颅内转移瘤--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：颅内转移瘤是指身体其他部位的恶性肿瘤转移到颅内。虽然在发生率上，肿瘤的颅内转移不如肝脏和肺脏转移多见，但是颅内转移瘤的临床表现却明显和严重，没有治疗者多迅速致死。据统计，在死于全身癌肿者中，1/4有颅内转移，这一数字比死于原发性中枢神经系统的恶性肿瘤者高9倍以上。近年来由于诊断技术的提高，对恶性肿瘤采用综合治疗，使颅腔外其他脏器原发性肿瘤的治愈率和缓解率显著提高，可是颅内转移瘤发生率和致死率仍较高。因此，提高对本病的认识，及时而有效地诊治病人具有重要的意义。
    1．发病率颅内转移瘤占颅内肿瘤的3．5％～10．0％，常见的来源依次为肺、黑素瘤和子宫与卵巢、肝、乳腺、甲状腺及前列腺等，部分颅内转移瘤找不到原发病灶。
    2．转移途径(transfer ways) 常见的转移途径有：
    ( 1 )经血流：是最常见的转移途径，大部分肿瘤细胞都是通过血液循环到达颅内的。
    ( 2 )直接浸润：相邻部位的肿瘤如鼻咽癌、头皮及颅骨和肌肉的恶性肿瘤等可直接浸润脑膜侵入颅内。
    ( 3 )经蛛网膜下腔：可见于颅内肿瘤术后瘤细胞经蛛网膜下腔播散，亦见于脊髓肿瘤或眶内肿瘤沿蛛网膜下腔播散人颅内，或肿瘤侵入颅(脊)神经周围的淋巴间隙进而侵人蛛网膜下腔。
诊断思路
    1．病史要点
    ( 1 )转移瘤的临床表现多为颅内压增高、局灶性症状、精神症状及脑膜刺激征，病程短。
    ( 2 )既往有癌瘤病史的病人出现颅内压增高的症状和局限性神经定位体征。
    ( 3 )无既往病史，但颅内压增高的症状和局限性神经定位体征进行性加重、头颅CT或MRI见脑实质内较为规则的圆形占位、周围脑水肿、增强后有明显的强化效应，尤其是颅内多发占位。
    ( 4 )无既往病史，但有颅内压增高的症状和局限性神经定位体征，其他部位检查疑有占位者。
    ( 5 )常见部位检查寻找原发病灶。
    2．查体要点
    ( 1 )颅内压增高体征：视盘水肿、视力视野改变。
    ( 2 )局限性定位体征：功能部位的转移瘤往往有偏瘫、偏身感觉障碍、失语、共济失调和眼震等体征。
    ( 3 )脑膜刺激征：较为少见，如出现往往为颅内弥漫性转移。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：血行播散和直接浸润是两条主要的颅内转移途径，淋巴转移和脑脊液转移较少见。

1.直接浸润头颅外围和临近器官、组织，如眼、耳、鼻咽、鼻旁窦、头面、颈部软组织等均为原发和继发肿瘤的好发部位，常见有鼻咽癌、视网膜母细胞瘤、颈静脉球瘤，它们可直接浸润破坏颅骨、硬脑膜，或经颅底的孔隙达脑外表面的实质。颅底孔隙中的神经和血管周围，结构疏松，易于肿瘤细胞侵入，有的孔隙不仅其骨膜与硬脑膜相续，而且与蛛网膜下腔相通，如眼和眼眶。肿瘤细胞侵入颅内后，或在蛛网膜下腔随脑脊液广泛播散，或深入脑内的大血管周围间隙侵入脑实质。

