高催乳素血症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：高催乳素血症(hyperprolactimia)是最常见的腺垂体疾病，该病以溢乳和性腺功能减退为突出表现。如病人同时出现溢乳和闭经，称为溢乳- 闭经综合征，如发生于产后即所谓Chiari-Fromeel综合征；伴有垂体肿瘤者，即Forbes-Albright综合征；非产后又不伴有垂体肿瘤者则称del Castillo综合征。上述各综合征之间最主要的差别是有垂体肿瘤和无垂体肿瘤两种，其他差别则仅在于患病时间上有些不同。因此，近来对这些综合征的名称已较少提及。
各种原因导致血清催乳激素异常升高，>1．14 nmol／L (25g／L)，为高催乳素血症(hyperprolactinemia)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：垂体催乳素(PRL)的分泌受下丘脑结节-漏斗处多巴胺能神经元的强烈控制，故任何损伤下丘脑的病变如肿瘤、放射损伤及炎症等都有可能使垂体PRL分泌增加，从而引起高PRL血症。一些垂体疾病(如炎症等)若损伤垂体柄则可使下丘脑转运到垂体PRL细胞的多巴胺减少而引起高PRL血症。某些非PRL性垂体肿瘤如GH瘤、ACTH瘤等可压迫垂体柄而引起高PRL血症。TRH具有很强的刺激PRL分泌的作用，而甲状腺激素则能轻度地抑制PRL细胞对TRH的反应，故原发性甲减时可出现高PRL血症。30%ｖ80%的终末期肾衰病人有轻至中度的高PRL血症，原因可能是这些病人的多巴胺代谢加快。肝硬化时可因神经递质的代谢异常而产生高PRL血症。一些胸部和乳房疾病如胸腔手术、胸部带状疱疹、乳腺炎等也可引起高PRL血症。一些非内分泌腺肿瘤如支气管癌也可分泌PRL，产生高PRL血症，不过极为罕见。

【病因】

病因：

1.生理性高催乳素血症正常健康妇女夜间和睡眠(2ｖ6am)期间、卵泡晚期和黄体期血浆催乳素升高。妊娠期血浆催乳素升高5ｖ10倍。妊娠中期后羊水中催乳素浓度高于血浆。哺乳期妇女，血浆催乳素浓度高于非妊娠期1倍。胎儿和新生儿(?28孕周ｖ产后2ｖ3周)血浆催乳素相当于母体水平。按摩乳房和吸吮乳头反射性促进催乳素分泌。产褥期(4周内)血浆催乳素仍维持高水平。非哺乳妇女催乳素在3个月内降至非妊娠期水平。空腹、胰岛素性低血糖、运动、应激、性交时催乳素明显升高。

2.病理性高催乳素血症

(1)下丘脑-垂体病变：

①下丘脑非功能性肿瘤：包括颅咽管瘤、浸润性下丘脑病变肉瘤样病、组织细胞增生症、神经胶质细胞瘤和白血病。

②垂体功能性肿瘤：包括垂体腺瘤(80%分泌催乳素)、催乳素腺瘤(prolactinoma)、肢端肥大症(25%伴有高催乳素血症)、库欣综合征(肾上腺ACTH 腺瘤，10%伴有高催乳素血症)、催乳素细胞增生症(80%伴有高催乳素血症)。

③功能性高催乳素血症：多巴胺功能抑制所致，包括原发性空泡蝶鞍综合征(5%伴有闭经溢乳综合征)和继发性空泡蝶鞍综合征(10%伴有高催乳素血症)。

④ 炎症和破坏性病变：包括脑膜炎、结核、梅毒、放线菌病、损伤、手术、动-静脉畸形、肉芽肿病；垂体柄病变、损伤或肿瘤压迫。

⑤精神创伤、应激和帕金森病。

(2) 甲状腺和肾上腺疾病：包括原发性和继发性甲状腺功能减退，假性甲状旁腺功能减退、桥本甲状腺炎。肾上腺疾病，包括慢性肾病、艾迪生病和慢性肾功衰竭可出现高催乳素血症。

