发病机制：各种情况的胆道 出血与胆管和血管之间的特殊的解剖学关系有密切联系。

    1.肝外胆道 出血

    (1)黏膜下血管丛 出血：肝外胆管的血液供给来自十二指肠后动脉、十二指肠上动脉、肝固有动脉、胆囊动脉，围绕着胆总管，形成胆管周围血管丛；从外层的血管丛穿入胆管壁，在黏膜下形成血管丛，因而在急性胆管炎时，黏膜下血管丛充血、扩张，黏膜表面形成溃疡，特别是有结石阻塞处或狭窄的上方，容易发生自发性 出血，或在胆道手术探查、胆道机械取石等情况下 出血，但此种 出血量较少，稍施压迫便可停止。

    (2)动脉分支 出血：胆总管的血管走向是呈轴向的，主要的血流从下向上，约占62%，在胆总管壁的3点钟和9点钟的位置处，有2支较粗的动脉，称为3点钟动脉和9点钟动脉；另外，约有1/3的人有一门静脉后动脉，起源于腹腔动脉或肠系膜上动脉，紧贴胆总管的后壁，上行汇入肝右动脉，有的入其门静脉后动脉的管径较粗。在 急性梗阻性化脓性胆管炎时，特别是疾病的后期，胆管黏膜上的溃疡发展至穿透胆管壁，此时因 炎症而扩张的动脉，可被腐蚀而破溃，发生胆道 出血。动脉血管与胆总管之间的沟通，可能以血管胆管瘘或是首先形成一 假性动脉瘤然后再破溃入胆总管。胆总管探查时，可发现胆总管后壁或后-侧壁的穿透性溃疡，并有 出血或血凝块。来自肝总管部位的肝外胆管 出血，部位多是肝右动脉横过肝总管的后壁处。正常情况下，肝右动脉一般是紧贴着肝总管的后壁，并向胆管施以一定的压迫，当该部有急性 炎症充血和胆管扩张时则更为明显。胆管黏膜上的穿透性溃疡可以直接侵蚀胆管后的一段肝右动脉而致溃破 出血，此时多以肝右动脉胆瘘的形式 出血。

    (3)国内较少见的 肝动脉瘤破裂至胆管引起的 出血，则由于 动脉瘤直接压迫胆管所致，此时动脉壁多呈明显的粥样化改变。也有报道早期 胆囊癌并发 出血者。肝外的门静脉胆管瘘引起的 出血则比较少见。

    2.肝内胆管 出血  在肝内，胆管、肝动脉、门静脉分支均包裹在汇管区Glisson鞘内，各管道间的关系密切，并且肝内胆管的分支稠密，所以来源于肝内胆管 出血的机会远远高于肝外胆道的 出血。胆道 出血亦可继发于肝脏的外伤、 肝脏肿瘤的破溃， 出血可能是多处的或大面积的。肝内胆管 出血主要有3种病理类型：

    (1)肝胆管溃疡型：胆管溃疡破溃到邻近的肝动脉支，多见于化脓性胆管炎、 肝内胆管结石等情况下，此时，动脉的破溃多为侧壁破口，动脉的血流仍保持畅通，破口处可向胆管内形成一 假性动脉瘤，再由 动脉瘤壁破裂，造成间歇性 出血；亦可以动脉破口与胆管间形成肝动脉胆管瘘，通过肝动脉注入造影剂时，可直接显示肝内、外胆管。

    (2)肝 脓肿型：肝 脓肿溃破到肝内胆管、门静脉、肝动脉，此种情况发生在化脓性胆管炎的晚期，局部的肝组织坏死，结构破坏，当有大面积的坏死时， 出血量可较大。

    (3)多发小胆管 出血型：肝内弥漫性小胆管炎、胆管周围炎、多发性小 脓肿时主要病变在汇管区，有时在镜下才能看到，区域间小叶胆管与小叶间静脉相沟通发生多个小胆管血管瘘，多处的小胆管 出血汇集成胆道大 出血。

