小儿尿路感染--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：尿路感染(urinary tract infection，UTI)简称尿感，是指病原微生物入侵泌尿系统，并在尿中繁殖，侵入泌尿道黏膜或组织引起炎症反应。分上尿路和下尿路感染。前者指肾盂肾炎，后者指膀胱炎和尿道炎。上尿路感染的危害较大，以婴幼儿发病率最高，反复感染可形成肾瘢痕，严重者可致继发性高血压和慢性肾功能衰竭。
泌尿道感染(urinary tract infection，UTI)又称尿路感染，是指细菌直接侵犯尿路粘膜或组织而引起的炎性损伤。小儿时期的UTI局限在尿路某一部位者少，临床上常难以定位，故常不区别统称为UTI，根据有无临床症状分为症状性UTI和无症状性菌尿。小儿的临床表现常不典型，年龄越小全身症状越明显。新生儿、婴幼儿表现为发热、拒食、呕吐、腹泻等全身症状，尿路刺激症状不明显；年长儿童与成人症状相近，肾盂肾炎时有发热、寒战、腹痛，多伴有尿路刺激症状，膀胱炎或尿道炎时，主要表现为尿频、尿急、尿痛等尿路刺激症状。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：主要通过上行和血行感染，邻近器官感染的直接侵犯少见。正常泌尿道通过以下机制有抗感染作用：
    ①定期排尿将细菌冲洗出尿道；
    ②尿中有IgA、溶菌酶、有机酸等抗菌物质；
    ③泌尿道黏膜产生的分泌型IgA及膀胱黏膜移行上皮细胞分泌的黏附分子(mucin)，可有效减少细菌的黏附。所以只有在诱因存在，才为易发尿感的原因。

1.上行感染正常小儿尿道有少许细菌存在，当机体抵抗力下降或尿道黏膜损伤时细菌可入侵或沿尿道上行引起膀胱、肾盂和肾间质的感染。正常输尿管蠕动可使尿液注入膀胱。女孩尿道短，上行感染机会比男孩多。婴儿用尿布，外阴容易受粪便污染是婴幼儿容易发生上行性感染的原因之一，以下因素可促发上行感染：

(1)小儿解剖生理特点：小儿输尿管长而弯曲，管壁肌肉弹力纤维发育不全，蠕动力弱，易于扩张，尿流不畅。

(2) 膀胱输尿管反流(vesico-ureteral reflux，VUR)：输尿管分腹段、盆腔段和膀胱段，正常输尿管进入膀胱呈一钝角，向内、向下进入膀胱壁有一定的斜度和长度，输尿管膀胱连接处是由肌肉筋膜鞘组成，输尿管膀胱开口呈斜行裂隙状，起瓣膜作用。当输尿管进入膀胱的角度改变、在膀胱壁内行程太短、输尿管末端环形和纵行肌纤维数量和分布异常或输尿管膀胱开口的先天异常，以及脊髓脊膜膨出所致的神经源性膀胱均可引起输尿管膀胱反流。婴儿期下尿道神经发育不成熟，在膀胱充盈期和排尿期产生的逼尿肌功能亢进，使膀胱内压增高，改变了膀胱壁和输尿管交界处的解剖关系也引起VUR，但为暂时性。

尿反流分5级：

①?级：反流仅见于输尿管。

②?级：反流至肾盂、肾盏。

③?级：输尿管轻ｖ中度扩张与扭曲，肾盏中度扩张，穹隆无或轻度变钝。

④?级：输尿管中度扩张，穹隆角完全消失。

⑤?级：输尿管显著扩张与扭曲，肾盂肾盏显著扩张，多数肾盏不见乳头压迹。

尿液反流的危害在于可造成上行性尿感反复发作引起肾瘢痕，而且，?级以上的尿反流也可因肾盏内压力过高引起肾内反流和肾间质损害。两者同时或单独存在均可致慢性肾功能衰竭。

(3)其他先天畸形和尿路梗阻：如肾盂输尿管连接处狭窄、肾盂积水、后尿道瓣膜、多囊肾等均可使引流不畅而继发感染。此外，还可由神经源性膀胱、结石、肿瘤等引起梗阻。

(4)病原菌：病原菌的致病力也是影响尿感的主要因素，以大肠埃希杆菌为例，其菌体抗原和荚膜抗原K是决定大肠埃希杆菌尿路致病性的必要条件。此外，大肠埃希杆菌菌体表面有许多P菌毛，能表达黏附素。能特异地与泌尿道上皮细胞表面的特异受体结合，使菌体紧密黏附于泌尿道上皮，避免被尿液冲洗，得以在局部繁殖引起上行感染。

