老年人原发性肝癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：原发性肝癌(primary carcinoma of liver)是指由肝细胞或肝内胆管细胞发生的癌肿。临床上以肝细胞肝癌最多见。肝癌是世界上最常见的恶性肿瘤之一。我国的肝癌患者约占全世界的50%。其病死率高，在恶性肿瘤死亡顺位中仅次于胃、食道而居第3位。近年来，依靠血清甲胎蛋白(AFP)检测结合超声检查，使肝癌在亚临床阶段即作为诊断，早期手术治疗加之积极综合治疗，使5年生存率显著提高。本病可发生任何年龄，以40ｖ49岁最多，男女之比为2.5∮1。耉年人为低发生率人群，最多发生在60多岁，平均55ｖ62岁。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：原发性肝癌的4/5为肝细胞肝癌，1/5为胆管细胞癌，两者混合的肝癌罕见。

1.分型

(1)大体形态分型：

①块状型：最多见。癌块直径在5cm以上，大于10cm者称巨块，可呈单个、多个或融合成块，多为圆形、质硬，呈膨胀性生长。肿块边缘可有小的卫星灶。此类癌组织容易发生坏死，引起肝破裂。

②结节型：为大小和数目不等的癌结节，一般直径不超过5cm左右。结节多数在肝右叶，与四周组织的分界不如巨块型清楚。常伴有肝硬化。此型又可分为单结节、多结节和融合性结节3个亚型。

③弥漫型：癌结节较小，有米粒至黄豆大小的癌结节散布全肝，肉眼不易与肝硬化区别，肝大不明显，甚至反可缩小。患者往往因肝功能衰竭死亡。此型最少见。

④小癌型：孤立的直径小于3cm的癌结节或相邻两个癌结节直径之和小于3cm者称为小肝癌。患者无临床症状，但血清AFP阳性，肿瘤切除后AFP降至正常。

(2)细胞分型：

①肝细胞型：最多见，主要特点是癌细胞类似正常细胞，但细胞大小不一。癌细胞由肝细胞发展而来，此型约占肝癌的90%。癌细胞呈多角形，核大，核仁明显，胞质丰富。癌细胞排列成巢状或索状，癌巢之间有丰富的血窦。癌细胞有向血窦内生长的趋势。纤维板层样癌是新近注意的一类型肝细胞癌，包绕癌巢有板层状纤维，手术切除率高，以年轻人多，预后较普通型肝癌为好。

②胆管细胞型：由胆管细胞发展而来，此型少见。癌细胞呈立方形或柱状。排列成腺体，纤维组织较多，血窦较少。

③混合型：上述二型同时存在，或呈过渡形态，既不完全像肝细胞，又不完全像胆管细胞，此型更少见。

2.转移途径

    (1)血行转移：
    ①肝内转移：肝内血行转移发生最早，也最常见，可侵犯门静脉分支形成癌栓，癌栓脱落后在肝内引起多发性转移灶，如门静脉的干支有癌栓阻塞，可引起门静脉高压和顽固性腹水。
    ②在肝外转移中，以肺转移率最高。肝静脉发生瘤栓后，可向上延伸到下腔静脉，甚至达右心腔，或较小的瘤栓脱落入肺动脉引起肺小动脉栓塞而形成转移灶。血行转移还可累及肾上腺、骨、肾、脑等器官。