    3.外伤性的肝内胆管 出血  可伴发于肝脏的中央型裂伤、肝内血肿， 出血多继发于血肿的 感染和压迫、坏死，所以常常不是发生于外伤的当时，而是在数周甚至是数月之后，此种情况更易出现在儿童病人。儿童胸腹部受伤的机会多，但常叙述不清。医源性的 出血见于PTC、PTCD、肝穿刺活检等，是由于肝内胆管与肝动脉、门静脉关系密切，检查时直接穿通胆管与肝动脉之故，尤其是反复多次穿刺，这种情况相当常见，不过大多数病人的 出血会自行停止。门静脉的压力较低，虽然穿刺时穿破门静脉的机会更多，但破口可自行封闭，故来源于门静脉的 出血较少。在有胆道梗阻、 感染的情况下，肝动脉的血流增加，动脉性的胆管周围血管丛增生、扩张，汇管区内的肝动脉支增多，管径增粗，这些亦是穿刺置管时容易发生胆道 出血的原因。

    4.手术后胆道 出血  手术后胆道 出血同样可以分为肝外胆管 出血和肝内胆管 出血，二者的情况和手术前的胆道 出血基本相同，不过增加了手术中器械创伤的因素，探查、显露或进行肝内胆管取石时均可因损伤胆管的黏膜而造成 出血，有的在行开腹胆囊切除或腹腔镜胆囊切除后发生。有的病人在术后24h出现血胆症，有的则在数天或逆行性胆道造影之后出现。病人多带有T形引流管，故有助于早期发现和判断术后的 上消化道出血是来源于胃、十二指肠(如 应激性溃疡)，还是来源于胆道。手术后的肝外胆管 出血，可能与手术中胆管壁上的血管创伤或止血不彻底有关，在肝门部进行肝胆或邻近器官手术时游离、结扎或缝合时无意中损伤肝动脉可形成 假性动脉瘤，后者腐蚀穿入胆管就形成胆管动脉瘘。肝右动脉如在胆总管前，切开胆总管时也可误伤。常见的部位是胆总管的3点钟或9点钟动脉以及门静脉后动脉。久置于胆总管内的T管，亦可能压迫管壁致溃疡形成及 出血。胆肠吻合术后的胆道 出血，有时来势迅猛并且没有典型的胆道 出血的临床症状。胆管狭窄、 胆管癌手术置管引流后可发生胆道大量 出血，原因是强力扩张时部分撕裂病变处紧邻的肝动脉。

病因：胆道 出血病因与发生率，我国与欧美有显著差异。我国绝大多数属于伴有胆石或蛔虫的肝内化脓性胆管炎；欧美则以肝损伤为主，其次为 肝动脉瘤和 肿瘤。同济医科大附属协和医院1960ｖ1981年收治 胆石症和 胆道感染2403例统计，其中胆道 出血21例，发生率为胆道病的0.9%。胡以则收集国内1978ｖ1985年部分文献，对胆道 出血340例进行分析， 感染性胆道 出血[包括有胆石和(或)蛔虫者]329例(占96.7%)，损伤性 出血5例(1.6%)， 肝癌2例(0.6%)， 肝动脉瘤1例(0.3%)，原因不明3例(0.9%)。在 感染性胆道 出血329例中，伴有胆石和蛔虫者279例，占 感染性 出血的85%。俞和济报道 上消化道出血1224例，其中胆道 出血19例(1.55%)。Sandblom收集的545例胆道 出血，其中损伤性 出血260例(占48%)， 感染性 出血(包括 胆石症)208例(38%)， 肝动脉瘤 出血40例(7%)， 肿瘤28例(5%)，原因不明9例(1.7%)。他指出， 感染性胆道 出血，几乎均来自东方，如中国、越南和朝鲜。

