围绝经期功能失调性子宫出血--掌上医讯

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概述：围绝经期功能失调性子宫出血，简称围绝经期功血，围绝经期指妇女绝经前后的一段时期，也就是卵巢功能开始衰退一直持续到最后一次月经后一年。此期主要以无排卵功能失调性子宫出血为主。围绝经期妇女在经历一段月经不规则的绝经过渡期后月经终止。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.围绝经期妇女卵巢的病理生理变化性成熟期妇女的卵巢重为5ｖ6g，围绝经期后其重量仅为性成熟期妇女的1/2ｖ1/3。经阴道超声观察卵巢面积：围绝经组、绝经后组和月经正常对照组，三组的卵巢面积分别为3.4cm ²±2.0cm ²，2.1cm ²±1.2cm ²和5.0cm ²±1.2cm ²。前二组对照组的卵巢面积平均缩小分别为32%和56%，说明自围绝经期卵巢面积即明显缩小。卵巢皮质变薄，表面渐皱，始基卵泡逐渐减少至耗尽。遗留的少数卵泡对促性腺激素不敏感，卵泡成熟发育障碍，停止排卵。

2.围绝经期功能失调性子宫出血患者子宫内膜的病理变化无排卵型功能失调性子宫出血由于子宫内膜缺乏限制其生长的孕酮(P)的作用，仅受单一雌激素
(E)刺激，故内膜可因血中E水平的高低，E作用持续时间的长短以及子宫内膜对E反应的敏感性而呈现不同程度的增生状态。少数呈萎缩性改变。

(1)增殖期子宫内膜：子宫内膜所见与正常月经周期中的增生期内膜无区别，只是在月经周期后半期甚至月经期，仍表现为增生期形态。

(2) 子宫内膜增生过长：根据国际妇科病理协会(ISGP，1998)分类如下：

①简单型增生过长(腺囊型增生过长)：指腺体增生有轻至中度的结构异常。子宫内膜局部或全部增厚，或呈息肉样增生。镜下特点是腺体数目增多，腺腔囊性扩大，大小不一，犹如瑞士干酪样外观，故又称瑞士干酪样增生过长；或腺体轮廓不规则，腺体较拥挤，腺体与间质比例增加；但无腺体背靠背现象和细胞的异形性。腺上皮细胞为高柱状，可增生形成假复层，核椭圆形，染色质致密，可见核仁；胞质含有丰富的RNA，染色略蓝，并可见透亮状细胞，系进行分裂的细胞停止在分裂前期或中期所致。脱氧核糖核酸合成活跃，细胞内常有糖原小滴及脂质颗粒，腺体含有较多黏液，尤其是酸性黏多糖，在细胞顶缘。间质常出现水肿、坏死、伴少量出血和白细胞浸润。

②复杂型增生过长( 腺瘤型增生过长)：指腺体增生拥挤且结构复杂。子宫内膜腺体高度增生，呈出芽状生长，形成子腺体或突向腺腔，腺体轮廓不规则，可呈锯齿状或乳头状，腺体拥挤密集，形成背靠背现象，腺体间仅少量结缔组织。腺上皮细胞生长活跃，呈高柱状，复层或假复层，透亮细胞增多；胞质内富于RNA，核内有丰富的脱氧核糖核酸，分裂活跃，分裂象增多；腺细胞可发生纤毛化生，嗜伊红化生，浆液乳头状化生等；间质内可出现成熟的鳞化细胞，或小结节状较不成熟的鳞形细胞，甚至突向腺腔形成桑椹样结构；间质内尚可见含脂质的泡沫细胞。总之，在复杂型增生过长的内膜中腺体具有各种结构异常及腺上皮的增生，但腺上皮细胞的形态仍是正常的，各种化生细胞的核是规则的，不具有恶性细胞的特征，仍属良性病变。