(2)淋巴转移：局部转移至肝门淋巴结的最多，也可至主动脉旁淋巴结、锁骨上淋巴结、胰、脾。

(3)种植转移：少见，从肝脱落的癌细胞可种植在腹膜、膈、胸腔等处引起血性腹水、胸水。如种植在盆腔，可在卵巢形成较大的肿块。

3. 肝癌分级目前常用的是Edmondson 4级分级法：

?级：为高分化，肝癌细胞形态与正常肝细胞相似。

?级：肝癌细胞形态接近正常肝细胞，但有轻度异型，核浆比例增大，核分裂增多。腺泡结构常见，其中可见胆汁。

?级：肝癌细胞有明显的异形，核大而不规则，核浆比例明显增大，巨细胞多见，胆汁较少。

?级：癌细胞形态变异甚大，常有较多的梭形细胞，胞质少，核浆比例显著增大，核仁不明显，细胞排列紊乱，无一定的结构。

【病因】

病因：原发性肝癌的病因和发病机制尚未完全肯定，可能与多种因素的综合作用有关。根据多年研究，肝癌的发病可能与如下因素有关。

    1. 病毒性肝炎研究发现乙型肝炎病毒与肝癌关系密切，是肝癌发生的重要危险因素。
    ① 肝癌患者血清中，乙型肝炎标志物高达90%以上；
    ② 肝癌高发区HBsAg阳性者发生肝癌机会比阴性者高6ｖ50倍；
    ③分子生物学研究显示，我国肝癌病人中单纯整合型HBV-DNA占51.5%；
    ④HBV的X基因可改变HBV 感染的肝细胞的基因表达与癌变可能有关。乙型肝炎病毒引起肝细胞损害继而发生增生或不典型增生，从而对致癌物质敏感，在多病因参与和多阶段的发病过程中可能有多种基因发生改变，即一群原癌基因被激活为癌基因，以及1个或多个抗癌基因失活，引起细胞生长失控，持续增殖，导致癌变。丙型肝炎病毒感染与肝癌也有一定关系。

2. 肝硬化原发性肝癌合并肝硬化者约50%。病理检查发现，肝癌合并肝硬化多为乙型病毒性肝炎后的大结节性肝硬化。

3.黄曲霉病毒动物实验证明，被黄曲霉菌污染的玉米和花生都能致肝癌，这是由于黄曲霉素的产物黄曲霉毒素B ₁有强烈的致癌作用。流行病学调查发现在粮食受黄曲霉毒素B ₁污染严重的地区，肝癌发病率也较高。提示黄曲霉毒素可能是某些地区肝癌高发的原因。

4.饮用水污染肝癌高发区启东报道，饮沟塘水者肝癌发病率明显高于饮用井水者。调查发现池塘中生长的蓝绿藻是强致癌植物，肝癌发生与此有关。

5.其他化学致癌物一些化学物质，如亚硝胺类、偶氮芥类、酒精、有机氯农药等。

6.遗传因素在肝癌高发区，有时出现家族聚集现象，尤以共同生活并有血缘关系者的肝癌患病率高，可能与肝炎病毒垂直传播有关。

7.其他微量元素、中华分枝睾血吸虫、酒精等。在肝癌高发区发现水、土壤、粮食、人头发及血液中含铜、锌较高，钼较低。中华分枝睾血吸虫可刺激胆管上皮增生而产生胆管细胞癌。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：肿瘤标记物的检测：肿瘤标记物是癌细胞产生和释放的某种物质，常以抗原、酶、激素、代谢产物的形式存在于肿瘤细胞内或宿主体液中，根据其生化或免疫特性可以识别或诊断肿瘤。
1.甲胎蛋白(AFP) 是诊断肝癌的主要指标和特异性最强的标记物。AFP是胎儿时期肝脏合成的一种胚胎蛋白，由胎儿肝细胞、卵黄囊细胞内粗面内质网核糖颗粒所合成。胚胎早期(约14周)即合成，20周达高峰，其后急剧下降，出生后1ｖ2周消失或仅存微量＜20µg/L，常规方法测不出。在成人，如果血清中出现高浓度的AFP，提示肝细胞性肝癌或生殖腺胚胎瘤，在儿童则提示肝母细胞瘤或肝细胞肝癌。少数胃、胰、胆管、结直肠癌AFP也可升高，但其绝对值不如肝癌高。慢性肝炎、肿瘤标志物，现已广泛用于肝细胞癌的普查、诊断、判断治疗效果、预测复发。普查阳性发现可早于症状出现8ｖ11个月。目前多用放射免疫法(RIA)或AFP单克隆抗体酶免疫(EIA)快速测定法检测。两者方法灵敏、准确、便捷，适于普查。
临床上通过AFP检查诊断肝细胞癌的标准为：
    ①AFP大于500µg/L，持续4周；
    ②AFP由低浓度逐渐升高不降；
    ③AFP在200µg/L以上的中等水平，持续8周。同时需排除可致AFP升高的其他疾病，如妊娠和生殖胚胎瘤。结合定位检查即可做出诊断。
通常AFP浓度与肿瘤大小有相关，但个体差异较大，一般认为病理分化接近正常肝细胞或分化程度极低者AFP常较低或测不出。临床上根据肝细胞肝癌肿瘤大小可分为微小肝癌(?2cm)、小肝癌(3ｖ5cm)和大肝癌(＞5cm)。一般而言，血清AFP的浓度可反映肝癌的大小及生长速度。有报道肝癌＜3cm者AFP阳性率仅25%ｖ50%，4cm者AFP多达400µg/L以上，5cm时常突升至700ｖ1000µg/L。但是肿瘤大小并非总是与血清AFP水平相关。即使是小肝癌也可能产生高浓度的AFP，而有些巨块型肝癌其AFP不一定很高。这与各地分泌AFP的肝癌的发生率不同以及其生物学特性差异相关。约10%的肝癌不产生AFP，30%的肝癌产生AFP的量很少。
血清AFP浓度测定可用于普查肝癌高危人群。连续2个月检测血清AFP 3次以上，含量均在50ｖ200µg/L之间，称AFP低浓度持续阳性。在肝癌高发区的普查发现，低持阳者多有慢性肝炎和肿瘤和肿瘤大小和病期早晚的影响。
AFP单克隆抗体，先用针对LCA结合型AFP的单克隆抗体建立特异性强，灵敏度高的方法，或将抗体用核素标记，有助于鉴别肝癌和良性肝病的定位。
2.r-谷氨酰转移酶(r-GT)，在r-GT胎儿期很高，出生后急剧降低，故又叫癌胚酶。无论在癌前阶段还是肝癌形成阶段，肝细胞中r-GT值显著增高。因此；测定血中r-GT可作为早期诊断肝癌的依据之一。然而胆道梗阻、胆道癌及肿瘤合并细胞坏死和肿瘤或栓塞治疗后，ALD-A浓度下降。AFP阴性肝癌阳性率＞70%。
9.M2型丙酮酸激酶(M2-PyK)：丙酮酸激酶(PyK)是糖酵解中的关键酶，有L、R、M1、M2型4种同工酶，胎肝及肝癌组织中主要是M2型。可视为一种癌胚蛋白，ELISA夹心法可测到Pg级微量灵敏度高的癌标志。在小肝癌阶段即已明显增高，分化愈差M2-PyK值增高愈明显。消化道肿瘤亦可升高，而肝炎、良性肝肿瘤不高。
综述上述肝癌标志物对原发性肝癌的诊断有重要意义，根据实践经验，联合检测优于单项检测，血清AFP检测联合1ｖ2项肝癌标志物即可明显提高原发性肝癌的阳性检出率。临床分析中尚应结合病史、影像诊断学或组织学资料综合判断，才能得出准确结论。

