小儿其他沙门菌感染--掌上医讯

解释收起

概述：小儿其他沙门菌感染(salmonellosis)是指伤寒、副伤寒甲、乙、丙以外的沙门菌感染，亦称非伤寒沙门菌感染。其临床表现复杂多样。近年来伤寒与副伤寒发病率已有明显下降，而一些非伤寒沙门菌感染则有上升趋势，其中鼠伤寒沙门菌感染尤为明显。自1979年青海儿童医院报道鼠伤寒沙门菌感染以来，由西到北，由北到南，国内已有许多医院报道院内发生鼠伤寒沙门菌感染暴发流行。多侵犯2岁以内多病体弱的婴儿，尤其是新生儿。该病特点是病情重，合并症多，病死率高，有时被迫不得不关闭病房，成为当前儿科及产科婴儿室众所关注的问题。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：沙门菌经口进入人体，发病与否与摄入的菌量、个体易感性和血清型别有关。一般发病平均摄入菌量必须在100万ｖ1000万个以上。婴儿及耉人菌量少也可发病，新生儿数个至数十个菌即可发病。胃切除和胃酸缺乏者容易发病。

沙门菌属侵袭型细菌，该菌侵入肠道后主要在回肠末端、盲肠及结肠内繁殖侵入肠黏膜上皮细胞引起炎症产生黏液脓血便。沙门菌也可产生肠毒素，直接激活肠上皮细胞膜的腺苷环化酶，又可促使前列腺素合成增加，促进了环磷酸腺苷(cAMP)增加，引起肠分泌功能增强而致水样便腹泻。所以鼠伤寒沙门菌病粪便多样化为其特征。病初为水样便，继而黏液脓血便，继而血水样便。由于肠黏膜局部坏死病菌可从破坏了的肠黏膜和淋巴屏障而进入血液，引起败血症。

各型沙门菌的致病力差别明显，如鸭沙门菌常引起无症状感染，猪霍乱沙门菌常引起败血症和迁移性病灶，鼠伤寒沙门菌常致痢疾样表现，肠炎沙门菌常引起胃肠炎。

机体防御力对发病具有重要作用，胃酸减少，肠蠕动变慢，肠道微生态失衡，可增加沙门菌的感染机会。免疫功能低下的新生儿和患有慢性病或重病的衰弱者及耉人易发病。应用激素后免疫受抑制易发生沙门菌感染，且病死率增加。应用广谱抗生素可增加沙门菌感染的机会，其原因可能是应用广谱抗生素后肠道菌群紊乱，使沙门菌易于生长。

【病因】

病因：1885年Salmon和Smith首次发现猪霍乱沙门菌，从此揭开了研究沙门菌的序幕。沙门菌是人畜共患菌型繁多的肠道致病菌。据WHO沙门菌中心1983年发表，沙门菌共有2187个血清型。目前我国至少有255个血清型。除伤寒、副伤寒外以鼠伤寒、猪霍乱、肠炎沙门菌及婴儿沙门菌最为常见。

沙门菌为革兰阴性短小杆菌，无荚膜，多数细菌有鞭毛和菌毛，有动力。喜湿耐寒不耐热。对外界抵抗力很强，在土壤中可生存数年，在水中可存活数月，粪便中生存4个月，灰尘中生存10个月，在低温下虽不繁殖，但仍保持活力。加热60?，30min灭活，对含0.2%ｖ0.4%饮水消毒余氯及酚、阳光等敏感。一年四季均可从污水中检出。城市污水用于菜田灌溉造成污染，这是个严重问题。抗原结构：按菌体—O―抗原可分为A、B、C、D等50个群；按鞭毛—H―抗原分型，现已有2000多个血清型或变种。其中与人关系密切者共约有50个菌型。其中最常见者分属B、C、D、E 4群中的20来个菌型，如B群中的鼠伤寒沙门菌、德比沙门菌、斯坦利沙门菌；C群中的猪霍乱沙门菌、婴儿沙门菌、波茨坦沙门菌、汤卜逊沙门菌、曼哈顿沙门菌；D群中的肠炎沙门菌；E群中的鸭沙门菌、火鸡沙门菌、伦敦沙门菌等。

