老年人急进性肾炎--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：急进性肾炎也叫急进性肾小球肾炎(rapidly progressive glomerulonephritis，RPGN)，是1942年由Ellis首先提出，在临床上属于急性肾炎综合征，是一组临床表现，病理改变相似，但病因各异的肾小球肾炎。临床表现为病情发展急骤，蛋白尿、血尿迅速发展，几个月甚至几周内出现肾功能衰竭。预后恶劣的肾小球肾炎。本病的病理改变为肾小球囊内细胞增生，纤维蛋白沉着，故又称为新月体型肾炎。这组疾病发病率虽较低，但及时的诊断，充分的治疗可有效地改变该病的预后，因此，引起临床上的高度的重视。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.抗肾小球基底膜抗体型肾炎(?型) 占本病10%ｖ30%。免疫荧光检查可见肾小球基底膜(GBM)上有弥漫性细线状沉积，主要成分为IgG，偶为IgA常伴C ₃，亦有人观察到C ₃可呈颗粒状沉积，甚至IgG亦可变为颗粒状沉积，并伴电镜下电子致密物沉积形成。目前已公认这是抗肾小球基底膜(GBM)抗体与肾小球相应抗原结合的结果。

2.免疫复合物型肾炎(?型) 占本病30%左右。在我国则主要为本型。笔者等总结20例中17例为?型。患者血清免疫复合物可呈阳性。免疫荧光证实肾小球基底膜及系膜区呈弥漫性颗粒状沉积，主要成分为IgC、IgM，偶有IgA，伴有C ₃。本型的病理及免疫病理特别类似于免疫复合物介导的动物实验性肾炎，提示本型与抗原( 感染性或自身抗原)抗体形成的循环免疫复合物和(或)原位免疫复合物有关。

3.其他机制(?型) 约50%本病患者肾组织经免疫荧光及电镜检查均未发现或仅微量免疫沉积物，循环抗GBM抗体及免疫复合物亦阴性。可能系非免疫机理或细胞介导免疫致病。近年发现70%ｖ80%本型患者是小血管炎肾损害或称为单纯累及肾脏的小血管炎。有学者认为，由于肾活检所见只是病变动态过程的一个阶段，本型病人可能在发病早期有免疫球蛋白沉着，但继而被浸润的中性白细胞单核细胞所吞噬或消化而转为阴性或微量。

4.细胞免疫介导炎症通过肾毒血清肾炎模型及病人材料对本病的细胞免疫介导炎症机理得到比较充分的研究。巨噬细胞和T 淋巴细胞在病人和实验动物的肾小球和肾间质都有肯定的浸润。肾小球中巨噬细胞是主要的浸润细胞。

浸润于肾脏的巨噬细胞和T 淋巴细胞主要通过产生细胞因子而起致病作用。如巨噬细胞可以产生IL-1、IL-6、TNF-Ω。转化生长子(TGF)、血小板源生长因子(PDGF)及血小板活化因子(PAF)等，近年研究表明本病患者的肾小球培养液中IL ₁活性升高伴组织学检查巨噬细胞浸润；而应用IL ₁受体拮抗剂于实验性新月体肾炎后蛋白尿减少，肾功能得以维持，组织学病变减轻，也伴有巨噬细胞浸润的明显减少。T 淋巴细胞可以产生干扰素(IFN-y)、IL-2、IL-4及集落刺激因子(CM-CSF)等。此外，这2种细胞又都可以起抗原呈递细胞(APC)的作用，特别是T细胞吸引和激活其他炎症细胞的作用是其在肾小球炎症中主要的作用机制。

中性白细胞于本病早期炎症发生过程中的作用也已得到证实。除吞噬作用外，中性白细胞产生蛋白酶及活化氧分子均对肾脏造成严重损伤。但是动物实验显示中性白细胞浸润中发生于本病的初12h左右。

综上所述，本病是由多种病因和不同发病机制引起的包括多种疾病的综合征。

新月体形成的基本机制与肾小球基底膜破有关，使得血浆成分及血管中的单核巨噬细胞大量逸出至肾小囊，后者为组成新月体的主要细胞成分之一。能释放较大量多肽细胞生长因子，如IL ₁、PDGF，刺激壁层上皮细胞增生，分化。在新月体的形成过程中巨噬细胞对于纤维蛋白的沉积起着关键作用。实验研究证明耗竭巨噬细胞后，可防止纤维蛋白的沉积。新月体的细胞于1ｖ2天开始表达胶原的基因，同时，间质的成纤维细胞通过断裂的肾小囊壁进入，分泌胶原形成纤维化，已证实肾小囊壁断裂的程度与新月体纤维化程度成正比。

