概述： 原发性甲状旁腺功能亢进症是甲状旁腺本身病变( 肿瘤或增生)引起的甲状旁腺素(PTH)合成与分泌过多，通过其对骨和肾的作用，导致 高钙血症和低磷血症。主要临床表现为反复发作的 肾结石、 消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。 继发性甲状旁腺功能亢进症是由于各种原因所致的 低钙血症，刺激甲状旁腺，使之增生肥大，分泌过多PTH，常见于肾功能不全、骨软化症。三发性 甲状旁腺功能亢进症是在 继发性甲旁亢的基础上，由于腺体受到持久的刺激，部分增生组织转变为 腺瘤，自主性地分泌过多PTH，临床上较为少见。假性 甲状旁腺功能亢进症是某些器官(如肺、肝、肾、卵巢等)的 恶性肿瘤，分泌类PTH多肽物质，导致血钙增高。
    原发性甲状旁腺功能亢进症(简称原发甲旁亢)是由于甲状旁腺肿瘤(腺瘤或癌)分泌过多的甲状旁腺激素(parathyroid hormone，PTH)所引起的一种疾病。其临床特点为高血钙、低血磷、碱性磷酸酶升高、骨骼病变和尿路结石。约9O%以上是由甲状旁腺腺瘤引起，其中只累及一个腺体的占9O%，腺癌约占0．5%～3%。本症儿童少见，少数为多发性内分泌腺瘤
    Ⅰ型或
    Ⅱ型。

    原发性甲状旁腺功能亢进症(primary hyperparathyroidism，简称甲旁亢)是由于甲状旁腺本身病变引起的甲状旁腺素合成、分泌过多，致使钙、磷和骨代谢紊乱的一种全身性疾病，女性多于男性，女：男比例约2～4：l。常见于成年人，发病年龄在30～50岁。临床类型有症状型原发性甲旁亢和无症状型原发性甲旁亢。由于血钙测定方法的改进及普查，近年来无症状型原发性甲旁亢的检出率大大提高，几乎有一半病人属于无症状型。原发性甲旁亢主要由甲状旁腺腺瘤所引起(约占80%～85%)，其次是甲状旁腺增生(约l0%～15%)，仅有极少数病例为甲状旁腺癌(1%～2%)。

    甲状旁腺功能亢进症(hyperparathyroidism， 简称甲旁亢)可分为原发性、继发性、三发性3种。原发者是由于甲状旁腺本身病变(肿瘤或增生) 引起的甲状旁腺激素(PTH)合成与分泌过多，通过其对骨与肾的作用， 导致血钙增高和血磷降低。主要临床表现为反复发作的肾结石、消化性溃疡、精神改变与广泛的骨吸收。近年来，不少患者由于常规测定血清钙而得以及时发现。继发性甲旁亢是由于各种原因所致的低血钙， 刺激甲状旁腺，使之增生、肥大，分泌过多的PTH，见于肾功能不全、骨质软化症和小肠吸收不良等。三发性甲旁亢是在继发性甲旁亢的基础上， 由于腺体受到持久和强烈的刺激，部分增生组织转变为腺瘤，自主地分泌过多的PTH，主要见于肾衰竭。现着重介绍原发性甲旁亢。

临床表现：起病缓慢，临床表现多种多样，部分患者可无症状。
1.临床症状 可分为高血钙、骨骼病变和泌尿系等三组，可单独出现或合并存在。进展缓慢，常数月或数年才引起病人的注意，往往不能叙述正确的发病时间。少数情况下，可突然发病，表现为明显的脱水和昏迷(高钙血症性甲状旁腺危象)。李松奇报告55例手术患者，血钙均升高，为2.7～3.9mmol/L，平均(3.1±0.42)mmol/L，50例术前测定iPTH，均升高为102.3～2000pg/ml，平均(489.23±69.2)pg/ml。
(1)高钙血症：高钙血症可影响肾小管的浓缩功能，同时尿钙和磷排量增多，因此病人常有烦渴、多饮和多尿。可反复发生肾脏或输尿管结石，表现为肾绞痛或输尿管痉挛的症状，血尿或砂石尿等，也可有肾钙盐沉积症。结石反复发生或大结石形成可引起尿路梗阻和感染，一般手术后可恢复正常，少数可发展为肾功能不全和尿毒症。
多数病人无特殊体征，10%～30%在颈部可触及肿块者骨骼有压痛、畸形、局部隆起和身材缩短等。体检可见身高变矮、头颅变形、鸡胸、驼背、四肢骨弯曲，呈O型或X型腿，髋内翻，骨囊肿部位膨大变形。
2.临床分型 按症状可将甲状旁腺功能亢进分为3型：
(1)
    Ⅰ型：以骨病为主，血清钙平均3.3mmol/L，肿瘤平均5.9g，平均症状期3.6年。
(2)
    Ⅱ型：以肿瘤平均1.05g，平均症状期6.8年。
(3)
    Ⅲ型：为两者兼有。 消化系统症状，脱水严重威胁生命，应予紧急处理。

