肾癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：肾肿瘤(renal tumor)在泌尿系肿瘤中较常见，仅次于膀胱肿瘤。绝大多数原发性肾肿瘤为恶性，包括肾细胞癌、肾母细胞瘤( Wilms瘤)及肾盂癌等。肾脏的良性肿瘤包括肾腺瘤、血管平滑肌脂肪瘤、血管瘤、脂肪瘤、纤维瘤以及肾球旁细胞瘤等。肾癌亦称肾细胞癌、肾腺癌、透明细胞癌、肾实质癌等。由于平均人寿延长和影像学技术的提高，肾癌的发病率有增加趋势，无临床症状而在体检中偶然发现的肾癌逐渐增多。     Grawitz在1983年观察到肾脏的小黄色腺瘤与肾上腺组织相似，假定是肾上腺残余。根据这一观察结果，Birch-Hirschfeld介绍了肾上腺样瘤的术语。从此—肾上腺瘤―这个不正确的名称就用来描述肾肿瘤。随着电镜出现，证明肾细胞癌起源于肾近曲小管上皮细胞的结论，于是就称为肾细胞癌。肾细胞癌目前分型如下：     1.透明细胞癌。     2.颗粒细胞癌。     3.嫌色细胞癌。     4.梭形细胞癌。     5. 囊肿伴随性肾细胞癌。     6.乳头状肾细胞癌。
出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）

】描述为：">    肾癌(renal carcinoma)又称肾细胞癌、肾腺癌等，占原发性肾恶性肿瘤的85％左右。引起肾癌的病因至今尚未明确，其发病可能与吸烟、肥胖、职业接触(如石棉、皮革等)、遗传因素(如抑癌基因缺失)等有关。

    亦称肾腺癌、肾细胞癌。约占全身恶性肿瘤的1%～2%，占肾脏恶性肿瘤的80%。肾癌主要发生于中老年人，发病高峰年龄为60岁，男：女约2：1。肾癌可与肾脏良性病变如肾囊肿、腺瘤、结核等合并发生，也可发生于异位肾、马蹄肾、发育不全肾或孤立肾，少数肾癌具有遗传因素或家族性。此外，肾癌具有一些独特的生物学特性，如肾癌切除后可能出现转移灶的自发消退，亦可能出现肿瘤的远期复发(即10年以后)。
    肾癌的病理类型传统上分为三型：即透明细胞癌、颗粒细胞癌和未分化癌，恶性程度依次增加。近年按照肿瘤的组织学来源和细胞遗传变异将肾癌分为五种类型：包括透明细胞型(70%)，嗜色细胞型(15%)，嫌色细胞型(5%)，肾直管型(2%)，神经内分泌型。前两型来自近曲小管，为同一类型的不同发展阶段，故称为肾癌典型型；三四型来自肾集合管；五型又分为小细胞型和类癌型。
    自1893年Grawits首先描述肾脏肿瘤以来，因对起源认识上的不同，肾癌(renal carcinoma)在文献上有许多的术语：肾上腺样(hypernephroma)或Grawits瘤、肾细胞癌(renalcell carcinoma)、肾腺癌(adenocarcinoma of the kidney)。因细胞学的特征又称为透明细胞癌(clear cell carcinoma)、颗粒细胞癌(granular cell carcinoma)，其他还有嫌色细胞、梭形细胞、嗜色细胞及暗细胞癌之称。因生长方式与囊性变相关者又称囊肿内肾细胞癌、囊性肾癌，或乳头状肾细胞癌。目前的研究多认为肾细胞癌是起源于肾近曲上皮的恶性肿瘤。
诊断思路
    需对肾占位病变做出系统的诊断，包括病变性质(良、恶性)，病变的进展(分期)和相关并发症。
    肾癌又称肾细胞癌(renal cell carcinoma)，是起源于肾小管上皮细胞的恶性肿瘤，约占成人恶性肿瘤的2％～3％。肾癌的病因未明，其发病与吸烟、肥胖、长期血液透析、长期服用解热镇痛药物等有关。少数肾癌与遗传因素有关，称为遗传性肾癌或家族性肾癌。非遗传性因素引起的肾癌称为散发性肾癌。

1 临床表现展开

临床表现：肾细胞癌的临床表现多样，从典型的三联症，血尿、血尿是肾癌常见的症状，但在血尿出现以前，肾癌的临床表现变化多样，有时血尿、血尿肉眼血尿或镜下血尿是最常见的症状。大多数病例显示血尿，为泌尿系血尿在输尿管内凝固成条索状血块，经尿排出，可以引起血尿、血尿的患者可造成血尿，但有明显血尿有关外，还有其他原因，有人认为与肿瘤毒素或大量肾组织被破坏影响造血功能有关。
约15%的肾透明细胞癌出现可逆的肝功能失常，肾癌切除后肝功能恢复正常，因此肿瘤的渗出液具有使红细胞生成素活性增加的作用，而正常肾组织则无作用，从而说明肿瘤复发或转移时又重新出现。
肾癌患者出现肿瘤直接侵及肾动脉；
    ②肿瘤压迫肾动脉，引起肿瘤内动、静脉瘘形成，致心输出量增加；
    ④肿瘤本身产生肾素等因素，引起肿瘤的进展、恶性程度有关，晚期及恶性程度高的肾癌，肾素可能随之升高。预后不良。
肾癌伴有高钙者为3%～16.8%，且大多为晚期病变。以往认为，肿瘤切除后血钙恢复正常。一些学者提出肾癌组织既分泌甲状旁腺素也分泌促红细胞生长素。Fahn(1991)报道218例肾癌，其中高血钙者占9.2%，临床分期与高血钙的关系分别为：
    Ⅰ期3%、
    Ⅱ期5.9%、
    Ⅲ期14.1%、无肿瘤切除后则恢复正常。肾癌血中癌胚抗原增高，病灶切除后下降。出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）