2.血液转移大多数肿瘤细胞向脑内转移是通过血液途径，其中最多是通过动脉系统，少数肿瘤可通过椎静脉系统向颅内转移。原发肿瘤生长到一定体积后，新生血管长入，肿瘤细胞浸润小血管，多为静脉，随血液回流至心脏，再经颈动脉和椎动脉系统向颅内播散。常见经血液转移的原发肿瘤为肺癌(12.66%)、乳腺癌(16.96%)、绒毛膜上皮癌(8%)、黑色素瘤(7.98%)、消化道癌(7.68%)、肾癌(7.66%)、其他(12%)和不明者(12.06%)，由于我国乳腺癌和前列腺癌的发生率较西方国家低，而绒毛膜上皮癌发生率较西方国家高，因此我国颅内转移瘤中，绒毛膜上皮癌仅次于肺癌，居第2位。肉瘤脑转移少见，只占7%，这与肉瘤和癌的发生率之比为1∮10有关。在淋巴造血系统肿瘤中，以白血病较多见，其颅内转移率与肺癌相近。

3.脑脊液转移和淋巴转移一些脑和脊髓肿瘤尤其是室管膜瘤和分化较差的胶质瘤，可沿蛛网膜下腔播散而种植，常发生在肿瘤切除术后或活检术后。头颅外围和临近部位的恶性肿瘤可借颅腔周围的淋巴间隙进入脑脊液或椎静脉丛，进一步发生颅内转移。

4. 转移瘤的部位

(1)脑实质：转移瘤大多数发生在大脑中动脉供血区，这是由于颈内动脉较椎动脉管径粗，且大脑中动脉是颈内动脉的自然延续、管径较粗、血供较丰富之故，最常见转移部位为额叶、依次为顶叶、颞枕叶，可同时累及2个以上脑叶，甚至可同时累及双侧大脑半球。这些转移瘤常见于皮质与白质交界处，这是由于大脑皮质的血供是皮质下白质的3ｖ4倍，因而在解剖结构上供血动脉在皮质-白质交界处突然变细，转移性癌栓大多被阻于此而易于在此转移、生长。临床上常见来自于肺、子宫等部位。其他还可转移到丘脑。经椎-基底动脉系统转移的大多见于小脑半球，也可至脑干。

(2)软脑膜和蛛网膜：常见于急性白血病、非霍奇金氏淋巴瘤、乳腺癌等的转移。基底池、侧裂池最常受累，表现为蛛网膜增厚，呈灰白色不透明，有点状出血和瘤结节散布。有时脑室内脉络丛和脑室壁上也见肿瘤细胞沉积。

(3)硬脑膜：常见于前列腺癌、乳腺癌、恶性淋巴瘤、黑色素瘤等的转移。由于硬脑膜与颅骨解剖上毗邻，故常有相应处颅骨的转移，可有增生或破坏，当硬脑膜转移累及大的静脉窦或脑神经时可引起明显临床症状，是儿童转移瘤的常见类型。

5.原发肿瘤的病理类型了解原发肿瘤的不同病理类型对于指导放疗及化疗具有重要意义，其中腺癌是最常见的原发病病理类型，这是由于肺癌占颅内转移瘤的首位，而其中的腺癌最具转移性所致；当然消化道等部位的腺癌类型也可以转移到颅内，其他常见类型为鳞癌、未分化癌、乳头状癌、肉瘤等。

6. 转移瘤的病理特点及类型脑转移瘤大多为多发性，呈多结节性，Harr等尸检报告多发者占75%，但在临床实际工作中并非如此，这由于现有检查手段还无法检查出很小的病变，因其很小而无临床表现使一部分患者不就诊。依其病理特点可分为以下两大类：

