其他类精神活性物质依赖--掌上医讯

解释收起

概述：临床上使用的阿片类化学物质有20余种，但在中国因非治疗目的使用，从而导致大量问题出现的药物主要是阿片和海洛因。与阿片类依赖相关的疾病有9种，它们是：
    ①阿片类中毒；
    ②阿片类戒断综合征；
    ③阿片类中毒性谵妄；
    ④阿片类所致的精神障碍，妄想状态；
    ⑤阿片类所致的精神障碍，幻觉状态；
    ⑥阿片类所致的情绪障碍；
    ⑦阿片类所致的性功能障碍；
    ⑧阿片类所致的睡眠障碍；
    ⑨与阿片类使用相关而不能归类于以上所述的疾病(Jerome H. Jaffe，1995)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：阿片类药物包括阿片、吗啡(阿片中的生物碱)、海洛因(吗啡的衍生物)以及具有吗啡样作用的化合物如哌替啶、美沙酮等。上述药物滥用后均易产生依赖性，即形成一种强制性地追求重复用药的趋向，不能解脱。临床上称阿片类成瘾。成瘾机制：

1.阿片受体功能障碍吸毒者由于外源性阿片类物质作为病源进入体内，作用于阿片受体，由于大量毒品的连续摄入使受体产生一系列的后效应，导致受正常受体功能调节所影响的许多机体内部组织系统，如去甲肾上腺素系统、多巴胺系统、5-羟色胺系统、乙酰胆碱系统、钙离子通道系统，以及细胞内传递系统功能失衡。如一旦中断吸毒，停止外源性阿片物质供应，上述各功能体系则无法短时从自身体内动员出内源性阿片肽系统来进行调整，以达到稳态平衡。这就产生了以中枢与外周去甲肾上腺素和胆碱能系统功能紊乱为主的戒断综合征。

据研究，阿片类药物及海洛因毒品等，主要是通过脑内的阿片受体所起作用的。药物或毒品长期作用后，阿片受体系统、阿片受体介导的神经细胞内的信号传导及其反馈调控、阿片受体与其他受体及离子通道间的相互作用、神经细胞或神经胶质细胞的基因表达谱等，都会发生显著的变化，构成了阿片类药物及毒品依赖的分子和细胞学基础。

2.从行为医学角度分析阿片类成瘾是一种习得的依赖行为。连续吸毒时的欣快体验作为一种强烈的正性强化因素，断毒时痛苦的戒断症状从另一侧面作为另一强烈的负性强化因素，如经反复强化时日既久，遂使个体形成一种固定的难以矫正的行为模式，即反复复发的依赖行为。

【病因】

病因：近年来，阿片类物质的药理作用研究越来越深入，特别是分子水平、受体水平和基因方面的研究。许多生物学方面的研究表明，在阿片类使用到成瘾的各个阶段，δ、β、?受体、大脑内的多巴胺能系统、cAMP、5-羟色胺能系统、去甲肾上腺素能系统、胆碱能系统都不同程度的发生了改变。每一项局部研究的成果都似乎让我们看到了解决问题的曙光，可是当你从人脑整体和从人与社会这个系统来考虑问题时，你会发现仍然是一片茫然。如：被侧腹盖区和伏隔核多巴胺能神经元及其神经递质的变化是怎样形成的?它们与其他神经元和神经递质之间的联系是什么?心理社会因素与神经生理改变关系究竟如何?环境和遗传起到怎样的作用?

近年来的观点认为，阿片类依赖是多种因素(生物、心理、社会、文化)交互作用的结果。它是一种生物-心理-社会疾病。各种因素在阿片类物质使用的初始阶段、持续使用阶段和戒毒后的复吸阶段都起着重要作用。药理学的、社会的、环境的、人格的、心理病理的、遗传的和家庭的因素都各自在阿片类物质依赖的过程中起着不可替代的作用(Jerome H.Jaffe，1995)。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：对阿片类化学物质依赖的诊断只要详细了解病史，掌握临床表现及体检，一般不难诊断，但应掌握以下标准。首先要有毒品人体内的确凿证据，其用量和使用时间足以引起精神障碍；同时，临床出现躯体或心理症状，如中毒、依赖综合征、戒断综合征、精神病性症状、情感障碍、性功能障碍以及人格改变。