】描述为：">
肾癌高发年龄为50～70岁。男：女为2：1。约有30％～50％的肾癌缺乏早期临床表现，多在体检或作其他疾病检查时被发现。常见的临床表现有：
1．血尿、血尿为常见症状，表明疼痛常为疼痛等就医。

    1．血尿为无痛性、间歇性、全程肉眼血尿，血尿虽是最常见或最早出现的症状，却并非早期症状，因为一旦疼痛可无疼痛或仅有疼痛。
    3．肿物肿瘤较大时可于腰腹部触及。通常肿物表面光滑，硬而无压痛，随呼吸上下活动。一旦肾脏固定不动表明肿瘤已侵及周围组织，预后不佳。
    4．肾外表现肾癌产生的肾外全身性症状，切除肿瘤后常可恢复正常。包括肿瘤的表现消瘦精索静脉曲张。
    6．无症状性偶发癌无任何自觉症状，常在健康查体或检查其他疾病时偶然发现。
    由于肾脏位置深在，产生血尿、血尿、肿块、体重下降、肿瘤(副瘤)综合征(paraneoplastic syndrome) 产生肾外表现主要原因：

    ①癌症播散、肿瘤(internist’s tumor)。

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.超声波诊断由于超声波检查方法简便，无创伤性，可反复进行，因而在肾脏肿瘤的诊断以及普查中被广泛应用。B型超声扫描在肾癌诊断中占有极重要地位。现已于体检时常规应用，并作为临床上肾癌首选检查方法。超声影像学的主要表现有：肾外形局部增大或呈分叶状；肾实质内可见均质(强或低回声)或非均质(混合回声)的团块状回声，后者常表示肿瘤内部有出血、坏死、钙化，肿块边缘常不光滑。肾窦及肾盂肾盏回声受压及破坏而变形、移位，或显示不清。如肿瘤侵入肾盂肾盏，肾盂内可见不规则低回声肿块。肾门或主动脉旁肿瘤因组织结构不同，超声图像比较复杂，表现为多种声像图，大体可分为4种类型：
    ①低回声型，肿瘤内部回声与皮质回声相等，边界不清晰。
    ②高回声型，肿瘤内部为较强的光点。
    ③强回声型，肿瘤内部回声呈密集光点，边界清晰，无声影，这类回声仅见于血管平滑肌脂肪瘤(又称错构瘤)。
    ④不均匀回声型，肿瘤内部回声为不均匀分布的光点，是因肿瘤内部不均质或有坏死、出血、钙化或囊性变所致。肾癌具有多种超声图像，根据肿瘤大小，有很大的差异。瘤体较大的、无坏死的肿瘤回声较正常肾组织有明显的增高，内部有强烈的高回声波，而直径＜1.5cm的肿瘤回声较低。
由于超声对液体无回声的特点，可鉴别肾囊性肿块和实质性肿块。典型肾囊肿的图像内，可见球形、薄壁占位性病变和边缘整齐的无回声区，超声显像对肾实质肿块和囊性病变鉴别的准确性可达95%以上。有经验的医生对直径0.5cm以上的实质性肿块可作出准确诊断。超声扫描还能显示癌肿的范围、有无侵入邻近器官、肝脏或脾脏有无转移、肾蒂及腹膜后肿瘤非常重要方法，随着现代化诊断设备的应用和诊断水平的提高，X线检查已不是惟一的诊断手段，但仍是常规的诊断方法。
(1)尿路平片：在平片上可见肾影增大或不规则，腰大肌影模糊，少数肾恶性肿瘤有钙化。
静脉肾盂造影和逆行肾盂造影是诊断肾脏肿瘤最基本的方法。肾肿瘤在肾盂造影片上常显示肾盂和肾盏受压、变形、拉长和扭曲，使肾盏之间距离扩大，呈新月形或蜘蛛足样等改变。有时肾盂和肾盏充盈不全，一个或一组肾盏缺如，当肿瘤完全阻塞肾盂时，患肾功能丧失，在肾盂造影片上不显影，此时可作逆行肾盂造影。如肿瘤较小或位于肾脏边缘时，应进行不同体位(斜位、侧位)摄片。在静脉尿路造影时为了显影清晰，常用40ｖ60ml造影剂，从周围静脉内快速注入或静脉滴注，定时摄片或肾断层摄片。肾囊肿表现为边缘光滑、无造影剂的透亮区，而实质性肿瘤则表现为不均匀的阴影、边缘不规则、与周围分界不清。少数肾癌突向肾盂时，X线片上酷似肾盂肿瘤，应注意鉴别。
(2)动脉造影：应用Seldinger导管，经股动脉穿刺，先行腹主动脉-肾动脉造影，确定肾动脉的位置，并将导管插入肾动脉，作选择性肾动脉造影。对肾癌的早期诊断，特别是对CT检查不典型的肿瘤，可明确病变性质和部位。数字减影血管造影(digital subtraction angiography，DSA)可以消除其他组织的重叠影，使血管系统清楚的显影，提高诊断的准确率。肾动脉造影同时可根据需要进行肾动脉栓塞术。
肾肿瘤造影将肾肿瘤的表现可分为3期：
    ①动脉期，肾动脉主干增宽，直径超过8mm，病灶区有较多的肿瘤血管，造影片上显示迂曲、粗细不均的血管影和分布不均的新生血管密集成团，有时还可见形态不规则池状肿瘤血管。因肿瘤内血流加速或动静脉瘘形成，肾静脉或静脉主干在动脉期显出，称为早期静脉显影。
    ②肾实质期，大多数肿瘤血管丰富，肿瘤边界与肾组织混在一起，分界不清。
    ③静脉期，肾静脉内造影剂排泄延缓，静脉内有瘤栓或继发性血栓时，表现为不同形态的密度减低区。静脉血经侧支循环回流入下腔静脉，故静脉期可见到侧支静脉显影，如包膜静脉、输尿管静脉、肾上腺静脉、腰静脉、奇静脉、半奇静脉等。偶因肿瘤血管完全阻塞，出现血管稀疏区或部分无血管区。少血管肿瘤造影结果如上相反，应予注意。
(3)下腔静脉造影：5%ｖ15%肾癌发生静脉瘤栓，造影可了解下腔静脉内、肾静脉内有无瘤栓、下腔静脉有无受到肿瘤压迫和浸润等改变。
3.CT检查能清楚的显示直径1cm以上的肾实质肿块，对肾脏的占位性病变，即囊性和实性占位的鉴别有重要价值，准确率达93%。肾癌的CT图像表现为：
    ①肿瘤边缘不规则，呈圆形或分叶状。
    ②平扫时肿瘤的密度随肿瘤细胞成分不同而表现为不同的密度，透明细胞癌密度低于正常肾组织。而颗粒细胞癌密度高于正常。
    ③增强扫描时，肿瘤密度不同程度的增强。但仍低于正常肾组织。由于增强后肾肿瘤与组织之间的密度差加大，可以更清楚地显示肿瘤的大小与分界线。
    ④肿瘤内常有出血、液化和坏死区，使肿瘤密度不均。少数肿瘤内见密度增强的钙化灶，位于肿瘤内或其边缘。
    ⑤CT能精确测量肾细胞癌病变的范围和大小，还可了解肾周有无浸润、肿瘤侵犯的范围优于CT，可用于肾肿瘤的术前分级和术后随访。
5.肿瘤和肾囊肿在扫描图像上都显示放射性核素分布缺损，因此，需结合其他方法加以分辨，常用的放射性核素为¹⁹⁷Hg(¹⁹⁷汞)和²⁰³Hg(²⁰³汞)。
(2)放射性核素^99mTc(^99m锝)动态肾显像：肾肿瘤的特点是，病变部位灌注相可见放射性充盈，充盈程度取决于肿瘤大小及有无囊性变。肿瘤小、血管丰富者，病变部位呈现放射性过度充盈，肿瘤大伴囊性变时，病灶处充盈减低。此法可同时了解肾功能。
6.彩色Doppler肿瘤的鉴别。
7.囊肿穿刺检查若囊性肿块不能确定为良性囊肿，可在超声或CT引导下作经皮囊肿穿刺。囊肿液可作脂肪、蛋白质、乳酸脱氢酶分析及细胞学检查。在液体被抽取后，囊肿内可注入造影剂及空气，再作X线摄影。良性囊肿呈均质性伴规则边缘。血性抽出物高度提示为癌。
年龄在50岁以上人群至少50%有一个肾囊肿。若无症状，无血尿而超声波检查为典型良性囊肿，则无必要作囊肿穿刺。如有可疑则因考虑作穿刺。
8.膀胱镜检查有血尿时行此检查。见患侧输尿管口喷血，留取肾盂尿可查及癌细胞。
    有选择的检查项目视病人的必须检查项目结果和鉴别诊断的需要而选择性检查，如对碘过敏者可行核素肾扫描；选择切口做腹部平片；对肾肿瘤性质不明或下腔静脉癌栓可采用MRI或DSA；疑骨转移者可选择核素骨扫描；疑胸部转移者则需CT扫描。有条件的地区为进一步明确肾癌及转移情况可检查正电子发射断层扫描(position emission tomography，PET)或PET-CT进行定位，此项目也是对疗效评定的方法。
    注意有些项目不被《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》所推荐，如认为穿刺活检和肾血管造影对肾癌的诊断价值有限，只在一些特殊情况的肾癌病人才采取DSA诊断或治疗之用。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 肾盂癌也可出现间歇性无痛性全程肉眼血尿，但程度较重且发生早并频繁出现。IVU及逆行造影示肾盂肾盏有不规则的充盈缺损，肾脏大小及形态无明显改变，无肾轴旋转。肾盂镜检查可见突入肾盂腔内的新生物。尿脱落细胞检查发现肿瘤细胞。

