老年人终末期肺炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：耉年终末期肺炎是指各种疾病晚期或长期卧床，体质极度衰竭导致的免疫机能低下和呼吸系统防御机能的减退所致的肺炎。引起终末期肺炎的常见疾病有：各种脑血管病恢复期，恶性肿瘤晚期，重症糖尿病患者，肝肾功能衰竭，脑外伤，放疗化疗患者，获得性免疫缺陷症(AIDS)，大手术后，器官移植患者，以及留置导尿和气管插管的患者。常将这些患者称为免疫损害宿主，其合并感染的发生率相当高，其中以肺部感染最为常见，也是死亡的主要原因。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：人每天吸入的空气在1万升以上，其中可能含有大量微生物，一般情况下肺和呼吸道的防御机制可将这些致病因子排出、灭活和消除，但如吸入的病原微生物过多或过强或肺的防御功能减退就可能导致呼吸道炎症的发生。耉年人的肺与肺气肿颇相似，胸廓硬度增加，呼吸肌力量减弱，故咳嗽效果减少，加之支气管纤毛活动减退和无效腔增大，易发生呼吸道感染。终末期肺炎大多为小叶性支气管性肺炎，即感染可沿支气管分布，由于此类患者吞噬细胞功能的减退，不能及时吞噬肺泡内的异物(死亡的细菌等)，易导致吸收延缓性肺炎，即应用敏感抗生素后，症状体征消失，但胸部X线检查炎症阴影长期不吸收。吸入性肺炎时吸入物可刺激气管引起支气管痉挛，之后造成支气管上皮的急性炎症及支气管周围炎症浸润，进入肺泡的胃液迅速扩散至周围组织，肺泡上皮细胞破坏、变性，并累及毛细血管壁，血管通透性增加，形成间质性肺水肿。吸入食物或异物时若将口腔寄居菌带进肺内，形成肺脓肿。肺水肿使肺组织弹性减弱，顺应性降低，肺容量减少，加之肺泡表面活性物质的减少，使小气道闭合，肺泡萎陷引起微肺不张，均可造成通气不足，通气血流比例失调和动静脉分流增加，导致低氧血症或酸中毒。

【病因】

病因：终末期肺炎患者以耉年人为多。随着年龄的增大，其呼吸系统结构、功能及呼吸力学的退行性变，上呼吸道的加湿功能减退，排痰能力减退，特别是脑血管病、意识障碍的患者，吞咽反射及咳嗽反射的刺激阈均明显升高，喉头功能障碍，睡眠中易出现误吸造成吸入性肺炎。鼻饲患者由胃管刺激引起呕吐也可导致吸入性肺炎。故在终末期肺炎中，吸入性肺炎占有相当多的比例。也有一部分是由于机体免疫力低下，细菌从身体其他部分通过血行进入肺内，造成肺部感染，其中包括真菌。

耉年终末期肺炎常因排痰能力减弱，或由于意识障碍，得不到满意的痰标本，因而病原菌不明确的病例远较一般肺炎多，一般来说免疫损害的相关因素与易感病原体存在一定的关系。由T细胞异常造成免疫损害的终末期患者易感染李斯特菌、分枝杆菌属、奴卡菌属、沙门菌(除伤寒外)、军团菌属，真菌包括新型隐球菌、组织胞浆菌、毛霉菌、球孢子菌。病毒包括巨细胞病毒、带状疱疹病毒、单纯疱疹病毒。寄生虫包括卡氏肺孢子虫、粪类圆线虫。由B细胞异常造成免疫损害的终末期患者主要感染菌为肺炎链球菌、流感嗜血杆菌。粒细胞缺乏患者主要感染大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、克雷白杆菌、沙雷菌及其他革兰阳性杆菌、真菌。脾切除术的终末期患者易感染肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌、大肠埃希菌。应用激素或细胞毒药物的终末期患者的感染菌为金黄色葡萄球菌、李斯特菌、铜绿假单胞菌及其他革兰阴性杆菌、真菌、巨细胞病毒、带状疱疹病毒、卡氏肺孢子虫、弓浆虫、粪类圆线虫。屏障破坏及带有各种插管的终末期病人主要感染葡萄球菌、铜绿假单胞菌等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 心力衰竭左心衰竭早期有咳嗽，咳泡沫痰，呼吸困难较显著，不能平卧，两肺湿啰音较为广泛，且可随体位而改变。

2. 肺癌伴发阻塞性肺炎经充分的抗生素治疗效果不理想或肺内阴影性质不明时，应作痰脱落细胞、癌胚抗原、X线体层摄片、CT以及纤维支气管镜等检查，有助于诊断。

3. 肺结核耉年肺结核常缺乏典型的症状、体征和X线表现，对发热原因不明、X线有明显阴影存在、一般抗感染效果不佳者，应考虑肺结核的可能。仔细追溯病史，X线片上耉结核灶的存在及痰抗酸杆菌检查有助于诊断。