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.超声显像
超声优点：
    ①简便；
    ②对人体无创伤；
    ③可反复检查；
    ④费用低廉；
    ⑤对软组织脏器病变的灵敏度高。超声对局灶性病变的检查可列为首选，对肝细胞肝癌确诊率可达90%。肝细胞肝癌的超声特征可因肿物大小、生长速度快慢而有所不同。直径小于2cm的肿瘤常见低回声结节型，2ｖ3cm者显示低回声与周围低回声频率相同，3ｖ5cm者多为周围低回声，而5cm以上者多为高回声或混合回声。生长缓慢的肝细胞肝癌，常显示低回声型；生长较快的肝细胞肝癌，多为周围低回声型；生长速度中等的则二者兼有。
肝细胞癌具以下特征：
    ①声晕(Halo)：具有清晰的肿瘤包膜，结节中心呈比较均匀高回声而邻近包膜部位为一低回声暗环为—声晕―，系纤维包膜或解释为肿瘤周围血管。
    ②结节中结节：在高回声型肿瘤区内具有不同回声的结节，提示肝细胞癌中生长的新瘤灶。
    ③瘤内隔：即肝癌中可见薄的无回声隔或线状结构，它与包膜型肝癌有隔形成的现象一致，反应肝癌具有产生纤维的特征。
    ④强回声：小瘤、小肝癌可表现为均匀的强回声肿块，这是由于癌组织弥漫性脂肪变性的结果。
肝癌的B超显像主要应与肿瘤，或中央无回声区，即在强回声区的中央有圆形无回声区，为转移癌中央液化坏死所致。
    ②肝肿瘤与肝组织之间可产生显著的对比，提高诊断的敏感性，并有利于发现肝内的微小子灶。CT与肿瘤与下腔静脉的关系和肠系膜上静脉内癌栓以及腹主动脉旁淋巴有无转移等提供帮助。CT诊断肝癌的不足在于对弥漫型肝癌、等密度病灶容易漏诊。
3.磁共振显像(MRI) 磁共振对肝细胞肝癌的诊断与CT相仿。核磁共振对鉴别肝细胞癌结节与肿瘤表现为较周围肝组织低信号强度或等信号强度，而在T₂加权图上均显示高信号强度。肿瘤的脂肪变性，T₁弛豫时间短，T₁加权图产生等或高信号，T₂加权图示不均匀的高信号强度，病灶边缘不清楚，而肝癌伴纤维化者T₁弛豫时间长则产生低信号强度。
    ②肿瘤包膜存在，T₁加权图表现为肿瘤周围呈低信号强度环，T₂加权图显示包膜不满意。
    ③肿瘤侵犯血管，MRI优点是不用注射造影剂即可显示门静脉肝静脉分支、血管的受压推移，癌栓时T₁加权图为中等信号强度，T₂加权图呈高信号强度。
    ④子结节在T₂加权图为较正常肝实质高的信号强度。由于MRI价格昂贵，早期诊断并不优于CT，故仅宜在特殊情况应用。
4.X线肝血管造影是目前最敏感的诊断肝细胞肝癌的影像诊断方法，检查准确率达88%ｖ93%，对2cm以下的小肝癌往往能做出更准确迅速的诊断。方法：经股动脉将造影导管插至肝动脉，然后注入造影剂。如导管插至肝右或肝左动脉，则称为超选择性肝动脉造影。肝癌的选择性肝动脉造影表现有：
    ①肿瘤血管排列紊乱、迂曲、增粗；
    ②肿瘤区出现因大量造影剂自毛细血管外渗所致团块状影；
    ③肿瘤外周有血管包绕，此管壁僵硬、不规则、粗细不均；
    ④血管变形、移位；
    ⑤造影剂池：肿瘤坏死或肝窦扩张，形成异常的腔隙，当肝血管内造影剂排空后，这些腔隙中仍有造影剂残留；
    ⑥动静脉瘘；
    ⑦肝动脉扩张。血管造影对肝细胞性肝癌检测能力取决于病灶新生血管多少，多血管型肝癌即使2cm以下或更小亦易显示。如为少血管性则无法与胆管细胞性肝癌区分。肝动脉造影是一种创伤性检查，有发生出血、栓塞等并发症的危险，要做到高选择性造影需要一定的经验，不列入常规检查项目，仅在B超或CT等非创伤性检查不能确诊时方考虑应用。肝肿瘤血管及肿瘤染色，进一步提高诊断的敏感性和灵敏度。缺点是设备昂贵，难以广泛开展。
5.放射性核素显影核素扫描诊断的特点是方法简单，无创伤。但只能检查有无占位性病变，不能确定病变的性质。只能显示?3cm的肝癌，而弥漫型显示差，对巨块型大肝癌的诊断率为92.3%。^99mTc-PMT(^99mTc吡多醛五甲基肿瘤较大，中心有不规则的坏死液化，能引导并选择有组织成分重点取样，避免了由于取变性液化组织所致假阴性。但是，需指出此法属有创检查，可能发生出血、胆汁外漏、感染或瘘管形成、肝癌破裂、针道转移等并发病。