2.肾血管平滑肌脂肪瘤可有腰痛、腰腹肿块及血尿。尿路平片可见不规则低密度区；超声检查为许多均匀分布的强光点；肾动脉造影实质期因其组成的组织密度不同而呈葱皮样分层排列。CT检查可见呈密度不均的肿块，含脂肪量较多，CT值为-40ｖ-90Hu。肿瘤易发生自发性破裂出血而致突发性严重血尿或休克。

3.成人肾胚胎瘤表现为腰痛及肿块。但肿块生长迅速，病人多以腹部肿块为主要症状，血尿较不严重。逆行肾盂造影可见肾盂肾盏常因肿瘤的破坏而大部分消失。超声检查呈细小的散在光点，其亮度与肾皮质的回声相等或略强。

4. 单纯性肾囊肿表现为腰痛、肿块，但无严重血尿，触之为囊性肿块。尿路平片示囊壁呈蛋壳样或条纹样钙化。IVU(静脉泌尿系统造影)示肾实质占位性病变。肾动脉造影病变为边界光滑的无血管区，周围血管弧形移位。超声检查可见肾实质内有边界清晰的圆形无回声暗区。

5.肾周囊肿表现为腰痛、肿块及高血压。但其有腰部外伤或肾脏手术史。肿块边缘不清楚。IVU示肾脏缩小，向外上方移位，伴有旋转不良及肾盏移位，造影剂溢入囊肿内形成云雾状影像。

6. 多囊肾腰痛、肿块及血尿与本病相似，但病变为双侧性。高血压及肾功能损害较为常见。IVU显示肾影显著增大，肾盏普遍分离并伸长伴多处边缘光滑的弧形压迹。超声检查显示双肾增大，轮廓呈波浪状，肾实质内散在大小不等的圆形液性暗区，且彼此不相交通。CT检查显示肾实质中充满大小不等的囊状低密度区。

7.肾包膜下血肿除表现为肿物、低热及血尿外，还有原发病如肾动脉硬化、肾梗死、肾外伤等。起病急骤，出血量较大者可发生休克。IVU可见肾及输尿管受压移位。

8.肾脓肿临床表现为腰痛、肾肿大，但有发热，肾区叩击痛明显，血白细胞增高。IVU可见肾盂肾盏变形及移位。但肾动脉造影无肿瘤血管，中央无血管区被增殖的血管包绕，肾包膜下血管扩张迂曲，静脉期可见边缘静脉回流。CT检查表现为肾内边界清楚的圆形低密度区，CT值为10ｖ25Hu，增强扫描后可见厚壁强化环即为脓肿壁。

