老年人痛风--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：痛风是由于遗传性和(或)获得性尿酸生成过多和(或)排泄减少引起的一组异质性疾病。其临床特点是：高尿酸血症及尿酸盐结晶，沉积所致的急性关节炎、痛风石、慢性痛风关节炎、痛风性肾病。上述表现可单独或联合存在。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：一般来说，中耉年男性常有家族史及代谢综合征表现，在诱因基础上，突然关节剧痛发作或尿酸结石发作，大致可想到痛风，查血尿酸增高，发现疼痛部位有红肿热等急性炎症或痛风石，即可确诊。

血尿酸测定是诊断的重要依据之一，在急性发作期升高尤为显著。检测血尿酸时应空腹进行，并避免近日内进高嘌呤饮食、药物、抽血前剧烈活动等干扰因素。一次血尿酸正常者，应再重复检测几次，以免漏诊。一些影响血尿酸由肾脏排泄的药物包括水杨酸类、降压药、利尿剂(双氢克尿噻)、太尔登、双香豆素、甘氨酸、甲氧苯青霉素，醋磺己脲，维生素B、C及各种X线造影剂等。

如临床高度怀疑痛风，而又不能立即确诊者，可试用秋水仙碱治疗，若能迅速控制症状，则为有力的诊断依据。

    美国风湿病协会于1997年制定的诊断痛风标准，共计9条：
    ①急性关节炎发作1次以上，在1天内即达到发作高峰；
    ②急性关节炎局限于个别关节；
    ③整个关节呈暗红色；
    ④第一

趾关节肿痛；
    ⑤单侧跗关节炎急性发作；
    ⑥有痛风石；
    ⑦ 高尿酸血症；
    ⑧非对称性关节肿痛；
    ⑨发作可自行终止。凡具备该标准3条以上，并可除外继发性痛风者即可确诊。

国内，原发性痛风的诊断尚未无统一标准。根据国内392例临床资料综合，提出以下几点作为诊断依据：
①反复发作的非对称性、非游走性之趾跖尤其是

趾关节、踝关节或四肢其他关节红、肿、热、痛，可自行终止，对秋水仙碱治疗有特效；
② 高尿酸血症，且能排除其他因素所致之继发性高尿酸血症，男性＞390µmol(6.5µg/dl)，女性＞310µmol/L(5.2mg/dl)；
③ 痛风结节或关节积液中证实有尿酸盐结晶存在。凡具有上列3项中任何2项即可确诊。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

    1.急性关节炎需与下述各病相鉴别：
    ①急性风湿性关节炎：多见于青少年女性，有咽痛等链球菌感染病史，呈大关节游走性疼痛为主，常伴有心脏炎及关节畸形、环形红斑等。
    ②急性期类风湿性关节炎：多见于中青年女性，受累关节以手指小关节为多见，关节肿胀呈梭形，有对称性与多发性之特点，伴明显晨僵，血尿酸不高，而类风湿因子及其他免疫学检查可呈阳性，秋水仙碱治疗无明显疗效。在鉴别诊断时应注意原发性痛风与类风湿性关节炎并存的可能性。
    ③ 创伤性关节炎：因痛风常在创伤后发作，故易误诊，重要的是无突发的夜间剧痛和结节。
    ④ 化脓性关节炎：多见于大关节如膝、髋、踝及肘，手足小关节较少见，多为单关节受累，伴有较重的全身中毒症状，往往可找到原发感染灶。滑膜液呈脓性，无尿酸盐结晶。
    ⑤假性痛风性关节炎：好发于耉年患者，但以侵犯髋、膝及脊椎间和耻骨等大关节为常见，其结节及关节滑液中有焦磷酸结晶，在显微镜下为棒状结晶，患者血尿酸正常，秋水碱治疗无效。X线可见软骨钙化。

2.慢性痛风性关节炎

(1) 类风湿关节炎：关节呈慢性僵直畸形，多见于中青年女性，血尿酸不高，受累关节X线片早期仅有软组织肿胀和骨质疏松，以后关节面可狭窄不平，出现骨侵蚀；晚期有骨性强直等症，但关节边缘的穿凿样骨质缺损较痛风为小。

(2) 银屑病关节炎：见于中青年起病，虽有10%ｖ20%的患者有高尿酸血症，其手指受累部位为远端指间关节，多并有指甲改变，皮损是鉴别的重要条件。X线末节趾(指)呈笔帽状。

(3) 骨肿瘤：多处穿凿样破坏以致骨折，畸形而误诊为骨肿瘤，但无急性关节炎及高尿酸血症病史，困难者活组织检查。

3.尿路结石和其他成分如草酸钙、磷酸钙和碳酸钙结石一样X线也可显影，混合型尿酸结石伴有高尿酸血症及相应痛风表现是其特点。胱氨酸结石X线也不显影，但血尿酸不高。

4. 痛风石应与类风湿性结节，黄色瘤结节炎及风湿性皮下小结鉴别，结节活检是最可靠的鉴别手段。

5.继发性痛风与原发性痛风鉴别继发性痛风都有引起血尿酸增高的病因，结合原发性痛风的病史，临床表现和实验室检查，一般不难区别。

8 预防展开

预防：

1.三级预防通常痛风的预防工作分为3级，一级预防是控制高尿酸血症，避免痛风发病，二级预防是及早检出并有效治疗痛风；三级预防是预防急性发作，防止痛风发展，使病情长期稳定，改善生活，生命质量。