(3)异位催乳素分泌综合征：包括未分化型支气管肺癌、肾上腺癌和胚胎癌。

(4) 多囊卵巢综合征。

(5)妇产科手术和局部刺激：包括人工流产、侵蚀性葡萄胎或死胎引产后、子宫切除术、输卵管结扎术、卵巢切除术。乳房局部刺激，包括乳头炎、皲裂、胸壁外伤、带状疱疹、结核和胸壁手术也可反射性引起高催乳素血症。

(6)促进催乳素分泌的药物：

①麻醉药物：包括吗啡、美沙酮、蛋氨酸脑啡肽。

②精神病药物：包括吩噻嗪类，包括氟哌啶醇、氟非那嗪、氯丙嗪等、三环抗抑郁药物、阿肽、氯二氮革类、苯丙胺和地西泮。

③激素类药物：包括雌激素、口服避孕药、促甲状腺激素释放激素(TSH-RH)。

④抗高血压药物：包括甲基多巴、利血平、维拉帕米(异搏定)。

⑤影响多巴胺代谢和功能药物：包括：A.多巴胺受体拮抗药，包括吩噻嗪、氟哌啶醇、甲氧氯普胺、吗丁啉、哌迷清(匹莫齐特)；B.多巴胺重吸收阻断剂：诺米芬辛(苯异喹胺)；C.多巴胺降解剂，包括利血平、甲基多巴；D.多巴胺转化抑制剂：阿肽。

⑥单胺氧化酶抑制剂。

⑦苯二氮革类衍生物：包括二苯嗯唑氮革类、氨甲酰氮革、因忽顿、丙咪嗪、阿密替林、苯妥因、地西泮、氯硝西泮。

⑧组胺和组胺H ₁、H ₂受体拮抗药：包括5羟色胺、安非他明等。H ₁受体拮抗药，包括氯苯甲嗪、吡苄明。H ₂受体拮抗药甲氰脒胍。

⑨止吐药物：包括舒必利、丙嗪(普马嗪)、奋乃静。

⑩其他：赛庚啶。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 催乳素正常的溢乳症有些妇女有溢乳但血PRL水平正常，称为催乳素正常的溢乳症(normoprolactinaemic lactorrhea)。催乳素正常的溢乳症并不少见，据国外资料显示：女性溢乳症中28%ｖ55%血PRL水平正常。催乳素正常的溢乳症好发于育龄妇女，较少出现月经紊乱(约1/3)。一些病人的溢乳与正常的妊娠、哺乳有关，这些妇女停止正常的哺乳后仍有乳汁分泌，并维持很长时间。另有一些则与口服避孕药有关，有些则原因不明。目前对催乳素正常的溢乳症的产生机制尚不很清楚，曾有人认为患者体内存在一种变异的PRL，它具有正常的生物活性但不能为通常的放射免疫法测得，故病人有溢乳但血PRL水平正常；也有人认为可能系体内其他具有催乳活性的激素(如hGH)水平升高所致。但上述观点迄今没有得到证实，目前，多数学者认为系患者对PRL的敏感性增加所致。至于机体对PRL敏感性增加的原因尚不清楚，可能与PRL受体水平增加有关。Johnston等认为，正常女性在妊娠和哺乳期PRL受体水平有生理性的升高，停止哺乳后血PRL和乳腺PRL受体水平都恢复到正常，但少数病人因某种缺陷使得停止哺乳后PRL受体仍维持于高水平，故血PRL水平虽然正常但仍有溢乳(口服避孕药所致者的形成机制与此相似)。有人使用小剂量的溴隐亭(虽然血PRL水平正常)，使血PRL水平降至正常低限，溢乳症状可得改善，亦支持这种观点。