1.阿片类化学物质滥用的诊断

(1)有病理性的用药模式，几乎每天用药，可能发生过药物过量现象。

(2)因滥用药物影响了正常的工作和学习，以及社会交往。

(3)持续时间超过1个月。

2.阿片类化学物质依赖的诊断

(1)符合鸦片类药物滥用的标准。

(2)对药物已产生一定的耐受性，需不断增加药量来维持。

(3)减药或停药后产生一系列生理及心理功能紊乱，出现戒断症状。

3.阿片类化学物质戒断综合征

(1)长期大量使用鸦片类物质。

(2)停用或减量时出现下列症状中至少4项：流泪、流涕、瞳孔扩大、竖毛、出汗、腹泻、打呵欠、轻度血压升高、心率增快、发热、失眠。

(3)以上症状非其他躯体或精神疾病所致。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.阿片类化学物质依赖的三级预防方案一级预防即针对普通人群的预防。利用各种媒体，如：广播电视、报纸杂志、标语口号、招贴画和各种宣传日大张旗鼓地宣传毒品对人类的危害，以此提高广大民众对毒品的警觉性。这是一种重要的预防策略，但不足的是它自身有一定的局限性。比如，这样的预防方法所采用的形式比较单一，不能满足各种不同人群的需求。因此，它很难将有效的信息传播到易感人群中去。二级预防和三级预防就是对这种预防策略不足的补充。

二级预防指针对易感人群的预防活动。这种预防活动必须深入到易感人群中去，根据不同人群的实际需求制订相应的预防活动。这种预防活动重在健康生活方式的促进，它让预防对象卷入到参与性的预防活动当中来。通过知识的提高、态度的转变和社会技能的训练，改变参与者的行为，从而达到预防的目的。二级预防应是一种以人为中心和以人群的需求为重点的预防活动，这样的预防活动才能为靶人群所接受，才能发展，才具有可持续性。

    三级预防在减少毒品需求方面是指为吸毒者提供脱毒、康复、重返社会、善后照顾等一系列的服务，以期减少吸毒的人数，减少对毒品的需求。
    一、
    二、三级预防共同构成疾病预防控制网，互为补充，缺一不可。

临床实践表明，对阿片类依赖者的治疗不能仅局限于脱毒治疗(detoxification)，要有预防复吸观念。对阿片类依赖者的心理康复、善后照顾、重返社会、生活和社会技能训练、职业培训应由受过专业训练的工作人员来做。康复治疗包括行为矫正、情绪控制、思维方式训练和人生观教育等。国外采用戒毒康复者自己运作和自己管理的康复项目，称为治疗社区(therapeutic community)。

治疗社区相信人是可以改变的，集体能够促进这种变化。等级制度是治疗社区的构架，小组活动是治疗社区的灵魂。升降级制度、责任与权利能促进个人的成长。治疗社区着重居住者行为的改变。它更强调的是负责任的爱和负责任的关心。治疗社区采用居住治疗的形式，时间是6ｖ18个月。近年来的研究报道表明，只要完成了治疗社区中的康复程序后，戒毒成功率可上升至60%ｖ70%(Page RC，1983)，国内的初步经验是成功的。

匿名戒毒者协会(narcotic anonymous，NA)是一种戒毒者的自助互助组织。参加匿名戒毒者协会的戒毒者遵循十二传统和十二步骤，通过相互帮助、相互支持和相互监督来达到远离毒品的目的。

2.减少阿片类化学物质依赖的伤害阿片类化学物质依赖的最密切相关的伤害是艾滋病。艾滋病的流行学资料表明，艾滋病病毒感染者约70%是静脉吸毒者。更多无辜的妇女和儿童受到了感染。中国云南省艾滋病监测中心的数据显示，云南省监测到的HIV 感染者中，大约70%是静脉吸毒者。从局部地区静脉吸毒者的血清流行率观察到，在不到3年的时间内，该地区静脉吸毒者的血清流行率已从10%急剧上升到72%(程何荷，1996；潘颂峰，1997)。因此，早期对预防工作的投入是为了减少将来更多的投入。下面介绍一些国内外在药物滥用人群中所做的降低毒品危害的项目，这些有效的工作能减少投入，增大产出，从而最大限度地保护公众的健康和个人正当的权利。

