慢性阻塞性肺病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

    1．定义   慢性阻塞性肺病(chronic obstructive pulmonary disease，简称COPD)是一种具有气流受限特征的肺部疾病，气流受限不完全可逆、呈进行性发展，与肺部对有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。主要包括慢性支气管炎和肺气肿。2006年版“慢性阻塞性肺病全球倡议”(global initiative for chronic obstructive lung disease，简称GOLD)指出，COPD是可防可治的疾病。
    2．病理生理改变   气体陷闭(air trapping)和过度充气(hyperinflation)是COPD患者的主要病理生理学异常。导致气流受限的病理生理异常有两类：

    ①不可逆性的改变，如气道的纤维化和狭窄，保持小气道开放的肺泡支撑作用消失和由于肺泡的破坏，弹性回缩力消失等；

    ②可逆性的改变，包括支气管内炎症细胞，黏液和血浆渗出物的聚积，外周和中央气道平滑肌收缩与运动期间的动态过度充气等。
    如图2-1所示，气体陷闭可导致COPD患者的呼吸困难、运动耐力减低和生活质量的下降。

诊断思路

    (一)病史要点
    1．症状
    (1)慢性咳嗽：通常为首发症状。初起咳嗽呈间歇性，早晨较重；以后早晚或整日均有咳嗽，但夜间咳嗽不显著。少数病例不伴咳痰。部分病例虽有明显的呼吸困难但无咳嗽症状。
    (2)咳痰：以少量白色黏液或浆液泡沫痰为主，部分病例清晨痰较多。急性发作期常有脓性痰。
    (3)气短或呼吸困难：是COPD的标志性症状，也是使患者焦虑不安、导致其就诊的主要原因。早期仅于劳力时出现气短或呼吸困难，以后逐渐发展为静息性气短或呼吸困难，呈慢性进行性加重过程。
    (4)喘息和胸闷：仅见于部分症状较重的COPD患者，多与呼吸费力、肋间肌等容性收缩有关。
    (5)全身性症状：部分病情较重的COPD患者可出现体重下降、食欲减退、外周肌肉萎缩和功能障碍、精神抑郁和(或)焦虑等全身症状。
    2．病史特征
    (1)吸烟史：COPD患者多数有长期大量吸烟史，包括主动吸烟和被动吸烟史。
    (2)职业性或环境有害物质接触史：如较长期粉尘、烟雾、有害颗粒或有害气体接触史。
    (3)家族史：COPD有家族聚集倾向。
    (4)发病年龄与好发季节：COPD多见于中老年人，秋冬寒冷季节好发，常有反复呼吸道感染及急性加重史。
    (5)慢性肺源性心脏病史：COPD后期出现低氧血症和(或)高碳酸血症，可并发慢性肺源性心脏病和右心衰竭。
    (6)在不同病期COPD患者的I临床表现不尽相同：COPD急性加重期时，患者在短期内咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现；COPD稳定期时，咳嗽、咳痰、气短等症状稳定且轻微。

    (二)查体要点
    (1)COPD患者早期体征多不明显。
    (2)肺气肿体征是COPD的典型体征。

    ①望诊和触诊：胸廓前后径增大，呈桶状，剑突下胸骨下角(腹上角)增宽、腹部膨凸；呼吸变浅、频率加快；辅助呼吸肌(如角斜肌、胸锁乳突肌)参加呼吸运动；重症患者可见胸腹矛盾运动；患者不时采用缩唇呼吸以增加呼出气量；呼吸困难加重时患者常常采取前倾坐位；低氧血症者可出现黏膜及皮肤发绀，伴右心衰竭者可见下肢水肿、肝脏肿大。