    2.危险因素及干预措施危险因素主要有以下几方面：
    ①40岁以上成年男性及绝经期后妇女；
    ②有痛风及高尿酸血症家族史者；
    ③肥胖或超重、高脂血症、高血压及动脉粥样硬化患者；
    ④长期有高嘌呤饮食习惯及嗜酒者。

    干预措施：
    ①纠正不良饮食习惯，合理膳食，戒除烟酒，少吃盐；
    ②控制体重，经常运动锻炼，防止肥胖。
    ③有高尿酸血症的高危人群，可酌情使用尿酸合成抑制剂或促排泄剂。

3.社区干预随着经济发展和都市化生活普及，生活方式的改变，痛风已成为危害人民健康的重要疾病之一。因此，应在各级政府和卫生部门领导下，组织社会力量，以社区为单位，共同参与痛风的预防治疗，加强保健，通过社区积极开展血尿酸普查工作，普查对象重点即为有痛风发生危险因素的高危人群，及时采取治疗措施，可大大减少痛风的发病率。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

    1.一般治疗所有痛风病人，均应调整饮食，原则为—三低一高―：
    ①低嘌呤或无嘌呤饮食：可使血尿酸生成减少。试验表明，采用无嘌呤饮食7天后血尿酸可下降1ｖ1.2mg，尿中尿酸排出量减少1/4；
    ②低热量饮食：蛋白质饮食每天控制在1g/kg，碳水化合物占总热量50%ｖ60%，少吃糖果，以消除超重或肥胖。
    ③低脂，低盐饮食：可防止动脉粥样硬化，高脂血症及高血压。脂肪摄入过多可使尿酸排泌减少，钠摄入过多后，尿钠增加，在肾内与尿酸结合为尿酸钠，后者甚易沉积在肾脏；
    ④高水分摄入：多饮水，以达每天排尿量2000ml以上为宜，此有利于尿酸排泄，防止尿酸在肾脏沉积。

高嘌呤食物有：动物内脏，某些鱼类，如：沙丁鱼、凤尾鱼、鲤鱼等。含量较多的有：肉类，家禽，海贝及海蟹。例如：菠菜，扁豆，大豆，黄豆，芦笋等。含量较少的包括其他蔬菜类如花菜、蘑菇、芹菜、水果及坚果类、鳝鱼、白鱼、鲢鱼、肉松、河虾等。含量最少的是牛奶、鸡蛋、面包、饼干、上等白米及精白粉及某些蔬菜：如黄瓜、茄子、西红柿、萝卜、胡萝卜、卷心菜、大白菜、海带、山药等。

单用饮食治疗可能只对那些血尿酸轻度升高(低于480δmol/L，即8mg/dl)或无临床症状的高尿酸血症有效，而多数痛风病人仍需以药物治疗。因为血尿酸升高，主要来源于内源性尿酸生成过多，由外源性食物产生的尿酸只占一少部分。正常人在普食情况下，每天摄入嘌呤为150ｖ200mg，而每天体内代谢生成的嘌呤总量则为600ｖ700mg，远远大于食物来源，因此低嘌呤或无嘌呤饮食不一定能完全纠正高尿酸血症及防止痛风性关节炎发作，故在临床治疗中，不必强求患者完全进无嘌呤饮食。可允许患者每天摄入肉类不超过100g，为防止营养不足，可每天进食适量牛奶及鸡蛋。

避免痛风发生的原因，加强自我保健，生活起居应有规律，并适当坚持体育活动。避免着凉，过劳，紧张，穿鞋要舒适，勿使关节受伤，戒烟，戒酒。酒精可促进尿酸合成，过多饮酒可引起乳酸升高而阻碍尿酸排泄，啤酒本身即含大量嘌呤成分，故痛风病人应忌饮各种酒类。不宜使用抑制尿酸排泄的药物如利尿药，小剂量阿司匹林等，尿pH6.0以下时服用碱性药物，如晚上加服乙酰唑胺250mg，保持尿液碱性，防止结石形成。

2.痛风性关节炎急性发作的治疗迅速、有效彻底终止发作，一是减轻痛苦，更是为了防止转成慢性，越早效果越好。应卧床休息，避免受累关节负重，置于最舒适位置，尽快应用抗炎药物。关节疼痛缓解72h后方可恢复活动。