9.假蜘蛛腿样肾盂 IVU也表现为肾脏增大，肾大盏伸长，盏距增宽。但病人无腰痛、血尿、肿块等表现。超声检查除肾长轴增长外无异常发现。肾动脉造影各级血管均示正常。

    肾癌的鉴别诊断是从肾内的肿块出发，要充分利用影像学技术及其特点。肾脏内的实质性肿块，有CT增强现象多数考虑是肾癌，但是在肿块小、质地不均匀，或是出现囊性病变时则对临床产生困难，有以下几种疾病需予以鉴别：
    1．肾血尿、瘤破裂大肿瘤转移，有异型成分，但不是恶性变。典型的鉴别诊断是100%肾癌CT增强中无负值，一旦出现负值(脂肪CT值)即是肿瘤浸润包裹肾脂肪囊，钙化，癌细胞的泡沫细胞中脂滴蚀合而形成的负值。
    3．现代技术还不能真正确定术前鉴别的肾腺瘤和嗜酸细胞瘤(均有良性性质)；10%～15%小的、实质性、CT增强有肾癌特征的，术后证实为良性；30%的嗜酸细胞瘤(oncocytoma)是良性，但30%在同侧或对侧合并肾癌。因此，对青年病人、小病灶的肾内肿块宜手术探查，术中冰冻快速切片，根据病理结果再做相应的处理。

8 预防展开

预防：

1.一级预防戒除烟酒嗜好，建立良好的生活习惯，进行经常而适度的体育锻炼，对暴露镉工业环境的人员应进行严密防护。

2.二级预防普查是早期发现肾肿瘤的方法之一，采用简便的B超肾脏检查方法；对血沉快、血钙高、贫血者应进一步检查。肾癌患者主诉和临床表现多变，肾脏位置隐蔽，对早期自我诊断、自查造成困难，血尿是肾肿瘤最常见的症状，常为无痛性、间歇性全血尿，注意在耉年人中血尿常认为是前列腺增生及结石所致，应警惕肾癌可能性。血尿伴有腰痛与肿块仅占肾肿瘤的10%，应警惕出现的肾外表现，如发热、高血压、高血钙、血沉加快、贫血、肝功能异常、消瘦、红细胞增多及平卧位不消失的左侧精索静脉曲张都有肾癌可能，应及时就诊。定期做健康体检，尤其对有致癌诱变剂接触史者的健康监护，重点查血尿常规，肾脏的B超检查，争取使直径小于1cm的肿瘤得以早期发现。肾癌一经发现应尽快力争采取手术切除，根治性肾切除包括切除肾周筋膜、脂肪、肾上腺、淋巴组织及中上段输尿管，肾静脉和下腔静脉内癌栓应予摘除。肾癌采用化疗与放疗疗效欠佳，免疫治疗有一定疗效。

3.三级预防病人晚期可出现恶病质，局部疼痛明显，肿瘤内出血引起严重贫血，可采用支持疗法，输血、静脉高营养，姑息性肾切除或选择性区域性动脉内化疗加栓塞治疗，用于严重出血、疼痛和肿瘤外症候群、周围脏器受压等，对症治疗如止痛等减少病人痛苦，延长病人生命。

9 治疗方案及原则展开

治疗：肾癌最有效的治疗方法是根治性肾切除，切除范围包括肾周围筋膜和脂肪、上段输尿管及肾门淋巴结，上极肿瘤应切除同侧肾上腺。术中先结扎肾蒂血管可减少出血和扩散。术前行肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。肾癌的放射及化学治疗效果不好。免疫治疗对转移癌有一定疗效，使用最多的是干扰素。

1.外科治疗? 肾细胞癌的治疗选择是手术切除根治肾切除需及早结扎肾动脉及肾静脉及整块切除肾脏包括肾筋膜。手术后5年生存率为66%，而单纯肾切除者为48%。因此，肾根治手术为首选方法。此法的手术途径有多种，胸腹联合切口途径有利于探查同侧胸腔及纵隔，并能切除孤立性肺转移。其他途径包括胸外肋骨上切口或前方经腹腔切口。无论上述何种途径，肾蒂的及早结扎有助于预防手术中肿瘤播散。

??(1)根治性肾切除：是肾癌最基本的治疗方法，手术范围包括切除病肾、肾周脂肪、肾周围筋膜和同侧肾上腺。有人报道根治性肾切除术的5年和10年生存率分别为52%和49%，而单纯肾切除术的生存率仅为33%和7.1%。独肾肿瘤的治疗方法包括部分肾切除、透析及日后作肾移植。大多数独肾肿瘤患者能作部分肾切除术。双侧同时发生肾细胞癌的患者，常有其他播散病变。即使作了肾根治术及部分肾切除术，很可能仅存活2年。若排除有远处转移，可将对侧肾脏受累当作孤立性转移处理，作部分肾切除。手术途径可选择腹部切口，某些病例可选择完全性肾根治术及长期血透治疗。

??(2)区域性淋巴结清扫术：根治性肾癌切除的同时作区域性淋巴结清扫术，有助于降低局部肿瘤复发率，提高生存率。肾细胞癌患者25%有局部淋巴管及主动脉旁淋巴结受累。因此，局部淋巴结切除需与肾根治术相结合。局部淋巴结受累与预后有重要关系。偶尔有1ｖ2个阳性淋巴结仍能长期存活，但终究是少数。局部淋巴结切除对手术时间及危险增加很少，应作为肾根治手术的一部分。

