小儿尿崩症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：尿崩症(diabetes insipidus)是由于下丘脑、垂体原因导致抗利尿激素(ADH)分泌和释放不足，或肾脏对ADH反应缺陷引起烦渴、多饮、多尿及低比重尿临床综合征。临床上生长激素缺乏症患者伴有尿崩症有较多报道。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：由下丘脑视上核与室旁核内神经元细胞合成9肽ADH，以神经分泌颗粒的形式沿轴突向下移行至神经垂体储存。正常人ADH在深夜和早晨分泌增加，午后较低。ADH每天分泌量为20ｖ100µU/ml。ADH分泌主要受细胞外液的渗透压和血容量变化影响。正常人尿液渗透压在50ｖ1200mmol/L，人体通过ADH的分泌保持血浆渗透压在280ｖ290mmol/L。正常人在脱水时，血浆渗透压升高，血容量下降，前者刺激位于视上核的渗透压感受器，使ADH分泌增加，尿量减少，后者则引起下丘脑渴感中枢兴奋，饮水量增加，使血浆渗透压恢复到正常状态。反之，体内水分过多时，血浆渗透压下降，血容量增加，ADH的分泌和口渴中枢的兴奋性均受到抑制，尿量增多，饮水停止，血浆渗透压恢复到正常。尿崩症者，由于ADH的分泌不足或肾小管对ADH不反应，水分不能再吸收，因而大量排尿，口渴，兴奋口渴中枢，大量饮水，使血浆渗透压基本上能保持在正常渗透压的高限，多数尿崩症病人血浆渗透压略高于正常人。对于口渴中枢不成熟的早产儿、新生儿、婴幼儿虽大量排尿，但不能多饮，则出现持续性高钠血症，造成高渗脱水。

【病因】

病因：引起尿崩症的病因较多，一般分为原发性尿崩症、继发性尿崩症及遗传性尿崩症三种，临床上按发病部位可分为中枢性尿崩症及肾性尿崩症两大类。

1.中枢性尿崩症(ADH缺乏性尿崩症) 中枢性尿崩症由ADH缺乏引起，下丘脑及垂体任何部位的病变均可引起尿崩症，其中因下丘脑视上核与室旁核内神经元发育不良或退行性病变引起的最多见，在以往报道中约占50%。有一些中枢性尿崩症实际上是继发于颅内肿瘤(intracranial tumor)，往往先有尿崩症，多年后才出现肿瘤症状，所以必须高度警惕，定期做头颅影像学检查。遗传性(家族性) 尿崩症较少见，仅占1%左右，一般是常染色体显性遗传，有人认为是产生ADH的细胞数减少乃至缺如所致。在中枢性尿崩症中有一部分是由于颅内各种病变所致，如肿瘤(多见颅咽管瘤和松果体瘤，约占70%)、肉芽肿、炎症、颅脑外伤、脑血管病变、手术或头颅放疗等均可引起尿崩症。其中由肿瘤引起的在小儿至少占30%。新生儿期的低氧血症、缺血缺氧性脑病可在儿童期发生尿崩症。

2.肾源性尿崩症肾源性尿崩症是一种遗传性疾病，为X伴性隐性遗传，少数为常染色体显性遗传。由于中枢分泌的ADH无生物活性或ADH受体异常，ADH不能与肾小管受体结合或肾小管本身缺陷等，所致远端肾小管对ADH的敏感性低下或抵抗而产生尿崩症。该型也可由于各种疾病如肾盂肾炎、肾小管酸中毒、肾小管坏死、肾脏移植与氮质血症等损害肾小管所致。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：对于有多饮多尿的患儿，夜间起尿时是否饮水在病史中很重要。应记录出入量，多饮多尿每天＞2L/m ²时为病理现象。了解其他疾病史、家族史、生长史，中枢神经系统症状和体征等，以提示疾病的可能原因。

病理性多饮多尿应测血浆渗透压和血Na、K、Cl，Cr及BUN和尿液分析，尿渗透压，尿比重，尿糖。血浆渗透压＞300mOsm/kg，尿渗透压＜300mOsm/kg，可诊断为尿崩症。当血浆渗透压为＞270mOsm/kg时应进行限水试验。如血浆渗透压＞300mOsm/kg，尿渗透压在10h以上一直＜600mOsm/kg应考虑患有尿崩症。如尿渗透压＞600mOsm/kg并稳定1h以上时可以排除尿崩症。在限水试验中如体重减轻超过5%，血Na＞150mmol/L，有明显脱水及血容量减低和血压下降时应终止限水试验，并及时皮下注射垂体加压素(pitressin)1U/m ²(1ml=5U)后，每15分钟排尿一次，可见尿量明显减少，尿比重和尿渗透压上升，在1h可上升一倍以上，可诊断为中枢性尿崩症。