6 诊断要点展开

诊断：

1.实验性诊断

(1) 肝癌标记物：血清肝癌标记物文献报道达几十种，其中最重要的是甲胎蛋白。

甲胎蛋白(alpha-fetoprotein，AFP)对肝细胞癌的诊断有很高的临床价值，是各种诊断方法中专一性仅次于病理检查的诊断方法。我国肝癌患者中约60%ｖ70P高于正常值。AFP异质体的检测有助于AFP阴性患者的诊断。据报道，耉年人肝癌患者的AFP阳性率较低。利用AFP检测，如AFP?400ng/ml持续1个月或?200ng/ml持续2个月，无活动性肝炎证据并排除妊娠和生殖腺胚胎癌，即可作出肝癌的诊断。AFP是目前最好的早期诊断方法，此诊断可早于肝癌症状6ｖ12个月。此外，尚可利用AFP作为疗效的观察指标。

肝癌的其他多种标记物对肝癌定性诊断皆缺乏特异性，其价值远不如AFP。联合应用对AFP阴性病例的诊断有一定的参考价值，应用比较普遍的有：

①碱性磷酸酶(ALP)：正常值在13金氏单位以下，约有20%的肝癌病例此酶活性增高。

②γ-谷氨酰转肽酶(γ-GT)：正常值在40单位以下，约有70%的肝癌此酶活性增高，如大于200单位，提示预后不良。

(2)肝功能及肝炎有关指标：由于80%左右的肝癌有肝硬化、肝炎等肝病背景，故如检测到肝功能异常及乙、丙型肝炎标记物阳性，则提示有肝癌的肝病基础。同时，肝功能检测能估计手术耐受性，对协助诊断治疗及预后估计有一定的帮助。

