老年人原发性恶性高血压引起的恶性小动脉肾硬化--掌上医讯

解释收起

概述：如果病人多年的良性高血压或肾实质性高血压在几周或几个月内转变为恶性高血压(急进型)或一起病就表现为急进型高血压，往往引起严重的肾脏病理改变，即恶性肾硬化。肾功能迅速减退，出现进行性肾功能衰竭。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：肾脏的大小可以正常(如为慢性肾实质疾病引起的继发性高血压，其肾脏可以缩小)。肾表面可有点状出血如蚤咬。镜下见有2种特征性病理变化：
①入球小动脉的纤维素样坏死；
②小叶间动脉的增生性动脉内膜炎，前者被认为是恶性小动脉肾硬化的病理学特征，表现为颗粒状纤维素样物质沉积在小动脉壁中层，也可沉积在内膜，伊红苏木精染色呈明亮的粉红色，Masson染色呈深红色，组织化学和免疫荧光技术证实为纤维蛋白；中层的肌肉纤维不复存在，细胞核消失或仅留碎片；红细胞或其碎片渗进小动脉瓣，造成肾表面的点状出血；由于管壁增厚和血管内纤维蛋白血栓形成致使管腔狭窄；有时多形核白细胞和单核细胞亦渗入血管壁而表现为坏死性小动脉炎。

增生性动脉内膜炎表现为内膜明显增厚引起管腔中度至高度狭窄，严重时内径仅为单个红细胞大小，偶尔还可以被纤维蛋白栓完全闭塞。

    增厚的内膜有3种类型：洋葱皮型：由拉长的肌内膜细胞和结缔组织原纤维同心性层层包绕而成，中层被向外撑挤；
    ②黏蛋白型：由半透明嗜碱染色的非晶体不定形物质组成，细胞成分少；
    ③纤维型：由粗大的胶原结缔组织、玻璃样沉积物和增厚的内弹力板组成。

电镜下观察，不论哪一型，增厚的内膜中典型的细胞都是变形的肌肉细胞，被称为肌内膜细胞(myointimal cell)它具有平滑肌的超微结构??细胞质内有肌丝和丰富的粗大原生质网，而在细胞与细胞之间，在单纯的洋葱皮型为多股原纤维(超微结构同基底膜)在黏蛋白型为粗大的电子透明带伴散在的细颗粒状物，在纤维型则为众多的胶原束。

典型的肾小球病理为局灶、节段性纤维素样坏死的延续，但绝不会累及整个肾小球，最多只占据它的5%ｖ30%；在坏死区内可为节段增生病变在接受降压治疗的病例很少见到，取代它的往往是肾小球明显缺血导致的进行性肾小球荒废，首先基底膜发生增厚和皱折，继之毛细血管丛皱缩，最后胶原性瘢痕包绕皱缩的肾小球而充塞在球囊内。

在严重狭窄肾小动脉供血范围内的肾小管可以发生萎缩，有些肾小管则可发生代偿性肥大并充塞嗜伊红管型物质；肾间质可以有纤维化和慢性炎症细胞；肾小管萎缩程度与肾功能不全程度常平行。

免疫荧光检查在纤维素样坏死的小动脉壁有a-球蛋白、纤维蛋白原、白蛋白和补体，毛细血管基底膜有纤维蛋白原；在洋葱皮和黏蛋白型增厚的小叶间动脉内膜亦可以见到纤维蛋白原的沉积。

可以发生肾小球旁器的增生，而且与临床上的高肾素状态相一致。

有效的降压治疗能改变恶性高血压的病理：几天之内就可见到小动脉纤维素样坏死的消退，管壁可遗留些玻璃样沉积，接着可发生纤维化增厚演变。Hoptinstall认为：早期的细胞性损害代表活动病变，而非细胞性的纤维化则代表对降压治疗的反应；如此，降压治疗并不能使小叶间动脉的管径增加，严重的狭窄依然存在，其结果必然导致供血范围内的肾实质发生缺血性萎缩和瘢痕化。幸而，由正常管径的小叶间动脉供血的肾单位降压后能发生代偿肥大，从而解释了临床上有些病人治疗后恶性状态能够缓解，肾功能能有所改善。