    1.肝内胆道 出血

    (1)化脓性肝胆管炎及肝胆管溃疡。

    (2) 肝胆管结石。

    (3)胆道蛔虫。

    (4)肝损伤(包括肝外伤和医源性损伤)。

    (5)肝 脓肿。

    (6) 肝肿瘤。

    (7)肝动脉 血管瘤。

    (8)凝血功能障碍(血液病、抗凝治疗后等)。

    2.肝外胆道 出血

    (1) 急性化脓性胆管炎及胆总管溃疡。

    (2)胆管结石。

    (3)胆道蛔虫。

    (4)手术后 出血(胆总管切开壁 出血、T管压迫胆管壁溃烂、各种胆肠吻合口 出血、逆行胆管造影后 出血)。

    (5)急性 出血性胆囊炎。

    (6) 胆囊结石。

    (7)肝外胆系 肿瘤( 胆囊癌、壶腹部周围癌、胆囊良 恶性肿瘤)。

    20世纪70年代以前胆石和蛔虫是我国导致胆道 出血的最常见原因。随着人们卫生条件改善和生活水平的提高，近20余年来由此引起的胆道 出血已显著减少。胆石和蛔虫导致胆管炎， 炎症可腐蚀胆管壁及邻近血管。胆管壁黏膜溃烂或肝内小血管破裂引起小 出血，如为肝动脉分支或静脉破裂则可引起大 出血。

流行病学：我国胆道 出血的发病率占 上消化道出血的1%ｖ5%，除溃疡病、 食管静脉曲张和 应激性溃疡外，占 上消化道出血的第4位。由于我国的胆道 出血多来自 感染，因而在胆管结石和胆道蛔虫发病较多的地区，胆道 出血的发病率仍然较高。华西医科大学统计10年来上消化道急性大 出血302例中，胆道 出血占第4位，居溃疡病、门静脉高压并食管胃底 静脉曲张破裂和急性胃黏膜糜烂 出血之后。Sandblom等1973年收集世界文献胆道大 出血病例545例，Curet等收集1976ｖ1981年86例，Czerniak等1988年报道10例共641例，国内至1999年共收集到1546例，上述数据未包括易被忽略的胆道小量 出血。Lichtman等报道的胆道病变中，1%ｖ5%发生胆道 出血。 Hudson和Johnson等报道100例 胆囊结石中13%有不等量的 便血，而另100例非 结石性胆囊炎中 便血者仅占8%。随着肝穿刺针吸活检、经皮肝穿刺胆道造影(PTC)和经皮肝胆管穿刺置管引流(PTBD)等的广泛应用，其发病率有增长趋势。发生胆道大 出血后的病死率，国内报道为19.4%ｖ34.4%，而西方报道为25%左右。

诊断：根据病人的病史，典型的症状与体征，加上特殊检查方法，本病常不难诊断。一般认为有以下情况应考虑有胆道 出血可能。

    1.有胸腹部外伤史。

    2.曾做肝穿刺活组织检查或插管等介入治疗。

    3.有胆道疾病病史，尤其是 胆道蛔虫病与 胆石病。

    4.有周期发作的上腹 疼痛， 便血和(或) 呕吐、 黄疸。

    5.胆道手术后置于胆管内的引流管中有血液引出。

    6.无 肝硬化门静脉高压或胃 十二指肠溃疡病史者，出现 上消化道出血。

鉴别诊断：

    1. 胆道蛔虫症  单纯的 胆道蛔虫症多见于青少年，常表现为突然发作的剑突下绞痛或呈钻顶样痛，少数患者采取膝胸卧位时 疼痛可有所减轻， 疼痛常阵发性发作，缓解期与常人一样可毫无症状。多数患者伴有 呕吐，甚至有 呕吐出胆汁者，也有 呕吐出蛔虫者。 疼痛发作期症状虽很重，但腹部常缺乏体征，这是 胆道蛔虫症的特点。如行B超检查，有时在胆管内可发现虫体影像。一般而言，根据 疼痛特点及B超检查，本病的确诊率可达90%以上。

    2. 消化性溃疡穿孔  上腹部剧痛并迅速遍及全腹、体检发现腹肌板样强直，全腹有压痛与反跳痛，肝浊音界缩小或消失。X线透视或平片可发现隔下游离气体。结合既往有溃疡史等诊断不难确定。

    3. 心绞痛或 急性心肌梗死  少数 心绞痛或 急性心肌梗死患者可表现为上腹剑突下剧痛，且 疼痛可向左上腹和右上腹放射。严重者常有烦躁不安、冷汗、有恐惧感或濒死感。心电图检查可发现深而宽的Q波、ST段抬高及T波倒置等改变。血清肌酸磷酸激酶(CPK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)及肌钙蛋白、肌红蛋白升高等对诊断极有帮助。

