小管的主要营养来源，它的持续收缩将引起肾小管缺血、坏死。这是常见的病理改变，程度较轻，可望修复。当肾血流量极度降低时，90%的血液将不流过肾小球，而经短路循环，从而造成肾皮质坏死，这是一种不可逆的病变，较前者少见，占产科原因导致的急性肾功能衰竭的12.7%ｖ29.5%，后果严重，多遗留慢性肾功能不全。双侧广泛的肾皮质坏死，死亡率极高，需要长期透析或肾移植。

3.肾实质损伤恢复期即急性肾功能衰竭多尿期。经适当治疗，往往在少尿期开始后不久，肾小管上皮细胞即开始了修复，但其功能恢复较慢，多在7ｖ10天甚或更长时间后才开始恢复。当24h尿量增加达400ml以上时即标志着此时期的开始。

4.肾实质痊愈期又称康复期。随肾功能的恢复，尿量逐渐减少，水、电解质失衡及氮质血症得到纠正，体质也随之康复。通常自病程第2ｖ3个月开始，需要经历3ｖ6个月时间，也有需要1年以上者。其中部分病例由于肾脏损害严重不能完全恢复，而遗留慢性肾功能不全。

【病因】

病因：导致妊娠期急性肾功能衰竭的因素包括各种原因引起的血容量不足、肾血管痉挛及微血管性溶血，偶见于毒物的损伤，择主要者分述于后。

1.血容量不足大量失血见于前置胎盘、胎盘早期剥离、死胎及产后出血等；严重脱水见于妊娠剧吐。

2.肾血管痉挛多为全身血管痉挛的一部分，可继发于血容量不足；感染中毒性休克的内毒素刺激或某些产科并发症的特有表现如重度妊娠期高血压疾病。

3.微血管性溶血由于溶血、血红蛋白尿及伴发的肾小球毛细血管的纤维素栓子形成损伤肾脏导致急性肾功能衰竭，见于妊娠期急性脂肪肝、 HELLP综合征等。

4.其他偶见于血型错误的输血，羊水栓塞，鲜有由于巨大子宫压迫输尿管引起的梗阻性急性肾功能衰竭。

血容量不足及肾血管痉挛是导致妊娠期急性肾功能衰竭的最常见的因素。无论始发因素为何，在病程进展中二者往往同时存在，进一步加重病情，严重者还可伴有弥散性血管内凝血及微血管性溶血改变，多发生于重型胎盘早期剥离、死胎及重度妊娠期高血压疾病等情况。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.预防原发病的发生严格管理好肾毒性药物应用的适应证、禁忌证和使用方法；严格执行采血、配血和输血操作规程等，防止因血型不合输血造成的急性肾衰。这些是从根本上防止了急性肾功能衰竭综合征的发生。

2.积极抢救重危病人早期控制诱发急性肾功能衰竭的疾病。例如胎盘早剥，产科出血性休克、羊水栓塞和严重妊娠高血压综合征，都是极易导致急性肾衰竭的疾病，因此当这些疾病发生后应积极处理，去除原发病灶及时终止妊娠，防止或减轻休克和弥漫性血管内凝血，控制诱发急性肾衰竭。

3.迅速纠正功能性少尿一旦致病因素导致功能性少尿，应迅速采取措施使之恢复正常，这样就可以降低器质性少尿的发生率。可采取下列措施：

(1)积极补足血容量：凡临床表现或经补液试验证实有血容量不足者，应采取适当措施补足，未配好血以前，可先快速输注平衡液或右旋糖酐，大量输血时最好采取6h内的新鲜血。输血速度很重要，最好在2h内补足，或至少补给50%。如不能获得鲜血，应尽可能输给5天以内的库血，并按凝血功能检查结果和血小板计数，酌情辅以冰冻新鲜血浆和浓缩血小板制品。

(2)避免应用使肾脏血管强烈收缩的药物，设法解除肾血管痉挛是减少急性肾衰，降低病死率的最好措施。

①血管扩张药物的应用：罂粟碱20ｖ30mg静注；氨茶碱0.25g加10%葡萄糖液20ml静注；阿托品0.5mg静注。这些药物在羊水栓塞中应用不仅可纠正肺动脉高压，也防止了肾血管痉挛，使肾小管避免发生坏死性损伤。

②20%甘露醇或25%山梨醇125ｖ250ml单独或与低分子右旋糖酐500ml快速静滴(但须防止心力衰竭)补充血容量，产生利尿的同时可改善肾脏血循环，降低肾小管坏死的发生率。呋塞米100ｖ200mg静注或与甘露醇合用可获相似或更好的效果。

③肾囊封闭或硬膜外麻醉亦能解除肾血管痉挛。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.少尿期的处理

(1)严格控制入液量：准确记录出入水量。每天进入体内的总量不应超过每天的总排出量：每天补液量＝显性失水(尿量、出汗、呕吐)＋不显性失水(呼吸、消耗及皮肤蒸发700ml－内生水400ml)。过多水分进入可导致水中毒，出现肺水肿、脑水肿或充血性心力衰竭。

(2)饮食：于肾实质损伤期开始2ｖ3天内，由于组织分解代谢旺盛，可引起尿素及蛋白代谢终末产物剧增，为了减轻肾脏负担，限制蛋白质摄入，应以糖类补给热量为主，如果每天能保证摄入葡萄糖100g，即可减轻蛋白质负平衡，每天摄入葡萄糖150ｖ200g，蛋白的分解则达最低限度。热量每天应给7110ｖ12550KJ(1700ｖ3000kcal)才能减少负平衡。进食有困难者，可给予25%ｖ50% 葡萄糖液400ｖ600ml或葡萄糖、脂肪乳剂静脉滴注或用全营养静脉滴注。