(1)结节型：这是最常见的类型，病变大小差异很大，大者直径可达10cm以上，小者常常肉眼无法看见，又可分为单发和多发，多发者常常是由于瘤细胞分次或经不同的动脉系统同时进入脑内所致。肿瘤常呈球形，边界清楚，初始在白质与皮质交界处生长，后逐渐长大，内向白质生长，外可侵及硬膜，生长速度常较快，若伴有出血或囊性变可急剧起病，临床症状明显，肿瘤质地软硬不等，血运不丰富，可呈紫色，也可为灰黄色或灰红色，肿瘤较小时常呈实体性，若长大且生长快常有中心部分囊性变甚至出血，囊腔内含有黄色、淡红色或咖啡色液体，个别呈脓性，肿瘤周边水肿明显致使边界相对清楚，其水肿程度可与肿瘤种类、肿瘤血管的数量和通透性、局部代谢及肿瘤细胞分泌的液体有关，也可与肿瘤的转移机制、动脉血供的特殊性以及大脑上静脉解剖上的特殊性有关，但水肿与肿瘤的恶性程度没有明显关系。显微镜下肿瘤组织之间边界不清，瘤细胞巢常沿血管外膜及脑组织向四周浸润，周围组织水肿、软化及胶质增生。其组织特点与原发瘤的特点相一致，明显者可由此而推断出原发瘤，以指导临床寻找原发灶加以治疗。但在分化程度较低者并不能明确原发病灶，常与临床上的胶质瘤特点相混，若出现腺瘤样或乳头状结构可能误诊为室管膜瘤。但转移瘤有其本身固有的特点如癌细胞常单个散在于正常神经细胞、炎症灶或凝固性坏死背景中，边界清，核增大有异型性，核浆比值增加，核膜明显，核仁变大，染色质呈网状，胞质内还可出现空泡等。

(2)弥漫型：较少见。可单独存在或与结节型同时存在，常为全身系统性疾病所致，表现为脑膜广泛种植，累及软脑膜、蛛网膜，使之普遍增厚呈灰白色、不透明，有时有点状出血和瘤结节散布，显微镜下可见硬膜上有瘤细胞浸润。

【病因】

病因：近年来对肿瘤转移的分子生物学机制研究十分活跃。肿瘤转移由一系列复杂的生物学事件组成，大致经过以下过程：
    ①基因活化、扩增、缺失或抑制基因失活；
    ②新生血管形成；
    ③细胞恶性增殖；
    ④逃避宿主免疫攻击；
    ⑤耐受药物治疗；
    ⑥ 肿瘤表达和活化转移相关基因而发生侵袭；
    ⑦ 肿瘤细胞通过黏附分子、蛋白酶活力变化及细胞运动实现在转移部位分泌生长、血管生成因子而克隆化生长。目前已发现，肿瘤细胞的侵袭和转移能力主要与异常的细胞—社会―功能有关，与细胞的—看家―功能异常关系不明显，细胞—社会―功能异常主要由细胞表面参与其功能的各类糖蛋白分子的糖基化异常所引起。这种异常包括许多类型，其中以细胞表面N-连接型糖链?1，6分支天线的形成最常见。大量研究证实，肿瘤细胞的侵袭行为很大程度上是由细胞表面形成过量的?1，6分支，进而产生多天线的N-糖链结构，从而改变了糖蛋白分子的生物学形状，使肿瘤细胞黏附功能发生异常，增加了肿瘤细胞的转移潜能。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.头颅X线片常用于已发生颅骨转移患者，对出现颅内压增高征象特别是有松果体移位者更有助于诊断。
2.CT检查 CT是目前诊断颅内转移瘤的首选检查手段，不仅在大多数情况下能发现脑转移瘤，还能显示转移瘤的形状、大小、部位、数目、伴随脑水肿及继发脑积水和中线结构移位程度。CT显示转移瘤大多位于皮层或皮层下，圆形或类圆形，呈现低密度、等密度、高密度或混杂密度。也可是囊性肿块，囊腔内可有结节，伴有出血时可显示出高密度区或液平面。若水肿，邻近侧裂池或脑池受压变小或消失，同侧侧脑室受压变形、移位，移位明显者可造成脑干周围池部分或全部消失，此时患者病情常常很严重。强化后可显示水肿。水肿的程度与水肿明显。鳞癌通常为类圆形低密度肿块，并有薄的环状强化，半数为单发。
3.水肿带，由于T₂加权像上水肿常呈明显长T₂信号，因此比T₁加权像更易于发现病变，特别是易于发现较小的病变。有些具特征性的转移瘤的T₂加权像上可表现为等信号或略低信号。MRI可清楚显示转移瘤邻近的脑回及重要结构受累情况，有助于指导手术入路，瘤内有出血者可显示出不同时期出血的特有MRI表现。由于血-脑脊液屏障的破坏，转移瘤可表现为明显强化。对弥漫型引起脑膜转移者可清楚地看出脑膜的增厚而易于检出。
    ( 1 )水肿，多数病灶接近皮质，少数位于白质深部，极少数亦可有脑干转移。如出现多发(可大小不等)病灶，则往往要考虑转移瘤。
    ( 2 )CT检查：对疑患可先行CT检查，通过平扫和增强显示水肿情况和移位情况，必要时进一步行水肿，可多发，但小病灶可不显示。
    ( 3 )X线平片：对颅骨转移瘤有较大的诊断价值，可反映颅骨的破坏范围。
    ( 4 )CSF检查：CSF中蛋白含量增加，个别病人可检出瘤细胞。有颅高压者慎做腰穿。
    ( 5 )其他检查：胸部平片和CT，肝、肾及肾上腺、子宫及附件、前列腺、甲状腺等B超检查、内镜对胃肠等部位的检查以发现原发病灶。