2.血行感染在败血症或其他病灶引起的菌血症时，细菌经血流进入肾皮质和肾盂引起尿感。血行感染以新生儿多见。

【病因】

病因：各种病原微生物即为尿感的病因，大肠杆菌占75%ｖ90%，其次为肺炎克雷白杆菌、变形杆菌、产气杆菌和产碱杆菌，近年来革兰阳性球菌的比例升高，如肠链球菌和葡萄球菌。由器械操作诱发尿感的细菌可为肠道细菌和铜绿假单胞菌。在泌尿道梗阻、结构异常、尿路结石、膀胱输尿管反流和神经源性膀胱的基础上并发的尿感可为一种以上细菌的混合感染。病毒感染，特别是腺病毒可引起出血性膀胱炎。真菌感染可能继发于糖尿病的留置导尿、免疫缺陷病或类固醇、广谱抗生素或其他免疫抑制剂的治疗过程中。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.血液检查急性肾盂肾炎常有血白细胞总数和中性粒细胞比例明显增高、血沉增快、C反应蛋白＞20mg/L。膀胱炎时上述实验指标多正常。
2.尿常规检查清洁中段尿离心镜检中白细胞?5个/Hp提示尿路感染，若见白细胞管型，提示肾盂肾炎。肾乳头或膀胱炎可有明显血尿。尿路血尿或终末血尿。
3.细菌学检查尿培养是确定诊断的重要证据，要求在抗生素应用前做，排尿前勿多饮水。留尿过程中要严格按常规操作以免尿液污染。尿培养因可受前尿道和尿道周围杂菌的污染，故需在治疗前做清洁中段尿培养及菌落计数，若菌落计数?10万个/ml有诊断意义，1万ｖ10万个/ml为可疑。但已有膀胱炎尿路刺激症状的患者，尿白细胞明显增多，尿培养菌落计数为1000ｖ1万个/ml亦应考虑尿感的诊断，此外，某些革兰阳性球菌如肠链球菌分裂慢，如为1000个/ml亦可诊断尿感。对婴幼儿和新生儿以及怀疑尿感而留尿困难的小儿，可做耻骨上膀胱穿刺培养，阳性培养即有诊断意义。留做细菌培养的尿若不能及时送验时，应暂放4?冰箱内，否则会影响结果。有发热的尿感应同时做血培养。大量利尿或已应用抗菌治疗，则影响尿培养的结果。送尿培养如培养阳性应做药物敏感试验，指导治疗。
4.尿直接涂片找细菌用一滴均匀新鲜尿液置玻片上烘干，用亚甲蓝或革兰染色，在高倍或油镜下每视野若见到细菌?1个，表示尿内菌落计数＞10万个/ml。根据尿沉渣涂片革兰染色及细菌形态可作为选用药物治疗的参考。
5.菌尿辅助检查尿液亚硝酸盐还原试验，可作为过筛检查，阳性率可达80%。
6.其他检查肾小管损伤的其他实验室指标，尿?₂-mG，尿N-乙酰-?-D-葡萄糖苷酶(NAG)增高，尿渗透压降低提示肾盂肾炎。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.一般治疗急性期卧床休息，多饮水，饮食易消化，含足够热能和蛋白质。

2.抗感染治疗

(1)药物选择：细菌性尿感根据尿感的定位诊断及病原选药：

①上尿路感染选用血和肾浓度高的药物，下尿路感染选用尿浓度高的药物。

②根据检查的病原菌及其药物敏感试验选药。

③尽可能用低毒的药物。

婴幼儿应采取积极有效的治疗，如伴有呕吐、神萎者，建议静脉用药。头孢类抗生素，特别是第
二、三代头孢菌素，有较好的效果，因氨苄西林(氨苄青霉素)耐药菌株有增多趋势，已有被阿莫西林/克拉维酸钾(安美汀)替代趋势。氨基糖苷类静脉滴注要慎用，时间不可长。喹诺酮类药物抗菌作用较强，但7岁以下小儿慎用。磺胺甲噁唑(SMZ)、呋喃妥因(呋喃坦啶)适用于下尿路感染的治疗，一般用药5ｖ7天。对真菌引起的尿路感染可用抗真菌药。

(2)疗程：由于儿童膀胱炎和肾盂肾炎临床上不易区分，新生儿和小婴儿尿路感染合并畸形的比例较高，短程疗法，包括单剂量疗法和3天疗法，在儿童中均不宜推广。采用短程疗法的急性尿路感染儿童，其复发率和重新感染的机会均大于2周左右的常规疗法。只有年龄大于5岁，尿路没有畸形，才考虑采用短程疗法。