    4. 急性病毒性肝炎  多有食欲减退、乏力及低热等前驱症状。 黄疸出现快、逐渐加深，约1ｖ2周达到高峰。多伴有肝脏肿大和压痛。B超检查可排除梗阻性 黄疸的声像图表现，仅见肝脏稍增大，肝实质回声增强，密集等一般征象。血清酶学检查常有ALT、AST显著升高。多数患者可检查出 肝炎的病毒标志物。

    5. 胰头癌  胰头癌以男性多见，发病年龄一般较大。 黄疸常呈进行性加深，上腹部 疼痛多与体位有关，平卧位时 疼痛加重，而身体前倾时 疼痛可减轻或缓解。十二指肠低张造影可发现十二指肠曲扩大，移位及胃肠受压等征象。B超、胰管造影(ECP)及CT或MRI等检查均可发现胰头部的肿块影。

预防：胆道 出血以其高并发症率和高病死率而引起重视，提高治愈率和降低病死率的关键是预防胆道 出血。预防措施主要有以下几点：

    1.及早诊治 胆道蛔虫症、肝胆管结石、肝脏 肿瘤、 肝血管瘤等疾病。

    2.正确处理肝损伤。

    3.肝穿刺活检或PTC时要用细针，尽量避免反复多次肝穿刺。

    4.PTCD要在肝周边进行，不能损及肝中央管道的完整性。

    5.在肝门部或邻近器官进行手术时，避免出现医源性胆道 出血。

    6.对胆道 出血给予重视，及早处理，防止少量胆道 出血发展为胆道大 出血。

治疗：

    1.非手术治疗  部分 胆道出血的病例，在非手术治疗下， 出血有自止倾向。胆管内滴注 去甲肾上腺素、 凝血酶、 过氧化氢（双氧水）、 卡络磺钠（ 阿度那）有成功止血的报道。但非手术治疗不能处理 胆道出血的病因，因而止血效果欠确切。统计国外资料 胆道出血404例，行非手术治疗105例，止血42例，占40%；死亡63例，占60%。手术治疗299例，成功217例，占72%，死亡82例，占28%。行非手术治疗的指征为：
    ① 出血量不多，或多次 出血，但 出血量逐渐减少， 出血间隔期逐渐延长；
    ②无寒战、高热、 黄疸或 感染性 休克等重症胆管炎的临床表现；
    ③患者情况极差，不能耐受手术。

    2.手术治疗  如发生下列情况应考虑手术治疗：
    ①反复大量 出血超过2个周期；
    ②胆绞痛、寒战、高热、 黄疸等重症胆管炎必须紧急引流；
    ③ 出血量伴 休克不易纠正；
    ④经非手术治疗 胆道出血无自止倾向；
    ⑤ 出血病灶已确定，手术治疗可望获得痊愈；
    ⑥全身情况能耐受手术的创伤。手术时机宜选择活动 出血期，因 出血期中易找到病灶。非手术治疗期所采用的各种措施，也是积极的术前准备。

    手术治疗的目的希望能达到准确止血和去除 出血的病灶。术中首先要探查 出血的部位，一般分为下列步骤：
    ①鉴别 上消化道出血是否来自胆道。如自胆总管内抽得鲜血，即可证实为 胆道出血。
    ②鉴别 胆道出血来自肝内或肝外病灶。肝外 胆道出血常因 动脉瘤穿入胆道所致，于肝门处可扪及搏动性肿块。肝内 胆道出血常来自 肿瘤和(或) 感染。
    ③肝内 胆道出血灶的定位常需切开胆总管，取净血块，观察 出血来自左或右侧肝管口。必要时可将塑料管插入冲洗。近年来采用术中B超、术中 肝动脉造影，更有助于 出血病灶的定位。

    3.手术方式的选择  要根据病变的部位和性质来确定。

    (1)胆囊切除术：适用于急性 出血性坏疽性胆囊炎、胆囊 肿瘤、胆囊 动脉瘤或肝 动脉瘤胆囊瘘所致 出血。Czerniak报道1例由于结石嵌顿于胆囊颈部形成胆囊动脉和胆囊内瘘致 胆道出血；1例因结节性动脉周围炎伴有胆囊 动脉瘤引起 胆道出血。此2例均经选择性动脉造影确诊，行胆囊切除加 动脉瘤缝扎后治愈。