    ②叩诊：由于肺过度充气使心浊音缩小、肺肝界降低，肺叩诊呈过度清音。

    ③听诊：两肺呼吸音降低、呼气相延长，部分患者平静呼吸时在背部或肺底部可闻及干性哕音或粗大湿哕音，咳嗽后减少或消失；心音遥远，剑突部心音较清晰、响亮。

1 病因和发病机制展开

2 流行病学展开

3 辅助检查展开

    1．常规检查
    (1)肺功能测定：是判断气流受限的主要客观指标，对COPD的诊断、严重程度评价、疾病进展、预后及治疗反应等均具有重要意义。
    1)第一秒用力呼气容积占用力肺活量百分比(FEV ／FVC)：是判断气流受限的一项敏感指标，可以检出轻度气流受限，因而把吸入支气管舒张剂后FEV／FVC<70％作为诊断COPD的基本条件。
    2)第一秒用力呼气容积占预计值百分比(FEV₁％预计值)：是评估COPD严重程度的良好指标，检查方法简便、变异性较小，是对COPD病情严重程度进行分级的主要依据。
    3)呼气峰流速(PEF)和最大呼气流量．容积曲线(MEFV)：也可作为气流受限的参考指标。
    4)残气量占肺总量百分比(RV／TLC)：COPD患者的肺总量(TLC)、残气量(RV)、功能残气量(FRC)均增高，提示肺过度充气。由于肺总量的增加程度不及残气量的增加程度，因此，RV／TLC≥40％可作为阻塞性肺气肿的诊断指标之一。
    5)一氧化碳弥散量(DL_co)及DL 。与肺泡通气量(VA)比值(DL_co／VA)：肺泡隔破坏及肺毛细血管床丧失可使弥散功能受损，DL _co／VA比单纯DL_co更敏感，该指标测定值的降低，有助于COPD的诊断。
    6)深吸气量(IC)：是潮气量和补呼气量之和，可以反映肺内气体陷闭的程度。COPD患者的IC往往明显低于正常人。
    (2)胸部X线检查：COPD早期胸片可无明显异常，随着病情的加重，可呈肺纹理增粗与紊乱等非特征性改变。本病的主要x线征为肺气肿改变，表现为肺透亮度增强、胸廓前后径增大、肋骨平举、肋间隙增宽、膈面低平、心影悬垂狭长呈滴状、肺门血管纹理呈残根状、肺野外周血管纹理纤细稀少。有时可见肺大疱形成。并发肺动脉高压和慢性肺源性心脏病时，除了有右心增大的X线征外，还可有肺动脉圆锥膨隆，肺门血管影扩大及右下肺动脉增宽等。胸部X线检查对COPD诊断的特异性不高，主要用于与其他肺部疾病(如肺结核、肺癌、肺间质纤维化等)的鉴别诊断和肺部并发症的发现。
    (3)胸部CT检查：不应作为COPD的常规检查，但对部分病例的鉴别诊断有帮助。高分辨率CT(HRCT)对辨别小叶中央型或全小叶型肺气肿及确定肺大疱的大小和数量，有很高的敏感性和特异性，对预计肺大疱切除或外科肺减容手术的效果有一定的价值。
    (4)动脉血气分析：当COPD患者的FEV₁<40％预计值或具有呼吸衰竭或右心衰竭时均应做动脉血气分析。COPD患者的血气分析异常首先表现为轻至中度低氧血症。随着病情的加重，低氧血症逐渐加重，并出现高碳酸血症。呼吸衰竭的血气分析诊断标准为静息状态下海平面吸空气时，动脉血呼吸衰竭类型有重要价值。
    2．其他检查
    (1)外周血象：COPD急性加重期，如果外周血白细胞总数增多、中性粒细胞所占比例增高或核左移，提示合并细菌中性粒细胞；合格的痰液标本中培养出病原菌，其药敏试验结果有助于抗生素的选择。COPD急性加重期(简称AECO-PD)常见病原菌为流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌和肺炎克雷伯杆菌等。