急性初次上尿路感染经有效抗菌治疗，多于2ｖ3天热渐降，尿常规迅速恢复正常，常规疗程为2周。对治疗恢复不顺利者应根据尿培养及药敏试验及时更换抗生素，疗程需4ｖ6周。初次尿感痊愈后第1，2，3，6，12个月应随访中段尿培养及菌落计数至少1年。

(3)复发和再感染的治疗：急性尿路感染经合理抗菌治疗，多数于数天内症状消失、治愈，但有50%的患儿可有复发，多在治疗后1个月内出现。常见的原因有：

①抗菌药物选择不当：包括未选用针对致病菌敏感的药物和仅选用了肾组织内浓度低的药物，因而达不到有效的杀菌目的。

②出现了耐药菌株：这在初次感染的病人很少见，如初次治疗后72h症状和菌尿未消失，应及时按药敏结果更换抗生素。

③L-型细菌：占肾盂肾炎复发的20%，根据其仅能在肾髓质高渗条件下生存，可通过多饮水来降低肾髓质渗透压破坏其生存环境，同时选用红霉素和氯霉素等抑制蛋白质合成的药物重新治疗。

④尿路结石：尿路结石的存在可为细菌提供有效的庇护所，逃脱抗菌药物的杀灭作用而得以幸存，常在治疗中止后，成为复发的病因。

⑤病原菌：除大肠埃希杆菌外，变形杆菌是最常见的致病菌。在1岁以上的男童，初次感染的致病菌也以变形杆菌为主，对这些病人应按药敏选用抗生素，剂量要大，疗程要长，至少在6周以上；如菌尿持续存在或经2次6周以上治疗仍频繁复发，则要选用长程低剂量抑菌疗法，以每晚睡前一次顿服为宜，剂量为常规治疗量的1/3ｖ1/4，药物可选用磺胺甲噁唑(SMZ)＋甲氧苄啶(TMP)、阿莫西林、头孢氨苄或呋喃妥因(呋喃坦啶)等，或两种交替使用，以防产生耐药菌株。应持续1年或更长时间。

再感染多发生在初次治疗后1个月以上，常见于女童，占再发性尿路感染的80%。再感染均为不同菌株或同一菌株不同血清型的大肠杆菌所引起，常合并有尿路梗阻和膀胱输尿管反流等尿路畸形。再感染的病人，应首先采用10ｖ14天的常规治疗，如症状和菌尿消失，继之以小剂量抗生素预防重新感染，可供选择的药物有磺胺甲噁唑(SMZ)＋甲氧苄啶(TMP)、呋喃妥因(呋喃坦啶)、阿莫西林或头孢氨苄等，剂量为常规治疗量的1/4ｖ1/5。如10ｖ14天的常规治疗无效，应延长疗程至6周，有效者继续以小剂量抗生素预防，无效者或当时有效但随后再感染频发，宜选用长程低剂量抑菌疗法，方法同上，疗程至少1年以上，如确诊有尿路畸形，则需用至畸形被矫正或膀胱输尿管反流自行中止后1年为止。

(4)无症状性菌尿的治疗：无症状性菌尿大多不需治疗，因为抗菌治疗并不能降低再感染的发生率。不过，如果患儿合并有尿路梗阻、膀胱输尿管反流等尿路畸形，或继往感染留下肾内陈旧性瘢痕，则应给予积极治疗。否则，菌尿、并存畸形可促进旧瘢痕的发展和新瘢痕的形成，导致肾脏功能受损，肾性高血压形成，直至终末期肾功能衰竭。无症状菌尿的治疗，先采用10ｖ14天常规疗法，菌尿转阴后，给予小剂量长期预防，药物选择、剂量和疗程与再感染病人的预防相同。

(5) 慢性肾盂肾炎的治疗：慢性肾盂肾炎常有肾皮质瘢痕形成，并伴有肾乳头和肾盂肾盏的变形扩张，或持续的肾功能损害和肾脏挛缩。慢性肾盂肾炎大多伴有膀胱输尿管反流，少数有尿路梗阻，不伴畸形者极少见。慢性肾盂肾炎的治疗包括内科保守治疗和外科治疗。对于有尿路畸形者或尿路梗阻者，应尽早手术。

(6)尿路畸形的治疗：输尿管肾盂连接处狭窄或肾结石引起的肾盂积水，后尿道瓣膜和膀胱输尿管反流?级以上，应予手术治疗。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关症状展开

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