病情稳定后可给予低蛋白饮食，每天20g左右。供给的蛋白质质量宜高，如蛋类和乳类，以提供身体蛋白合成代谢所需要的必需氨基酸。同时注意补充多种维生素，(A、B、C、D、叶酸)等。

(3)纠正电解质紊乱：

①高血钾处理：严格限制钾盐摄入，含钾较多的食品，如橘子、土豆、肉类等，含钾较多的药物，如青霉素G( 青霉素钾)及草药类，如夏枯草、金钱草等，均不宜大量应用。

10%ｖ25% 葡萄糖液加胰岛素(4g 葡萄糖＋1U 胰岛素)可促使钾与葡萄糖结合成肝糖原贮存于肝细胞内。

当血清钾达到6mmol/L左右时，可用钠型或氢型离子交换树脂50ｖ60g/d，分3ｖ4次口服，但此药有恶臭，可引起恶心，呕吐等肠道反应，故可用树脂30ｖ60g，混悬于25% 山梨醇或25% 葡萄糖液150ml内，做高位保留灌肠。

当血清钾浓度达7ｖ8mmol/L时，或有相应的心电图改变(P波低平或消失，QRS波宽度超过0.10s)可用碳酸氢钠、乳酸钠、葡萄糖酸钙及胰岛素葡萄糖静脉滴注等暂时控制，但一般应考虑透析疗法为宜。

②低钠血症处理：在少尿期低钠血症多由稀释所致，故限制液体摄入，排除过多水分是防治低钠血症的有效措施。一般认为血清钠在130ｖ140mmol/L无需补钠，只有在缺钠性低钠血症，重度高血钾症及代谢性酸中毒时，才是补充钠盐的指征。

补钠量(mmol)=[132－血清钠(mmol)]×体重(kg)×0.6。

病人伴有代谢性酸中毒时，用5% 碳酸氢钠；如伴有低氯血症时可用5% 氯化钠。一般先按计算所得补钠量的半数，给以静脉滴注，观察4ｖ8h，若症状有所改善，可再将其余半量输注。

③低氯血症：低氯血症常与低钠血症伴随存在，一般无须纠正，只有在大量胃液丢失时出现低血氯性碱中毒，才考虑静脉补充氯化铵溶液，2% 氯化铵200ml缓慢静脉滴注。

④低钙血症：低钙血症常伴有高钾血症，一般可用10% 葡萄糖酸钙静脉注射。

(4)纠正代谢性酸中毒：如能很好地控制蛋白质分解代谢及纠正水与电解质失调，则代谢性酸中毒就不会很严重，切不可盲目地、无原则地输入碱性溶液，若输入碱性溶液过多反可引起或加重水中毒。当临床上酸中毒明显，二氧化碳结合力＜13.47mmol/L(30Vol%)，可用5% 碳酸氢钠溶液250ml，静脉滴注或采用透析疗法。

(5) 感染的预防和治疗：急性肾衰竭可由严重感染引起。急性肾衰时抵抗力低，在整个病程中也极易并发感染。而临床上常用的能抑制阴性杆菌的抗生素，主要由肾排出，对肾有一定的毒性作用，故使抗生素的应用受到很大的限制，所以感染往往是急性肾衰竭的主要死亡原因。

急性肾衰竭时要注意预防感染，保持病室内空气新鲜，定时消毒，加强护理，注意无菌操作，一旦发现感染，则应判断感染性质。并根据细菌培养和药物敏感试验选用抗菌药物，正确掌握肾功能衰竭时各种抗菌药物的作用与副作用以及使用剂量。临床上一般选用青霉素、氯霉素、氨苄西林(氨苄青霉素)、红霉素、林可霉素等。

(6) 高血压及心力衰竭：在少尿时常由于体液过多而引起高血压。然而，高血压也可由血浆肾素持续上升超过代偿水平而引起。血压过高易出现高血压脑病，如惊厥、抽搐等表现，因此宜适当降压，但要求对肾血流量不减少和不因肾脏排泄障碍而蓄积中毒。利舍平( 利血平)、肼屈嗪及甲基多巴为其常用降压药。如果血压显著增高或病人有早期高血压脑病或充血性心力衰竭出现，则持续静滴硝普钠可以迅速控制血压而不会明显增加心脏负荷，开始可用0.2δg/(kg·min)，以高浓度溶液滴入(5% 葡萄糖250ml内加硝普钠50mg)，一般说来，当硝普钠应用的剂量＞5δg／(kg·min)并超过2天以上时，应监测血清的硫氰酸盐浓度。

若患者有急性肺水肿表现，则宜给洋地黄类药物，如毛花苷C(西地兰)静脉注射，由于患者的心衰属高输出量型，同时有高血压，因此静脉缓慢注射酚妥拉明(苄胺唑啉)5mg(于50% 葡萄糖液10ml中)，以后以10ｖ20mg加入200ml 葡萄糖液中静滴以扩张血管，降低血压，减轻心脏后负荷，同时降低回心血量。

    (7)透析疗法：一般认为有下列情况者必须进行透析：
    ① 血清尿素氮＞28.56mmol/L(80mg/dl)，肌酐＞530.4δmol/L(6mg/dl)；
    ② 血清钾＞6.5mmol/L；
    ③ 二氧化碳结合力持续在17.47mmol/L(30Vol%)以下；
    ④体液过多所致的肺水肿、心力衰竭或脑水肿；
    ⑤显著尿毒症症状。

目前腹膜透析及血液透析已广泛应用于急性

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