4 诊断要点展开

5 诊断与鉴别诊断展开

6 治疗方案及原则展开

心血管系统也有一定作用，而老年COPD患者往往同时合并心血管疾病，故应谨慎使用；

    ⑤联合应用多种解痉平喘药物时，特别是与复方平喘药物(包括舒利迭和信必可等干粉制剂)同时应用时，应避免本类药物的过量。
新近完成的一项名为TORCH的国际多中心循证医学研究结果显示，每次吸入含沙美特罗50μg和丙酸氟替卡松500~g的舒利迭干粉剂，每日2次，3年疗程结束时，治疗组COPD患者的病死率比对照组降低了17％，COPD急性发作也有显著减少。该研究结果提示，联合应用长效β₂受体激动剂和吸入激素(ICS)治疗COPD更有效。
    2)抗胆碱药：英国著名的呼吸病专家Peter J Barnes指出，正常气道有一定的胆碱能张力，使得气道处于轻微的收缩状态，且对抗胆碱能药物有轻微反应。在COPD患者胆碱能张力可能是气道狭窄的唯一可逆因素。在COPD由于存在气道狭窄，同样程度的胆碱能张力因几何原因会对气道阻力会产生更大的效应。相对而言，抗胆碱药物就会产生更大的支气管舒张效果。目前临床常用的抗胆碱药是气管。其舒张支气管的起效速度(吸入后30～90min起效)不如β₂受体激动剂气雾剂快，但其维持时间较长(6～8h)，而且长期用药后不出现“耐药现象”。气管扩张剂治疗。对成功完成3个月治疗的患者进行分析，β₂受体激动剂治疗组中701人(77％)，气管扩张的肺功能值和原基础值进行比较，结果见表2-5。上述结果在7个研究均一致，β受体激动剂长期治疗会带来即刻舒张反应的下降，而气管舒张剂使用后的即刻舒张反应与刚开始治疗时相似。虽然COPD为一进行性进展的疾病，大部分患者的肺功能随时问逐渐下降，但本研究发现异丙托溴铵治疗能使COPD患者肺功能得到显著改善。多项临床研究资料显示，与对照组比较，爱全乐眙疗组急性发作病人数、急性发作总天数、急性发作导致的总住院人数和天数及。追加药物的使用的使用量均显著减少。另一项在20名稳定期COPD患者中进行的80次试验(每人4次) 果显示，爱全乐治疗组和安慰剂组相比，爱全乐能显著改善COPD患者的运动耐受力，而且COPD患者FEV₁的改善与提高运动耐受力之间具有显著的相关性(γ=0.45，P< 0.005)。

    可必特气气雾剂是异丙托溴铵与B 受体激动剂沙丁胺醇组成的复方制剂，由于抗胆碱药与β ₂受体激动剂具有互补作用，其舒张支气管作用迅速、显著大于单一成分，而且长期应用不出现β ₂受体激动剂样的耐药现象。
    噻托溴铵(tiotropium)是新tiotropium)是新近上市的选择性M 和M 受体拮抗剂。其舒张支气管作用比异丙托溴铵更强，作用时间更长(作用可维持24h)，每日仅需一次吸入18g，不良反应也更少。几项临床研究资料显示，该药长期吸入可增加COPD患者的深吸气量(IC)，减低呼气末肺容积(EELV)，因而可以改善呼吸困难、提高运动耐力和生活质量。
    3) 茶碱类药物：：除了能抑制磷酸二酯酶，提高气道平滑肌细胞的cAMP浓度外，还能拮抗腺苷受体，解除气道平滑肌痉挛；刺激肾上腺分泌肾上腺素，增强呼吸肌的收缩；增强气到纤毛清除功能和抗炎作用。茶碱类药物尚有改善心搏出量、兴奋中枢神经系统和利尿作用。
口服给药包括普通氨茶碱和控(缓)释茶碱，前者价格便宜，后者昼夜血药浓度平稳，平喘作用可靠而不良反应较少，每天只需给药1或2次。静脉滴注氨茶碱用于COPD急性加重期。由于COPD患者年龄较大，部分患者伴有肝、肾功能和(或) 心功能不全，每日剂量不宜超过0.5mg╱L。茶碱类的不良反应较多，包括胃肠道症状(恶心、呕吐)、心血管症状(心动过速、心律失常、血压下降)及多尿，偶可兴奋呼吸中枢，严重者可引起抽搐甚至死亡，主要系血药浓度过高所致。有条件时应测定茶碱的血药浓度，其安全、有效的血药浓度为6～15mg╱L。发热、妊娠、小儿与老人，有肝、心、肾功能障碍及甲状腺功能亢进者慎用。因西咪替丁、喹诺酮类、大环内酯类和口服药等可以影响茶碱的代谢而使其排泄减慢，因此与这些药物合用时，应减少茶碱的剂量。喘定和多索茶碱的不良反应比茶碱少而轻微。
    2)糖皮质激素：主要作用于气道上皮细胞和T 淋巴细胞，通过抑制炎性细胞渗出、上皮细胞的增生和损伤以及基底膜的增厚而减轻气道炎症反应。

全身用糖皮质激素包括口服制剂(如泼尼松、泼尼松龙、氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙片等)和静脉用制剂(如氢化可的松、地塞米松、甲泼尼龙注射剂等)(表2~6)，主要用于COPD的急性加重期或合并呼吸衰竭时。

    泼尼松(prednisone)：每日30～40mg，分2或3次口服，疗程7～14日。泼尼松龙(prednisolone)：用法同泼尼松。氢化可的松(hydrocortisone)：用量视病情而定，一般每次200～600mg，每日1或2次静脉滴注。
    地塞米松(dexamethasone)：