??(3)腔静脉瘤栓的处理：腔静脉内瘤栓分为肝下型和肝上型。多数专家认为腔静脉瘤栓手术，适用于无远处转移或区域性淋巴结浸润患者，术后可获得较长的生存期。肾细胞癌患者约5%有下腔静脉受累。肿瘤在肾静脉及下腔静脉中常为一个机化血栓，表面有内皮覆盖。这种病例的根治手术需及早作肾动脉结扎而不处理肾静脉。肿瘤偶可侵犯下腔静脉而需作下腔静脉切除，患者预后差。

???期肾细胞癌患者经根治性肾切除术后，其5年生存率在60%ｖ75%，?期患者的生存率在47%ｖ65%。患者有肾静脉或下腔静脉受累者其生存率在25%ｖ50%。患者伴局部淋巴结受累或包膜外有瘤组织蔓延者生存率为12%ｖ25%。有报道指出手术切除肾静脉或下腔静脉血栓患者其5年生存率为25%ｖ50%。?期患者5年生存率低于5%。

??(4) 肾动脉栓塞术：通过经过穿刺选择性肾动脉插管，注入自体血块、肌肉、明胶、海绵、硅橡胶栓剂、不锈钢圈和无水酒精等致栓物质，使动脉闭塞。手术可根据肿瘤部位和范围栓塞肾动脉主干或其分支。

??(5)转移病变的外科治疗：孤立性转移灶可采用手术切除。一般转移病灶的出现与肾脏切除相隔的时间越长(1年以上)、病灶越少或呈单个者，手术切除治疗的成功率越高，患者的预后及其生存率也越高。

??2.转移病变的药物治疗?目前免疫治疗即淋巴因子激活杀伤细胞(LAK)加白细胞介素2的应用最受注目。

??(1)非特异性免疫治疗：冻干卡介苗于大腿内侧皮下注射，每次5mg，每周1次，共6周；可单独或与激素或化疗合用。它虽无直接抗肿瘤作用，但可通过免疫活性细胞来扩大细胞及体液免疫反应的效应，以增强宿主抗肿瘤能力。实际疗效，有待进一步观察。

??(2) 特异性免疫治疗：

??
① 免疫核糖核酸(IRNA)，可使晚期肾癌缩小，有效率为22%，不良反应少。

??
② 干扰素，是自然产生的蛋白质，分子量为1.5万ｖ21万，它通过对肿瘤的细胞毒作用，抑制细胞内蛋白质合成，从而抑制肿瘤细胞的分裂。干扰素可以增强自然杀伤细胞(NK细胞)的活性，是目前治疗特移性肾癌最有效的药物。

?? 干扰素Ω是由被刺激的白细胞和转化的淋巴母细胞分泌出来，? 干扰素是由病毒感染的纤维细胞产生，而 γ-干扰素是由被外来抗原或丝裂原刺激的T 淋巴细胞产生。干扰素的用法有：

??A. 干扰素300万U/d，肌内注射，每周连续5次，6周为1个疗程，间隔1ｖ2个月，可重复使用，有效率为20%。

??B.重组人体干扰素，0.25mg，1次/d，肌内注射，共8天，间隔3ｖ4个月后重复应用。有学者认为周期性应用γ-人体干扰素较长期连续应用效果好。另有学者认为若干扰素治疗3个月无明显疗效，应停用。

??C.人白细胞干扰素，每次100万U，1次/d，肌内注射，连续5ｖ10天为1个疗程。

??D. 干扰素Ω与长春新碱联合用药，肿瘤缩小率由15%上升至30%。干扰素毒性相当大，表现为感冒样反应、寒战、高热、肌痛、乏力、食欲下降、呕吐等，用吲哚美辛、阿司匹林可缓解以上不良反应。

??
③阿地白介素(白细胞介素2)：白细胞介素2(IL-2)是一种小分子量糖蛋白，是由被激活的T4细胞产生，可使T 淋巴细胞持续增殖，故称之为T细胞生长因子。IL-2激活的细胞毒T细胞和NK细胞有杀伤肿瘤细胞的作用，用阿地白介素(IL-2)的这种作用对肾细胞癌进行—继承性免疫治疗―。具体为把病人的淋巴细胞分离出来，在体外用大剂量阿地白介素(IL-2)刺激，使细胞生长，形成淋巴因子活化的杀伤细胞(LAK细胞)，然后把LAK细胞注入病人体内，同时持续给予阿地白介素(IL-2)，可使肾细胞癌及其转移癌缩小。有学者认为此方法特别适用于转移性肾癌。阿地白介素(IL-2)毒性大，可使毛细血管渗漏，周围血管阻力下降引起低血压，也可引起寒战、高热、肝功能损害、贫血、血小板减少等。具体方法为：先由静脉注射大剂量IL-2 ，4ｖ5天作为起始；第2周，淋巴细胞置于含有阿地白介素(IL-2)的培养基中培养，以产生LAK细胞；第3周，将这些细胞重新注入患者。阿地白介素(IL-2)加LAK治疗的反应率为35%ｖ40%。毒性反应强者，改变剂量可降低毒性反应。其他增加患者免疫力的方法有特异性免疫刺激剂如BCG。

??(3)激素治疗：激素治疗的依据是根据长期应用雌激素引起雄性仓鼠发生肾肿瘤。上述发现导致对进展期肾细胞癌使用孕酮制剂作为激素治疗的基础。如孕酮制剂加睾丸酮或抗雌激素药物单独或与皮质类固醇结合应用。

?? 肾癌对激素有明
出版社：人民卫生出版社
作者：潘柏年（北京大学医学部）

】描述为：">     根治性肾切除术(nephrectomy)是肾癌最主要的治疗方法。切口可以经11肋间或经腹途径，须充分暴露，首先结扎肾蒂血管可减少出血和癌细胞的扩散。近年来应用腹腔镜行肾癌根治切除术，具有创伤小、术后恢复快等优点。切除范围包括患肾、肾周脂肪及肾周筋膜、区域肿大淋巴结。肾上极肿瘤和肿瘤已累及肾上腺时，需切除同侧肾上腺组织。肾静脉或下腔静脉内癌栓应同时取出。肿瘤体积较大，术前作肾动脉栓塞治疗，可减少术中出血。对位于肾上、下极直径小于3cm的肾癌，可考虑作保留肾单位的肾部分切除术(partial nephrectomy)。应用生物制剂干扰素-α(INF-α)、白细胞介素-2(IL-2)等免疫治疗，对预防和治疗转移癌有一定疗效。肾癌具有多药物耐药基因，对放射治疗及化学治疗不敏感。