催乳素正常的溢乳症的特点是PRL的分泌正常，患者不仅基础PRL水平正常，对低血糖和TRH的反应亦正常，借此可与高PRL血症所致溢乳症鉴别。

2.高PRL血症病因的鉴别在确定存在高PRL血症后，应进一步作出病因诊断。首先应详细询问病史，以判明高PRL血症是否因药物引起。其次应测定肝、肾功能，以确定高PRL血症是否因肝硬化或肾衰引起。TSH、T ₃、T ₄的测定是必要的，如TSH、T ₃、T ₄均显著升高，可能为垂体TSH瘤引起的高PRL血症；如TSH升高而T ₃、T ₄降低，可能为原发性甲减引起的高PRL血症。同时应测定血GH、ACTH及皮质醇水平，以明确是否存在GH瘤和ACTH瘤，因为它们都可引起高PRL血症。FSH/LH和Ω亚单位的测定有助于促性腺激素瘤和无功能垂体腺瘤的诊断，这对鉴别高PRL血症的原因也有价值。

垂体CT、 MRI检查及血PRL测定对病因诊断具有重要意义。一般来说，如CT、MRI有阳性发现，血PRL水平超过9.1nmol/L(200ng/ml)，则PRL瘤的诊断可以确立。血PRL水平与肿瘤大小密切相关，大腺瘤血PRL水平多在11.38nmol/L(250ng/ml)以上，而微腺瘤则多在9.1nmol/L(200ng/ml)以下。如血PRL水平仅轻至中度升高(低于9.1nmol/L)而CT、MRI显示有大腺瘤，则此肿瘤往往并非真正的PRL瘤，属于所谓假性PRL瘤。

近年，有人用 ¹¹C标记的多巴胺D ₂受体拮抗剂甲基螺哌隆和雷氯必利作PET显像，不仅具有诊断意义，而且可预测多巴胺受体激动剂的疗效。一般来说，可显像者对多巴胺受体激动剂反应良好。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.抗催乳素药物抗催乳素包括溴隐亭、长效溴隐亭、硫丙麦角林、卡麦角林、特麦角脲、甲麦角林、喹那角林(诺果宁)和麦角乙脲。

(1) 溴隐亭疗法：溴隐亭为半合成麦角碱衍生物，多巴胺受体激动药。澳隐亭通过增强多巴胺受体功能，促进下丘脑PRI-IH生成和分泌，抑制垂体PRI生成。溴隐亭也直接抑制垂体肿瘤生长，抑制垂体PRI、GH、TSH和ACTH分泌。

溴隐亭疗法适用于各种类型高催乳素血症，也是治疗垂体腺瘤首选药物。口服剂量为2.5ｖ5.0mg/d。溴隐亭口服后1ｖ3h，血药浓度达到高峰，抑制催乳素分泌作用维持14h。1次口服溴隐亭2.5mg，约90%患者催乳素降低，1/3患者催乳素降至正常。不能耐受口服者可采用阴道用药。

溴隐亭治疗的目的是抑制溢乳、恢复月经、促进排卵和妊娠。非肿瘤型高催乳素血症平均治疗时间为12个月，肿瘤性高催乳素血症，溴隐亭平均治疗时间为47个月。单因素和多因素分析发现，治疗效果与年龄、性别、溴隐亭开始剂量、治疗时间长短、肿瘤大小、治疗期间妊娠、以前放疗之间存在相关性。

肿瘤性高催乳素血症溴隐亭治疗后，80%ｖ90%垂体微腺瘤缩小，10%ｖ20%永久性消退，多出现于治疗开始的前几周内。停用溴隐亭后，肿瘤复发率为35%。虽无证据表明溴隐亭有致畸作用，也不影响妊娠转归，但治疗期间一旦妊娠应停止治疗。

溴隐亭治疗1年，11%微腺瘤妇女，催乳素和月经功能永久性恢复正常。治疗2年，垂体肿瘤的永久性消退率为22%。虽然大剂量溴隐亭(10mg/d)疗效优于低剂量，但副反应率较高难以耐受。溴隐亭(5ｖ12.5mg/d)可引起50%垂体巨腺瘤缩小，其中2/3发生治疗前6周内，1/3于治疗6个月后才缩小。溴隐亭治疗的排卵率、妊娠率、剂量和疗效详见抗催乳素节。