3 流行病学展开

流行病学：

1.传染源为病人、带菌者及受感染的家禽(鸡、鸭、鹅等)、家畜(猪、羊、牛、狗、猫、兔等)、鼠类、鸟类、爬虫类和鱼类都可为自然界的贮存宿主。带菌率1%ｖ40%。病原菌寄生在它们的肠道内，经粪便排出。

2.传播途径

(1)接触传播：通过被患者粪便污染的食物、餐具、医疗器械、家具、玩具、家属和工作人员的手可扩大传播，在医院内造成交叉感染。1987年11月中旬ｖ1988年4月中旬，由于消毒隔离不严格，北京市城郊共有6所医院儿科病房相继发生鼠伤寒沙门菌病的暴发流行。共发病177例，死亡26例。最早是从3个县医院开始，重症患儿转入市内医院，引起扩散传播。

(2)空气传播：监测病房的空气，有时在空气样品中可培养出鼠伤寒沙门菌故有造成空气传播的可能。

(3)食物传播：由于鼠伤寒沙门菌对外界抵抗力强，且有多种动物为贮存宿主，其粪便可污染环境、食物，造成食物传播，由此可引起暴发流行。有一次在瑞典发生多起鼠伤寒沙门菌病，查原因是吃了秘鲁产的添加鱼粉饲料(被污的)饲养动物的肉引起。1981年在石家庄召开全国小儿腹泻病会议，与会许多代表多人发生腹泻，查原因是吃的冻兔肉受了鼠伤寒沙门菌污染。

(4)水源传播：通过动物和人的粪便污染了水源可引起流行。

3.人群易感性?3岁以内婴幼儿易感，2岁以内占82.3%。高龄人也易感。

4.季节分布?我国高峰在5ｖ7月，日本7ｖ9月，美国为8ｖ10月。

5.耐药性监测沙门菌特别是鼠伤寒，常带有质粒介导的多重耐药因子，实验证明可经大肠埃希杆菌传递耐药性。国外有统计表明1972年鼠伤寒沙门菌耐药率为20.6%，1996年则达81%。我国多数实验室报道对氯霉素、氨苄西林及复方新诺明耐药率为24%ｖ51%见表1。对喹诺酮类药也有少数耐药报道。对三代头孢菌素尚维持较高的敏感率。国内药物敏感试验监测(表2)。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.胃肠炎型的鉴别诊断

(1)金黄色葡萄球菌食物中毒：潜伏期短，约1ｖ6h。恶心呕吐明显，多无发热。腹泻呈黄色水样便，恶臭，每次量较少，可有里急后重感。大便和剩余食物细菌培养可有金黄色葡萄球菌生长。

(2)副溶血弧菌食物中毒：潜伏期6ｖ12h，病初腹痛、发热、畏寒，继之出现腹泻、呕吐。大便为黄色水样或血水样，有较多黏液与脓血，腥臭味，每天数次，量多，有里急后重感染，易致失水。大便及剩余食物可培养出病原菌。沿海地区较常见，有进食海产品和腌渍品史。

(3)大肠埃希杆菌食物中毒：潜伏期2ｖ20h，初起出现食欲不振、腹痛、恶心，后出现腹泻，少有呕吐者。大使多呈黄色水样，可带有黏液和脓血，有恶臭，量多，多无里急后重感。重症者可致失水。大便和剩余食物可培养出病原菌。

(4) 变形杆菌食物中毒：潜伏期4ｖ12h，由摩根变形杆菌(proteus morganii)引起者可长达19ｖ45h。初起出现腹痛、恶寒、发热，后出现呕吐、腹泻，大便为黄色水样，量多，多无里急后重感，可致失水。大便和剩余食物培养可有病原菌生长。