(1) 秋水仙碱：可减少或终止白细胞和滑膜内皮细胞吞噬尿酸盐所分泌的化学趋化因子，减少乳酸的形成，从而减少尿酸结晶的沉积，减轻炎性反应而起止痛作用。对控制炎症，止痛有特效，有效率达95%以上，一旦怀疑或已经发作应尽早使用，但它不增加尿酸排泄，也不抑制尿酸合成。口服量为0.5mg， 1次/d或1mg，1次/2d，1天总量4ｖ8mg。症状缓解后逐步减少至每天0.5ｖ1mg，至关节痛完全消失，如出现腹泻等消化道症状时可停药。静脉注射适用于有严重胃肠道疾病及口服有严重消化道反应而无法耐受的患者。一般1ｖ2mg溶于生理盐水20ml中，5ｖ10min缓慢注射，6h后可再注射1mg，但每天总量不应超过4mg。切勿外漏造成组织坏死。如已口服秋水仙碱，则总剂量不应超过2mg。治疗急性痛风时，每个疗程之间应停用3天，以免蓄积中毒。秋水仙碱毒性很大。副作用有：胃肠道反应如恶心、呕吐、腹泻等，严重的可有出血性肠炎，骨髓抑制引起白细胞减少，再生障碍性贫血，肝细胞损害，皮疹，脱发，蛋白尿，上行性麻痹，抑郁，呼吸抑制等。故对有肝肾功能不全、骨髓抑制、白细胞减少者禁用或慎用，用药期间应定期检查血象及肝，肾功能。

(2)非甾体抗炎药(NSAID)：效果不如秋水仙碱，但较温和，发作超过48h也可应用。此类药物很多。

① 吲哚美辛(消炎痛)：毒性反应较少，对80%ｖ90%左右的患者有效。一次50mg，3次/d，症状减轻后25mg，2ｖ3次/d。主要副作用是白细胞减少、皮疹、胃肠道反应等。用药期间亦应随诊血象、肝、肾功能。

② 保泰松或羟基保泰松：有明显的抗炎作用，且促进尿酸排出，初剂量0.2ｖ0.4g，以后0.1g，1次/4ｖ6h，症状好转减为0.1g，3次/d，连服数日停药。本药可引起胃炎和水钠潴留，患活动性溃疡和心功能不全者忌用。

③ 吡罗昔康(炎痛喜康)：作用与吲哚美辛(消炎痛)类似，可迅速缓解症状。20mg/d，一次顿服，药效时间长，胃肠道副作用少，长期用药注意血象及肝肾功能。

④ 布洛芬类：包括布洛芬，酮洛芬(酮基布洛芬)、布洛芬(芬必得)等。本类药物作用与阿斯匹林和保泰松相似，但副作用轻，仅少数病人出现胃肠道反应和皮疹，偶见转氨酶升高，对血象及肾功能无明显影响。0.2ｖ0.4g，2ｖ3次/d，使急性症状2ｖ3天内控制。

(3)ACTH或糖皮质激素：上述两类药物无效或禁忌时用，一般以不用为佳(易反跳)。ACTH 25U静脉点滴或40ｖ80U肌内注射；泼尼松30mg/d，分3次服用；地塞米松3ｖ6mg，分2次口服。症状控制后即停药，不宜长期应用。曲安奈德( 曲安西龙,去炎松)5ｖ20mg 关节腔注射，一般24ｖ36h缓解。

水杨酸及保太松类药物因副作用较大，现临床已极少应用。阿司匹林尚可促进肾小管回吸收尿酸，增加及抑制其分泌尿酸而使痛风加重，故属禁忌。

3.间歇期和慢性期治疗主要应用排尿酸或抑制尿酸合成药物，以控制高尿酸血症，使血尿酸维持在正常范围，在选择哪一组药物上，常根据病者肾脏功能及24h尿酸排出量决定，每天尿酸排出量低于600mg，及肾功能良好者，可用排尿酸药，肾功能减退及每天尿酸排出量高于600mg者，选用抑制尿酸合成药，在血尿酸明显增高及痛风石大量沉积的病人，亦可合用，可使血尿酸下降及痛风石消退加快的作用。

(1)促进尿酸排泄药：这类药物可增强肾小管分泌尿酸，并抑制尿酸的重吸收而使尿酸排出增多，血尿酸下降，并防止泌尿系结石及痛风石形成，已形成的痛风石缩小或消失，适用于肾功能基本正常的痛风病人。如果肌酐清除率低于30ml/min或肾小球滤过率低于20ml/min则无效。可持续用药12ｖ18个月，直至尿酸平稳。常用药用：

① 丙磺舒(羧苯磺胺)：一般从0.25g开始，2次/d，2周内递增至0.5g，3次/d，最大剂量每天不超过2g。血尿酸降至正常后改为维持量每天0.5g，主要副作用有：胃肠道反应，皮疹，白细胞减少及溶血等。少数病人服用本药时可促使痛风性关节炎急性发作，可辅以秋水仙碱治疗，在服药期间由于尿中出现还原物质而使尿糖呈现假阳性反应。

② 磺吡酮(苯磺唑酮)：作用比

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词