    (2)胆总管探查加T管引流：胆总管探查加T管引流的作用在于：
    ①探查 出血来源，去除梗阻因素；
    ②引流胆汁，减低胆道内压，有助于控制 感染、减轻 黄疸、促进 出血灶的愈合和改善肝功能；
    ③观察术后再 出血；
    ④可经T管注入抗菌药物或造影剂；
    ⑤部分因胆道黏膜 炎症溃疡引起的 出血可望治愈。

    胆总管探查加T管引流术因未能处理 出血病灶，除部分因胆管黏膜炎性溃疡，引流后 出血可渐停止外，大多数 胆道出血不能奏效。国内学者统计即时止血率仅8%，而无效率占61.6%，且有学者提出肝内胆道大 出血后，大量血液及血块聚积于胆道内，加上Oddi括约肌 痉挛，使胆道内压骤增，有利于胆道大 出血的自止。胆道引流反而减少了 出血自停的机会。多数学者认为胆道引流术仅适用于严重胆道 感染和一般情况差而不能耐受复杂手术的患者，不能作为主要的手术方式。

    (3)肝动脉结扎术：Mays和Madding认为肝动脉结扎术治疗 胆道出血方法简便、安全和有效。统计国内资料170例肝动脉结扎手术，110例即刻止血，26例延迟止血，25例无效，9例死亡，止血有效率为80%。肝动脉结扎术只能阻断 出血病灶的血供，未处理 出血灶，其应用范围受到一定限制，仅适用于：
    ①确属肝动脉支破裂引起的活动性肝内 胆道出血，阻断肝动脉血流时，震颤消失， 出血停止；
    ②双侧肝内胆道多处 出血，无明显 感染表现者；
    ③ 出血量大， 出血部位不明确；
    ④术中 出血已停止，不能明确 出血灶；
    ⑤经选择性动脉造影显示为假性 动脉瘤或动脉胆管瘘；
    ⑥弥漫性肝癌、 胆管癌所引起的 胆道出血， 肿瘤已不能切除，或难于切除及不能耐受手术者。

    肝动脉结扎术治疗肝内或肝外 胆道出血，复发 出血较多，原因是肝动脉有许多吻合支，部分 出血来自 门静脉。Whelen采用结扎肝动脉(多为左或右支)治疗 胆道出血30例，复发 出血10例，死亡4例，止血率为53.3%。肝动脉结扎术治疗 胆道出血的效果，取决于下列因素：    

    术前必须确定患者 胆道出血主要来自肝动脉胆管瘘。国内病例以 感染性 胆道出血居多，病因常为蛔虫、结石等引起的反复发作性 化脓性胆管炎，其病理损害波及全肝。肝内 感染性 出血主要来自肝内 门静脉分支及小叶间静脉壁的破裂，很少有动脉支的破裂。虽然肝动脉结扎可降低部分 门静脉压力，但对较大的胆道 门静脉瘘或多发性胆道小静脉瘘是难以奏效的。肝动脉结扎后所造成的缺氧状态加重了厌氧菌 感染，易导致 感染性 胆道出血患者术后肝功能衰竭而死亡。

    结扎的动脉是否为 出血灶的血管，在肝动脉结扎后其原有灶区肝动脉震颤消失、 出血终止方确认有效。肝 动脉瘤破裂引起的 胆道出血，手术如能近、远端结扎后切除 动脉瘤，再加作胆道引流，疗效是满意的。如病变在胃十二指肠动脉近端，或来自肝动脉左支或右支，这些动脉结扎后，侧支循环可以充分维持 肝脏的血供。肝动脉结扎部位愈靠近病灶，立即止血率愈高。肝固有动脉经证明不是终末动脉，通过小叶间，包膜内形成广泛的侧支循环。Michel通过尸检观察发现有26条可建立侧支通路。Kocher通过动脉造影，发现侧支血管最早可在结扎后4h出现。故动脉结扎愈靠近 肝脏，侧支循环形成愈慢，止血效果愈佳，但发生散在梗死的机会也愈多。止血成功的关键还在于选择性动脉造影证实结扎的动脉是 出血灶的血管。手术时应仔细解剖肝门，如发现副肝动脉与 出血有关，应同时结扎。肝动脉结扎术的最佳结果是即时止血，术后仍有延迟再 出血的机会，彻底处理病灶才能获得远期的治疗效果。