(3)免疫指标：其检测有助于了解病期早晚与预后好坏，亦有助于反映治疗效果，常用的有结核菌素皮试(OT试验)、淋巴细胞转化试验、自然杀伤细胞(NK)、巨噬细胞活力、T细胞亚群测定等。

2.影像学

(1)肝区X线片检查：肝区X线片检查是一项应用已久的技术，主要用于肝癌鉴别诊断，能发现是否有肝内肿瘤钙化。

(2)超声显像(ultrasonography，US)：超声显像是肝癌诊断中最常用的方法。术中超声显像的应用对确定肿瘤位置及与血管的关系有重要价值。

(3)电子计算机断层扫描(computer tomography，CT)：CT已成为肝癌定位和定性诊断中最重要的常规检查项目。CT可帮助临床医生明确肝癌的诊断，准确地显示病灶在肝内的位置、数目、大小及其与重要血管的关系，对帮助治疗方案的决定有着非常重要的作用。CT是目前检出肝癌最敏感的方法之一，采用适当的增强方法，病灶检出率可在90%以上。

对于疑为肝癌的微小病灶，可行CT合并肝动脉造影(CTA)，有助于检出0.5cm的小肝癌。

(4)磁共振成像(MRI)：磁共振成像是一种非放射性检查方法，不应用含碘造影剂。目前对肝癌的诊断尚未超越CT检查，但可作为CT诊断的辅助和补充手段。

(5)肝动脉造影：选择性或超选择性肝动脉造影已成为肝癌诊断中的重要手段。近年由于肝动脉化疗栓塞的应用，成为肝癌治疗的重要方法。但由于此法属侵入性技术，加上左肝显示略差，在定位诊断方面应首选CT与B超。

(6) 放射性核素显像：放射性核素显像曾是肝癌诊断的重要手段，但由于核素显像的分辨率低，随着B超、CT、MRI等显像技术的发展，核素显像检查的临床应用价值有所下降。近年由于单光子发射计算机断层显像(SPECT)和电子计算机断层(PET)的应用以及单克隆抗体作放射免疫显像等，又重新得到重视。其检出低限约为2cm。此方法对肝癌与血管瘤的鉴别有较大帮助。

3.肝穿刺检查肝穿刺可取得组织做病理检查，是肝癌可靠的定性诊断方法，但它是侵入性检查，有出血和针道种植等并发症的发生，曾被认为是肝癌的禁忌。但近年来，细针穿刺尤其是经皮B超或CT介导下的肝穿刺，准确性高，大大地减少了内出血的并发症。但仅适用于各种检查后诊断不明，而且肝内癌变无手术治疗的指征者。

4.其他检查其他如腹腔镜、可疑结节活检及腹水中找到癌细胞对原发性肝癌的诊断亦有一定价值。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：原发性肝癌须与如下疾病鉴别：

1.继发性肝癌肝脏血源丰富，其他癌肿可转移至肝脏。继发性肝癌多由胃、肺、结肠、胰转移而来，大多为多发性结节，临床表现以原发癌表现为主，少数可仅有继发性肝癌的征象，如肝大、肝结节、肝区痛、黄疸等。血清AFP多呈阴性。

2. 肝硬化原发性肝癌多发生在肝硬化的基础上，二者的鉴别常有困难。肝硬化病情发展较慢有反复，肝功能损害较显著，血清AFP可有一过性增高，常伴有转氨酶显著升高。而肝癌血清AFP持续上升，往往超过500µg/ml，此时与转氨酶下降呈曲线分离现象。

3.肝脓肿一般有明显炎症的临床表现，发热、肝区疼痛、压痛明显。查体：肝脏肿大，表面平滑无结节，触痛明显，右上腹有肌紧张，白细胞计数升高，超声可见肝内液性暗区。但当脓液稠厚，尚未形成液性暗区时，诊断较困难，应反复做超声检查，必要时在超声引导下，或在压痛最明显部位作诊断性穿刺。

