小儿急性肾功能衰竭--掌上医讯

解释收起

概述：任何原因引起的急性肾损害，在数小时至数天内，使肾单位调节功能急剧减退，不能维持体液电解质平衡和排泄代谢产物，导致高血钾、代谢性酸中毒及急性尿毒症综合征者，统称为急性肾功能衰竭(acute renal failure，ARF)。急性肾功能衰竭是一常见的临床综合征，见于小儿各年龄组，每个年龄组ARF的病因有各自的特点。ARF按病因可分为肾前性、肾性、肾后性三种。按临床表现又可分为少尿型与非少尿型以及高分解型。小儿ARF如能早期诊断，及时救治，肾功能可逆转至正常，否则遗留慢性肾功能不全。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：诊断ARF时应首先从临床入手，确定ARF是少尿型、非少尿型、还是高分解型，然后再弄清其原因是肾前性、肾性还是肾后性，最终明确病因。

中华儿科学会肾脏学组1993年拟定ARF的诊断标准为：

1.诊断依据

(1)尿量显著减少：少尿(＜250ml/m ²)或无尿(＜50ml/m ²)，无尿量减少者为非少尿型急性肾衰。

(2)氮质血症：血清肌酐(Scr)＞176mol/L，BUN＞15mmol/L，或每天Scr增加＞44ｖ88µmol/L或BUN增加＞3.57ｖ7.5mmol/L，有条件时测肾小球滤过率(如内生肌酐清除率)Ccr常＜30ml/(min·1.73m ²)

(3)常有酸中毒、水电解质紊乱等表现。

2.临床分期

(1)少尿期：少尿或无尿，伴氮质血症，水过多(体重增加、水肿、高血压、脑水肿)，电解质紊乱(高血钾、低血钠、高血磷、低血钙等)，代谢性酸中毒，并可出现循环系统、神经系统、呼吸系统和血液系统多系统受累的表现。

(2)利尿期：尿量渐多或急剧增加(＞2500ml/m ²)、水肿减轻，氮质血症未消失，甚至轻度升高，可伴水、电解质紊乱等表现。

(3)恢复期：氮质血症恢复，贫血改善，而肾小管浓缩功能恢复较慢，约需数月之久。

3.肾前性与肾性肾功能衰竭实验室鉴别要点(表1)。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：少尿持续12ｖ24h应注意鉴别：

1.尿闭任何原因引起的下尿路梗阻，如结石、肿瘤均可致尿闭，但此时膀胱多胀满有助鉴别，B超有助病因诊断。

2.肾前性肾衰与肾性肾衰的鉴别

(1)实验室鉴别要点：见表1。

(2)补液试验：当可能有脱水、血容量不足时，可做补液试验，即用2∮1等渗液15ｖ20ml/kg，快速输注(半小时内输完)，如尿量明显增加，为肾前性少尿；如尿量＜17ml/kg，则可能为肾实质性肾衰。

(3)利尿试验：如补液后无反应，可使用20%甘露醇0.2ｖ0.3mg/kg，在20ｖ30min推注，如尿量＞40ml/h，表明为肾前性，需继续补液改善循环；如尿量增加不明显(＜40ml/h)，在无循环充血情况下，可再试1次。或给速尿1.5ｖ3mg/kg，若仍无改善，表明为肾实质性肾衰。甘露醇的作用：

①降低肾血管阻力。

②增加肾血流量和肾小球滤过率。

③增加尿溶质排出：可使急性少尿性肾衰转变为非少尿性肾衰，早期应用更好。

但应注意甘露醇在肾衰时不能从肾脏排出，可致循环充血。对已有循环充血者，应慎用甘露醇。而对有明显血容量不足时，应慎用呋塞米。

(4)尿诊断指标的应用：

①钠排泄分数(Fena)：是尿诊断指标中最敏感的，阳性率高达98%。在肾前性肾衰时Fena＜1%，而肾性肾衰时＞2%ｖ3%。

钠排泄分数(Fena)= 尿钠/血钠×血肌酐/ 尿肌酐×100%

②自由水清除率(CH ₂O)：是测量肾脏稀释功能指标，肾衰早期即下降。

自由水清除率=尿量ml/h×(1- 尿渗透压/血渗透压)