(1)美沙酮维持治疗项目??到1996年为止，全球121个国家发现有静脉吸毒现象，80个国家已经报道了静脉注射毒品者之中的艾滋病流行。当前发展中国家静脉吸毒的扩散已经与发达国家的静脉吸毒模式相吻合。吸毒者戒毒后复吸率高，也是当今世界的一大难题。部分国家的成功经验表明，美沙酮维持治疗能取得较好的减少危害和预防艾滋病传播的效果(Joyce H，1992；钱明年，1998)。

美沙酮维持治疗项目的目标是：

①为吸毒者提供一种方便、合法、医学上安全和有效的药物以替代长期非法服用麻醉药品。

②保持吸毒者的职业功能和社会功能。

③降低因为使用麻醉药品而导致的犯罪率、商业性性活动和反社会行为。

④与吸毒者保持联系，及时提供预防疾病的知识、社会支持及心理辅导，鼓励他(她)们逐渐戒除毒品。

⑤减少吸毒者静脉注射和共用注射器的机会，预防经血液传播的各种疾病，如乙肝、丙肝和艾滋病等。

(2)针具交换项目??行为科学的研究结果表明，知识的提高和态度的转变是较为容易做到的。可是要改变一个人固有的行为模式非常困难。因此，—替代行为―比完全禁绝一种行为更为容易做到。你要让静脉吸毒者学会消毒注射器、不共用注射器和使用避孕套是不难的，他(她)们也能知道这些方法能保护自己。但如果后续服务中不能为他(她)们提供消毒水、干净注射器和避孕套，吸毒者则很难保证会做到消毒注射器、不共用注射器和性活动时使用避孕套(Joyce H，1992)。针具交换项目的目标是：

①为吸毒者提供经过消毒的注射器，回收被污染的注射器，避免这些注射器对健康人群造成威胁。对吸毒者进行安全注射教育、教会他/她们怎样消毒注射器和为他(她)们提供注射器消毒水。

②与吸毒者保持联系，及时向他/她们提供预防疾病的知识、社会支持、心理辅导和医疗服务。

③减少吸毒者共用注射器的机会，预防经血液传播的各种疾病，如乙肝、丙肝和艾滋病等。

(3)消毒注射器、正确使用避孕套教育项目??静脉吸毒者中存在有大量的高危险行为，他(她)们可通过这些高危险行为直接地和(或)间接地将艾滋病病毒传播到普通人群中去。因此，在药物滥用人群中讲授消毒注射器的方法和正确使用避孕套的方法可能有助于减缓艾滋病病毒在这个人群的流行速度。

自我保护技能训练的目标是：

①为吸毒者提供自我保护的知识和技能，减少他(她)们之中的高危险行为。

②与吸毒者保持联系，及时提供预防疾病的知识、社会支持、心理辅导和医疗服务。

③减少吸毒者共用注射器的机会，预防经血液传播的各种疾病，如乙肝、丙肝和艾滋病等。减少吸毒者的性伴侣数和减少无保护的性行为，预防性传播疾病和艾滋病。这个项目的工作人员应当走到静脉吸毒者中，为他(她)们提供咨询和技能培训。他们建议静脉吸毒者为了减少或控制危险，应当遵循：A.戒毒：停止吸毒；B.静脉吸毒者若不能戒毒：停止注射；C.若不能停止注射：停止共用或重复使用注射器、针头及其他器具；D.若不能停止共用或重复使用注射器：消毒注射器。E.在性方面:a.禁欲；b.若不能禁欲：性幻想、自慰；c.相互忠贞的性伴侣，一夫一妻制；d.坚持正确使用避孕套。