4.肝非癌性占位性病变如肝血管瘤、肝囊肿、肝包虫病等。超声、CT、MRI等影像学检查有助于区别肿物的性质。目前与小肝癌相混淆的肝脏良性病变，如腺瘤样增生，肝硬化再生结节，局灶性结节性增生等鉴别尚有一定困难，定期随访，必要时可做超声引导下穿刺活检可助诊断，鉴别困难时，可剖腹检查。

8 预防展开

预防：肝癌的高危人群包括：
    ①40岁以上HBsAg阳性；
    ②有肝炎或肝硬化史；
    ③ 肝癌家族史，＞30岁者。对肝癌高危人群定期进行追踪观察，可发现不少早期肝癌病人。亚临床期(或小肝癌) 肝癌的发现途径有：
    ①普通人群中进行AFP(或B超)普查；
    ②高危人群的追踪，定期用AFP(或B超)检测；
    ③病人偶有不适而检查发现；
    ④进行其他检查或手术(如脾切除)偶尔发现。

积极防治病毒性肝炎、肝硬化：注意食物、饮水卫生，保存好粮食，预防霉变，保护水源，防止污染是目前应采取的措施。应用病毒性肝炎疫苗(乙型或丙型)预防肝炎，对原发性肝癌的预防也起一定作用。肝癌的早期发现、早期诊断、早期治疗在肿瘤学上被称之为—二级预防―。我国自20世纪70年代应用甲胎蛋白进行肝癌普查以来，原发性肝癌的诊断进入了亚临床水平，早期肝癌发现比例不断增高，5年生存率也明显提高。20世纪80年代以来对高危人群普查的检出率是自然人群检出率的34.3倍，其中1/3是早期肝癌。以高敏感的甲胎蛋白检测方法、每年行1ｖ2次超声检查是发现早期肝癌的基本方法。二者联合检出率可达97.9%。须强调的是对早期发现的小肝癌应尽可能积极地采取手术切除的办法以期达到根治的目的。小肝癌根治切除后5年生存率达70%左右，而非手术治疗多在2年内死亡。

9 治疗方案及原则展开

治疗：早期治疗是改善肝癌预后的最主要因素，早期肝癌应尽量采取手术切除。对不能切除的大肝癌可采用多模式的综合治疗。

1.外科治疗

(1)手术切除：肝癌的治疗仍以手术切除为首选，早期切除是提高生存率的关键，肿瘤越小，5年生存率越高。手术切除主要用于早期诊断的小肝癌。小肝癌一经诊断，应于2周内施行手术切除。

小肝癌的早期发现与诊断，是手术切除治疗的关键。手术切除后，有相当多的病例可望治愈，这是其他治疗无法比拟的。

大肝癌的手术切除，一般采用肝叶切除，但就小肝癌而言，则宜采用最小限度的切除方式。后者能增加小肝癌的切除率与减少手术切除的死亡率。早期发现与诊断小肝癌切除后的再发或转移，是提高手术切除后生存时间的重要环节。复发后再手术可提高生存时间。为此，对手术切除后的小肝癌，应每2ｖ3个月复查B超与AFP1次，这样可早期发现与诊断亚临床肝癌切除后的复发。小肝癌伴有严重肝硬化或与肝门相连而难以切除时，则采取非手术治疗。无论大小肝癌，尤其是大肝癌，在伴有肝硬化的情况下，须充分考虑患者对手术的耐受情况及其切除范围。

    手术适应证：
    ①诊断明确，估计病变局限于一叶或半肝者；
    ②无明显黄疸、腹水或远处转移者；
    ③肝功能代偿尚好，凝血酶原时间不低于50%者；
    ④心、肝、肾功能耐受者。

切除范围为：肝功能正常者肝切除量不超过70%，中度肝硬化者不超过50%，或仅能做左半肝切除；严重肝硬化者不能做肝叶切除。

    肝切除的方法分规则性肝切除与非规则性切除。规则性肝切除是按照肝的流出与流入血管的分布做肝叶或肝段切除，又叫解剖学切除。目前，东西方国家对肝癌切除的范围存在争议，大多数西方学者坚持使用规则性肝叶切除，而东方学者认为东方国家患者绝大多数都伴有肝硬化，无法耐受广泛肝叶切除，所以多以局部非规则切除为主。而且非规则性肝癌切除的疗效并不低于规则性广泛肝切除。目前，肝癌的规则性切除常用于下列情况：
    ①局限于左外叶的肝癌；
    ②肝癌侵犯重要血管，一旦损伤难以修复需将受累肝叶切除者；
    ③肝癌侵犯胆管需同时清除胆管癌栓及胆道内引流者；
    ④ 门静脉内存在癌栓并且不易取出者，需同时切除有关静脉分支；
    ⑤主结节周围存在卫星灶；
    ⑥肝功能较好能够耐受广泛肝脏切除者。