6 诊断要点展开

诊断：对已有颅外肿瘤病史，近期又出现颅内压增高及局灶性症状者应高度怀疑颅内转移瘤，需行头颅CT扫描，一般诊断并不困难。对于无此病史，年龄在40岁以上，出现颅内压增高症状和神经系统定位体征，并且症状进展明显者，应高度怀疑颅内转移瘤，在行头颅CT扫描后应注意寻找原发病灶，以进一步明确诊断。对于有轻微症状而行头颅CT扫描，通过CT表现怀疑为转移瘤者，也应根据原发肿瘤好发部位首先行胸部X线片检查，必要时行支气管镜检查和胸部CT扫描，还可根据情况有针对性地进行腹部B超、腹部CT、消化道钡餐、直肠检查、妇科B超等检查，以尽可能明确诊断有利于治疗。必要时行头颅 MRI检查以便从影像学上尽可能做出定性诊断。即便如此仍有相当一部分患者在做完颅内手术后仍不能确定肿瘤是否为转移，只好根据术中情况及病理检查结果来尽可能推断肿瘤来源，再做出相应的检查，确定原发肿瘤部位。对单发肿瘤术后仍不能确定肿瘤来源的，应密切观察随时可能出现的一些症状以指导诊断。在神经影像学检查手段日益发达的今天，除应全面掌握病史及仔细查体外，应努力提高从CT和(或)MRI影像上确诊转移瘤的水平。对于转移瘤位于皮层下、多发、伴随明显脑水肿的病例，诊断并不困难；应提高对单个、脑水肿不明显转移瘤病例的诊断水平。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.脑原发性肿瘤根据病史，特别是晚期全身癌肿患者出现颅内占位时，一般不难鉴别，必要时可作CT等检查。良性脑原发性肿瘤有其自身特点，易于鉴别。恶性脑胶质细胞瘤，有时难与本病鉴别，需借助活检。表浅的脑膜转移瘤须与小的脑膜瘤鉴别，后者往往没有明显症状和瘤周脑水肿。有颅骨破坏者，尚需与脑膜瘤或颅外病变引起的颅骨改变相鉴别。但是某些脑原发性肿瘤少见情况下可伴有脑转移瘤，此时明确鉴别是不可能的。文献报道的原发性脑瘤多为良性，如脑膜瘤、听神经瘤、垂体瘤等，偶为星形细胞瘤。脑转移瘤多见于乳腺癌和肺癌，这与脑转移瘤的一般规律符合，乳腺癌和肺癌为女性和男性常见的肿瘤，均倾向中枢神经系统转移。这种瘤的转移机制没有明确的解释，可能因为良性脑瘤好发年龄与脑转移瘤相近，良性脑瘤存活期较长和有较丰富血供及娇嫩的肿瘤间质，这些为转移瘤提供了有利条件。