③肾衰指数(RFI)：肾前性肾衰时，RFI＜1，而肾性肾衰时＞1可达4ｖ10。

肾衰指数= 尿钠×(血肌酐/ 尿肌酐)

④ 尿钠排出量：肾实质性肾衰时尿钠排出＞40mmol/L，而肾前性肾衰时＜20mmol/L。尿诊断指标在鉴别肾前性少尿和急性肾小管坏死中有重要价值，方法简单、灵敏，诊断正确率以Fena最佳。其主要原因为肾前性少尿时，肾小管保持完好的浓缩和重吸收钠的能力。因此，少尿合并低尿钠(?20mmol/L及高渗尿＞500mOsm/L，而肾小管坏死时，肾小管浓缩和重吸收能力均下降，故呈少尿高尿钠(＞40mmol/L)和低渗尿(＜350mOsm/L)。但在应用尿诊断指标时，应注意：

A.利尿剂：是否应用利尿剂(如呋塞米或其他襻利尿剂)，因用利尿剂后，可使尿钠排出增多，影响诊断正确率。

B.对有蛋白尿、糖尿或应用甘露醇、右旋糖酐后，均可使尿比重及尿渗量上升，值得引起注意。最好在应用此类药物前留尿。

8 预防展开

预防：各种类型的ARF一旦形成，病死率较高。近年统计平均病死率在40%ｖ50%。引起ARF的病因性疾病甚多，本节主要论述急性肾缺血和急性肾毒性ARF，即ATN的防治问题。

1.急性肾缺血的预防

(1)纠正血容量：急性肾缺血多由体液及电解质大量丢失(如胃肠液丧失、创伤失液或利尿过度)、失血及各种类型休克所致。应当对血容量不足或丢失的程度做出正确判断，并及时补充。血容量不足对使用氨基糖苷类抗生素、阿昔洛韦(无环鸟苷)、两性霉素B、顺铂或造影剂等是一个很危险的因素。作为一个临床医师必须详细询问有关病史和全面细致检查，如发现体位性低血压、心动过速及皮肤皱缩，就应考虑到病人是否处于急性血容量不足状况。临床密切观察虽然很重要，但测定中心静脉压(CVP)更有价值。如果CVP明显降低(＜0.196kPa)伴有低血压，就可断定有效血容量不足。笔者认为，如果病人肯定存在有效血容量不足，而心功能基本正常，可立即在30ｖ60min内补液500ｖ1000ml，补液后一般情况好转，尿量增多，应继续补液。若补液后尿量不增多或CVP增高至0.784ｖ0.981kPa，减速后不下降，应考虑停止补液。

(2) 感染与创伤的处理：ATN主要由感染与创伤引起。除注意补足有效血容量之外，应及时采取足量有效的抗菌药物来控制感染，对创伤坏死组织或感染灶要立即处理，以免毒素进入血液循环，引起肾血管强烈收缩或休克。严禁感染使用大剂量抗生素时，可考虑使用皮质类固醇，以防细菌毒素所致的ATN。

2.急性肾中毒的预防肾毒物质种类很多。误食毒物或服毒，应立即进行洗胃或导泻，使毒物尽快排泄，并采用有效解毒剂，充分补液促使已吸收的毒物排泄。目前令人注目的是工业毒物和肾毒性药物所致的ATN，尤其是氨基糖苷类抗生素治疗感染性疾病时更为多见。Minuth等报道ARF 104例中，由肾毒性药物引起者占21%，其中多数为氨基糖苷类抗生素所致。氨基糖苷类抗生素与头孢菌素合用或这两类抗生素中的一种与呋塞米合用，均能增强肾毒性，易诱发ATN。氨基糖苷类抗生素和X线造影剂所致的ATN易发生于耉年人及肾血流灌注不良的病人。为了预防ATN的发生，应用这些药物时要注意病人的有效血容量、肾功能及尿常规。

3.控制发病的主要环节 ANT病人约70%以上与急性有效血容量不足所致的急性肾缺血有关。即使是肾毒型ATN，由于肾小管病变，肾小管内尿流率降低及氯化钠转运异常，刺激致密斑引起肾素-血管紧张素系统活性增强，导致入球小动脉强烈收缩，使肾血流量降低及肾小球滤过率极度减少。因此，多数学者认为肾素-血管紧张系统活性增强或肾小球前血管收缩是ATN发病的主要环节。