    ①口服，0.75mg相当于泼尼松5mg。属于长效糖皮质激素，对患者肾上腺皮质的抑制作用较强，对糖代谢的影响也较大，故不推荐长期服用。

    ②静脉滴注，每次5～10mg。
    甲泼尼龙(mthylpredniso-line)：

    ①口服，每片4mg，相当于泼尼松1片(5mg)。

    ②缓慢静脉注射或滴注，每次40～80mg，每日2或3次。不主张给COPD患者长期全身应用激素。吸入型糖皮质激素(in-haled corticosteroid，ICS)近年来受到广泛重视，较为常用的如二丙酸培氯米松、布地奈德和丙酸氟替卡松等。
    只有对糖皮质激素有明确的肺功能反应的有症状的COPD患者，或FEV ₁<50％预计值并且有反复急性加重的COPD患者，应长期规律地给予吸入性糖皮质激素治疗。ICS不能阻止COPD患者FEV ₁的减低趋势，但可以减少急性加重的频率，改善其生活质量。联合吸入ICS与LABA，比单纯增加其中的单一成分的剂量，更有效、安全。
    (3)其他药物。
    1)祛痰药：COPD患者气道内可产生大量黏稠的分泌物，影响气道通畅，易于继发细菌感染。应用祛痰药似乎应该有利于气道引流通畅、改善通气，但临床上仅部分COPD患者有效。可能与COPD患者气道上皮分泌过度未得到根本抑制有关。临床常用的祛痰药包括乙酰半胱氨酸(acetylcysteine)、盐酸氨溴索(ambroxo1)和标准桃金娘油(myrtol stan-dardlized)等。
    2)抗氧化剂：鉴于COPD时气道炎症使氧化负荷加重，加剧了呼吸道的病理生理改变，即所谓的“氧化应激”理论，应用抗氧化剂可望减少COPD急性加重的频率。1998年由Nowark等主持了欧洲乙酰半胱氨酸预防慢性支气管炎反复发作的研究(简称BREATHE)，结论为每日口服600mg乙酰半胱氨酸可显著减少轻至中度COPD的急性发作次数；对于发作次数超过一次以上的病人，该药可显著改善其FEV ₁／FVC值及使用支气管扩张剂后的FEV ₁测定值；长期使用乙酰半胱氨酸可预防COPD的急性发作。但后来的同类临床研究尚无肯定的结论。
    3)免疫调节剂：许多临床医师都曾给COPD患者应用不同种免疫调节剂或免疫增强剂(如卡介苗素、核酪注射液、胸腺肽等)，取得了一定的疗效，主要是上呼吸道感染减少，因而AECOPD次数也明显减少。但因尚缺乏循证医学的研究证据，故不推荐常规应用于COPD的治疗。
   4)疫苗：流感疫苗可减少COPD患者急性发作的频度与严重程度，减少死亡率。每年给予1次( 秋季)或2次(秋季和冬季)注射。它含有灭活的或活的、无活性病毒，应每年根据预测的病毒种类制备。肺炎球菌疫苗含有23种肺炎球菌荚膜多糖，已在COPD患者中应用，但尚缺少更有力的循证医学证据。
    5)中医中药治疗：中医对慢性阻塞性肺疾病的防治有数千年的经验，具有一定的临床疗效。其中许多中药具有祛痰、舒张支气管和免疫调节作用，值得进一步通过现代循证医学方法加以研究、发掘。辨证施治是中医治疗的基本原则。
    5．氧疗长期家庭氧疗(LHOT)是指COPD稳定期患者在家经鼻导管吸入低流量(1～2L／min) 氧气，每日吸氧时间在l5小时以上。LHOT的目的是使COPD患者在静息状态下，PaO ₂≥60mmHg和(或)使SaO ₂升至90％以上，以维持身体重要脏器的功能。LHOT对伴有慢性呼吸衰竭的COPD患者的血流动力学、血液学特征、运动能力、肺生理和精神状态都有益处，可提高COPD患者的生存率。
    长期家庭氧疗(LHOT)的适应证是极重度(
    Ⅳ级)COPD患者。具体指征为：