2. 脑脓肿根据病史和必要的辅助检查不难与脑转移瘤鉴别，但少见情况下癌症患者可因下列因素发生脑脓肿，在诊断时要注意：

(1)癌症患者全身抵抗力和因长期使用激素导致免疫功能下降，易发生细菌或真菌感染。

(2)颅内或颅底转移瘤因放疗或手术治疗造成颅内外交通，便于细菌入侵。

(3)原发或继发肺癌者常有支气管阻塞，引起肺脓疡，从而导致脑脓肿。

3. 脑梗死或脑出血尸检发现15%全身癌肿患者伴有脑血管病，出血性和缺血性各半，其中半数生前可有症状，4%ｖ5%为脑内血肿，1%ｖ2%为硬膜下血肿。出血原因多为凝血机制障碍或血小板减少。单纯从临床和CT表现来区别转移瘤和脑卒中，有时很困难，特别是转移瘤内出血，如黑色素瘤、绒毛膜上皮癌、支气管肺癌和肾上腺肿瘤出血者。由于出血常来自小血管，血肿沿神经纤维扩展，使后者发生移位而非破坏，如及时清除血肿，神经功能可望恢复。所以手术不仅可以挽救病人的生命，而且能明确诊断和获得良好的生存质量，因此，对临床诊断不明者，应及时开颅。

4. 脑猪囊尾蚴病须与多发性脑转移瘤鉴别。脑囊虫病患者多有疫水接触史，典型CT和MRI表现脑实质内多发性散在圆形或椭圆形、局灶性囊肿，大小不等，囊内有小结节。小结节的密度或信号可增强，如不增强则为钙化灶。病灶周围有轻度或无脑水肿。由于血清学检查不可靠，对可疑病人可予试验性囊虫药物治疗，并以CT和MRI随访，可提高检出率。

( 1 )肿瘤病史。
( 3 )转移瘤发生卒中时往往呈急性发病，但MRI或CT增强后有瘤结节，脑出血则无。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.治疗原则

(1)采用综合治疗，重视一般治疗：综合治疗优于单一治疗，有助于提高疗效，延长生命。重视一般治疗，为手术和放疗等为主的综合治疗提供条件。

(2)根据病程和病情确定是先治疗脑转移瘤还是原发肿瘤。

(3)根据脑转移瘤患者的具体情况选择治疗方案。

(4)定期随访原发癌肿的器官及其他器官，观察原发癌肿和转移灶的治疗情况，并监测新转移灶。若出现新脑转移灶，应根据具体情况进一步选择合适的治疗方案。

2.常用治疗措施包括类固醇激素、外科手术、放疗、立体定向放射外科、肿瘤内治疗和化疗等，随着神经外科、放射诊断技术和治疗的进展，颅内转移瘤的疗效和预后均有改善，手术后1年生存率得到了提高，如果术后加以放疗和(或) 化疗，1年生存率更高。应根据每个病人的具体情况选择理想的治疗措施。目前，手术结合术后放疗的观点已被众多人接受，联合治疗已展示了可喜的治疗前景，但应看到这些治疗只不过是一种姑息疗法，仅8%ｖ10%找不到原发肿瘤者可获得根治。