药物滥用既是一个公共卫生问题，又是一个社会问题。因此，多部门、多学科的合作，知识互补；针对不同人群的不同需求，采用不同的方法才能取得成效。政府制定政策，作宏观管理。加大预防工作的投入。一级预防工作要常抓不懈。鼓励和支持各级政府组织、非政府组织深入到不同的社区和不同的人群中去做预防项目。康复工作是减少毒品需求的重点。因此，改变当前重药物轻康复的态度，对戒毒工作人员进行康复技能培训，加强善后照顾是当务之急。另外，鉴于我国当前药物滥用和艾滋病流行的特点，建议将两者的预防工作结合起来。

3.其他

(1)严格药政管理。

(2)打击、取缔非法种植和贩运毒品。

(3)加强心理治疗，减少生活事件、家庭及环境的不良影响而导致的滥用，并重点加强对高危人群的宣传及管理。

9 治疗方案及原则展开

治疗：治疗阿片类成瘾总的原则是采用综合治疗措施，其中包括中止滥用毒品并治疗其戒断症状的脱毒治疗阶段，以期初步摆脱成瘾者对毒品的依赖。然后再进行系列的社会康复措施，对依赖行为进行矫正，防治复吸。

1.脱毒治疗脱毒治疗是全面治疗的第1个阶段，目的是使成病者解脱中断吸毒所产生的戒断症状，从而能摆脱使用毒品，为矫正依赖行为和康复打下基础。脱毒治疗可以选择使用各种药物进行；戒断症状轻者也可不使用戒毒药，但需进行相应的对症处理。

(1) 美沙酮：通常应用美沙酮，采用递减用量原则。美沙酮14天替代递减全体化给药方法，可使戒断症状程度减轻且波动小。

①作用特点：美沙酮是合成的阿片类镇痛药，属于δ受体激动剂，使用适宜用量可以控制阿片类戒断症状。美沙酮的半衰期平均为15h，口服后能在24ｖ32h中有效地抑制戒断症状。口服美沙酮后吸收完全，生物利用度达90%，吸收后85%含量与蛋白结合。给药后3h达峰值，血峰值浓度能维持2ｖ6h。美沙酮可与其他中枢抑制剂相协同而强化镇静效能；美沙酮治疗中可受阿片受体拮抗剂的催促而诱发戒断症状。此药主要在肝中代谢，代谢物自尿和大便中排出。

② 美沙酮常见的副作用为多汗、困倦、便秘、恶心、呕吐等，另外可出现心率减慢和体位性低血压等与吗啡类似。一般可随对药物耐受性的增加而减轻，必要时可对症处理。

③治疗原则：出于应用与毒品有相似作用但本身成瘾性小的药物来替代毒品，以减轻戒断症状，使病人能较好地耐受的目的。美沙酮替代递减疗法，用于各种阿片类成瘾的脱毒治疗。当前国内多采取2ｖ3周的脱毒治疗方法。

④用量和方法：初始剂量须参考成瘾者滥用毒品的纯粹度，滥用量、滥用途径以及戒断症状的轻重程度和身体状况综合考虑。一般而论，凡静脉滥用在1g/d以上的海洛因成瘾者，美沙酮初始用量为30ｖ40mg/d，一般不超过40mg；而经吸入滥用者或轻中度依赖可10ｖ20mg/d即可，每天药量可1次或分2次口服。首次剂量应用后应注意观察戒断症状控制的程度，瞳孔变化以及对美沙酮的耐受情况。据此，可上下调定用量，以5ｖ10mg/d的美沙酮进行调整。

⑤药物递减程序：根据临床症状，10ｖ15天为1个疗程。一般规定在2ｖ3周内逐渐减少乃至停止用药。多数治疗者采用先快后慢的药物递减幅度，即戒断症状控制地比较稳定时，每天可以以20%的用量减少，或每天递减2ｖ5mg，减至10mg/d上下时，则可放慢减药速度，每1ｖ3天减少1mg的美沙酮。

⑥停药前应注意加强对稽延性戒断症状用其他药物来对症治疗。

(2) 可乐定：可乐定(clonidine)是非阿片类药物，又名可乐宁或苯胺咪唑啉。最初是作为降压药使用的。用于阿片类药物依赖者，可以减轻戒断症状。现已获得公认为有效的抗阿片类戒断症状的药物，并时常被用为研究其他同类药物效能的工具药。