    ①PaO ₂≤50mmHg或SaO ₂≤88％，有或没有高碳酸血症。

    ②PaO ₂55~60mmHg或SaO ₂<89％，并有肺动脉高压、心力衰竭、水肿或红细胞增多症(血细胞比容>55％)。
    6．康复治疗康复治疗(rehabilitation)可以使进行性气流受限、严重的呼吸困难而很少活动的COPD患者改善活动能力，提高生活质量，是一项重要的治疗措施。肺的康复治疗包括呼吸生理治疗、肌肉训练、营养支持、精神治疗与教育等内容。
    (1)呼吸生理治疗：

    ①鼓励和协助患者咳嗽、用力呼气，以促进痰液的排出；

    ②指导患者做缩唇呼气，增加气道内压力，以抵抗气道外的动力压迫，使等压点移向中央大气道，可防止气道于呼气时过早闭合。
    (2) 肌肉训练
    1)全身性运动：如步行、登楼梯、踏车等。
    2)呼吸肌锻炼：包括腹式呼吸、缩唇呼吸和呼吸操。腹式呼吸和缩唇呼吸锻炼膈肌，减少肺内气体陷闭等。做呼吸操时，卧位、坐位或立位均可。卧位时两膝下可垫软枕，全腹肌松弛。呼吸操步骤：

    ①左右手分别放在上腹部和前胸部；

    ②呼气时腹部下沉，用手稍加压力，以进一步增加腹压，促使膈肌上抬；

    ③吸气时上腹部对抗该手的压力，徐徐隆起；

    ④静息呼吸，经鼻吸气，缩唇呼气，吸气和呼气应该缓慢、均匀，吸气和呼气时间之比达到1：(2～3)；每天3次，每次10～15min。
    (3)营养支持：要求达到理想的体重，同时避免摄入过多的碳水化合物食物和过多热卡，以免产生过多的二氧化碳。
    7．外科治疗
    (1) 肺大疱切除术：对于有指征的COPD患者，肺大疱切除术后，可使呼吸困难减轻、肺功能改善。术前行胸部CT和肺功能检查、动脉血气分析，决定是否需要手术、能否手术是非常重要的。
    (2)肺减容术：属于实验性姑息性外科手术。通过切除部分肺组织，减少肺过度充气、减轻对膈肌的压迫，改善呼吸肌做功，提高运动能力和生活质量，但不能延长COPD患者的寿命。主要适应证为上叶有明显的非均质肺气肿、康复训练后运动能力仍低的COPD患者。费用与风险均较高，不建议广泛开展。

(3) 肺移植术：对于心功能尚可、无明显肺部和全身感染的晚期COPD患者，肺移植术可改善肺功能和生活质量。由于技术要求高、花费大，难以广泛应用。总之，稳定期COPD应根据病情严重程度分级给予相应的治疗措施(表2-7和表2-8)。

    (二)COPD急性加重期的治疗
    1．确定急性加重的原因引起COPD急性加重(AECOPD)的最常见的原因是气管、支气管感染，主要是病毒和细菌感染。寒冷和环境因素也是诱因。由于肺炎、充血性心力衰竭、心律失常、气胸、胸腔积液、肺血栓栓塞症等疾病的临床表现酷似AECOPD，易于混淆，需要仔细加以鉴别，以免误诊误治。
    2．AECOPD的诊断和严重程度评价
    (1)AECOPD的定义。
    1)具有下列一项以上主要症状：呼吸困难、痰量增加和咳脓性痰；并伴有以下至少一项次要症状：在过去5天内有上呼吸道感染、胸闷、流涕、无原因的发热、喘息加重或呼吸次数和心率比平时增加20％以上。
    2)COPD患者在稳定状态下出现持续的症状恶化，超出平时的正常变异，并需要调整原治疗方案。
    3)2006年GOLD把COPD定义为：COPD患者的气急、咳嗽和痰液的突然变化比平时严重，需要比日常更为积极的治疗。细菌和病毒感染或环境污染是AECOPD的常见诱因，此时，气道的炎症反应更为明显。
    (2)症状与体征：主要是气促加重，常伴有喘息、胸悃、咳嗽加剧、痰量增加、痰液颜色和(或)黏度改变、发热等。当患者出现运动耐力下降、发热和(或) 胸部x线异常时可能为COPD加重的征兆。气促和咳嗽加重、痰量增多呈脓性，常提示合并细菌感染。应特别注意了解本次病情加重或新症状出现的时间，日常活动受限程度，既往住院情况及这次发病后的治疗情况等。
    对于严重的COPD患者，神志变化是病情恶化和危重的重要指标。一旦出现，需及时送医院救治。是否出现呼吸运动三凹征，是否有胸腹矛盾呼吸、发绀、外周水肿、右心衰竭、血流动力学不稳定等征象，也有助于AECOPD严重程度的判断。
    (3)肺功能：部分AECOPD患者难以满意完成肺功能检查。FEV ₁<1L，提示病情严重。
    (4)动脉血气分析：静息状态下在海平面呼吸空气条件下， PaO₂≤60mmHg和(或)SaO ₂≤90％，提示呼吸衰竭。如PaO ₂<50mmHg、PaCO ₂>70mmHg、pH<7.30，提示病情危重，需进行严密监护或人住ICU行无创或有创机械通气。
    (5) 胸部X线影像、心电图(ECG)检查：胸部x线影像有助于AECOPD与其他疾病的鉴别。ECG对心律失常、心肌缺血及右心室肥厚的诊断有意义。螺旋CT、血管造影和血浆 D-二聚体检测在诊断COPD并发肺栓塞时有重要作用，由于肺气肿和气道阻塞的存在，核素通气灌注扫描易于出现假阳性和假阴性结果。
    (6)其他实验室检查。
    1)外周血象：血红细胞计数和红细胞压积有助于了解有无红细胞增多或出血。部分患者外周血白细胞计数增高和中性粒细胞左移提示存在呼吸道感染，但外周血象正常也不能排除感染。