③不典型增生过长：即癌前期病变10%ｖ15%可转化为子宫内膜癌。不典型增生过长的内膜在上述简单型和复杂型两种增生过长的基础上，腺上皮出现细胞的异形性，小区域腺体可出现筛状结构，腺细胞呈复层或假复层，排列紊乱，细胞大小、形态不一，核增大、深染、极性丧失，核浆比增加，核仁明显，染色质不规则聚集，染色质旁透亮，并可有巨核细胞，细胞内及腺腔内有炎性渗出。复杂型与不典型增生过长的鉴别，主要在细胞核的改变。轻度异形性细胞，细胞核增大，染色质细、分布均匀；中度异形性细胞，核增大并有多形性，核仁明显；染色质成簇、分布不均匀。细胞不典型出现于简单型增生过长中者，称简单型伴细胞不典型增生过长(简单的非典型的增生)；细胞不典型出现于复杂型增生过长中者，称复杂型伴细胞不典型增生过长(复杂的非典型的增生)。

④萎缩型子宫内膜：检出率1.9%ｖ21.9%。子宫内膜萎缩菲薄，腺体少而小，腺管狭而直，腺上皮为单层立方形或低柱状细胞，间质少而致密，胶原纤维相对增多。

【病因】

病因：围绝经功能失调性子宫出血多为无排卵型功血，这是由于妇女此时的卵巢功能已开始趋于衰退，卵巢中的卵子数明显减少甚至耗竭，失去了性激素对下丘脑及垂体的正反馈作用，垂体分泌卵泡刺激素(FSH)及黄体生成素(LH)增高(FSH多高于LH)，缺乏LH中期波峰，不能排卵引起。另一方面，生长中的卵泡因耉化对促性腺激素的刺激变得不敏感，也是卵泡发育达不到成熟排卵的重要原因。在无排卵周期中，卵巢不能正常地产生孕激素，雌激素水平随卵泡的发育情况而上下波动，子宫内膜受到无孕激素对抗的单一的雌激素的长期刺激后，变得肥厚，腺体增多，腺腔扩大，腺上皮异常增生，当体内雌激素水平下降，内膜失去支持，即坏死脱落而出血。但由于雌激素引起内膜组织的酸性黏多糖(AMPS)的聚合和凝胶作用，使间质内血管通透性降低，影响物质交换，造成局部内膜组织缺血、坏死脱落而引起出血，而AMPS的凝聚作用，同时也妨碍了内膜脱卸，使内膜呈非同步性剥脱，造成内膜长期不规则的出血，出血多少往往与子宫内膜增生程度及坏死脱落多少有关。

尽管围绝经期功血多由卵巢衰竭、无排卵、性激素分泌失调造成，但并非每个绝经前妇女都出现功血，因此对于无排卵周期造成子宫出血的确切机制仍有待进一步深入研究。最近的研究认为，围绝经期功血也与种种子宫内膜的局部因素有关(表1)。其中几种主要的因素包括：

1.血管形态异常通过对功血患者螺旋小动脉的结构和形态观察表明，子宫内膜增生过长组中，有螺旋小动脉异常者占80%。异常血管形态按照发生频率有血管周围纤维化，血管内膜下玻璃样变，血管平滑肌增生或肥大，血管弹力组织变性等。螺旋小动脉异常，干扰子宫内膜微循环功能，影响内膜功能层脱落和剥离面血管和上皮修复，影响血管舒缩功能和局部凝血纤溶功能导致异常子宫出血。

2.纤溶活性增强功血时子宫内膜纤溶酶活化物质增多，活性增强，激活纤溶酶原形成纤溶酶。纤溶酶裂解纤维蛋白使纤维蛋白降解产物(FDP)增加，血浆纤维蛋白减少，形成子宫内去纤维蛋白原状态，从而影响正常内膜螺旋小动脉顶端和血管湖的凝血、止血过程，酿成长期大量出血。