治疗方案及原则
    1．手术治疗目前肾癌的治疗仍以手术切除肿瘤为主，其他治疗为辅。选择手术方式时应根据肿瘤临床分期，患者全身状况及医院设备条件综合考虑。
    (1) 根治性肾切除术：是公认的肾癌手术方式，最为常用。主要用于尚未发现转移者，单个转移灶者亦可酌情采用。手术范围包括肾周筋膜及其内含的脂肪囊、肾脏、淋巴组织、输尿管上段，有时还包括同侧肾上腺。术中应尽量先结扎肾蒂。
    (2)静脉癌栓摘除术：肾癌伴发肾静脉、下腔静脉癌栓，如无淋巴转移或远处转移，多数不会影响预后，故应于根治性肾切除术同时积极摘除静脉癌栓。
    (3)保留肾组织的手术：包括肾肿瘤剜除术、肾部分切除术、“工作台手术”加自体肾移植术。常用于双侧肾癌、孤立肾或对侧肾功能不佳的肾癌患者，术后应留有足够肾功能维持机体生存，否则应行全肾切除加血液净化或肾移植术。亦可选择性应用保肾手术，适于早期、表浅、位于肾上或下极、限局性小肾癌(一般≤3cm)，在保肾同时仍存在局部肿瘤复发的风险，故应严格掌握手术适应证，并充分取得患者家属理解方可采用。
    (4) 腹腔镜肾切除术：主要切除较早期的肾癌。具有损伤小、出血少、恢复快的优点，但手术技术较复杂，设备较昂贵，目前处于起步阶段。
    (5)姑息性或辅助性肾切除术：单纯瘤肾切除可作为晚期肾癌的减细胞手术，有助于提高下一步生物治疗、放疗、化疗等综合治疗的疗效。还可用于缓解晚期肾癌的局部症状，如出血、发热、疼痛等。
    2．肿瘤局部高温或低温治疗采用射频、微波、聚焦超声波、液氮等进行治疗。既可用做保留肾组织的手术，也可用作减细胞手术，适应证选择同上。
    3．介入治疗常采用经皮股动脉穿刺插管，再选择性插入患肾动脉进行栓塞。根据治疗目的可选用中心型暂时性栓塞剂(如明胶海绵)和终末型永久性栓塞剂(如无水乙醇)等。肾动脉栓塞有栓塞剂反流导致误栓的可能，故应慎重选择应用，并规范操作。
    (1)术前肾动脉栓塞：用于体积巨大或伴发静脉癌栓的肾癌。可以产生水肿界面，利于分离，减少手术失血，降低手术难度。
    (2)姑息性肾动脉栓塞或加局部化疗：用于不宜手术的肾癌患者或出血严重的晚期肾癌患者。在栓塞同时可经导管注入化疗药物，抑制肿瘤的生长。
    4．放射治疗和化疗多数肾癌对放射线不敏感，对化疗药物具有耐药性，因此放疗、化疗仅用做手术的辅助性治疗或晚期肾癌的姑息性治疗。
    5．生物治疗近年发展起来并非常有希望的治疗方法，包括主动免疫治疗和被动免疫治疗。目前常用干扰素、白细胞介素-2、淋巴因子活化淋巴细胞(LAK细胞)、肿瘤浸润淋巴细胞(TIL细胞)等。生物治疗可用于手术的辅助治疗及晚期肾癌的姑息性治疗。生物治疗的疗效不够确实，仍处于研究阶段。
    肾癌的综合治疗包括手术、化疗、放疗、生物免疫学治疗及某些物理学治疗，治疗要根据肾癌的病变情况(分期、分级)、危险因素、病人的基本情况而个性化。

    (一) 肾癌的外科治疗
    外科治疗仍是治疗肾癌的主要方法，在手术方法上也取得了不少发展，手术治愈率提高了10%～20%。
    1．根治性肾癌切除 1969年，由Robson及其同事首先开展，原则上应先处理肾蒂，尽可能先结扎肾动脉，可控制出血和减少肿瘤转移。
    (1)切除的范围：包括肾、肾周脂肪、肾筋膜、肾上腺、肾蒂淋巴结，右侧区域淋巴结清扫范围包括腔静脉后，内侧缘至腔静脉与腹主动脉中线之间的淋巴组织，上缘达肾蒂上2cm，下缘达同侧髂外动脉的上1／3。左侧区域淋巴结清扫范围为内侧缘腹主动脉中线，上缘肾蒂上，下缘至同侧髂外动脉的上1／3。要注意不伤及乳糜池，保护肠道血供。
    (2)切口的选择：以能满足暴露手术范围为宜，视病变大小、位置，病人的体型胖瘦，术者的经验而采用经腹膜后，经腹腔、胸腹、腰、腹等单独或联合切口，笔者多采用肋缘下切口，可以视病变和手术需要扩大切口，游离肝脏，适合于多数病人，特别是巨大肾上极的肾癌。
    (3)手术适应证：主要适合
    Ⅰ、
    Ⅱ期及部分
    Ⅲ期局限性肾癌和局部进展性肾癌。
    (4) 肾上腺不做常规切除，只有在有转移的肾上腺、肾上级肿瘤且侵犯包膜、肿瘤与肾上腺粘连者。
    (5)区域淋巴结的清扫也不宜常规进行，因为以大组病例看来，区域淋巴结清扫手术的结果不能提供其合理性。因为肾癌可经淋巴，也可经血流转移，而且肾的淋巴引流是多变的，再者许多没有淋巴结转移的已发生了全身转移。目前认为在术前的影像中发现有区域淋巴结肿大，或术中发现有区域肿大的可施行淋巴结的完全清扫。
    (6)对晚期患者要采取积极的治疗态度，只要情况允许可做单纯性肾癌切除，可减少局部症状及处理大量血尿等并发症，对适宜的转移病灶(肺、肝等部位)也可同期或分期手术，或许有极少数(0．1%)病人在切除原发病灶后转移病灶可以消失；可增加INF-α或(和)IL-2治疗效果。
    2．腹腔镜手术结果同开放手术，其技术已得到发展，手术的范围也在扩大(做淋巴结清扫)，但多数学者仍认为该手术适合于小容量(≤8cm)、没有局部浸润、没有肾静脉侵犯以及淋巴结病变的病例。
    3．保留肾单位手术(nephron sparing surgery，NSS) 早在1890年Czemy就首先提出用NSS来治疗肾癌，经过多年的探索此手术又重新引起注意，并有了较大组的病例报告和随访结果，只要病人的选择得当同样可取得与根治性肾癌切除一样的效果。
    主要适用于：