2)痰培养和细菌药敏试验：有助于抗感染药物的选择与方案调整。AECOPD与感染的关系：2／3的AECOPD患者呼吸道有细菌定植，痰细菌培养阳性率40％～60％。最常见的细菌包括流感嗜血杆菌、副流感嗜血杆菌、肺炎链球菌、卡他莫拉菌等占30％～50％，其他细菌包括铜绿假单胞菌、肠杆菌及其他革兰阴性菌，金黄色葡萄球菌及其他革兰阳性菌等，共占10％～15％。非典型病原体，包括肺炎衣原体和肺炎支原体，约占5％～15％。病毒感染包括流感病毒、副流感病毒、鼻病毒、冠状病毒、腺病毒、呼吸道合胞病毒等，约占30％。AECOPD的细菌负荷与临床特点(表2-9)。

    3)血液生化检查：可及时发现有无电解质紊乱(低钠、低钾和低氯血症等)、糖尿病危象或营养不良等。
    3．门诊治疗对于AECOPD早期，病情较轻的患者可以在门诊治疗。但需密切注意其病情变化，必要时及时收住院治疗。
    (1)适当增加支气管舒张剂的剂量、频度和种类。多种支气管舒张剂溶液雾化吸入治疗对部分病例有效。例如，沙丁胺醇2500μg、异丙托溴铵500μg，或沙丁胺醇1000μg加异丙托溴铵250～500μg雾化吸入，每日2~4次。
    (2)全身用糖皮质激素可促进AECOPD患者病情的缓解和肺功能的改善。对于FEV ₁<50％预计值的患者可给予口服糖皮质激素，如泼尼松龙每Et 30～40mg，连用7～10d。也可用较大剂量的糖皮质激素溶液(如令舒)雾化吸入治疗。
    (3)抗生素治疗：对于痰量明显增加并呈脓性的患者，应积极给予抗生素治疗。抗生素的选择应结合当地致病菌耐药情况和药敏试验结果考虑，可参考图2-3。

    4．住院治疗
    (1)AECOPD住院指征：

    ①症状显著加重，如突然出现的静息状态下呼吸困难；

    ②出现新的体征或原有体征加重，如发绀、外周水肿等；

    ③新近发生的心律失常；

    ④有严重的伴随疾病；

    ⑤初始治疗方案失败；

    ⑥高龄AECOPD患者；

    ⑦诊断不明确；

    ⑧院外治疗条件欠佳或治疗不力。
    (2)AECOPD收住ICU指征：

    ①严重呼吸困难且对初始治疗反应不佳；

    ② 精神障碍、嗜睡、昏迷；

    ③经氧疗和无创正压通气(NIPPV)治疗后，低氧血症(PaO ₂<50mmHg)仍持续或呈进行性恶化、高碳酸血症(PaCO ₂>70mmHg)无缓解甚至恶化、严重呼吸性酸中毒(pH<7.30)无缓解甚至恶化。
    (3)主要治疗方案。
    1)根据症状、动脉血气分析、胸部x线影像等资料评估病情严重程度。
    2)控制性氧疗：吸入氧浓度不宜过，需注意潜在的CO ₂潴留和呼吸性酸中毒。给氧方法：经鼻导管或Venturi面罩给氧(能更为精确地调节吸入氧浓度)。氧疗30min后应复查动脉血气，以确认氧合满意(PaO ₂>60mmHg或SaO ₂>90％)且未引起CO ₂潴留。