Stohl(1981)曾试用血管紧张素?拮抗药沙拉新(saralasin)于急性肾缺血的鼠，认为有防止发展为ATN的作用。Bauereiss等在甘油诱发ATN模型的初期，给以扩充血容量及注射沙拉新，减轻ARF的程度。血管紧张素转换酶抑制剂、卡托普利(captopril)既能阻断小管小球反馈机制，又可减少血管紧张素?生成，并能使缓激肽(bradvkinin)浓度增高。Gabbai等(1984)对甘油诱发ATN动物的研究，证明卡托普利可防止其GFR降低。

钙离子慢通道阻断药能抑制小管小球反馈机制，可使入球小动脉收缩减轻。Ushiogi等实验证明尼卡地平可防治缺血型ATN。Michael等实验证明尼群地平可减轻庆大霉素所致的ATN。Klingmuller等报道维拉帕米对缺血型ATN起部分保护作用，可使少尿型ARF转变为非少尿型，改善预后。Eliohor报道维拉帕米对庆大霉素引起的ARF有效。Hermreck等及Iaina等报道，肾动脉阻塞所致缺血型ATN，使用?-肾上腺素能拮抗药如普萘洛尔或Ω-肾上腺素能拮抗药如酚苄明，可减轻或防止ARF发生。其主要作用是减少肾素分泌和扩张肾小球前血管，改善肾功能。

ATN的发病机制非常复杂，虽然肾素-血管紧张素系统及小管小球反馈机制被多数学者认为起主导作用，但仍有不少学者持不同意见。如Bell等(1980)及Wunderlich等(1980)都证明在近端小管灌注电解质溶液，仅导致GFR轻度降低，即使最大刺激也只能使其降低50%，不会引起滤过停止。试用氯化钠负荷、沙拉新或卡托普利不能改变实验动物ATN的病程。因此，人们考虑到肾前列腺素代谢异常在ATN发病机制中起一定作用。Barnes等(1984)试用依前列醇(PGI ₂)8ng/(kg·min)静脉滴注，使急性肾缺血改善，GFR增加，制止了ARF发展。许多学者认为血栓素(TXA ₂)在ATN发病中处于重要地位，使用血栓素拮抗药，如用水杨酸咪唑或达唑氧苯于ATN模型，能减轻ARF。

近年报道应用米索前列醇(misoprostol、PGE ₁衍生物)0.2mg 3ｖ4次/d,口服，对缺血肾细胞有保护作用，可防止ARF发生，有人认为PGI ₂替代物、carbacyclin口服同样有效。心房肽(ANP)能扩张入球小动脉，抑制钠和水的重吸收，改善RBF及GFR，如与甘露醇合用，可使GFR提高3倍。

    不论急性肾缺血型或肾毒型ATN，肾小管上皮细胞内ATP减少，细胞膜功能障碍，可能是最初的病理改变。许多实验指出，给实验动物输液ATP或其前体(肌苷及腺苷类)都可能对ATN有一定的保护作用。Siegel等及Chaudry等均证实在急性缺血90min内，输入ATP-MgCl ₂可使实验动物死亡率降低，肾细胞形态及超微结构较对照组改变为轻。因此认为ATP-MgCl ₂对缺血而接近死亡的细胞有保护作用。ATP与MgCl ₂合用的优点是：
    ①若ATP单独使用将会与血浆中双价离子螯合，产生低血压。
    ②Mg ²可防止体内ATP脱氨及去磷酸化，使组织内有较高的ATP浓度。
    ③Mg ²有助于维持细胞结构。

实验多次证明，ATN动物使用氧自由基清除剂，如超氧化物歧化酶、谷胱甘肽，维生素E及别嘌醇等均能减轻细胞损害，近年证实松果体的褪黑激素(melatonin)是体内最强的自由基清除剂，对缺血再灌注所致的细胞凋亡有显著的保护作用。此外，EGF、IGF，抗CDL ₈和抗ICAM-1单克隆抗体等在动物ATN模型中均证明有效。