    由于规则性肝切除常需切除大量正常肝组织而往往不能被患者耐受，特别是肝硬化患者大块肝切除的死亡率很高，近年来临床上多主张做距离肿瘤1ｖ2cm的有限局部切除，其中符合肝的血管的解剖分布的肝切除属规则性肝切除，而不符合肝的解剖分布的肝切除则属于非规则性肝切除。非规则性肝切除具有下列优点：
    ①手术死亡率比规则性广泛切除为低；
    ②提高了切除率；
    ③减少了由于游离门静脉肝静脉造成大出血的机会，而且一旦损伤出血，容易牢靠止血；
    ④减少失血，缩短手术时间，有效地减少手术并发症。

肝癌手术的并发症主要有大出血、肝功能衰竭、严重感染等。肝硬化和肝功能不良是肝癌切除术后并发症高的主要因素。肝癌本身的严重性及合并的肝硬化，便肝脏的合成、解毒和代谢功能减弱，大大增加了手术的危险性。如果处理方法选择不当，术后患者将会出现严重的并发症，甚至死亡。所以术前要正确评估患者的综合耐受能力，及时预防和处理手术并发症，对改善预后，降低死亡率有重要意义。

手术和病理证实约80%以上肝癌合并肝硬化，目前公认以局部切除代替规则性肝叶切除远期效果相同，而术后肝功能紊乱减轻，手术死亡率也降低。由于根治切除仍有较高的复发率，故术后宜定期复查AFP及超声。

耉年人肝癌多伴有心、肺、肾等功能不全，限制了手术治疗。耉年人肝癌手术切除病例多合并其他器官疾病，因而手术前应详细检查其重要器官的功能，手术时应选择不同的麻醉方式，气管内麻醉对充分供氧，保持呼吸有良好作用，对有心肺功能不全者应采用气管内麻醉，其余采用持续硬膜外麻醉。切口尽可能扩大使术野暴露良好。肝切除的方式应选择不规则性肝叶切除术，切缘距肿瘤边界1ｖ2cm。阻断肝血流的方法根据肿瘤位置大小及术者的经验，可选择其中1种或联合应用。做规则性肝叶切除术，在轻度肝硬化或无肝硬化时，可选择性使用。对耉年人肝癌还不应施用右半肝以上的肝切除术，否则死亡率较高，故要慎重进行。

(2)姑息性外科治疗：姑息性外科治疗包括肝动脉插管化疗、肝动脉结扎和术中栓塞、液氮冷冻、高功率激光气化等疗法。这些方法的联合治疗主要适用于无法1次切除的大肝癌。经非切除手术治疗的大肝癌，有可能使肿瘤缩小而获二步切除。二步切除的重要意义是使—不可能治愈者―转变为—有可能治愈者―或延长其生存时间。

①肝动脉结扎(HAL)＋肝动脉插管(HAI)、经插管液灌注药物：肝脏接受肝动脉、门静脉双重供血，其中肝动脉占供血的25%ｖ30%，门静脉占供血的70%ｖ75%，而肝癌的血供90%以上来自肝动脉。由于肝癌组织的血液供应主要来自肝动脉，施行选择性肝动脉结扎术后，可使肿瘤组织血流减少90%ｖ95%，而正常肝组织只减少35%左右，故可使肿瘤组织产生缺血性坏死，延缓癌细胞的增殖生长，使病情发展缓慢。

    肝动脉结扎术的指征是：
    ①肝内外门静脉主干无癌栓；
    ②无明显肝硬化、黄疸、腹水；
    ③多中心性癌肿间尚有正常的肝组织，不少于全肝的1/4；
    ④ 肝动脉造影显示癌肿多血管型(即血流主要来自肝动脉)。

由于肝动脉结扎后，侧支循环很快建立，约6周即可恢复血供，残留的肝癌细胞再度增殖活跃，故单纯肝动脉结扎疗效并不理想，现多在肝动脉结扎的基础上行肝动脉插管灌注药物。从导管灌注药物，可以单次、分次或用灌注泵持续灌注。常用的化疗药为氟尿嘧啶(5- 氟尿嘧啶)、丝裂霉素、顺铂、多柔比星( 阿霉素)等。