3) 生素：由于AECOPD多数由细菌感染所诱发，因此积极控制感染极为重要。表2-10为不同级别COPD加重时主要病原微生物及推荐用抗生素。

    重度至极重度COPD患者急性加重时，除了上述常见细菌外，也可出现肠杆菌科细菌、铜绿假单胞菌和耐甲氧西林金黄色葡萄球菌(MRSA) 感染。发生铜绿假单胞菌感染的危险因素包括：近期住院、频繁应用抗生素、既往有铜绿假单胞菌分离或寄植史等。
    抗菌治疗应尽可能将细菌负荷降低至最低水平，以延长COPD加重的间隔时间。
    长期应用广谱抗生素和糖皮质激素易继发深部真菌感染，应密切观察并采取防治措施。
    4)支气管舒张剂：短效B：受体激动剂(SABA)气雾剂用于缓解AECOPD的症状。如果无效，可加用抗胆碱药( 异丙托溴铵、噻托溴铵等)、静脉滴注茶碱类药物。
    5)全身用糖皮质激素：口服或静脉滴注激素，如口服泼尼松30～40mg／d，连续用药7～10d后逐渐减量停药。必要时静脉给予甲泼尼龙40mg，每日1次，3～5d后改为口服。延长给药时间非但不能增加疗效，反而会增加不良反应。非致命性AECOPD的急诊或住院治疗方案(表2-11)。

    6) 机械通气：

    ①无创性机械通气(NIPPV)，其适应证见表2-12。无创性机械通气(NIPPV)可降低AECOPD患者的PaCO ₂，减轻呼吸困难，减少气管插管和有创呼吸机的使用，缩短住院天数，降低病死率。

    ②有创性机械通气，对于经过积极的药物和NIPPV治疗后，患者的呼吸衰竭仍在进行性恶化，出现危及生命的酸碱失衡和(或)神志改变时，应及时给予有创性机械通气，其应用指征见表2-13。病情好转后，可以改用NIPPV进行序贯治疗。

7)其他治疗措施：适当补充液体和电解质，维持体内水与电解质平衡；注意补充营养；对卧床、红细胞增多症或脱水患者给予肝素或低分子肝素；积极排痰；并发症(如休克、弥散性血管内凝血、应激性溃疡等)的预防和治疗。

7 并发症展开

8 病程和预后展开

(1)COPD的急性加重对患者的影响：COPD的急性加重使COPD患者的肺功能进一步下降，临床症状(如呼吸困难)增加，焦虑增加，生活质量降低，社交活动被迫取消，今后更频繁的发作，住院次数增加和死亡危险的增加。

(2)COPD患者预后的评价：近年来主张根据BODE指数来评估COPD患者的预后(表2-14)。

功能性呼吸困难分级(MMRC)可用呼吸困难量表来评价：0级，除非剧烈活动，一般无呼吸困难；1级，当快走或上缓坡时有气短；2级，由于呼吸困难比同龄人走得慢，或者以自己的速度在平路上行走需要停下来呼吸；3级，在平路上步行100m或数分钟后需要停下来呼吸；4级，呼吸困难明显而不能离开房间或者穿脱衣服时气短。
如表2-14所示，COPD患者的多因素分级系统(BODE指数)中，FEV ₁作为反映气流阻塞(obstruction)的指标，呼吸困难(dyspnea)分级作为症状的指标，体重指数作为反映患者营养状况的指标，6min行走距离作为运动耐力的指标，因此，该系统能更好地反映COPD患者的预后(图2-4)。

    (3)无论用支气管舒张剂还是口服糖皮质激素进行支气管舒张试验，都不能预测本病的进展。用药后FEV ₁ 改善较少，也不能预测COPD患者对治疗的反应。
    (4)COPD虽然无法根治，但这是一种可以预防、可以治疗的疾病。
    (5)生活质量评估：可以用于预测COPD患者死亡风险，而与年龄、FEV ₁ 及体重指数无关。