类似上述的恶性高血压肾小动脉病变亦可以在身体其他部位的小动脉中发现，其中胰腺、胃肠道和肝脏最常见，眼底、脑、心肌、前列腺和骨骼肌中亦可以有。

如为慢性肾小球肾炎继发的恶性高血压，其肾脏病理为弥漫性肾小球肾炎外加恶性肾小动脉硬化血管损害，病变范围至少累及整个肾小球的90%，此与上述原发性高血压的局灶、节段性纤维素样坏死的表现不同。

慢性肾盂肾炎继发恶性高血压，在瘢痕病变区，二者( 慢性肾盂肾炎与恶性高血压)的病理表现有时鉴别会发生困难，但在非瘢痕区可以识别出恶性高血压的肾脏损害。单侧性肾盂肾炎继发恶性高血压的肾损害可以表现在对侧肾脏上。

【病因】

病因：恶性小动脉性肾硬化症是由急进性或恶性高血压引起。此时动脉病变主要为动脉壁纤维素样坏死及肌内膜增厚。

1.纤维素样坏死该病变被认为是恶性高血压的特征性病变，除可发生于弓状动脉、小叶间动脉及入球小动脉，并能从入球小动脉延伸至肾小球毛细血管襻。

纤维素样坏死的发生与严重高血压本身相关，有人发现舒张压需高达150mmHg左右才发生小动脉壁坏死，更高坏死就更严重；又与此时许多血管活性物质异常有关，包括肾素-血管紧张素-醛固酮(RAS)过度激活，血管加压素活性增强，前列环素减少及激肽水平下降等；此外，纤维素样坏死发生还可能与血管内皮损伤引起局部凝血，及细胞内钙含量增多等因素相关。

2.肌内膜增厚同良性小动脉性肾硬化症相似，也主要侵犯小叶间动脉及弓状动脉壁。发病机制与良性小动脉性肾硬化症时机制相同。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：本病的危险因素如下：

1.严重的高血压本病小动脉的纤维素样坏死和增生性动脉内膜炎是由严重的高血压对血管壁的机械性应力直接造成的。造成高血压的恶性状态虽病因各异，但都有严重的高血压，如能有效地控制好血压，恶性状态也都能够逆转。从重高血压病人作交感神经切除术，并同时作肾活检，发现一般舒张压达到20kPa(150mmHg)左右才出现小动脉坏死，如更高，坏死就更严重。一侧肾动脉狭窄病人继发恶性高血压，肾小动脉坏死只发生在对侧肾脏，狭窄侧并不发生。动物实验已明确显示严重的高血压能造成酷似人类恶性小动脉肾硬化的病理变化。

2.血管中毒对上述压力学说的疑点主要是良性高血压和恶性高血压2组病人之间的血压情况有不少的重叠，甚至有病人虽在长时间内有持续性严重高血压，但并不步入恶性状态，因此有学者提出：从一个没有多少症状的严重的良性高血压突然转变为有明显症状、多系统损害的恶性高血压除高血压外可能还有其他诸多因素参与，血管中毒即为其中之一。

3.肾素-血管紧张素(RA)系统的激活恶性高血压常有RA系统的激活，有些病人血浆RA水平升高，也常发现有肾小球旁器增生、肾上腺皮质球状带的增生和结节化。

4.加压素 Mohring等还发现二肾一夹恶性高血压动物的血浆加压素(AVP)水平亦增加(3倍于良性高血压的同类动物，4倍于正常对照)，而有些病人可能对AVP敏感或AVP能加强机体对A?或儿茶酚胺的加压反应，甚或AVP对积压管有直接中毒作用，从而促进恶性高血压的形成。

5.局部凝血高血压的血管内皮损伤可以引起局部血管内凝血，由此加重病情；在动物模型中可以出现微血管病溶血性贫血；为此，有学者提出：凝血异常可能是良性高血压转向恶性的另一原因。

6.前列环素(PGI ₂)合成减少吸烟者和口服避孕药妇女易患恶性高血压，这是因为烟和避孕药可以损及血管内膜而影响PGI ₂的合成，据测定，这2种人血中PGI ₂的稳定性代谢产物6-酮-前列腺素F ₁a(6-keto-PGF ₁a)水平降低，而提高PGI ₂的合成可能作为减少高血压血管损伤的一种方法。

7.细胞内钙含量增加细胞质钙过量可能是恶性高血压发病的一个重要因素。给Dahl盐敏感大鼠进饲高盐饮食能发生暴发性高血压伴肾内坏死性血管病变，如同时给予钙拮抗剂硝苯地平(心痛定nifedipine)以抑制钙的入流，则能阻止上述情况的发生，尼索地平(nisodipine)和尼群地平(nitrndipine)亦有类似作用，而卡托普利(captopril)则无。