以上预防性治疗的各种药物和方法都是以动物实验结果为基础的，在临床上使用的报道尚少，有待于进一步验证。

4.甘露醇的应用甘露醇在ATN早期或肾前性衰竭时使用，能防止ATN发展。ARF确立后给病人过多补液或甘露醇可因肺水肿、脑水肿致死。因此，鉴别肾前性和ATN十分重要，尿诊断指数有助于此。Schrier指出，尿诊断指数可以鉴别80%的病人，仍有20%处于两者之间的非诊断区，这些病人可能就处于肾前性少尿向ATN的过渡阶段。在此阶段采取有效措施，就可制止ARF的发生。甘露醇或山梨醇两者为同分异构体，作用机制相同，能降低血管阻力，增加RBF和GFR。

由于肾小球滤过增加，肾小管内尿液增多，流速加快，使小管内细胞碎片及已形成的管型被冲走。甘露醇会使入球小动脉阻力降低，Schrier等及Kramer等都认为与肾内扩张血管的前列腺素增加有关，但也有人认为甘露醇和呋塞米都使致密斑细胞重吸收氯化钠受抑，则无信息促使肾素分泌。Eneas等指出，在临床上缺血性或色素性ATN早期使用甘露醇确能使病情好转。一般认为肾前性少尿超过50h，多数已发展到肾实质性肾功能衰竭，使用利尿剂往往不易取得利尿效果。在扩充血容量之后，尿量不见增多，即可试用20%甘露醇60ｖ100ml，在5min内静脉注射完毕。如果尿量增加超过30ml/h，或超过前2h尿量，则继以10%甘露醇液维持24h，也可使用所需的溶液。如果2h内尿量不增加，可考虑再重复使用20%甘露醇60ml，如仍无效应或CVP较高则使用呋塞米。必须指出，甘露醇本身可引起ARF，与使用总剂量有关，每天应在150g以内，总剂量达500ｖ1000g易发生ARF。

5.呋塞米的应用呋塞米有强大的利尿作用，肾小球滤过率极度降低时大剂量使用，仍有利尿效果。使用呋塞米防治ARF的意见不一，但临床上已作为常规使用。通常把补液、甘露醇和呋塞米作为ATN早期防治的三部曲。Epstein等认为以往使用呋塞米失败的原因是用药时间过晚，尿诊断指数落在非诊断区时采用大剂量呋塞米可制止ATN发生，或能使少尿型ATN转变为非少尿型。

呋塞米可致使肾内血管扩张的前列腺素合成增加，降低肾血管阻力，使肾血流量重新分配，从髓质到皮质(Kramer等，1980)。根据笔者经验，在肾前性少尿时呋塞米开始剂量为200mg，观察1h如无尿量增加，再给400mg，一天量达2g。也可将呋塞米1g溶于100ｖ200ml溶液中，静脉滴注，速度为4ｖ5mg/min。但应注意耳聋的副作用。

Lindner等(1979)报道4例用多巴胺加呋塞米治疗的ATN早期病人获得满意效果，并在实验中证明此两药合用有协同保护作用(synergistic protective effect)，使肾血管明显扩张，高浓度呋塞米到达致密斑，阻断了管球反馈。Thurau等认为是改善了致密斑处的尿流率，阻断了管球反馈。Graziani等(1984)报道用甘露醇和呋塞米大剂量治疗无利尿效应24例少尿型ATN，采用多巴胺3µg/(kg·min)加呋塞米10ｖ15mg/(kg·h)，静脉滴注，经6ｖ24h，19例尿量由原来的(11±7)ml/h增加到(85±15)ml/h。Brady等(1996)也认为多巴胺疗效肯定。

笔者对急性肾缺血所致的少尿病人，在补足血容量之后，即给呋塞米200mg，1ｖ2h内未见效应者，就采用呋塞米500ｖ1000mg，多巴胺20ｖ40mg溶于葡萄糖盐水100ｖ200ml中，在1ｖ2h内静脉滴注2ｖ5µg/

9 治疗方案及原则展开

治疗：对急性肾功能衰竭总的治疗原则是去除病因，维持水、电解质及酸碱平衡，减轻症状，改善肾功能，防止并发症发生。对肾前性ARF，主要是补充液体、纠正细胞外液量及溶质成分异常，改善肾血流，防止演变为急性肾小管坏死。对肾后性ARF应积极消除病因，解除梗阻。无论肾前性与肾后性均应在补液或消除梗阻的同时，维持水电解质与酸碱平衡。对肾实质性ARF治疗原则如下：