    肝动脉结扎术后有可能加重肝的损害，在 感染性 胆道出血和原有肝功能已受损时尤其如此。Kim统计对肝 动脉瘤、动脉静脉瘘、 门静脉高压症、 胆道出血、肝外伤 出血、原发和继发肝 肿瘤等345例行肝动脉结扎术后肝功能衰竭发生率为3.7%，总病死率18.5%，左肝动脉结扎术后病死率高达36%，肝固有动脉结扎后病死率最低为12%。尸检发现 肝脏有大小不等的梗死灶，所有病例术后血中转氨酶持续升高，说明有急性肝细胞坏死。为了防止肝动脉结扎术后发生肝功能衰竭，应注意：
    ①结扎前必须确认 门静脉通畅；
    ②重度 休克时最好不作结扎；
    ③术后禁食1周并持续给氧，以提高和维持 门静脉 血氧含量；
    ④术后尽量维持正常 血压和血氧；
    ⑤适当使用皮质类固醇，以提高 肝脏对缺氧的耐受力；
    ⑥禁止使用损害 肝脏的药物。

    肝固有动脉结扎或右肝动脉结扎后，可能发生胆囊坏死。故不少学者提出肝动脉结扎术时应作胆囊造瘘，最好是胆囊切除，以预防术后胆囊坏死。

    (4)肝动脉栓塞术：自开展介入性放射学(intervention radiology)以来，文献中陆续报道肝动脉栓塞治疗 胆道出血成功。在选择性 肝动脉造影协助下，确定病灶部位，将导管尽可能靠近 出血部位，以获得高选择性节段性栓塞，使肝坏死的范围降到最低限度。常用的栓塞材料有异丁基-2-氰基丙烯酸(isobutyl-2-cyanoacrylate)和 吸收性明胶海绵(sterspon)。胆管动脉瘘口大者需Giantureo钢圈、可分离的(detachable)气囊、人硬脑膜、磁控钢珠或组织黏合剂。Walter在28例损伤性和医源性 胆道出血患者中，采用肝动脉栓塞治疗，用 吸收性明胶海绵栓塞最多，26例达到止血目的，2例死于肝功能衰竭。综合Kelley等意见，采用肝动脉栓塞治疗 胆道出血有下列优点：
    ① 血管造影能明确 出血部位及肝动脉的解剖；
    ②动脉栓塞不需麻醉和剖腹手术，方法简单和安全，保留导管可重复栓塞；
    ③对于伴有腹膜广泛粘连和 感染性 胆道出血患者，肝动脉栓塞较肝动脉结扎简单易行；
    ④肝动脉侧支循环通路多，致使栓塞术比肝动脉结扎止血更加可靠；
    ⑤肝动脉栓塞后短暂 腹痛、低热、转氨酶升高，对症治疗易缓解；
    ⑥严重的并发症，如肝坏死、胆囊坏死等少见。但Teng及另一些学者认为超选肝动脉插管成功率不高。不确切的肝动脉栓塞可发生严重的并发症，发生率可达25%，包括 胃肠道 出血占5.8%，胆囊梗死占10.7%， 急性胰腺炎占4%，还有迟发性胆石形成、高尿酸血症、肝癌破裂、十二指肠穿孔等。故肝动脉栓塞疗法也有一定的危险性，即：
    ①经肝动脉栓塞后，被栓塞区肝细胞可发生溶解性肝坏死；
    ②未处理原发病灶，术后血凝块存留于胆道内，常引起 腹痛、 发热，严重者仍需手术解除 胆道梗阻和引流；
    ③建立侧支循环后可能使 出血复发；
    ④ 胆道出血和发生在恶性梗阻行PTBD后，肝动脉栓塞更易发生肝功能衰竭；
    ⑤有化脓性肝病和 门静脉高压症，肝动脉栓塞疗法的并发症和死亡率倍增。有学者报道坏死出现后数周，可由 门静脉或肝动脉侧支循环代替各部血供，肝坏死区逐渐缩小，以致消失而恢复肝功能，但如完全栓塞肝动脉，仍有肝坏死的危险。    