    ①孤立肾肾癌；

    ②单侧肾癌而对侧肾功能完全丧失；

    ③双肾癌而对侧肾需切除；

    ④患侧肾癌小(3～5cm)且无转移而对侧功能正常的病例。前三者属“强制性(imperative)”；

    ⑤指“选择性(elective)”手术。腹腔镜NSS已取得好的效果，目前NSS术后的局部复发率0%～10%，肿瘤≤4cmNSS复发率≤3%。NSS的手术死亡率1%～2%。
    4．下腔静脉瘤栓的手术关键是术前要判断癌瘤是否已侵犯到腔静脉的壁，如果CT或MRI已表明侵犯静脉壁则不宜手术，强制手术预后差。主要适合T3bN0M0的病人，且患者的身体可以耐受。对瘤栓延伸到肝静脉水平以上，直到右心房的瘤栓病例要考虑开胸、体外循环辅助下的手术。
    5．肾动脉栓塞可经DSA介入施行，主要对于不能耐受手术的病人作为缓解症状的一种姑息手术，又称为栓塞性肾切除。但是，介入肾动脉栓塞也有一定的并发症，如急性肺栓塞、穿刺部位血肿等。另一适应证是用于大肾癌手术前的栓塞增加手术切除机会，减少出血。手术宜在栓塞后一周内进行。
6．射频消融(radio-frequency ablation，RFA)、高能聚焦超声(high-intensity focusedultrasound，HIFU)、冷冻消融(cryoablation)等物理治疗，目前正在临床实试验应用，取得了一些成果，还在总结改良之中，一般情况下不作肾癌的首选治疗选择。

    (二)骨癌的生物免疫学治疗
    肾癌的生物免疫学治疗包括基因治疗已在临床应用多年，以细胞因子为主的免疫学治疗比较多见，效果较肯定，基因治疗尚不够成熟。生物免疫治疗中LAK细胞和肿瘤浸润性淋巴细胞的过继性免疫治疗目前亦较少应用，现在主要推荐使用干扰素(IFN-α)和白介素-2(IL-2)。
    这两种细胞因子可以作为：

    ①手术后的辅助治疗；

    ②晚期肾癌的免疫治疗；

    ③复发肾癌手术不能彻底切除的免疫治疗。其方法是单独使用，近年来强调联合应用，因为疗效更好。
    联合方案亦可两种细胞因子联合或与化学药物联合应用。《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》推荐的方案是：
    IFN-α：9MIU／次，肌内注射或皮下注射，3次／周，共12周，可以从3MIU／次开始，逐渐增加，每周加3MIU，第3周可达9MIU／次。治疗期间每周查1次血常规，每月查1次肝功能，白细胞＜3×10 ⁹／L或肝功能异常时应停药，待恢复后再继续进行。为减少IFN-α应用发生的感冒样反应，在注射前可使用非甾体抗炎药物(NSAIDs)。
    IL-2：国内均采用小剂量方案。

    Ⅰ方案：2．5×10 IU／kg，皮下注射，5d／w×1。

    Ⅱ方案：1．25×10 IU／kg，皮下注射，5d／w×6，每8周为一个疗程。
    为使IFN-α和IL-2的使用剂量和疗程个体化，笔者用监测外周血的自然杀伤细胞(NKC)活性，有较好的参考价值。

    (三) 化学治疗
    因肾癌多数为天然多药耐药(MDRs)，所以虽进行了许多的研究和探讨，化学治疗在肾癌的治疗中还是没有地位。报告中应用的联合方案有环磷酰胺＋羟基脲＋氟尿嘧啶和长春碱＋顺铂＋羟基脲方案。近几年以二氟脱氧胞苷为主的化疗对转移性肾癌取得一定疗效，也可作为一线治疗方案。

    (四) 放射治疗
    肾癌对放射线不敏感，单纯放疗不能取得根治效果，但对转移灶的治疗可改善生活质量，如骨转移、肺转移等。也可用于
    Ⅱ、
    Ⅲ期肾癌切除不彻底的病灶行术后放疗或术后局部复发的病灶放疗。

    (五)内分泌治疗
    内分泌治疗是基于动物实验雌激素可以诱发肾癌，因此提出用黄体酮作为肾癌的辅助治疗。目前研究认为对此治疗的有效率约15%，主要是肾癌病例中雌激素受体阳性者可作为应用对象。除甲羟孕酮外，尚有甲地孕酮160mg每天一次，服3个月为一疗程。
    治疗流程 (图30-3）

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：肾癌的组织学结构对预后无影响，乳头状囊腺癌预后尚好。癌细胞的分化程度影响预后，透明细胞癌预后好，颗粒细胞癌和混合型预后略差，梭形细胞癌和小细胞癌预后最差。肾切除治疗后5年生存率为35%ｖ40%，10年生存率为17%ｖ30%。肾癌预后有时难以估计，可在肾切除后20年、30年或更长时间出现转移。