5.病理改变：急性期肾脏肿大，表面光滑，呈苍白或暗色。可有点状或片状出血点，故称—蚤咬肾―和—大彩肾―切面可见肾皮质增厚，髓质淤血。

(1)光学显微镜所见：

①充塞于肾小囊的新月体，受累肾小球占50%ｖ70%以上，可达100%，为本型肾炎的特征性形态学改变。肾小囊壁细胞在2ｖ3层以上。受累肾小囊的病变程度可有不同，轻者仅少量细胞于肾小囊中，严重者充填整个肾小囊，使之闭塞，并压迫肾小球血管襻，甚至形成—环形体―诊断本病的标准不一，一般认为新月体超过肾小囊面积的50%，受累肾小球数量超过50%。低于此标准者称—少量小新月体形成―不列入本病之诊断。

发病初期，新月体主要由细胞成分所组成叫细胞新月体，新月体的细胞成分与病变程度相一致，病变严重而广泛，肾小囊基膜断裂者，巨噬细胞浸润为主；病变轻，肾小囊及肾小球基底膜完整性保持者，以壁层上皮细胞增生为主。胶原成分于发病第2天内即出现，所以本病硬化发展很快。以胶原纤维沉着为主叫纤维新月体。继而新月体内可出现裂隙，使封闭的肾小囊呈现部分再通现象。

    新月体可以分成3种类型：
    ①细胞性新月体；
    ②纤维细胞性新月体；
    ③纤维性新月体。细胞性新月体是新月体形成的起始阶段，当肾小球周围的成纤维细胞通过肾小囊壁的破损处进入肾小囊腔后，就逐渐演变为纤维细胞性和纤维性新月体。细胞性新月体时，肾小囊内主要是细胞积聚，没有或很少有胶原沉积。目前对于细胞性新月体的组成仍有争议，一些研究显示了其主要成分是上皮细胞，而另一些实验则证明了其主要成分是巨噬细胞，这说明细胞性新月体是高度异源性的。细胞性新月体有时可以自发溶解，尤其是肾小囊结构完整，囊腔内以上皮细胞积聚为主时，自发溶解的机会更大。但是如果肾小囊内的巨噬细胞持续积聚，那么细胞性新月体就进一步发展，以后肾小球周围的成纤维细胞和T细胞也进入肾小囊腔，导致胶原沉积，此时即成为纤维细胞性新月体。随着胶原沉积的进一步增加，囊腔内的细胞逐渐减少，消失，成为纤维性新月体。

②肾小球毛细血管襻受新月体挤压血管襻本身变化程度不一，小血管炎引起者有节段性纤维素样坏死、缺血及血栓形成，甚至血管襻节段性硬化；抗基底膜肾炎者肾小球毛细血管基底膜断裂，肾小球毛细血管襻细胞增生很轻微；但感染后急性肾炎(?型)毛细血管襻细胞增生明显，伴有中性白细胞浸润及上皮下嗜复红蛋白广泛沉积。

系膜基质常增生，有时呈假小叶分隔肾小球。应用单抗免疫组化技术鉴定肾小球细胞成分，发现本病肾小球中CD4 ^＋、CD8 ^＋T细胞增多，单核巨噬细胞数目明显增多。

③肾小管：肾小管病与肾小球及肾间质的病变严重程度有相应关系，肾小管上皮细胞可出现滴状变性、脂肪变性及萎缩等变化，有人发现这型肾炎常有抗肾小管基底膜抗体存在，所以肾小管上皮细胞常常大量剥脱，甚至部分肾小管呈现坏死变化。

④肾间质及肾血管：本病常伴广泛肾间质病变。疾病初期肾间质常见多少不等的中性白细胞和嗜酸性粒细胞浸润，疾病进展则有弥漫性或局灶性的单核巨噬细胞、淋巴细胞以及浆细胞的浸润。间质水肿和纤维化在病变肾小球周围尤为明显。