症状型原发性甲旁亢可单一或合并出现肾脏、骨骼和其他方面的全身性症状和体征。临床上可分为三型：
1．肾型 约占70%，主要表现为肌肉肌肉应激性降低，全身肌肉张力低下，胃肠蠕动减弱所致。
5．部分病例可并发胃关节疼痛、高血压、贫血和胆结石等。
7．高血钙可引起各种组织的异位钙化。

神经系统可出现记忆力减退，情绪不稳定， 轻度个性改变，脱水，威胁生命，应紧急处理。

【病理生理】
    由于甲状旁腺大量分泌PTH，使骨钙溶解释放入血，引起高钙血症；PTH还可在肾促进25-(OH)D₃转化为活性更高的1，25-(OH)₂D₃，后者促进肠道钙的吸收， 进一步加重高钙血症。同时， 肾小管对无机磷再吸收减少，尿磷排出增多，血磷降低。由于高钙血症症状。高浓度钙离子可刺激胃泌素的分泌， 胃壁细胞分泌胃酸增加，形成高胃酸性多发性胃十二指肠溃疡；激活胰腺管内胰蛋白酶原，引起自身消化和胰腺的氧化应激反应，发生急性胰腺炎。
【病原和发病机制】

【病因】

    原发性甲旁亢是由于甲状旁腺腺瘤、增生或甲状旁腺腺瘤可位于胸腺、心包或食管后。甲状旁腺腺瘤。

    (三)腺癌
甲状旁腺癌较少见。伴有功能亢进的甲状旁腺癌占原发性甲旁亢的2%以下。部分甲状旁腺癌发展较缓慢，早期手术切除可获痊愈，但部分病例发展迅速，可远处转移至肺、肝、骨等。

    (四)家族性多发性内分泌腺瘤病(multiple endocrine neoplasia MEN)
部分患者为MEN1型和2A型的一部分，为常染色体显性遗传，有明显的家族发病倾向。近年来的研究认为不同类型的MEN有不同的基因缺陷。突变的MEN1的基因位于是11号染色体长臂，11q13带。MEN2A基因则位于第1O对染色体长臂上，即10q11．2带，为RET原癌基因，其表达产物为ret蛋白。