1975年Tseung等人研究发现可乐定可以解除实验中大鼠的戒断综合征。1978年，Fielding等人也充分肯定了此药具备实验动物的镇痛与抗戒断效能。1978年Gold等报道称，使用单一剂量的可乐定即可解除人的阿片戒断症状。至此，可乐定的去毒效能得以确定，随之在国外已用之于临床治疗。到1980年和1982年间，Gold等人已总结了可乐定的性能，认为可乐定的6大优点：作用快；系非阿片类的不成瘾药物；不致欣快；住院去毒的成功率高；可较快地过渡到纳曲酮断瘾治疗；适用于在职人员的戒毒。

国内自1992年起，经姜佐宁等人分别验证了可乐定的快速脱毒效能，及其对不同戒断症状治疗的疗效并进行了报道，与国外一样地取得了公认。近年来，可乐定已在国内投产，广泛应用于临床。

①药理作用特点：可乐定系Ω ₂ 肾上腺素能受体激动剂，可抑制蓝斑和中枢神经系交感能神经元活性，从而控制阿片戒断期的自主神经症状与情绪变化。由于此药降低了外周交感神经能活性，使周围血管阻力减低，由此产生心率减慢和血压降低。可乐定口服后，80%可吸收并分布到各器官，并通过血脑屏障蓄积于脑组织。口服后，30ｖ60min发生药效，2ｖ4h血含量可达峰值，持续作用8h，半衰期为6ｖ23h，本药在肝内代谢，65%以原药形式经肾排出，20%由胆汁排出。

②不良反应和药物相互作用：

A.常见的不良反应为口干、倦怠、头晕、便秘和体位性低血压。部分病人治疗初期产生镇静作用。

B.使用期限较长突然中断用药，有人可出现反跳性血压增高，头痛，唾液增多或手颤。脱毒治疗在两周之内无此反应。

C.本品可增强乙醇或其他中枢抑制剂，若同时并用利尿或其他降压药时可互相加强。

D.本药不适于耉年体弱者对有脑血管病、冠状动脉供血不足、近期曾发生心肌梗死或慢性肾功能障碍的应禁用或慎用。

③用法与用量：可乐定治疗应规定须由医师指导进行。下面讲的用量与用法皆指在住院条件下进行的方案。在门诊由医师指导下的治疗用量应由医师掌握酌减用量。

可乐定脱毒治疗的用量，应根据患者的年龄、体重、健康状况，吸毒历史久暂，毒品消耗量以及对本药的耐受性而定。

目前，我国已生产出专供戒毒治疗的片剂— 可乐定( 盐酸苯胺咪唑啉、盐酸苯氨咪唑啉)―。每片0.1mg，一般用量为20δg/(kg·d)，以1mg/d为宜，最多不超过1.5mg/d，分次服用，10天为1疗程。一般来讲，住院治疗时最高日量以14ｖ17δg/(kg·d)为宜。均以每天3次分服，以1次/8h最佳。国外报道，耐受良好者一般可使用至1.2ｖ1.5mg/d，个别也有日总量2.0mg者。国内近年的使用经验提示，对合作的住院治疗人员，治疗前数天的日量可用至1.2ｖ1.5mg，这样对多数人员均可收到较好的治疗效果。

关于使用药量的增加问题，第1天剂量不宜太大，约为最高日量的2/3；第2天增至最高日量；从第5天开始逐日递减20%：第11或12天停止给药。

④治疗期的观察与护理：可乐定治疗需在住院条件下，由有经验的医师执行治疗，需安排以护理措施。

A.治疗前4天应使之尽量卧床休息，避免活动。突然改变体位时，应缓慢进行；头昏者应有人照料。

B.出现头昏、眼花、心慌、脸色苍白或晕倒时应使病人平卧，置头高足低位。C.如连续发生体位性低血压或血压持续偏低，卧位血压持续低于90/50mmHg，可适当减少药物用量。减少当天日量的1/4，然后注意观察。

(3)

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关症状展开

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