⑤肾纤维化：发展很快，临床及动物实验均表明，本病时肾小球胶原纤维增生开始于炎症性增生之际，一旦发生新月体很快即发展为肾小球硬化、间质纤维化、小管萎缩。

(2)电镜：肾小球毛细血管基膜和系膜区依病因不同可在不同的部位出现电子致密或无电子致密物，并常见纤维素沉积及微血栓形成。在?型原发性新月体性肾炎中，系膜区或毛细血管壁无电子致密物。?型原发性新月体性肾炎可见电子致密物布于整个系膜区并不规则分布于内皮下。肾小球毛细血管壁增宽和毛细血管内皮下区皮细胞与基节段性分离，毛细血管腔内有纤维蛋白，并直接附于基膜及肾小囊内与细胞混杂。毛细血管丛部分或全部塌陷，基膜可出现裂隙，局部或广泛分离。这些损害可见于各型原发性新月体性肾炎，但以第?型多见。沉积物的范围和定位对原发性和继发性新月体性肾小球肾炎；如果沉积物主要在上皮下，并有驼峰状结构，则提示了有感染后的致病因素存在；上皮下致密物伴基膜样物质—钉突状―改变是潜在的膜性肾病的指征；大量内皮下沉积物的机化结构(—指印―)，提示IgG/IgM 冷球蛋白血症或系统性红斑狼疮；肾小球膜的电子致密物沉积提示膜增生性肾小球肾炎?型(致密沉积物病)。

电镜下，新月体在早期阶段可见较多的巨噬细胞、中性多形核粒细胞，并有纤维素沉积；后期可见上皮细胞增生，基膜样物质形成，伴有成纤维细胞增生，胶原纤维形成。

(3)免疫荧光：免疫荧光发现对鉴别原发新月体性肾炎的致病机制有很大价值。在?型原发性新月体性肾炎中，多数显示光滑的线状IgG(少数为IgA)沿肾小球毛细血管壁沉积，偶尔伴有C ₃以同样方式沉积。但在严重损伤的肾小球中，很难辨认沉积物的形态，C ₃沉积物也可能是不规则的，甚至是颗粒状的。也有一些患者表现为线状IgG沉积和清晰的颗粒状C ₃沉积，C ₃与电子致密物有关。另外，线状IgG沉积物也可能发展成颗粒状，使其与其他形式的原发性新月体性肾炎混淆。?型原发性新月体性肾炎免疫荧光下显示散在的系膜区和周围毛细血管壁的IgG和IgM沉积物，但不一样定伴有C ₃沉积。若有广泛的IgG、IgM和IgA沉积物，特别是伴有C1q，C ₄和C ₃则应高度怀疑SLE；若沉积物以I
【病因】

病因：急进性肾炎的病因有4类：
    ①原发性肾小球疾病；
    ②与感染性疾病有关；
    ③与多系统疾病有关；
    ④与药物的应用有关。与感染性疾病、多系统疾病及药物应用有关的急进性肾炎本文不讨论，本章着重介绍原发性肾小球疾病引起的急进性肾炎。在这种情况下，急进性肾炎可以是首发疾病，也可以在另一种原发性肾小球疾病慢性过程中出现。按免疫病理分类，急进性肾炎可分为3型：
    ①免疫复合物介导的急进性肾炎；
    ②抗肾小球基膜(GBM)抗体介导的急性肾炎；
    ③抗中性粒细胞胞质抗体(ANCA)相关性急进性肾炎。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：在作诊断时需除外以下疾病。

1.非肾小球损害引起的急性少尿或无尿性尿毒症

    (1) 急性肾小管坏死：本病有以下特点：
    ①常有明确的发病原因，如中毒因素(药物、鱼胆中毒等) 休克、挤压伤、异型输血等。
    ②病变主要在肾小管，故尿不而且尿比重低于1.010肾小管回吸收钠功能受损，尿钠常超过20ｖ30mEq/L(急进性肾炎时因原尿生成少，尿钠排出很少)。可见特征性的大量肾小管上皮细胞。

    (2) 尿路梗阻性肾衰竭(肾后性尿毒症)：常见于肾盂或输尿管双侧性结石，或一侧无功能肾伴另侧结石梗阻，膀胱或前列腺肿瘤压迫或血块梗阻等。本病特点为：
    ①如原来尿量正常而骤减以至无尿者，以梗阻可能性大。
    ②有肾绞痛或明显腰痛史。
    ③超声波检查发现膀胱或肾盂积水；X线平片可有结石及肾脏增大；同位素肾图有排泌段障碍。
    ④膀胱镜及逆行肾盂造影可发现梗阻病损与部位。