(2) 卡麦角林：为长效、高效抗催乳素制剂，临床疗效和耐受性良好。卡麦角林与多巴胺受体D2有高度亲和力，直接抑制垂体催乳素分泌细胞，降低催乳素分泌。治疗剂量范围为0.25ｖ1.0mg/周。先从小剂量0.25mg开始，每周2次，4周后改为1mg，每周2次。服药后2ｖ3h，血药浓度到达高峰，血浆半衰期为65h。卡麦角林治疗后，80%患者催乳素降至正常，排卵率为72%，溢乳停止率90%。血浆催乳素水平恢复正常6个月后逐渐停药。临床观察表明，卡麦角林疗效和耐受性均优于溴隐亭，是治疗高催乳素血症首选、安全和有效的新一代药物。

卡麦角林明显地缩小垂体肿瘤甚至完全消失，可用于治疗对溴隐亭耐药的垂体巨大腺瘤。临床资料表明，虽然卡麦角林对妊娠无不良影响，但治疗过程中一旦恢复排卵，应于希望妊娠前一个月停止治疗。

(3)奎那角林(诺果宁)：是一种非麦角碱类多巴胺能激动药，是新一代特异、高效、长效抗PRL药物。血浆半衰期为22h。CV205ｖ502作为强力多巴胺受体(D1、D2)激动药，在下丘脑-垂体轴PRL细胞水平，通过增强多巴胺受体功能，抑制PRL。生成、作用强而持久、耐受性良好、副反应轻微。大剂量时可出现头痛、头晕、恶心、呕吐等。对心、肺、肝、肾、血液功能无不良影响。病人对奎那角林耐受性良好，因不良反应停药几率为7%，优于溴隐亭。

奎那角林用于治疗对溴隐亭不能耐受、治疗无效和复发者，剂量范围为0.04ｖ0.1mg/d，治疗作用与剂量相关，如口服0.04mg/d，PRL降低＞50%，持续8h；口服0.06mg/d，PRL降低66%，持续24h，36h仍降低47%，睡眠PRL峰消失。奎那角林抑制TSH合成和释放，但不影响FSH、LH、T。和肾上腺轴功能。奎那角林增加GH-RH的释放，而抑制GH-IH释放，服药后血浆GH暂时性升高，但夜间GH仍正常。

奎那角林治疗应从小剂量开始，头3天每天0.025mg，后3天0.050mg/d，以后改为0.075mg/d，然后根据治疗反应调整剂量，在3个月达0.1mg/d。多数病人在治疗1个月后催乳素开始降低，病人耐受性良好。

奎那角林治疗后，垂体巨大腺瘤体积平均缩小324mm3(46%)，微腺瘤缩小73mm3(57%)，巨大腺瘤血浆催乳素平均降低163δg/L(65%)，微小腺瘤平均降低113δg/L(73%)。法国27个医学中心，107例观察发现，明显临床疗效多出现于治疗2年后。Schultz(2000)治疗观察发现(50例，剂量100δg/d，平均治疗31.6个月)，催乳素恢复正常率，非肿瘤性高催乳素血症为82%，微腺瘤为73%，巨腺瘤为67%。肿瘤体积缩小率，微腺瘤为55%，巨腺瘤为75%，视力改善或恢复正常。妊娠率为26%。Nobels(2000)发现，大剂量喹那角林并不能有效地抑制垂体非功能性肿瘤的生长，其作用可能与肿瘤存在多巴胺受体表达相关。

Di Sarno(2000)先应用喹那角林(0.075ｖ0.6mg/d，12个月)，后应用卡麦角林(0.5ｖ1.5mg/次，每周2次，12个月)。催乳素恢复正常率，微腺瘤为100%，巨腺瘤为87.5%。肿瘤体积缩小率80%以上者，微腺瘤为21.7%，巨腺瘤为25%。所有患者在停用喹那角林后15ｖ60天复又出现高催乳素血症。两种药物的耐受性良好。喹那角林治疗的第1周部分患者可出现恶心和体位性低血压，但于治疗的第3周症状自然消失。

(4)

