子宫内膜结核--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：子宫内膜结核常继发于肺结核、肾结核、胃肠、骨或关节结核等，偶尔也可为全身粟粒性肺结核的一部分。结核杆菌引起的女性生殖器官感染性疾病常先侵犯输卵管，再逐渐侵入子宫内膜、卵巢，很少累及宫颈、阴道、外阴。结核病是由结核分枝杆菌引起的慢性传染病，严重危害人民健康。建国以来，我国政府对结核病防治工作十分重视，使结核病得到了较好控制。但80年代中期以来，由于HIV 感染、耐多药结核及移民等因素影响，全球结核病疫情又有回升，每年新发结核病患者约1000万，死于结核病者约300万。2000年我国第4次结核病流行病学抽样调查显示全国共有460万活动性肺结核患者，表明我国结核病的疫情仍相当严重，结核病防治工作正面临新的挑战。由于肺结核患者增多，女性生殖道结核患者也相应增加。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

流行病学：子宫内膜结核占女性生殖器结核的50%ｖ60%。发生于20ｖ40岁生育年龄的妇女，80%ｖ90%的患者属于此年龄段。也可见于青春期前少女及绝经后的耉年妇女。

有报道显示，发病年龄有后延趋势。平均发病年龄从20世纪50年代的28.2岁，上升到70年代的38.9岁；40岁以上发病者20世纪50年代占6.5%，20世纪60年代上升至16.7%，20世纪70年代更上升至43.3%。绝经后妇女生殖器结核的发生率约为1%。已有多例80岁以上罹患内膜结核的报道，患者中最年长的为88岁。

1.病原菌结核杆菌属放线菌目分枝杆菌科分枝杆菌属。因涂片染色具有抗酸性，故称抗酸杆菌。对人类有致病力的结核杆菌有人型及牛型两种，其中以人型结核杆菌为主要致病菌。人型结核菌首先感染肺部，牛型结核菌则首先感染消化道，然后再传播至其他器官。由于对食用牛的严格检疫，目前人类的牛型结核菌感染已极少见。近年来非典型分枝杆菌感染引起的结核样病变有增加之势。

机体初次遭结核菌感染后，随即产生两种形式的免疫反应，即细胞介导免疫反应和迟发超敏反应。结核菌的致病性、病变范围及发病时间常取决于人体的免疫状态，尤其是过敏性与免疫力两者间的平衡。免疫力强，结核菌可被吞噬清除，免于发病或病变趋于局限。结核菌亦可长期潜伏于巨噬细胞内，待日后复苏时播散致病。若免疫力不足或入侵菌量大、毒力强，再加迟发超敏反应，则导致结核发病或病变扩散。目前多认为再次感染的结核菌几乎全部为初次感染灶内细菌经内源播散所引起。

绝大多数生殖器结核属继发性感染，主要来源于肺或腹膜结核。文献报道，生殖器结核合并肺部或胸膜结核者占20%ｖ50%不等。部分患者发病时虽未见肺部或其他器官的结核病灶，但不排除原发结核病灶已消失的可能。是否有原发性生殖器结核尚有争论。曾有报道男性泌尿生殖器结核通过性交直接感染患者，形成原发外阴、阴道或宫颈结核，但亦不能排除患者在此之前曾有肺部等其他原发感染病灶存在。

2.传播途径生殖器结核的主要传播途径有：

(1)血行传播：主要的传播途径。结核菌首先侵入呼吸道，在肺部、胸膜或淋巴结等处形成病灶，随后在短期内进入血液循环，传播至体内其他器官。青春期正值生殖器官发育，血供丰富，结核杆菌多经血行传播累及内生殖器。但各个器官受感染的机会不等，这与器官的组织构造是否有利于结核杆菌的潜伏有关。输卵管黏膜的构造有利于结核杆菌潜伏，结核杆菌可在局部隐伏1ｖ10年甚至更长，一旦机体免疫力低下，方才重新激活而发病。输卵管结核多为双侧性，双侧输卵管可能同时或先后受到感染。

(2)直接蔓延：结核性腹膜炎、肠道或肠系膜淋巴结结核的干酪样病灶破裂或与内生殖器官广泛粘连时，结核病变可直接蔓延至生殖器官表面。输卵管结核与腹膜结核亦可通过直接蔓延而相互感染。生殖器结核患者中约有50%合并腹膜结核。