诊断中枢性尿崩症后应进一步查找病因，必要做 MRI检查下丘脑和垂体以排除颅内病变。

对于部分性AVP缺乏时对限水时的耐受较好，尿渗透压虽能上升多不能＞600mOsm/kg，尿渗透压/血浆渗透压仍＞1。当与肾性尿崩症的鉴别时后者对垂体加压素无反应，还可测血浆AVP浓度，部分性中枢性尿崩症时低，肾性尿崩症时高。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：对尿崩症者应积极寻找病因、观察是否存在垂体其他激素缺乏。

1.血管加压素不适当分泌综合征(syndrome of inapproprite antidiuretic hormone，SIADH) SIADH在儿童常是医源性的。有些由于输液不当，输入低张液过多。SIADH可发生于颅内病变如脑膜炎，脑肿瘤，头部创伤等。儿童结核性脑膜炎是可出现AVP分泌增多伴低钠血症，预示病情严重和预后不良。当下丘脑和垂体术后的第二期可出现AVP分泌增多。儿童用dDAVP治疗中枢性尿崩症或遗尿时药物过量亦可发生。其他较少见的原因可见于肺部疾患，肺阻塞疾病，机械高压通气和一些药物如卡吗西平及化疗药物。

SIADH的主要临床表现为中枢神经系统症状，如呕吐，头疼等，早期开始可有疲乏。主要由于肾水重吸收过多引起水潴留，体液容量过大，水中毒和低钠血症，血浆渗透压降低，同时排出高渗性尿和尿排钠增多。当SIADH是慢性发生低血钠时多无明显症状，血Na＜120mmol/L。如果不适当的输入低张液使血钠较快的低于130mOsm/kg时，会发生惊厥和昏迷，特别小年龄儿童，患儿肾功能正常。

2. 肾性尿崩症肾性尿崩症是由于AVP抵抗，有遗传性和获得性，遗传性患病较少而病情较重，且儿童比成人多见。

(1)先天性X连锁肾性尿崩症：为显性遗传，多为男孩发病。本病为AVP V ₂受体基因突变。V ₂受体是在肾脏激活腺苷环化酶，其受体的缺陷为G蛋白-Ω单位的异常。由于AVP抵抗肾脏产生大量低渗性尿液，尿渗透压常在50ｖ100mOsm/kg。本病常在出生后断奶时发生症状，有明显的多饮多尿，渴感难以满足，出现发热，呕吐和脱水，常容易误诊为感染。患儿宁愿饮水不肯吃高热量固体食物。如未能及时诊断和治疗，患儿出现生长障碍。喂水不足经常反复发生脱水，引起不同程度的智能落后。X线颅骨片常可见到额叶及基底节钙化。发生钙化的原因除与严重脱水有关外，还可能由于AVP抵抗，血中AVP浓度增高，AVP的V ₁和V ₃受体正常，通过一些独特的作用引起脑钙化。较大儿童因夜间尿多而自动减少食物的摄入，导致营养不良引起生长障碍。另外由于长期大量饮水和排出大量尿液，可发生不明显的肾盂及输尿管积水和膀胱扩张。

(2)先天性常染色体隐性遗传肾性尿崩症：本病为肾小管上皮细胞主管水通道的蛋白质中aquaporin-2基因突变。这种突变损伤管腔膜对水的渗透性，使肾小管内的滤过液不能重吸收，引起多尿。曾报告一例aquapolin-2突变患者尿中aquaporin-2增多。测尿中aquaporin-2可用于与中枢性尿崩症的鉴别。

(3)获得性尿崩症：比较常见，多是由于锂或四环素影响AVP刺激cAMP的作用，接受锂治疗者约50%可损伤尿浓缩功能，10%ｖ20%发展为临床尿崩症，并常伴有肾小球滤过率减低。锂可能损伤AVP刺激腺苷环化酶产生，使aquaporin基因mRAN在肾集合管的表达，产生多尿。