② 冷冻治疗：冷冻外科是一门新兴的学科，冷冻治疗的优点：

A.液态氮在病灶区产生极低温(－196?)，导致肝癌细胞不可逆的凝固性坏死。

B.不需切除大量癌周正常肝组织，最大限度地保存足够的肝功能。

C.能引起局部血流淤滞或造成微血栓，减少医源性播散机会，且大血管解冻后血循环不受影响。

D.减少肝脏表面癌结节破裂出血的机会。

E.冷冻后癌细胞已灭活，但其抗原特异性仍存在，起到自体瘤苗的作用。冷冻治疗适宜于肿瘤相对局限但不能施行手术切除者(如肝门区或大血管周围的癌结节)，手术切缘的残癌或一侧肝叶切除后，余肝尚有浅表播散的癌结节者。

③激光及微波高热治疗：激光的能量密度极高，对生物组织具有热压光和电磁场等效应。激光束辐射之处，极短时间内，能使生物组织的局部温度高达200ｖ1000?，因而可对组织产生凝结，气化或切割作用。由于激光治疗肝癌是靠热凝封闭肝切面的小动脉、小静脉和小胆管，减少手术失血，能较容易地做多处肝部分切除。但深部的肿瘤难以应用。深部不能切除的小肝癌可选用微波高热治疗。在术中超声引导下，准确地插入微波天线，即可引起癌组织的凝固性坏死。

(3) 肝移植在肝癌治疗中的应用：1955年，医学文献首次报道了肝移植的方法。肝移植使严重的肝脏病在临床治疗方面找到了一个更新的手段。影响肝移植临床应用成功的根本因素是移植后发生的排斥反应以及手术操作的复杂性。在20世纪80年代初，由于新一代强有力的免疫抑制剂环孢素A的问世，加上肝移植的主要适应证逐渐转为良性终末期肝病，肝移植得到迅速发展。1983年美国卫生研究机构正式承认肝移植作为终末期肝病的一种治疗方法并应用推广，从而结束了肝移植的临床实验阶段，进入临床应用阶段。

肝移植的主要适应证：肝实质疾病，包括肝炎后肝硬化，酒精性肝硬化，急性肝功能衰竭，慢性活动性肝炎，先天性肝纤维性疾病，囊性纤维性肝疾病，多发性肝囊肿，巨大肝囊肿，新生儿肝炎，布-加综合征和严重性难复性肝外伤，先天性代谢障碍性疾病如Ω1-抗胰蛋白酶缺乏病，铜蓄积症，胆汁淤积性疾病，肝脏良性肿瘤，原发性肝恶性肿瘤。

目前，原发性肝癌的肝移植治疗主要采用原位肝移植方法。一般认为不能用常规手术切除治疗的各种中晚期肝癌，但又没有发生远处或腹腔广泛转移，是施行肝移植的适宜时机。

尽管肝移植对治疗进展期肝恶性肿瘤的结果并不理想，但它作为一种扩大肝脏肿瘤切除范围的方法，仍有一定疗效。我国早期临床肝移植中90%是肝恶性肿瘤，在肝脏移植方面取得了一定经验。这为以后广泛开展肝脏移植提供了有利条件。

耉年人由于多合并心脑血管疾病，不宜行肝移植术。

2.非手术治疗

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10 并发症展开

并发症：

1. 肝性脑病常为肝癌终末期并发症，约1/3的患者因此死亡。

2. 消化道出血出血约占肝癌死亡原因的15%。肝癌常合并肝硬化或门静脉、肝静脉癌栓者可因门脉高压而引起食管或胃底静脉曲张破裂出血。也可因胃肠黏膜糜烂、凝血机制障碍等而出血。

3. 肝癌结节破裂出血发生率约10%，肝癌组织增大、坏死或液化可致自发性破裂，或因外力而破裂。破裂如局限于包膜下，可有局部剧烈疼痛，如包膜下出血迅速增多则形成压痛性块物，也可破入腹腔引起急性腹痛和腹膜刺激征，大量出血导致休克和死亡，小破口出血则表现为血性腹水。

4.血性胸腹水膈面肝癌可直接浸润或经血流或淋巴转移引起血性胸腹水，胸水常见于右侧。

继发感染：因癌肿长期消耗、抵抗力减低，或因放射化学治疗而致血细胞减少的情况下，抵抗力减弱，再加长期卧床等因素，容易并发各种感染，如肺炎、肠道感染、真菌感染等。

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