3.局部前列腺素的生成异常最近的实验结果显示，无孕激素对抗的大量雌激素可导致培养的子宫内膜毛细血管内皮分泌前列环素(PGI ₂)的量增加。其结果造成PGI ₂与血栓素A ₂ (TXA ₂)这一对主要调节子宫局部血量、螺旋小动脉、肌肉收缩活性和凝血因素之间的平衡失调。在大量PGI ₂的作用下，子宫螺旋小动脉、微血管扩张，血栓形成受阻，子宫出血时间延长。

4.溶酶体的数量、功能异常子宫内膜细胞溶酶体功能受性激素调节，并直接影响前列腺素合成，从而与内膜脱落和出血相关。子宫内膜超微结构观察证实：从卵泡期至黄体期，溶酶体数目和酶活性进行性增加。孕酮起到稳定溶酶体膜的作用，而雌激素则破坏溶酶体膜的稳定性。因此，当月经前孕酮降低或功血时雌、孕激素比例失调，均将破坏溶酶体膜的稳定性，导致磷脂酶A ₂从溶酶体中析出释放，而进入胞质体细胞，引起花生四烯酸活化和前列腺素(PGs)大量形成。另一方面，溶酶体膜破裂使破坏性水解酶析出和释放，这将造成内膜细胞破裂、内膜层崩塌、坏死和出血。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：围绝经期功血患者多已无生育要求，故治疗的原则是迅速止血，预防出血过频、过多，纠正贫血，改善一般情况，遏制子宫内膜因持续无排卵造成的增生过长，诱导绝经，防止癌变。

1.一般治疗在明确功血的诊断后，应注意患者的全身情况。了解出血的时间和贫血的程度。对轻度贫血者( 血红蛋白80ｖ100g/L)，可给予口服铁剂，常用的制剂有硫酸亚铁，0.3g，3次/d；琥珀酸亚铁(速力菲)，0.1ｖ0.2g，3次/d；辅以维生素C，0.1g，3次/d。伴有胃肠道疾病时，可采用铁剂注射，如右旋糖酐铁，50ｖ100mg，肌内注射，1次/d。对重度贫血者( 血红蛋白＜60g/L)，应卧床休息，除应补充铁剂外，还应少量多次输血，可给予浓集红细胞，1ｖ2U，1ｖ2次/周，同时注意营养，补充维生素。出血时间长者，为防止感染，可适当选用抗生素。

2.止血对围绝经期功血所适用的止血方法有刮宫，孕激素内膜脱落法，止血剂，合成孕激素内膜萎缩法。宫缩剂被认为无明显止血效果。

(1)刮宫：据统计，有一定数量的功血患者，在刮宫后自然痊愈。Mock仅用刮宫术，即获得83%的治愈率，因为退化变性的内膜被刮除后，流血会自然停止。刮宫是最迅速而有效的止血方法，特别是在出血严重，出血时间长，威胁患者的健康时，能迅速止血。围绝经期功血者应常规给予刮宫术，可采用分段刮宫，刮宫应彻底，既起止血作用，又可通过对刮出物的病理检查，了解内膜增生情况，除外内膜恶变。但如出血量不多，近期刮宫病检阴性者则不必反复进行。

(2)孕激素内膜脱落法：孕激素止血适用于患者体内尚有一定的雌激素水平时，此时加上孕激素的作用，可使子宫内膜发生分泌期变化而能完全剥脱，然后在自身的雌激素影响下修复而出血停止。这种止血的方法亦称为—药物性刮宫―。此法的缺点是撤退开始第2ｖ3天出血较多，尤其是在子宫内膜积累较厚及在第一次使用时，有时血红蛋白可下降20ｖ30g/L。为弥补出血多的缺点，可加用丙酸睾酮减少撤退出血量。睾酮能对抗雌激素的作用，减少充血，从而减少出血量。故此法适用于子宫出血量不多，贫血不明显者，若患者因子宫出血而血红蛋白已降至60g/L时，不宜用撤退法止血，避免血红蛋白进一步下降造成严重贫血。