(3) 急性间质性肾炎：亦可以急性肾功能衰竭起病，但常伴发热、皮疹、嗜酸性粒细胞增高等过敏表现。尿中嗜酸性粒细胞增高。常可查出药物过敏原因。

(4) 肾髓质坏死( 肾乳头坏死)：多见于糖尿病或长期服用止痛药发生泌尿系感染的患者，在少尿、无尿及尿毒症发生前，先有暴发性肾盂肾炎及菌血症的表现(高热、腰痛、脓尿)，尿沉渣可见脱落的组织片块。静脉肾盂造影有助鉴别。

(5)急性肾静脉血栓：有引起血液浓缩、血小板黏着性增高的病史；严重的背痛、腹伴有消化道症状；超声波及肾扫描可见肾脏明显增大；肾静脉造影可以确诊。

(6) 肾动脉栓塞：发生于耉年人，有动脉硬化表现或肾动脉损伤史。

(7)肾动脉粥样斑块栓塞：见于耉年高脂血症动脉粥样硬化病人，呈急性肾衰伴血尿、低补体血症及嗜酸性粒细胞增多。确诊要靠肾活检。

2. 急性肾小球肾炎重型急性肾炎有个别情况下亦可出现新月体，临床表现为进行性肾功能损害。但仍有急性肾炎的典型临床表现及化验所见，而且肾功能损害有可能自愈。临床鉴别有困难时及早行肾穿刺病理确诊。

一旦诊为本病后，应进一步判定病免疫类型、疾病的发展阶段以及病变是否活动等，以利选择合理治疗、评价预后及权衡疗法利弊和风险(表1)。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：尽管急进性肾炎预后较差，如不治疗很快死于尿毒症，但亦并非完全没有缓解恢复的可能，治疗越早，肾功能恢复的可能性越大。由于急进性肾炎必须创造条件尽早进行肾活检，以便及早诊断，及时选择合理的治疗方案，最大限度地挽救患者的肾功能。治疗开始时的血清肌酐水平是临床最好的预测治疗结果的指标，即肌酐水平越低，治疗效果好的机会越多。

急进性肾炎既有急性肾炎综合征，又有急性尿毒症综合征，故治疗原则基本上也与两者相同。

1.急性期治疗本阶段的关键在于尽早诊断，充分治疗，及时给予针对免疫反应用炎症过程的强化抑制措施。

具体治疗方法如下：

(1)皮质激素与免疫抑制药物：在类固醇激素及细胞毒药物常规治疗基础上加用甲泼尼龙(甲基强的松龙)1g静脉滴注，1次/d或隔天1次，3ｖ4次为1个疗程，间歇3ｖ4天后可再用1ｖ2个疗程。再改为服泼尼松(强的松)1mg/(kg·d)。本治疗方案应该用于血肌酐低于707µmol/L(8mg/dl)时，过晚则影响疗效，上述冲击治疗比单纯口服泼尼松(强的松)及细胞毒类药疗效明显提高。于?、?型患者，70%病人可以脱离透析，维持正常肾功能，疗效可维持2年以上。近年有报告应用环磷酰胺静脉注射治疗(每月1次，0.5ｖ1g/m ²体表面积)共6个月(6次)，伴甲泼尼龙(甲基强的松龙)500ｖ1000mg/d，共3天其后口服泼尼松(强的松)60ｖ100mg/d，3个月后渐减为30mg/d再逐渐撤下。经此治疗后不仅肾功能好转、尿蛋白减少，而且细胞新月体数量减少。