1.少尿期治疗

(1)一般治疗：保证热卡55ｖ60kcal/(kg·d)，给予低盐、低蛋白、低钾、低磷饮食，蛋白每天摄入量为0.3ｖ1.0g/kg，且为优质蛋白，因此可输注5.53%肾必氨(9R)3ｖ5ml/(kg·d)。

(2)利尿：可采用新型利尿合剂即多巴胺和酚妥拉明各0.3ｖ0.5mg/(kg·次)，呋塞米2mg/(kg·次)，一起加入10% 葡萄糖100ｖ200ml中静滴，1ｖ2次/d，利尿效果优于单用呋塞米。

(3)控制液体摄入量：每天入量=前天尿量＋不显性失水500ml/(m ²·d)＋异常丢失量－内生水量100ml/(m ²·d)，此公式可简化为每天入量=前日尿量＋异常丢失量中30ml/kg(＜1岁)或20ml/kg(1ｖ2岁)或15ml/kg(＞2岁)。体温每升高1?应增加液体75ml/m ²。

(4)维持水、电解质及酸碱平衡：

①高钾血症：可用5% 碳酸氢钠3ｖ5ml/(kg·次)静滴；10% 葡萄糖酸钙0.5ｖ1ml/kg(?20ml/次静滴；胰岛素(0.1U/kg)加葡萄糖(0.5g/kg)静脉滴注；阳离子交换树脂聚磺苯乙烯1.0g/(kg·次)加20% 山梨醇50ｖ100ml口服或灌肠，每2ｖ3小时1次；上述措施无效，仍血K ＞6.5mmol/L时应透析治疗。

②低钠血症：一般为稀释性，体内钠总量并未减少，因此仅在＜120mmol/L或虽在120ｖ130mmol/L间但有低钠症状时补给。补钠量(mmol)=[130－所测Na 浓度]×0.6×体重(kg)，折合3% 氯化钠(ml)=(130－所测Na 浓度)×体重(kg)，或5% 碳酸氢钠(ml)=(130－所测Na 浓度)×0.85×体重(kg)，可相互配合使用，先补一半后，酌情再补剩余量。

③低钙血症与高磷血症：补钙用10% 葡萄糖酸钙1ｖ2ml/(kg·d)(＜20ml)，高磷血症应限含磷物食，并可服用氢氧化铝6mg/(kg·d)或磷酸钙20ｖ40mg/(kg·d)。

④代谢性酸中毒：轻度酸中毒不必过分强调补碱，当pH＜7.20、HCO ₃ ^-＜15mmol/L或有症状时应纠酸至HCO ₃ ^-为17mmol/L，5% 碳酸氢钠(ml)=(17－所测HCO ₃ ^-浓度)×0.85×体重(kg)，也可先纠一半，余量酌情后补。

(5)促蛋白合成激素：苯丙酸诺龙25mg/d，每周1ｖ2次。

(6) 肾脏保护及修复促进药物：如大剂量维生素E、促肝细胞生长因子、胰岛素样生长因子、表皮生长因子、甲状腺素以及冬虫夏草等中药。

(7)透析治疗：可行血液透析或腹膜透析，ARF时透析的指征为：

①血钾＞6.5mmol/L。

②血BUN＞100mg/dl(35.7mmol/L)。

③血肌酐＞5mg/dl(442mmol/L)。

④严重酸中毒，血HCO ₃ ^-＜12mmol/L。

⑤严重水中毒、心力衰竭、肺水肿等。

⑥高分解代谢型肾功衰竭，少尿2天以上。

2.多尿期的治疗

(1)防治水电解质失衡：补液要多，防止低血钾、低血钠。

(2)防治感染。

(3)加强营养，纠正贫血。

3.恢复期的治疗应注意休息，补充营养并坚持随访肾功能与影像学变化，直至完全正常。

4.原发病的治疗对肾小球疾病及间质小管疾病、肾血管疾病所引起的急性肾功能衰竭，还应针对原发病进行治疗，可参见各有关章节。

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11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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