(3)淋巴传播：肠结核可能通过淋巴管逆行传播而感染内生殖器官，但较少见。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.病理组织学检查盆腔内见粟粒样结节或干酪样物质者一般必须做诊断性刮宫。对不孕及可疑患者也应取子宫内膜做病理组织学检查。诊刮应在月经来潮后12h之内进行，因此时病变表现较为明显。刮宫时应注意刮取两侧子宫角内膜，因子宫内膜结核多来自输卵管，使病灶多首先出现在宫腔两侧角。刮出的组织应全部送病理检查，最好将标本做系统连续切片，以免漏诊。如在切片中找到典型的结核结节即可确诊。子宫内膜有炎性肉芽肿者应高度怀疑内膜结核。无结核性病变但有巨细胞体系(巨噬细胞对结核杆菌有较强的吞噬、杀伤作用)存在也不能否认结核的存在。可疑患者需每隔2ｖ3个月复查，如3次内膜检查均阴性者可认为无子宫内膜结核存在。因诊刮术有引起结核扩散的危险性，术前、术后应使用抗结核药物预防性治疗。其他如宫颈、阴道、外阴等病灶也须经病理组织学检查才能明确诊断。
2.X线检查
(1)胸部X线摄片：必要时还可做胃肠系统和泌尿系统X线检查，以便发现其原发病灶。但许多患者在发现生殖器结核时其原发病灶往往已经愈合，而且不留痕迹，故X线片阴性并不能排除盆腔结核。
(2)腹部X线摄片：如显示孤立的钙化灶，提示曾有盆腔淋巴结结核。
(3)子宫输卵管碘油造影：子宫输卵管碘油造影对生殖器结核的诊断有一定的价值。其显影特征为：

    ①子宫腔：形态各不相同，可有不同程度的狭窄或变形，无刮宫或流产病史者边缘亦可呈锯齿状。

    ②输卵管管腔有多发性狭窄，呈典型的串珠状或细小僵直状。

    ③造影剂进入子宫壁：间质、宫旁淋巴管或血管时应考虑有子宫内膜结核。

    ④输卵管壶腹部与峡部间有梗阻，并伴有碘油进入输卵管间质中的灌注缺损。

    ⑤相当于输卵管、卵巢和盆腔淋巴结部位：有多数散在粟粒状透亮斑点阴影，似钙化灶。
子宫输卵管碘油造影有可能将结核菌或干酪样物质带入盆腹腔，甚至造成疾病扩散而危及生命，因此应严格掌握适应证。输卵管有积脓或其他疾患时不宜行造影术。造影前后应给予抗结核药物，以防病情加重。造影适宜时间在经净后2ｖ3天内。
3.腹腔镜检查腹腔镜检查在诊断妇女早期盆腔结核上较其他方法更有价值。对子宫内膜组织病理学和细菌学检查阴性的患者可行腹腔镜检查。镜下观察子宫和输卵管的浆膜面有无粟粒状结节，输卵管周围有无膜状粘连，以及输卵管卵巢有无肿块等，同时可取可疑病变组织做活检，并取后穹隆液体做结核菌培养等。Palmer等用腹腔镜检查了99例疑有生殖器结核患者，其中10例得到确诊。由于输卵管外观欠清，且如有肠粘连时易发生肠穿孔，操作应由有经验的医生进行。腹腔内有广泛粘连者禁忌。
4.宫腔镜检查宫腔镜检查可直接发现子宫内膜宫腔镜诊断，镜检前应排除有无活动性结核，并应进行抗结核治疗。宫腔镜下可见子宫内膜因炎症反应而充血发红，病灶呈黄白色或灰黄色。轻度病变子宫内膜高低不平，表面可附着粟粒样白色小结节；重度病变则内膜为结核破坏，致宫腔粘连，形态不规则，腔内可充满杂乱、质脆的息肉状突起，瘢痕组织质硬，甚至形成石样钙化灶，难以扩张和分离。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.一般治疗增强机体抵抗力及免疫力对治疗有一定的帮助。活动性结核患者，应卧床休息，至少休息3个月。当病变得到控制后，可从事部分较轻工作，但需注意劳逸结合，加强营养，适当参加体育活动，增强体质。

2.药物治疗抗结核药物应用是治疗结核的重要措施。

(1)常用的抗结核药物：理想的抗结核药物具有杀菌、灭菌或较强的抑菌作用，毒性低，不良反应小，不易产生耐药菌株，价格低廉，使用方便，药源充足；经口服或注射后药物能在血液中达到有效浓度，并能渗入吞噬细胞、腹膜腔或脑脊液内，疗效迅速而持久。

    目前常用的抗结核药物分为4类：
    ①对细胞内外菌体效力相仿者，如利福平、异烟肼、乙硫异烟胺和环丝氨酸等；
    ②细胞外作用占优势者，如链霉素、卡那霉素、卷曲霉素和紫霉素等；
    ③细胞内作用占优势者，如吡嗪酰胺；
    ④抑菌药物，如对氨基水杨酸钠、乙胺丁醇和氨硫脲等。

链霉素、异烟肼和对氨基水杨酸钠称为第一线药物；其他各药称为第二线药物。临床上一般首先选用第一线药物，在第一线药物产生耐药菌株或因毒性反应患者不能耐受时则可换用1ｖ2种第二线药物。