   &
    1．非手术疗法
(1)方法：输血、止血、抗 休克、抗 感染，纠正体液代谢紊乱和 支持疗法。还可以作为手术疗法的术前准备。
(2)指征：
1) 出血量少或多次 出血，量逐渐减少， 出血间隔逐渐延长。
2)没有寒战、高热、 黄疸及 休克者。
3)一般情况不能耐受手术者。
4)已明确 出血原因是由介入治疗所引起， 出血量不大或是胆道手术后主要病灶已经处理完毕，以及胆道造影术后少量 出血者。
2．手术疗法
(1)手术指征：
1)反复多次 出血；
2)伴有明显 休克不易纠正者；
3)伴发重症胆管炎表现需紧急手术引流者；
4)非手术疗法 出血无明显自止倾向者；
5) 出血灶定位明确者；
6)全身情况可以耐受的外伤性 胆道出血。
(2)手术探查顺序：
1)是否是 胆道出血；
2)是肝内胆道还是肝外 胆道出血；
3)如果是肝内胆道， 出血来自左肝管还是右肝管；
4)如果是肝外胆道， 出血来自胆囊还是胆总管；
5)控制 出血后，针对病因进行进一步手术。
(3)手术术式：
1)外伤性或介入治疗引起的 胆道出血：应首选经皮选择性 肝动脉造影和栓塞术，对 门静脉 出血无效。无介入治疗的设备和条件时，应手术探查，找到肝内的 出血点，行相应的肝叶动脉或肝固有动脉结扎，如有广泛肝损伤和巨大厚壁慢性血肿，可行肝部分切除术。
2) 感染性肝内 胆道出血：首选经皮选择性肝动脉栓塞术，但常需处理伴随的胆道病变。如开腹手术，可行肝叶动脉或肝固有动脉结扎。同时行胆道探查，T形管引流手术。手术止血成功的关键是经造影证实结扎的动脉是 出血灶的血管。肝部分切除手术适用于 出血点定位准确、病变局限者。对已有 门静脉血流不畅、严重 休克和肝功能严重受损的病人不宜施行。
3)肝外胆管 出血：应在切开胆总管后彻底分离肝外胆管血管支，切除该段破溃的血管，不能单纯从黏膜面予以缝合，否则极易再发 出血。如为肝外 动脉瘤破裂 出血，可行 动脉瘤切除或缝扎术。如为胆囊 出血，则行单纯胆囊切除。
4)其他少见原因引起的 胆道出血，应根据不同的原因给予相应的处理。
(4)术后治疗：
1)维持水、电解质和酸碱平衡。
2)积极应用有效的抗生素抗 感染治疗。
3)保肝护肝和营养支持治疗。
4)密切观察有无再发 出血。


出版社：人民卫生出版社
作者：张宗明（清华大学医学院）

】描述为：">     胆道出血的治疗一般先采用非手术治疗，包括：
    ① 输血、输液、补充血容量，防治 休克；
    ②使用足量有效抗生素控制 感染；
    ③使用止血药，如 酚磺乙胺、 氨甲苯酸、维生素K等；
    ④对症处理及 支持疗法。有下述情况者应及时采用手术治疗：
    ① 反复发作大 出血，特别是 出血周期愈来愈短， 出血量愈来愈大者；
    ②合并严重胆道 感染需手术引流者；
    ③胆肠内引流后发生胆道大 出血者；
    ④原发疾病需要外科手术治疗者，如肝胆 肿瘤、肝血管疾病、 肝脓肿等。手术应确定 出血部位和原因，根据病情选用胆囊切除、胆总管探查、T管引流，肝动脉结扎，病变肝叶(段)切除术。也可采用选择性 肝动脉造影，明确 出血部位后行高选择性肝动脉栓塞治疗。

并发症：

    1. 黄疸  1/4ｖ1/3病人有 黄疸。多为阻塞性 黄疸。如同时有 发热，常提示 胆道感染合并 出血。

    2.肝和胆 囊肿大  50%ｖ60%胆道 出血病人可有肝脏和胆 囊肿大、触痛， 出血停止后，血块被溶解或排出，肿大的肝脏和胆囊可随之缩小。

预后：胆道 出血是一种非常凶险的疾病，临床治疗效果尚不理想，如未能及时作出诊断或确诊后治疗不当，常伴随而来的是高病死率和高再手术率。