实验室检查：
1.血钙增高 血中总钙的正常值为2.25ｖ2.75mmol/L(9ｖ11mg/dl)，几乎所有甲旁亢患者均有血钙增高，少见的—血钙正常性甲旁亢―，实际上是血钙呈间歇性增高，应反复多次测定。PHPT若伴有维生素D缺乏、软骨病、肾功能不全、胰腺炎以及罕见的甲状旁腺腺瘤坏死出血时，可无高钙血症。一般生化法测得的血钙为离子钙与蛋白结合钙的总和，故其结果受到血清中白蛋白浓度的影响；为校正其对血中总钙值的影响，白蛋白以4g/dl为基准，每增减1g/dl，血中总钙应相应减增0.2mmol/L(0.8mg/dl)。若以血清离子自动分析仪测离子钙，则几乎所有的PHPT患者均增高；其正常值约为血中总钙的一半。此外血pH值也影响血钙的测定值，酸中毒时可抑制Ca² 与白蛋白结合，使Ca² 增高，反之，碱中毒时Ca² 降低；血中的pH值以7.4为基准，每升降0.1，血中离子钙应增减0.05mmol/L。对血钙值意义的判断，尚需排除假性高钙血症，后者可发现于采血时止血带压迫时间过长(因可致血液浓缩)、血液与软木塞有接触，或使用粉笔灰污染的玻璃制品等。
2.血磷降低 血磷的正常值为0.97ｖ1.45mmol/L(3ｖ4.5mg/dl)。由于PTH可抑制肾小管对磷的重吸收，使肾排磷增多，故典型的PHPT时血磷降低。但由于血磷受饮食、年龄及肾功能等多种因素的影响，PHPT时仅有半数以上的患者血磷降低，其余患者在正常低限。本病后期若发生慢性肾功能衰竭，则血磷可正常甚或偏高，但血磷＞1.83mmol/L则不支持PHPT的诊断。高血钙伴低血磷更支持PHPT的诊断，可据以与恶性肿瘤骨转移引起的高血钙伴血磷正常或增高者相鉴别。
3.尿钙增高 我国人的尿钙正常值为50ｖ62.5mmol/24h(200ｖ250mg/24h)，肾钙阈值为0.175ｖ2.0mmol/L(7ｖ8mg/dl)，所以高钙血症常有继发性尿钙增高。由于PTH可促进肾小管对钙的重吸收，致使甲旁亢的高尿钙较之其他高钙血症所致的高尿钙要轻。尿钙的排泄最好以尿钙清除率/肌酐清除率之比计算。高钙血症患者若尿钙＜60mmol/24h，支持PHPT的诊断；非甲旁亢所致的高钙血症，因PTH分泌被抑制，所以尿钙排泄明显增高。
4.尿钙增高并发肾结石者大多增高。但此项测定与正常人可有重叠。
8.轻度高血氯性酸中毒 PTH可直接抑制肾小管对重碳酸盐的重吸收，加之低磷血症也可抑制重碳酸盐的重吸收，因此甲旁亢可并发高血氯性酸中毒。非甲旁亢时的高钙血症则促进肾小管重吸收重碳酸盐，因而可引起低血氯性碱中毒。甲旁亢的高氯性酸中毒大多于甲状旁腺切除后恢复，但偶尔于术后最初几天代谢性酸中毒，反而加重，可能与术后肾功能恶化、磷酸盐耗竭、骨再矿化时释出H ，或残存甲状旁腺组织的功能恢复等有关。
9.血中碱性磷酸酶、抗酒石酸酸性磷酸酶及尿中尿钙＞50mmol/24h(200mg/24h)。
(5)忌磷试验(磷剥夺试验)：正常人给予低磷饮食，同时服氢氧化铝后，血磷降低而肠钙吸收增多，从而抑制PTH的分泌，使尿钙＞62.5mmol/24h(250mg/24h)。该试验适用于血钙处于正常高限的甲旁亢患者。
(6)糖皮质激素抑制试验：先测2次血钙作对照，然后口服泼尼松10mg，每8小时 1次，连服10天，同时测血钙，隔天1次；甲旁亢患者的血钙无明显降低，而非甲旁亢的高钙血症于服糖皮质激素后血钙显著降低。

    (一)血液检查
1．肿瘤大小和病情严重程度相平行。如仅有血钙增高而PTH不增高，则应考虑恶性肿瘤或其他原因所致的高钙血症。继发性甲旁亢患者血PTH也可明显升高，但多数血钙正常、偏低，也有少数患者血钙升高。
5．血清抗酒石酸酸性磷酸酶测定 本病累及骨时，其值常成倍增高。
6．血浆1，2-二羟胆骨化醇[1，25-(OH)₂D₃]增高是诊断本病的一项功能性指标，有重要的辅助诊断价值。

    (二)尿钙测定 24小时尿钙增多。低钙饮食3．75mmol／d(150mg／d)以下，3天后24小时尿钙大于200mg则支持甲旁亢的诊断。因尿钙排泄量可受维生素D和日光照射强弱、有无尿路结石以及肾小管钙回吸收能力等多因素的影响，故分析尿钙值时应做具体分析。
2．尿磷测定 24小时尿磷常增高。因尿磷受饮食和肾小管功能等因素影响，所以对诊断意义不大。
3．尿cAMP测定 80%的甲旁亢患者尿cAMP排泄量明显增加，具有重要的辅助诊断价值。
4．尿磷降低小于30%)。
2．皮质醇抑制试验 上述检查不能确诊时可进行此试验。皮质醇50～lOOmg／d或强的松30mg／d(分2～3次服)连续10日。原发性甲旁亢患者血清钙不下降，而由其他原因如类癌、结节病、多发性骨髓瘤、维生素D中毒引起者血钙下降。
3．必要时可行肾小管磷重吸收率试验或磷廓清率试验，肾小管重吸收率低于83% 或磷廓清率大于15ml／min有诊断价值。