孕激素可选用黄体酮或人工合成的孕激素类。黄体酮20mg/d，3天。停药后一般1ｖ3天即有撤退性出血。若用孕激素偶尔引起排卵，则停药后可能10余天才有撤退性出血。合成孕激素可选用炔诺酮( 妇康片)5ｖ10mg/d，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮,妇宁片)8ｖ12mg/d，或甲羟孕酮(安宫黄体酮)10ｖ16mg/d，或醋酸甲羟孕酮(甲孕酮,普维拉)50ｖ100mg/d，共5天，停药后亦同样有撤退性出血。注射法用药时间短，作用可靠。为减少出血量可同时配伍丙酸睾酮25ｖ50mg/d，5天。撤退出血应在7ｖ10天内停止，否则应怀疑功血诊断之正确性。

(3)合成孕激素内膜萎缩法：此法止血适用于伴有重度贫血且已除外宫腔恶性病变的更年期患者。所用合成孕激素量应大，连用20天，若有突破性出血可配伍小量雌激素。原理是通过大量孕激素作用，使内膜同步性分泌化而止血，孕激素继续持续作用则可使内膜由分泌向萎缩转变，停药后出现集中性撤退出血。常用的方法有：炔诺酮5ｖ7.5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羟孕酮(安宫黄体酮)8ｖ10mg，每4ｖ6小时1次。经3ｖ4次口服后(24ｖ36h)流血停止，改每8小时1次口服。然后每3天递减1/3剂量直至维持量，炔诺酮2.5ｖ5mg，或醋酸甲地孕酮(甲地孕酮)、甲羟孕酮(安宫黄体酮)4ｖ6mg/天，于止血后20天停药。也可肌注己酸羟孕酮(复方己酸孕酮)1支:己酸羟孕酮(己酸孕酮)250mg＋戊酸雌二醇5mg，1ｖ2天血止。于7ｖ10天再肌注1支即为1个周期。从撤退出血的第5天开始视个体情况给予巩固治疗或诱导绝经。

(4)止血剂：出血量多时还可加用一般止血剂，包括止血药、抗纤溶药、前列腺素合成酶抑制剂、凝血因子等。止血药根据出血量多少，选择口服或注射。出血量少时可口服维生素C、K，卡巴克络(安络血)，云南白药等。出血量多时，可采用酚磺乙胺(止血敏)3ｖ5g置入5% 葡萄糖水500ｖ1000ml内静滴。纤溶活性增强被认为是子宫出血的重要因素之一，故临床也常用抗纤溶药来减少子宫出血。据研究抗纤溶药可减少出血约50%。常用的药物及给药方式为：氨基己酸4ｖ6g加入10% 葡萄糖液100ml快速滴注(15ｖ30min)，后改为1g/h速率维持，每天总量6ｖ12g；氨甲苯酸(止血芳酸)0.3ｖ0.5g加入10% 葡萄糖液100ｖ200ml滴注，每天总量0.6ｖ1g；氨甲环酸(止血环酸)0.25ｖ0.5g/d于5%ｖ10% 葡萄糖液中滴注。此类药物有颅内血栓形成的报告，故慎用于有血栓疾患既往史及危险因素的妇女。

前列腺素合成酶抑制剂，又称非甾类抗炎药物(NSAIDs)通过抑制环氧化酶降低子宫局部前列腺素水平，以及改变前列腺素E ₂ (PGE ₂)、前列腺素F _2Ω(PGF _2Ω)和前列腺环素(PGl ₂)、血栓素(TXA ₂)之间的比例而减少子宫出血。研究表明，1/3的妇女用NSAIDs后可减少出血量20%ｖ30%。常用的药物有：吲哚美辛(消炎痛)25mg，3次/d；甲芬那酸(甲灭酸)250mg，3次/d；氯芬

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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