球形肺炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：呈孤立的圆形肺炎变的肺炎谓球形肺炎(spherical pneumonia)，是一个以X线胸片的形态表现特点而命名的肺炎。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：如上所述，最主要的鉴别诊断是与肺癌，或更进一步地说是需要周围型肺癌。肺癌越小，越靠外围，其作为恶性病变的分叶、毛刺、胸膜牵引征越不明显，而与球形肺炎相混淆。有人认为胸片上球型病灶的一半以上边缘模糊为肺炎表现，相反肺癌大部边缘清晰。

另外是肺栓塞，近来发现越来越多。有人总结其外围的病灶呈—楔状影―的典型表现者并不多见，而多表现为球型或类圆形，也是需要注意鉴别的。

典型的肺炎病灶大都在1ｖ2周内消退吸收。有人统计大叶肺炎病灶67.4%在18天内吸收。Lslael等人认为87% 肺炎可在4周内吸收，正常吸收4周以上者称之为延迟吸收，8周以上者为不全吸收。球形肺炎无论从病灶部位，还是从病原性上，与大叶肺炎有所不同。多数作者赞成在1ｖ2个月内一边努力从各方面做鉴别诊断，一方面积极抗感染治疗(包括抗结核治疗)，消散迁延的病灶是令人不安的难题。作者见有长达半年才吸收的球形病灶，因患者胆小多次拒绝手术，而后自愈。当然也多次服药，均因无效而中止。

CT和经皮肺穿刺活检为球形病灶的确诊提供了有效的手段。CT对病灶的密度、边缘、支气管造影等更为确切。村田等人研究了球形肺炎吸收前后的高分辨率CT(HRCT)表现，认为此种检查对鉴别诊断有帮助。炎症内部均匀，小的肿瘤因变性而不匀，尤其是鳞癌。末梢性小型肿瘤与血管关系密切，而与炎症关系不大。有人认为炎症不涉及两根以上有关血管，也有的说炎症几乎与肺静脉无关。村田的3例有多支引进引出的动静脉，块影消失后—血管影―亦消失，恢复原状。球形肺炎的HRCT下表现还有近端支气管扩张、支气管壁增厚、附近血管的不整像，灶周的支气管血管成束(bundle)的不整像，都对诊断有帮助。经皮肺穿刺对大多数病灶，对绝大多数癌性病灶都能确诊，应向社会广为解释，以求得患者的配合，以免误诊。

8 预防展开

预防：避免淋雨受寒、疲劳、醉酒等诱发因素。

对于易感人群可注射肺炎链球菌疫苗。上个世纪20年代曾用过肺炎链球菌疫苗，由于抗生素的兴起而被屏弃，随着耐药菌的增加，近十余年来，疫苗接种又重新受到重视。多采用多型组合的纯化荚膜抗原疫苗。目前有商品供应的疫苗含肺炎链球菌型特异多糖抗原中的23种抗原，覆盖85%ｖ90%引起感染的肺炎链球菌菌型。虽然对精确的保护水平尚不甚了解，因为通常不能作抗体效价测定，一般认为健康人注射肺炎链球菌疫苗后2ｖ3周，血清内出现抗体，4ｖ8周抗体效价持续增高，可降低肺炎链球菌肺炎的发病率，有效率超过50%。保护的期限至少1年以上。对于高危人群，5ｖ10年后需重复接种。

适宜接种人群为肺炎链球菌易感的2岁以上儿童和成人，包括65岁以上的耉年人、慢性心肺疾病患者、脾功能不全或无脾者、霍奇金病、多发性骨髓瘤、糖尿病、肝硬化、肾衰竭、HIV 感染、器官移植及其他与免疫抑制有关疾病的病人。反复上呼吸道感染包括中耳炎和鼻窦炎，一般不认为是注射疫苗的指征。接种疫苗后约半数在注射部位出现红斑和(或) 疼痛，1%出现发热、肌痛或局部明显反应，5%出现过敏性或其他明显反应，5年内重复接种者易有较强的局部反应。

9 治疗方案及原则展开

治疗：一经疑似诊断应立即开始抗生素治疗，不必等待细菌培养结果。我国临床分离菌株约90%对青霉素G敏感。对于敏感菌株，青霉素G是首选药物。对无并发症的肺炎链球菌肺炎推荐给青霉素G 80万ｖ240万U静脉注射，每4ｖ6小时1次。轻症患者可口服青霉素V 250ｖ500mg，每6小时1次。其他有效药物包括青霉素类如氨苄西林、阿莫西林，头孢菌素类如头孢唑林、头孢丙烯、头孢克洛、头孢噻肟、头孢曲松，新一代氟喹诺酮类如左氧氟沙星、司氟沙星（司帕沙星）、莫西沙星、加替沙星，以及红霉素、阿奇霉素和克林霉素等。口服头孢菌素和新氟喹诺酮类在门诊和部分地区已成为青霉素敏感菌株治疗的替换药物。抗菌药物疗程一般为5ｖ7天，或在退热后3天停药。

国外已有20%ｖ40%的肺炎链球菌对青霉素中度耐药或高度耐药(PRSP)。我国的耐药率尚低，中度耐药可采取加大青霉素剂量而获得有效治疗的方法。头孢丙烯、头孢噻肟、头孢曲松和新的氟喹诺酮类药物对大多数中度耐药菌株有效。

目前，青霉素高度耐药菌株在我国甚少为0ｖ5%，这些菌株对其他许多抗生素也往往耐药。病原学治疗，应根据体外药敏试验。万古霉素对所有肺炎链球菌均有抗菌活性，可作为伴有青霉素高耐药菌株易感因素的重症患者的首选药物。

如疑有脑膜炎时，病人应给予头孢噻肟2g静脉注射，每4ｖ6小时1次或头孢曲松1ｖ2g静脉注射，每12小时1次，同时给予万古霉素1g静脉注射，每12小时1次，可加用利福平600mg/d口服，直至取得药敏结果。对脓胸病人，除给予抗生素外，治疗应包括局部引流。慢性包裹性脓胸应考虑外科肋间切开引流。

用适当抗菌药物后，高热一般在24h内消退，或数天逐渐下降。体温再升或3天后仍不退者，应考虑肺炎链球菌的肺外感染，如脓胸、心包炎或关节炎等。持续发热的其他原因还有混杂细菌感染，药物热或存在其他并存的疾患。有肿瘤或异物阻塞支气管时，肺炎虽在治疗后消散，但阻塞因素未除，仍可再度出现肺炎。

支持治疗包括卧床休息、补充液体及针对胸膜疼痛使用止痛剂。有发绀、明显缺氧、严重呼吸困难、循环紊乱或谵妄的病人应入ICU监护。监护期间要密切随访动脉血气，尤其是在COPD患者。

一般主张对35岁以上的病人要随访X线检查。胸部X线检查可能要在几周之后才能看到浸润消散，病情严重及有菌血症或原先已有慢性肺病的病人尤其如此。治疗开始后6周或6周以上仍然有浸润，应怀疑其他疾病如原发性支气管癌或结核之可能。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

相关关键词