4. 肺栓塞有外科手术、外伤、心脏病(尤其合并心房纤颤者)及动、静脉炎病史，表现为突发性呼吸困难，咳嗽、咳血痰及胸痛明显。心电图典型变化有助于鉴别。

5.其他伴消化道症状者应与急性胃肠炎、急腹症鉴别；休克型肺炎应与脑血管意外及其原因所致休克等进行鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

    1.常规治疗鉴于终末期肺炎患者的特点，在抗菌治疗时应注意以下问题：
    ①详细询问病史，仔细查体，了解基础疾病，既往用药情况，明确感染的严重程度。
    ②尽可能拿到准确的病原学依据。
    ③尽快开始经验性抗菌治疗。
    ④根据病原学情况，随时调整用药。
    ⑤注意观察药物的不良反应。
    ⑥避免使用对肝肾功能有损害的药。

抗生素的经验性治疗，社区获得性肺炎可选用青霉素族或青霉素族＋?-内酰胺酶抑制剂类，第二代头孢(葛兰素公司生产的头孢呋辛(西力欣)，新大环内酯类等。医院获得性肺炎可选用第三代头孢、氨基甙类或喹诺酮类。随着新药的不断开发和面世，具有新特点或新优势的药物可能更适合耉年终末期肺炎患者。新大环内酯类如阿奇霉素(辉瑞公司生产的希舒美)，其抗菌谱有所扩展，药动学得到明显改善，消化道反应明显减轻比较适合于耉年终末期肺炎，且对支原体感染有效；亚胺培南虽上市多年，但仍是目前各种抗生素中耐药率最低者，对于重症感染仍不失为疗效最佳的一种药物；头孢三代抗生素＋?-内酰胺酶抑制剂，如头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)在耐药率不断提高的今天，仍具有良好的应用价值，同样适用于耉年患者。头孢他啶 (葛兰素公司生产的复达欣)抗革兰阴性杆菌特别是抗铜绿假单胞菌活性最强，对酶稳定，耐药性较低，对重症患者尤其有用。哌拉西林联合他唑巴坦的新制剂如他唑仙(联邦制药生产)，具有副作用小、抗菌活性强、很少引起真菌感染等特点，不失为一种好药。

近年来具有免疫调节作用的抗生素备受关注，增强人体非特异性免疫的有头孢克洛、头孢地秦、亚胺培南- 西司他丁钠(泰能)等；增强特异性免疫功能的有头孢哌酮(先锋必)、头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)、环丙沙星、氧氟沙星等。上述药物对耉年免疫功能低下病人及慢性疾病终末期病人抗感染时的免疫调节作用具有重要意义。

真菌感染目前应用最广泛的为氟康唑(辉瑞公司产大扶康)。两性霉素B由于毒副作用大，只在特殊情况下再考虑应用。

病毒感染如巨细胞病毒，应用更昔洛韦(可同时应用高剂量丙球静滴)，单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒可用阿昔洛韦。干扰素在治疗病毒感染早期有一定作用。

2.择优方案：

(1)0.9%盐水60ml＋亚胺培南- 西司他丁钠(泰能)0.5g，1次/8h，静滴。或0.9%盐水100ml＋头孢哌酮/舒巴坦(舒普深)2.0g，2次/d，静滴。或0.9%盐水100ml＋他唑仙4.5g，2次/d静滴。

(2)如合并真菌感染，给予氟康唑(大扶康)0.2ｖ0.4g，1次/d，口服。

3.康复治疗肺炎的好发季节主要为冬春，患有慢性疾病特别是终末期患者更是如此，主要是由于冬春季节空气干燥、气候寒冷，呼吸道局部防御能力下降，肺炎病原微生物往往乘虚而入所致，所以这些患者在冬春季节要时刻警惕，做到—冬病夏治―。另外吸烟也可促使肺内局部防御力减弱，也是导致肺炎的一个重要原因。故应教育患者戒烟。

肺炎患者的饮食应该以病人的康复、营养物质的补充和增强机体抗病能力为原则，进食高热量、高维生素、高蛋白、易消化饮食。发热病人要多饮水、多食水果、不宜食用含脂肪较高食物。对于意识障碍、长期卧床、衰竭、咳痰反射减弱的患者，要定期考身拍背，做雾化治疗，必要时吸痰，以利于痰液引流。对于低氧血症病人，应给予吸氧，改善器官功能状态。如进食困难，可给予鼻饲或静脉高营养，以改善机体营养状态。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词