    (四)X线检查
1．骨骼X线摄片
    ①骨膜下皮质吸收，尤指骨内侧骨膜下皮质吸收常见，还可见颅骨斑点状脱钙和牙槽骨板吸收；
    ② 骨折或骨畸形；
    ③囊肿样变化(少见)；
    ④少数也可表现为骨硬化、异位钙化。
2．肾盂X线摄片 可见尿路结石或肾实质钙沉着。

    (五)骨密度测定
骨密度减低，尤其影响皮质骨。

    (六)定位诊断
1．颈部B超。
2．放射性核素扫描 锝-99m(^99mTc)和铊(²⁰¹TI)双重放射性核素减影扫描，手术符合率为92%。
3．颈部和纵隔CT扫描 对位于前上纵隔腺瘤的诊断符合率约67%。
4．必要时可选用选择性静脉插管取血测PTH或动脉造影、颈部和纵隔磁共振检查。


    (一)血
血清总钙多次超过2．75mmol／L或血清游离钙超过1．28mmol／L应视为疑似病例。如同时伴有维生素D缺乏， 肾功能不全或低白蛋白血症， 血清总钙可不高，但血清游离钙是增高的。血清磷一般均降低，但在肾功能不全时血清磷可不低。尿钙常增加，但由于PTH降低钙的清除率，当尿钙增加可不明显。尿钙增多。尿cAMP增加，但注射外源性PTH后， 尿cAMP不再进一步增加。血清钙值一起分析有利于鉴别原发性和继发性甲旁亢。

    (四)X线检查
X线表现和病变的严重程度相关。典型表现为普遍性骨质疏松， 弥漫性脱钙； 头颅相显示毛玻璃样或颗粒状，少见局限性透亮区； 指趾有骨膜下吸收，皮质外缘呈花边样改变；牙周膜下牙槽骨硬板消失；纤维性囊性骨炎在骨的局部形成大小不等的透亮区，长骨骨干多见。腹部平片示肾或输尿管结石、肾钙化。

    (五)骨密度测定和骨超声速率检查
显示骨量丢失和骨强度减低。

其他辅助检查：
1.骨吸收的X线表现 随病期长短及病情轻重有很大差异，可由轻度脱钙至骨质完全消失，骨纤维组织增加。以下X线征象是具有诊断意义的特征。
(1)长骨骨膜下吸收，以指端丛簇状骨吸收及桡侧面骨膜下骨吸收最具特征性，次之为锁骨远端呈网状脱钙或条纹状骨吸收。
(2)牙槽骨板骨吸收，但特异性较差，也可由牙周病引起。
(3)颅骨骨吸收呈毛玻璃样或—黑白斑点相混―的虫蚀样图像，若内外骨板边缘模糊则更具诊断价值。
(4)纤维性骨炎及囊性变，骨质呈毛玻璃状，骨皮质下出现小囊肿，较大的囊肿可使骨皮质膨胀呈球形或卵圆形，类似破骨细胞瘤样结构，此种骨损害常侵犯下额骨而形成—棕色瘤―。
(5)脊椎椎体变扁或呈鱼骨状，椎间隙增宽。
(6)明显的骨脱钙、软化及纤维增生，可引起骨折及畸形。我国学者发现，甲旁亢骨病有骨软化的X线征象及假性骨折者为数不少，此与我国人群中钙及维生素D的摄入量不足有关。
2.肾的X线表现 肾结石有20%ｖ40%，多为双侧性。肾实质内钙盐沉着约占10%，多为弥漫性。
3.异位钙化 较少见，可发生于肾、滑囊、关节软骨等部位。
4.定位诊断 甲状旁腺的位置、数目及大小均多变，据各家报道，异位甲状旁腺占3%ｖ39%不等。常见的变异位置有纵隔上部、甲状腺旁、咽与食管后、胸腺或甲状腺内，偶可见于颈动脉分叉处、纵隔障的其他部位或心包。所以对小部分首次手术探查失败的病人，于再次手术前作出定位诊断至为重要；可酌情选择以下特殊检查。
(1)颈部超声波检查：用高分辨率的B超探头有80%以上的诊断正确率，但不易发现直径小于1cm及异位甲状旁腺的腺瘤。
(2)CT扫描：可检查出直径大于lcm的纵隔腺瘤及恶性肿瘤引起的异位PHPT综合征。
(3)肿瘤染色，虽对定位诊断有较高的正确率，但由于可发生偏瘫、失明、脊髓损伤等严重并发症，近年来已被上述方法取代而趋于废用。