8.低钾饮食 Tobian认为，南美人突出的低钾饮食风俗可能是容易罹患恶性高血压的一个原因，并至少能部分解释他们患高血压后容易导致肾功能衰竭的原因。如给高盐饮食的Dahl盐敏感大鼠补充钾的摄入，血压虽然不降，但能防止小叶间动脉内膜增厚。高钾饮食还能防止卒中型自发性高血压大鼠(SHR-SP)肠系膜和脑内小动脉内膜增厚。

9.免疫机制 Gudbrandsson等观察20名由高血压恶性状态恢复过来的病人免疫指标，发现与相应年龄和性别的正常对照组相比，其抗人动脉抗原的T 淋巴细胞反应增加，不论这种反应是原发的还是继发于血管损害，都可能加重血管壁损害。Forsberg等观察了32名已有尿毒症的恶性高血压病人，与健康献血者和肾活检证实为肾小球肾炎(无恶性高血压)者比较，其HLA-BW ₃₅和CW ₄抗原的发现率明显地高，作者推测这些HLA抗原可能通过某种途径与恶性高血压血管损害相联系。

10.激肽释放酶-激肽系统 Ribeiro发现，与正常人和良性高血压相比，恶性高血压患者血浆激肽原水平明显降低。

11.血管内皮产生的松弛因子和内皮素晚近，有学者报告高血压患者有血管内皮功能变化，包括松弛因子合成减少，收缩因子(如内皮素)合成增加。

干预措施：在用静脉和(或)口服降压药控制了血压、危急情况已经缓解后，对病人终生的血压监测至为重要，必须紧密追踪病人甚至要实行强制性治疗，因为不服从治疗或治疗不充分最后总会导致严重的后果。血压控制不满意，即使事隔数年恶性状态仍能复发。Editoiol曾分析患恶性高血压后来死亡的病例，其中只有27%平均舒张压低于14.7kPa(110mmHg)。长期治疗一般亦需用三联降压药(血管扩张药加?受体阻滞药加利尿药)才能比较满意的控制血压。高血压由良性转向恶性未完全阐明。明显、剧烈的血压升高无疑是发病的关键，但单有严重高血压对血管的机械应力未必就已足够，事实说明，有些病人还需要另加其他因素，而这些因素不是所有病人都是一样的，例如，RA系统的激活对某些病人是重要的，但对其他人就不一定，他们的发病又可能与诸如加压素、儿茶酚胺，或凝血系统激活的因素有关，吸烟者和口服避孕药妇女的发病可能有PGI ₂合成减少因素参与，同理，胞浆钙增加、低钾饮食、免疫机制、激肽释放酶-激肽系统水平降低、血管内皮松弛因子减少，或内皮素增加可以成为另外某些人发病的一种参与因素。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.降压的原则和方法恶性高血压必须迅速降压以预防严重合并症?? 高血压脑病、脑出血、急性肺水肿和急性肾功能衰竭等。

在有高血压脑下降、颅内出血、急性肺水肿、急性心肌梗死、肾功能急剧下降、急性胰腺炎病、视力迅速、胃肠道出血、肠系膜血管炎引起的急腹症，以及由于呕吐难进口服药的情况下，首先应静脉紧急给药，常用的有硝普钠、二氮嗪(diazoxide)、肼屈嗪(肼苯哒嗪)和拉贝洛尔( 柳胺苄心定)，其中首选硝普钠。为了安全，一般血压开始下降幅度为20%或降至21.3ｖ22.7/13.3ｖ14.7kPa(160ｖ170/100ｖ110mmHg)，然后在监测病人无脑及心肌低灌注情况下，在12ｖ36h内逐步使舒张压降至12kPa(90mmHg)。

待病情稳定即开始加用口服降压药，口服药发挥作用并调整好剂量后再完全撤除静脉给药。口服药开始时应采用小动脉扩张药，如肼屈嗪(肼苯哒嗪)、硝苯地平(硝苯吡啶)或米诺地尔(长压定)，由于血管扩张能反射性地激活肾上腺素能系统而导致心动过速、增加心排血量而减低其降压效果，所以应并用肾上腺素能?受体阻滞药如普萘洛尔(心得安)、阿替洛尔(氨酰心安)等。有些血管扩张药还能引起钠水潴留，从长期治疗看还应加用利尿药(开始时不用，见下)。