常用的抗结核药物如下：

① 异烟肼(isoniazid，INH，H)：又名雷米封(rimifon)。具有杀菌力强、可以口服、副反应小、价格低廉等优点。结核杆菌对本药的敏感性很易消失，故多与其他抗结核药物联合使用。其作用机制主要是抑制结核菌脱氧核糖核酸(DNA)的合成，并阻碍细菌细胞壁的合成。口服后吸收快，渗入组织杀灭细胞内外的代谢活跃或静止的结核菌，局部病灶中药物浓度亦相当高。剂量：成人口服1次0.1ｖ0.3g，0.2ｖ0.6g/d；静脉用药1次0.3ｖ0.6g，加5% 葡萄糖注射液或等渗氯化钠注射液20ｖ40ml缓慢静注，或加入250ｖ500ml液体中静滴；局部(子宫腔内、子宫直肠窝或炎性包块内)用药1次50ｖ200mg；也可1天1次0.3g顿服或1周2次，1次0.6ｖ0.8g服用，以提高疗效并减少副反应。本药常规剂量很少发生不良反应，大剂量或长期使用时可见周围神经炎、中枢神经系统中毒(兴奋或抑制)、肝脏损害(血清丙氨酸氨基转移酶升高)等。异烟肼急性中毒时可用大剂量维生素B ₆对抗。用药期间注意定期检查肝功能。肝功能不良、有精神病和癫痫史者慎用。本品可加强香豆素类抗血凝药、某些抗癫痫药、降压药、抗胆碱药、三环抗抑郁药等的作用，合用时需注意。抗酸药尤其是氢氧化铝可抑制本品的吸收，不宜同时服用。

② 利福平(rifampin，RFP，R)：为利副霉素的半合成衍生物，是广谱抗生素。其杀灭结核菌的机制在于抑制菌体的RNA聚合酶，阻碍mRNA合成。对细胞内、外代谢旺盛及偶尔繁殖的结核菌均有作用，常与异烟肼联合应用。剂量：成人1次/d，空腹口服0.45ｖ0.6g。本药不良反应轻微，除消化道不适、流感综合征外，偶有短暂性肝功能损害。与INH、PAS联合使用可加强肝毒性。用药期间检查肝功能。肝功能不良者慎用。长期服用本品可降低口服避孕药的作用而导致避孕失败。服药后尿、唾液、汗液等排泄物可呈橘红色。

③ 链霉素(streptomycin，SM，S)：为广谱氨基糖甙类抗生素，对结核菌有杀菌作用。其作用机制在于干扰结核菌的酶活性，阻碍蛋白合成。对细胞内的结核菌作用较小。剂量：成人0.75ｖ1.0g/d，1次或分2次肌内注射，50岁以上或肾功能减退者用0.5ｖ0.75g。间歇疗法每周2次，每次肌内注射1g。本药毒副作用较大，主要为第8对脑神经损害，表现为眩晕、耳鸣、耳聋等，严重者应及时停药；对肾脏有轻度损害，可引起蛋白尿和管型尿，一般停药后可恢复，肾功能严重减损者不宜使用；其他过敏反应有皮疹、剥脱性皮炎和药物热等，过敏性休克较少见。单独用药易产生耐药性。

④ 吡嗪酰胺(pyrazinamide，PZA，Z)：能杀灭吞噬细胞内酸性环境中的结核菌。剂量：35mg/(kg·d)，分3ｖ4次口服。不良反应偶见高尿酸血症、关节痛、胃肠不适和肝损害等。

⑤ 乙胺丁醇(ethambutol，EMB，E)：对结核菌有抑菌作用，与其他抗结核药物联用时可延缓细菌对其他药物产生耐药性。剂量：0.25g/次，0.5ｖ0.75g/d；也可开始25mg/(kg·d)，分2ｖ3次口服，8周后减量为15mg/(kg·d)，分2次给予；长期联合用药方案中，可1周2次，每次50mg/kg。不良反应甚少为其优点，偶有胃肠不适。剂量过大或长期服用时可引起球后神经炎、视力减退、视野缩小和中心盲点等，一旦停药多能缓慢恢复。与RFP合用有加强视力损害可能。糖尿病患者须在血糖控制基础上方可使用，已发生糖尿病性眼底病变者慎用本品。

⑥ 对氨基水杨酸钠(sodium paraaminosalicylate，PAS，P)：为抑菌药物。其作用机制可能在结核菌叶酸的合成过程中与对氨苯甲酸(PABA)竞争，影响结核菌的代谢。与链霉素、异烟肼或其他抗结核药联用可延缓对其他药物发生的耐药性。剂量：成人8ｖ12g/d，每次2ｖ3g口服；静脉用药4ｖ12g/d(从小剂量开始)，以等渗氯化钠或5% 葡萄糖液溶解后避光静滴，5h内滴完，1个月后仍改为口服。不良反应有食欲减退、恶心、呕吐和腹泻等，饭后服用或与碳酸氢钠同服可减轻症状。忌与水杨酸类同服，以免胃肠道反应加重和导致胃溃疡。肝肾功能减退者慎用。能干扰RFP的吸收，两者同用时给药时间最好间隔6ｖ8h。

(2) 化疗方案：了解抗结核药物的作用机制并结合药物的副作用是选择联合化疗方案的重要依据。

①长程标准化疗：采用链霉素(SM)、异烟肼(INH)和对氨基水杨酸钠(PAS)三联治疗，疗程1.5ｖ2年。治愈标准为病变吸收，处于稳定而不再复发。但因疗程长，部分病人由于症状消失而不再坚持正规用药导致治疗不彻底，常是诱发耐药变异菌株的原因。

治疗方案

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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13 相关症状展开

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