9 最新进展展开

最新进展和展望
    近年来，COPD的基础与临床研究均取得了长足的进步。2006年GOLD反映出了有关循证医学的研究结果。
    (1)多项流行病学研究资料均显示，包括我国在内的许多国家和地区均存在着COPD诊断不足(underdiagnosed)和治疗不足(undertreatment)的问题。针对诊断不足的问题，有必要开展更为积极的肺功能检查；针对治疗不足的问题，我们不仅要注重急性发作期的治疗，更需要注重稳定期的长期控制。
    (2)尽管公认在肺功能指标中，FEV₁是COPD严重程度分级的主要依据。但是新近有学者提出，FEV₁与COPD患者预后的相关性不够密切，而吸气量(inspiratory capacity，IC)能较好地反映出肺内气体陷闭的情况。无论是在静息状态还是在运动时，IC都是预测劳力性呼吸困难和运动耐力程度的有用指标，IC与COPD患者预后的相关性优于图FEV₁(图2-5)。

    (3)自2002年以来，人们对于COPD的认识发生了重大改变：从认为COPD治疗无望到认为COPD是可防、可治的疾病。合理使用现有的治疗方法，我们已经可以达到一天内使肺功能得到改善，一周内减轻呼吸困难，两个月内改善生活质量，一年后减少COPD发作次数和严重程度，三年后降低病死率的目标。这一进步与由ICS及LABA组成的复方干粉吸入制剂和新型长效抗胆碱药物的问世有关。
    (4)目前正在研究中COPD的新疗法包括：

    ①趋化因子抑制剂；

    ②神经肽受体拮抗剂；

    ③游离氧基清除剂；

    ④促进纤毛黏液痰清除剂；

    ⑤雾化glycopyrrolate。

10 诊断标准展开

(1)CDPD的诊断根据应根据上述咳嗽、咳痰、气短和（或）咳嗽、咳痰、气短和(或)呼吸困难等临床症状。
诊断流程(图2-2)

    1．是否COPD
    (1)全面采集病史，并进行评估。
    1)症状：包括咳嗽、咳痰和气短等。
    2)既往史和系统疾病回顾：应注意出生时低体重史；童年时期有无哮喘、变态反应性疾病史、呼吸道感染和肺结核病史等；COPD和呼吸系统疾病家族史；COPD急性加重和住院病史；与吸烟有关的其他疾病如心脏、外周血管和神经系统疾病史；有无不能解释的体重下降和其他非特异性全身症状；应特别注意吸烟指数及职业、环境有害物质接触史等。
    (2)肺功能测定：凡具有吸烟史和(或)环境职业污染接触史，无论是否有咳嗽、咳痰和气短等临床症状的l、体均应进行肺功能检查；有咳嗽、咳痰和气短等I临床症状，无论是否有吸烟史和(或)环境职业污染接触史的个体也应进行肺功能检查。
    (3)胸部X线检查：有助于排除其他肺部疾病，见图2-2。
    2．COPD病情严重程度分级
    (1)依据肺功能分级：见表2-1，表中系指吸人支气管舒张剂后的测定值。

轻度COPD患者可伴有或不伴有咳嗽、咳痰症状，其本人往往没有意识到自己肺功能的异常而不去就诊。

    中度COPD往往因临床咳嗽、咳痰和运动后气短而到医院就诊。
    重度COPD气短症状加重，反复发生COPD加重，看急诊或住院，生活质量受到影响。
    极重度COPD患者的生活质量明显下降，如果出现急性加重有生命危险。
    (2)病情严重程度的综合判断。
    1)临床症状。
    2)COPD急性加重(AECOPD)次数。
    3)肺功能(FEV ₁、VC等)。
    4)运动耐力(6min行走距离)。
    5)体重指数(BMI)：BMI=体重(kg)÷[身高
    (m)] ²。当BMI<21kg／m ²时，COPD患者的死亡率增加。
    6)生活质量评估：常用圣乔治呼吸问卷(SGRQ)和治疗结果研究(SF-36)来评估COPD患者的生活质量。除了用于COPD患者病情严重程度的评估外，还可用于药物和非药物(如肺康复治疗、手术)治疗效果和急性发作的影响等。
    3．COPD分期
    (1)急性加重期：是指患者在短期内出现咳嗽、咳痰、气短和(或)喘息加重，痰量增多，呈脓性或黏脓性，可伴发热等炎症明显加重的表现，并需改变基础COPD常规用药者。
    (2)稳定期：较长时间内患者的咳嗽、咳痰、气短等症状轻微且稳定。

11 诊断依据展开

12 相关课件展开

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