    1．尿路结石，钙化性肾功能不全。
2．骨痛、骨折。X线可见骨质疏松，骨皮质和骨小梁挛缩及变形，骨组织多为纤维组织替代，形成多个尿钙排泄量增加(>200mg／d)。
10．血清PTH增高，浓度可高于正常值的5～10倍，常与血钙浓度、甲状腺外病变也特别敏感，阳性率达83%，敏感性为75%。
14．选择性甲状腺静脉取血测iPTH，以血iPTH的峰值点反映病变甲状旁腺的位置，对于难以诊断的甲状旁甲状腺动脉造影可显示增生的腺叶，70%～85%的病变可定位。
16．自股静脉插管至上腔静脉、无名静脉及引流甲状旁腺的甲状腺上、中、下静脉，从各个静脉抽取血样，测定PTH浓度可以诊断是增生还是肿瘤，并确定肿瘤的部位。一般用于对难以诊断的异位甲状旁腺瘤进行定位。


    
    (一)甲旁亢的定性诊断
如患者有反复发作尿路结石、骨痛，骨骼X线摄片有骨膜下皮质吸收、高钙血症是重要的诊断依据。其他原因所致血钙增高时，PTH分泌被抑制，血清PTH常降低或不能测得。

    (二)甲旁亢的定位诊断
定性诊断确立之后，尚需颈部超声检查、放射性核素检查如^99mTc甲氧基异丁基异腈(MIBI)、颈部和纵隔CT扫描等定位诊断，这对手术治疗十分重要。

    早期仅表现为高钙血症的患者，应与其他引起高钙血症的疾病作鉴别。高钙血症与低磷血症(称伴瘤高钙血症)。伴瘤高钙血症者其血清PTH常降低或不能测得，且常有原发高钙血症。因此，原因不明的高血钙必须除外高钙血症的疾病如高钙血症，但停药后可恢复正常。在年轻的无症状患者或血PTH仅轻度增高者，高钙血症很可能是家族性低高钙血症，而不是甲旁亢。
此外，还应与代谢性骨病如骨质疏松症、骨质软化症、肾性骨营养不良等相鉴别。

抽搐，需补充钙剂和维生素D数日，直至骨重新钙化，必要时需注意补镁。紧急情况下，应及时由静脉输入钙剂，或补充活性维生素D，如1，25-(OH)₂D₃，0．25～1．Oμg／d，口服，或1α羟胆骨化醇[1α(OH)D₃]或25羟胆骨化醇[25-(OH)D₃]。

    (二)药物治疗
1．足量饮水和适量运动，忌用噻嗪类利尿剂，饮食中钙摄人量以中等度为宜。
2．绝经后妇女可考虑试用血清钙降至3．25mmol／L 以下时，对患者较为安全。降钙素可抑制骨吸收，2～8U／(kg·d)皮下或肌内注射，也可有助于缓解高钙血症。

抽搐等。
(4)术后血钙降低，可能引起短时期手足抽搐，可以给予l0%葡萄糖酸钙静注， 口服维生素D制剂，多数可在短期内缓解症状，血钙回升。
(5)对全身骨质脱钙及发生病理性骨折的病人，术后搬动时应注意保护其骨骼，防止发生更多的骨折，特别是颈椎和腰椎骨折，以免发生严重后果。

    有症状或有并发症的原发性甲旁亢患者，外科手术是唯一有确切效果的措施，故本病原则上手术治疗。若高钙血症极轻微，或年老、体弱不能进行手术，可试用药物治疗。

    (一)手术探查和治疗
手术探查时，如仅一个甲状旁腺肿大，提示为单个腺瘤，应切除尿钙、磷异常可获得纠正。术后低钙血症者只需给予高钙饮食或口服钙剂。但在纤维囊性骨炎患者， 由于“骨饥饿”可继发严重的低钙血症，或剩留的甲状旁腺血液供应发生障碍，手术后出现严重低钙血症。如尿钙排出，但同时可导致镁与钾的丧失，应适当补充。
    ④ 血清钙降至3．25mmol／L以下时，则较相对安全。
    ⑥ 糖皮质激素(氢化可的松或地塞米松)静滴或静注。

【预后】

泌尿系统结石，术后1～2周骨痛开始减轻，6～12个月症状明显改善，骨结构修复需1～2年或更久。

内科学（第7版），陆再英、钟南山，人民卫生出版社，2009年

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