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：

1.应用药物治疗的预后

(1)排卵率和妊娠率：国内54家医院1579例高催乳素血症溴隐亭(2.5ｖ10mg/d，1ｖ12个月)治疗观察表明：月经重建率为95%(范围72%ｖ100%)，排卵率为73%(范围60%ｖ100%)，妊娠率为70%(范围32%ｖ100%)，多发生于治疗后6个月内。

Turkalj(1982)1410例垂体微腺瘤妊娠后，流产率为11%，异位妊娠率为0.7%，双胎率为1.8%，微小畸形率为2.5%，巨大畸形率为1%，与正常妊娠妇女相似。200例溴隐亭新生儿的随访未发现溴隐亭对婴幼儿发育有不良影响。

(2)对妊娠和胎儿的影响：因溴隐亭可穿过胎盘进入胎儿体内抑制胎儿垂体催乳素分泌，因此垂体腺瘤治疗妊娠后应停用溴隐亭，分娩后如出现肿瘤压迫症状( 视野变化和头痛)可恢复溴隐亭治疗。Ruiz-Velasco andTolis(1984)2000例高催乳素血症患者观察发现，溴隐亭治疗后妊娠足月分娩率为85%，流产率为11%，早产率为2%，多胎率为1.2%。妊娠后，85%患者催乳素恢复正常。产后血浆催乳素高于分娩前者为3%，催乳素恢复正常者为13%，产后肿瘤无变化者为84%，改善者为9%，恶化者7%。产后开始哺乳对肿瘤无不利影响。

(3)妊娠转归：国内外82家医院2648例溴隐亭观察表明：流产率为10.9%(0%ｖ32%)，宫外孕率为0.3%(0%ｖ1.1%)，葡萄胎率为0.3%(0%ｖ4.9%)，早产率为1.9%(0%ｖ11.8%)，足月产率84.6%(0%ｖ100%)，先天畸形率0.9%(0%ｖ11.8%)，多胎妊娠率为1.2%(0.5%ｖ17.6%)。

(4)产褥期变化：恢复至妊娠前水平者为83.3%(72%ｖ91.4%)，恢复正常者为13.3%(8.6%ｖ20.0%)，较产前明显升高者为3.3%(0%ｖ8%)，产后症状改善者为68%，无变化者为32%，产后蝶鞍无变化者为84.1%(44.4%ｖ94.3%)，症状改善者为9.1%(2.8%ｖ33.3%)，症状恶化者为6.8%(2.8%ｖ22.2%)。

2.应用手术治疗的预后垂体腺瘤手术预后与肿瘤大小，病理类型和手术彻底性相关。据Ciric(1997)3172例垂体肿瘤蝶窦显微手术随访发现，术后继发垂体前叶功能减退者为1.94%，尿崩症17.8%，脑脊液瘘3.9%，视神经损害1%，病死率0.9%。术后糖尿病发生率为10%ｖ40%，永久性糖尿病和全垂体功能减退发生率?2%。微腺瘤的月经恢复和排卵率为65%ｖ85%，巨腺瘤为20%ｖ40%。85%患者视野恢复正常。15%仍有视觉或视野缺损。微腺瘤手术治愈率为80%，巨腺瘤为30%，晚期复发率为20%。

垂体肿瘤显微手术切除后，催乳素水平均降低89.2%ｖ96.4%，微腺瘤和巨腺瘤催乳素降低率分别为86%和64%，女性和男性分别为70%和69%。性功能改善率，女性和男性分别为82%和57%。女性和男性巨大腺瘤缩小率分别为45%±2%和52%±24%，微腺瘤分别为44%±31%和38%±29%。视野缺损消失率分别为61%和71%，两性治疗成功率相似。

3.对高催乳素血症应注意对其长期随访，小部分患者甚至10ｖ20年后出现垂体瘤。

4.对特发性高催乳素血症、催乳素轻微升高、月经规律、卵巢功能未受影响、无溢乳且未影响正常生活时，可不必治疗，但应定期复查，观察临床表现和PRL的变化。

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关药品展开

17 相关检查展开

18 相关症状展开

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