甲泼尼龙(甲基强的松) 冲击疗法对于免疫复合物型(?型)及第?型(小血管炎)疗效较好，对于?型效果不明显。

还有学者主张激素冲击疗法是用甲泼尼龙(甲基强的松龙)静脉冲击。30mg/kg，单次剂量不超过1g，或每天200ｖ1000mg 甲泼尼龙(甲基强的松龙)20ｖ30min内静脉滴注，每天或隔天1次，总量不超过3g。然后口服泼尼松(强的松)(每天1mg/kg)持续至少3ｖ6个月。口服或静脉注射糖皮质激素对?型急进性肾炎相对无效，在?型和?型急进性肾炎中疗效不亚于血浆置换。合并应用免疫抑制剂时，不仅可以减少糖皮质激素的剂量和持续时间，而且更重要的是对减慢肾功能恶化的速率似乎更有效。尤其在ANCA相关性急性肾炎患者，单纯应用糖皮质激素治疗后6个月肾功能衰竭的发生率是50%，而用糖皮质激素和环磷酰胺联合治疗的发生率仅为25%。

(2) 血浆置换疗法：应用此疗法时常需伴用类固醇激素及细胞毒药物，以防止免疫、炎症过程—反跳―。常用剂量为泼尼松(强的松)60mg/d，环磷酰胺3mg/(kg·d)或硫唑嘌呤2mg/(kg·d)。于50岁以上者免疫抑制剂减量。

目前资料表明血浆置换疗法对于本病?型有较好疗效，特别是在疾病早期、未发展成为少尿性肾功能衰竭，血肌酐＜530δmol/L(6mg/dl)之前开治疗，则大部分病人可获好转，而且循环中抗体于1ｖ2周内消失。抗体阴转后继续用泼尼松(强的松)治疗数月后撤下。本疗法虽对?型亦有肯定疗效，但因目前应用甲泼尼龙(甲基强的松龙)冲击更为方便、安全、价廉，故已不采用血浆置换。

(3)四联疗法(又称鸡尾酒疗法)：皮质激素、细胞毒药物、抗凝与抑制血小板聚集药物联合使用。

临床上，澳大利亚Kincaidsmith曾用以治疗19例本病患者(13例50%以上是肾小球有新月体病变，其中8例80%以上肾小球受累)，收到利尿及改善肾功能的效果，存活5个月ｖ5年9个月。其中17例在治疗后曾复查肾活检，有15例新月体消失，2例大部分吸收。类似结果虽还有一些报道，但其他大部分未能得到如此肯定效果，故对这一方案尚难作出结论性评价。

    具体方法是：
    ① 肝素加入200ｖ500ml 5% 葡萄糖液中滴入，以凝血时间延长1倍或尿FDP量下降为调节药量指标，全天总量5000ｖ20000U，5ｖ10天后改用口服抗凝药(如华法林等)治疗。
    ②口服抗血小板聚集药物，如双嘧达莫(潘生丁)、磺吡酮(苯磺唑酮)、盐酸赛庚啶(cyproheptadine hydrochlofide)等。
    ③ 环磷酰胺或硫唑嘌呤用法同前述。
    ④ 泼尼松60ｖ120mg，隔天1次，或加用甲泼尼龙(甲基强的松龙)静脉滴注。

2.复发与加重的治疗本病中?型及?型均有临床缓解后病情又复发的可能性，可于数月至数年内复发。再用上述治疗可获再次缓解。治疗过程中病情加重常与感染有关，应积极控制感染。

3.慢性期治疗必需认识到本病活动性病变控制后并不能阻止病变向慢性化(肾小球硬化、小管萎缩、间质纤维化)发展。

对于本病慢性期的判断不能依靠病程，因为有的病人在数周内病情就发展至终末期；也不取决于临床是否出现少尿及肾衰，因为临床表现与病理改变并不一致。因此，是否是进入病程慢性期，取决于病理改变中慢性变化是否占优势。

(1)停止上述免疫炎症抑制治疗：对于慢性期病人长期大量应用免疫炎症抑制药物副作用是同样严重的，但?型在有部分慢性病变时仍可试用强化治疗，有可能取得一定效果。此时一般应改为针对降低肾小球滤过压、保护残余肾功能的慢性期治疗。

(2) 血液透析：于急性期血肌酐＞530µmol/L(?6mg/dl)应尽早开始血液透析治疗，为上述免疫炎症抑制治疗—保驾―。如肾小球滤过功能不能恢复者则必将长期依赖于透析治疗。

(3) 肾移植：移植后再复发是本病(特别是?型)中应注意的问题，?型中移植后复发率达10%ｖ30%。因此，应在病情稳定后半年再进行肾移植。于?型患者应监测血抗GBM抗体滴度，抗体滴度降至正常后再继续用药数月，可使复发率减低

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

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