    开颅转移瘤切除术：近年来积极有效的切除颅内转移瘤是所有临床工作者的共识，如何选择适应证关系到病人的预后。
    ①病人全身情况良好，无其他重要器官禁忌证，能耐受全身麻醉者。
    ②病变为单一，位于可切除部位，且估计患者术后不会引起明显的并发症如偏瘫、失语或昏迷等。
    ③原发病灶已切除而无复发，或原发灶虽未切除，但可切除，且颅内压增高症状明显需先行开颅手术切除减轻颅内压增高症状者。
    ④因肿瘤卒中或囊性变导致肢体瘫痪，甚至昏迷者，开颅手术尽可能挽救患者生命。
    ⑤单个孤立性病变，不能明确诊断者应手术切除，确定是否为转移瘤。积极的开颅手术切除颅内转移瘤可延长患者生命，应创造条件，最大限度地予以治疗。

由于患者一般情况差，不能耐受手术或是多个病灶，不能应用一个切口手术切除者，可施行姑息性手术治疗。可行开颅减压术或囊腔穿刺抽吸术，前者是最大限度缓解颅内压增高，但效果不很理想；后者适用于囊性转移瘤患者，可采用快速细孔钻颅方法穿刺囊腔放出囊液，手术简便易行，也可为X-刀或γ-刀治疗创造条件。

转移瘤患者往往病程较短且伴有明显的脑水肿，使颅内压增高症状出现较早且明显，因此，应用药物治疗缓解颅内压增高症状显得异常重要，临床上常用20% 甘露醇和激素治疗，根据症状的轻重，可做出不同的选择。

    近年来由于X-刀和γ-刀的应用和发展，使得颅内转移瘤的治疗手段又进一步拓宽了。其适应证主要是：
    ①患者全身情况差，不能耐受开颅手术。
    ② 转移瘤位于重要功能区，手术会造成严重并发症，影响生存质量。
    ③多个转移瘤无法一次手术切除者，或开颅术后又出现其他部位转移瘤，或患者不愿行手术治疗者，或开颅将主要转移瘤切除，对不易同时切除肿瘤进行辅助性治疗。由于X-刀和γ-刀本身的局限性，最好能选择直径在3ｖ4cm以下的实质性肿瘤，囊性病变者可先穿刺抽吸囊液后再行治疗。

放射治疗是对术后患者的一个很重要的补充，对于不能手术的患者也可予以进行。因为颅内转移瘤以血行转移最为常见，瘤栓可广泛存在于脑血管或脑内，放射可进一步杀灭这些瘤栓。常用 ⁶⁰Co或8MVX线治疗。放疗期间可应用脱水药物及激素治疗减轻放疗反应，一般认为单次放疗剂量必须高于40Gy才有效。

由于血-脑脊液屏障的作用，化疗不是一种有效的手段。而放化疗可优于任何单一的治疗措施，放疗可影响血-脑脊液屏障，为化疗药物进入颅内打开通道，提高了肿瘤区域的药物浓度，从而改善疗效及预后；另一方面，化疗可杀灭颅外原发病器官的亚临床病灶，控制可见肿瘤灶的发展，与放疗协同作用，改善预后。化疗药物应根据不同的病理类型予以选择，如腺癌可选用洛莫司汀(CCNU)加CMF、环磷酰胺(CTX)、甲氨蝶呤(MTX)或氟尿嘧啶(5-FU)方案，鳞癌可选用洛莫司汀(CCNU)加POD(PYM、VCR、DOP)方案。

治疗措施
    1．一般治疗    对有颅高压症状的患者，先行脱水、激素等治疗缓解颅内高压症状，择期手术。
    2．手术治疗
    ( 1 )引起颅高压症状的较大转移瘤，如病人能耐受手术，则应手术切除。
    ( 2 )对颅内多发病灶，切除较大引起颅高压的病灶，无法切除的小病灶可行放射(如γ刀)治疗。
    ( 3 )有原发病灶的单发颅内转移病灶，如无颅高压症状，一般先行切除原发病灶；如出现颅高压症状，则先行切除颅内转移病灶。
    ( 4 )原发病灶无法切除者可只行颅内病灶切除。
    ( 5 )单发病灶较小的可行γ刀治疗，稍大者宜早期手术。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 诊断依据展开

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15 相关药品展开

16 相关症状展开

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