对于肾静脉内或下腔静脉内癌栓，如能手术彻底摘除，则预后良好；若肿瘤侵犯静脉壁，则应切除受累静脉壁，否则预后不良；肿瘤侵入肾周脂肪和肾筋膜，如能根治性切除，近一半可生存5年；有局部淋巴结转移者，预后不良，极少生存5年；肾癌侵入邻近器官者的生存时间较短。肿瘤大小，对预后无明显影响。

肾癌的发病率仍在提高，但由于检查技术的发展，偶发肾癌的比例增加，得到了早期或较早的诊断、早期手术，因此，肾癌的预后有改善即得益于此。手术效果的好坏受许多因素的影响，主要是肿瘤的分期和分级、肿瘤的大小、病人的基本状态及临床表现。近年来，某些生物学肿瘤标志物(瘤标)有助于诊断、疗效判断、预后监测，如增殖细胞核抗原(proliferating cell nuclear antigen，PCNA)、DNA多倍体、Ki-67、某些基因如р16．ьсl-2等，但都不是肾癌的特殊性瘤标，对各个病人的意义也不一样。手术治疗总的5年生存率在60%左右，其中肿瘤直径＜5cm者5年生存率可达83．5%，5cm～10cm者为50%。无肾外表现者5年生存率为33．4%，10年为22．3%。其他相关的预后因素指标有血红蛋白、乳酸脱氢酶、中性粒细胞、血红蛋白、肺外转移及骨转移。Cadeddw等(1998)报告157例T1、T2期肾癌的腹腔镜根治性肾切除，5年无瘤生存率为91%，有分侧复发或转移，此结果与开放手术一样。

12 最新进展展开

    1．在病理上，1997年，WHO将Fuhrma分级中的
    Ⅰ、
    Ⅱ级合并为高分化，
    Ⅲ级为中分化，
    Ⅳ级为低分化或未分化。2002年，AJCC的TNM分期见表30-5，临床分期见表30-6。
    在病理学上将肾癌分为透明细胞癌、乳头状癌、嫌色细胞癌、集合管癌(Bellini管)。这些标准已被《中国泌尿外科疾病诊断治疗指南》所接纳，在全国推广。

    2．分子靶向药物治疗肿瘤取得重要的进展，现在已上市的肾癌靶向治疗药物主要针对肿瘤血管的生成和对抗肿瘤细胞增殖两方面，有作用于单个位点和多个因子(表30-7)。

    索拉非尼(sorafenib)是一种新型的口服多激酶抑制剂，可对Raf-1的丝氨酸及苏氨酸激酶活性产生很强的抑制作用，并可抑制血管内皮生长因子受体(VEGFR)-2、VEGFR-3、血小板源生长因子受体(PDGFR)-β、FLT-3和KIT等的酪氨酸激酶活性。2005年12月，被美国食品与药品监督肿瘤学会(ASCO)对肾癌治疗全球评价研究(treatment approaches in renal cancer global evaluation trail，TARGET)做了进一步分析，索拉非尼的无进展生存期(PES)和最终总生存(OS)均显著长于安慰剂。许多不同的临床试验如索拉非尼与舒尼替尼的序贯使用，以及与干扰素的联合应用等。与此同时，这些全球试验将血清／血浆标志物
    ⅦGF／sVEGFR作为肾癌的生物标志物分析。我国医师也将面临这些临床试验。
    3．手术治疗肾癌中值得今后探讨的是：

    ①肾癌的保肾手术的合理性和远期疗效，以及手术时切除肾癌旁组织多少为宜；

    ②腹腔镜手术的问题是直径≥8cm 的肾癌手术的彻底性，包括对淋巴结清扫的效果。这都是国人今后需总结的。

13 诊断标准展开

    一、临床表现

    (一)症状早期常无症状，随着超声检查等医学影像学普及，被体检偶然发现的肾癌逐渐增多。随着病情的发展，可出现超声检查：超声扫描诊断肾肿物，最重要的是确定肾囊性肿物的性质。尤其是鉴别实性、血尿肯定从病侧输尿管口喷出，同进可以检查膀胱有无病变。
    10．需要鉴别诊断的疾病：肾癌亚型的鉴别；肾囊性肿物；肾肿瘤细胞起源以及基因改变等特点制定了肾实质上皮性肿瘤分类标准，此分类将肾癌分为透明细胞癌(60％～85％)、乳头状肾细胞癌或称为嗜色细胞癌(7％～14％)、嫌色细胞癌(4％～10％)、集合管癌(1％～2％)和未分类肾细胞癌。根据形态学的改变乳头状肾细胞癌分为
    Ⅰ型的
    Ⅱ型。
    2004年WTO对1997年的肾细胞癌病理组织学分类进行了修改，保留了原有肾透明细胞癌、乳头状肾细胞癌(I型和II型)、肾嫌色细胞癌及未分类肾细胞癌4个分型，将集合管癌进一步分为Bellini集合癌和肾细胞癌、Xp11易位性肾细胞癌、肾细胞癌病理分类标准。
肾癌组织学分级：标准
    以往最常用的是1982年Fuhrman四级分类。1997年WHO推荐将Fuhrman分级中的
    Ⅰ、
    Ⅱ级合并为高分化、III级为中分化、
    Ⅳ级为低分化或未分化。推荐采用将肾癌分为高分化、中分化、低分化(未分化)的分级标准。
肾癌分期标准
    推荐采用2002 年AJCC的TNM分期和临床分期(clinical stage grouping，cTNM)(表84—4、表84—
    5)。2002年AJCC病理分期中评价N分期时，要求所检测淋巴结数目至少应包括8个被切除的淋巴结，如：果淋巴结病理检查结果均为阴性或仅有一个阳性，被检测淋巴结数目口8个，则不能评价为N0或Nl。但如果病理确定淋巴结转移数目≥2个，N分期不受检测淋巴结数目的影响，确定为N2。

14 疗效判断标准展开

15 诊断依据展开

16 相关课件展开

17 相关药品展开

18 相关检查展开

19 相关症状展开

20 分型展开

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