如无上述静脉紧急给药指征，则可一开始采用加强口服药方案，在12ｖ24h控制好血压，通常联合用药，其中小动脉扩张药加?受体阻滞药加利尿药是最有效的联合(理由见上述)。而在小动脉扩张药中米诺地尔(长压定)能够迅速(但不是立即)降低血压，最适合恶性高血压的最初治疗。

2.血容量状态和利尿药的应用恶性高血压病人即使发肺水肿，也可以没有全身性盐负荷过多。由于全身性外周血管阻力(SVR)增加，迫使左心室过度工作而使其顺应性降压，致使左心室嵌顿压增加而形成肺水肿，也就是说，即使左室舒张期末容量(LVEDV)接近正常，左室舒张期末压力(LVEDP)也可以增加。血管扩张药能降低SVR并改善左心室的顺应性，结果LVEDP降低，肺充血得以改善。由此可见，恶性高血压合并肺水肿的治疗重点应该是减轻心脏后负荷而不是极度地利尿。开始治疗时如没有明显的水负荷情况，不要用利尿药，但以后长期口服血管扩张药时(由于强的钠水潴留副作用)则应加用，否则难以很好地控制血压。

3.合并肾功能不全的治疗恶性高血压病人无论肾功能损害程度如何，都应该严格控制血压以防肾功能进一步损害。在合并肾功能不全(尤其是肾小球滤过率在20ml/min以下时)，控制血压偶尔能引起少尿性急性肾功能衰竭，但这不能成为降压治疗的反指征。控制血压能保护生命器官(心脏和脑)的功能，而且，即使由于恶性小动脉肾硬化已步入终末期肾脏疾病，严格地控制血压也有可能恢复其肾功能。

如已达尿毒症，在努力控制高血压的同时还应加用透析疗法，它能纠正尿毒症和水潴留。单用透析疗法难以满意地控制血压，必须加用降压药，实践证明，米诺地尔(长压定)和普萘洛尔(心得安)联合应用效果比较好。

4.择优方案高血压急症时必需迅速使血压下降，以静脉给药量为适宜，以便随时改变药物所要使用的剂量。

(1) 硝普钠(sodium nitroprusside)：直接扩张动脉和静脉，使血压迅速降低。开始以每分钟10µg静滴，密切观察血压，每隔5ｖ10min可增加5µg/min。硝普钠降压作用迅速，停止滴注后作用在3ｖ5min内即消失。该药溶液对光敏感，每次应用前需临时配制，滴注瓶需用银箔或黑布包裹。硝普钠在体内代谢后产生氰化物，大剂量或长时间应用可能发生硫氰酸中毒。

(2) 硝酸甘油(nitroglycerin)：以扩张静脉为主，较大剂量时也使动脉扩张。静脉滴注可使血压较快下降，剂量为5ｖ10µg/min开始，然后每5ｖ10min增加5ｖ10µg/min至20ｖ50µg/min。停药后数分钟作用即消失。副作用有心动过速、面红、头痛、呕吐等。

(3) 尼卡地平(nicardipine)：二氢吡啶类钙通道阻滞药，用于高血压急诊治疗剂量为：静脉滴注从0.5µg/(kg·min)开始，密切观察积压，逐步增加剂量，可用至6µg(kg·min)。副作用有心动过速、面部充血潮红、恶心等。

(4) 乌拉地尔(urapidil)：Ω ₁受体阻滞药，用于高血压危象剂量为10ｖ50mg静脉注射(通常用25mg)，如血压无明显降低，可重复注射，然后予50ｖ100mg于100ml液体中静脉滴注维持，速度为0.4ｖ2mg/min，可根据积压调节滴速。

5.康复治疗高血压及肾硬化病人的康复治疗主要是体力康复，配合心理康复，如减少焦虑、抑郁等的发生，促进心理进调整，向病人及家属进行有关的卫生宣教，并针对性的进行个别的心理咨询及指导。包括对病人及其家属进行宣教体力康复，主要是耐力运动训练，包括低强度的伸展活动，柔软体操等可稍感肌肉疼痛，但避免疲劳。

另外物理疗法与传统疗法也可应用如微波疗法可改善肾脏血供，超声疗法可软化动脉硬化斑块，改善血液循环。传统疗法如气功，减少多种高血压危险因素的影响，并能消除大脑皮质的紧张状态，可选用静功、太极拳等，按摩可促进血液循环，增强大脑皮质抑制过程。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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