四环素用于治疗使肾小管上皮细胞水转运功能被抑制。其他多囊肾，镰状细胞病也损伤肾浓缩功能。蛋白质和钠摄入减少亦可引起肾髓质张力减低发生尿崩症。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：在药物治疗前，要供给充足的水分，尤其是新生儿和小婴儿，避免脱水及高钠血症。肿瘤患者应根据肿瘤的性质、部位决定外科手术或放疗方案。对精神性烦渴综合征者寻找导致多饮多尿的精神因素，以对症指导，进行精神疗法。

1.中枢性尿崩症的治疗

(1) 加压素替代疗法：为治疗中枢性尿崩症的首选药物。

① 鞣酸加压素( 长效尿崩停)：为脑神经垂体提取物，国产制剂每毫升含加压素5U，为混悬液，应用前须摇匀。本品吸收缓慢，先从小剂量开始，每次肌内注射0.1ml，作用可维持3ｖ5天或更久。一次注射后需待再出现多尿，然后注射第2次，或对疗效不理想者可逐步增加剂量，每次增加0.05ml，如果一次用药过量或用药后作用尚未消失就再次用药，可造成水中毒(water intoxication)，或因血管平滑肌收缩出现面色苍白、腹痛、血压升高等反应。有些病人多饮已成习惯，用药期间仍大量饮水，也易引起水中毒，故因适当限制饮水量。

②1-脱氨-8-右旋精氨酸血管加压素(DDAVP)：为人工合成制剂。抗利尿的作用较强，无明显的血管收缩的副作用。制剂有鼻吸、针剂和口服三种，目前最常用口服制剂( 去氨加压素)，0.1mg/片和0.2mg/片，与天然的精氨酸加压素结构类似，口服去氨加压素(弥凝)后疗效可维持8ｖ12h，宜从小剂量每次0.05mg开始，2ｖ3次/d。服该药后很少部分患者可出现头痛、恶心、胃不适、鼻充血，如不限制饮水也会引起水潴留。

(2)非激素疗法：

① 氢氯噻嗪(双氢克尿塞)：每天2ｖ3mg/kg，分2ｖ3次口服，适用于轻型或部分性尿崩症。通过利尿作用，细胞外液容量减少并伴钠的轻微耗损，导致肾脏近曲小管中滤液的重吸收增加；也有人提出其作用是兴奋血管紧张素分泌，后者又可兴奋抗利尿激素的分泌。其不良反应可引起电解质紊乱、低血钾、软弱无力等症状，可同时补充钾制剂。

② 氯磺丙脲：原用作口服降糖药，也有抗利尿作用。仅用于中枢性者，每天20mg/kg，早晨顿服或分2ｖ3次口服。长期应用，有时可引起低血糖发作。

③其他药物：有氯贝丁酯(安妥明)(降血脂药)、卡马西平(酰胺咪嗪)(抗惊厥药)，两者可能通过兴奋ADH分泌而使尿量减少。

    2.肾性尿崩症的治疗肾性尿崩症的治疗以避免高张性脱水及减少尿量为主要目标。一旦钠的摄取量少于0.7mmol/kg，就应适当减少蛋白质摄取量，每天少于1g/kg，但注意不要影响婴儿的生长发育。常用的药物：
    ① 氢氯噻嗪(双氢克尿塞)；
    ② 吲哚美辛(消炎痛)，每天3mg/kg，单独用或合并氢氯噻嗪(双氢克尿塞)用。

肾性尿崩症的治疗有后天原因者应消除原因。先天性肾性尿崩症治疗困难。治疗目的是保证适当热卡的摄入，保证生长正常和避免严重的脱水。早期治疗可减轻生长和智能的落后。药物用噻嗪类利尿药和氨氯比嗪联合治疗。噻嗪类可增加钠和水的排出，减少肾小球滤过率，增加近端肾小管钠和水的重吸收。吲哚美辛(消炎痛)可进一步增加钠和水的重吸收。噻嗪类可引起血钾降低应注意补充。

3.SIADH的治疗慢性SIADH时最好的治疗是限制饮水。正常人每天肾溶质负荷需水500ml/m ²，非肾脏水丢失为500ml/m ²，因此限水量为1000ml/m ²，可使血钠降低或低钠血症的纠正非常慢。急性SIADH的治疗比较困难，一般无神经系统症状时也只是限水，有神经症状时虽然此时可给高度盐水3% NaCl 3ｖ5ml/kg能使血钠上升5ｖ7mmol/L即应停止，但是由于醛固酮和心钠素的分泌使钠很快又从尿中排出，而不能在血中保留。长期治疗应是限水缓慢地纠正低血钠。药物治疗用尿素口服对SIADH的治疗取得较好的效果。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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