(5) 霍乱：潜伏期1ｖ3h，典型者先泻后吐，吐泻物为米泔水样，失水明显。由O1群所致者一般无发热、腹痛；由非O1群所致者常有发热及腹痛。常可发生菌血症导致胃肠道外损害。吐泻物常可培养出病原菌。

(6)化学毒物和生物毒物性胃肠炎：化学毒物如砷、汞、有机磷等，生物毒物如毒蕈等引起的胃肠炎可问及相应的病史，潜伏期更短，一般不发热。除胃肠炎症状外，还可有肝、肾、神经系统的损害。吐泻物及食物可检出毒物。

(7)其他：本病还需与病毒性肠炎、弯曲菌肠炎、耶菌肠炎相鉴别。

2. 伤寒型和败血症型的鉴别诊断

(1) 伤寒和副伤寒：发热时间较长，病情较重。可有相对缓脉、玫瑰疹以及咽出血、肠穿孔等并发症。非伤寒沙门菌感染则罕见或缺如。血肥达反应及血、大便、骨髓培养等结果可作鉴别。

(2) 败血症：常可找到原发病灶，血白细胞及中性粒细胞多升高，血培养可分离出致病菌。

3.局部化脓感染型的鉴别诊断与其他细菌引起的局部化脓感染，临床表现相似不易鉴别，惟一可靠的方法是作局部病灶的脓液培养出病原菌。

8 预防展开

预防：鼠伤寒是目前胃肠道传染病中最严重的疾病之一。必须采取严密的消毒、隔离等预防措施。

1.有疫情观念首先要有疫情观念，保持高度警惕性。

2.严密隔离措施对疑似病例立即采取严密隔离，隔离室内医护人员最好有专人负责。穿隔离衣、鞋，检查完1个病人之后用流动水洗手，或用2?过氧乙酸或—84―液洗手。非隔离室人员进出必须遵守消毒隔离规则。所有用过的物品未经消毒处理不得拿出。教育卫生员拖把、抹布要单用单消毒。

3.病室做好终末消毒一般儿科病房发现鼠伤寒病例后，最好暂停收容3岁以下婴儿，全部病室作终末消毒。室内墙壁、地面用—84―液或2?过氧乙酸液喷雾。用乳酸或过氧乙酸烟熏消毒。病室内一切设备如床架、窗台、桌椅、水龙头、暖气片、听诊器每天用2?过氧乙酸擦拭。每月彻底大扫除1次。

4.常规消毒尿布用漂白粉或2?过氧乙酸浸泡后再常规消毒，床垫、被服应用环氯乙烷烟熏消毒或2?过氧乙酸喷雾后日晒消毒。用过的奶具、饭碗用2?过氧乙酸浸泡后再常规消毒。

5.避免传染扩散取消陪住，以免传染扩散。必须喂母乳者，母应穿隔离衣，执行隔离规则。

6.避免传染源带菌者的发现与处理：产妇入院前有腹泻者，应查粪便除外鼠伤寒。病房工作人员应定期作大便培养，发现带菌者及时调离婴儿病房，经治疗大便阴转后再回婴儿病房工作。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1. 支持疗法十分重要，首先要做好液体疗法。纠正水和电解质失衡。病重者给输血浆或新鲜血。病程迁延者可应用静脉高营养。

2.腹胀给胃肠减压，肛管排气。可应用酚妥拉明，每次0.5mg/kg，2ｖ4小时1次，加于小壶静点。

3.DIC 病重者常合并DIC，应及时应用山莨菪碱(654-2)改善微循环，低分子右旋醣酐减少血液黏滞度，每次1ml/kg。肝素1mg/kg，4ｖ8h静脉滴注或静脉注射。发生纤溶亢进则加用氨基己酸或氨甲苯酸(对羧基苄胺)。

4.如合并休克或脑水肿要及时采取相应治疗。

5.小婴儿及免疫功能不全者应及时发现败血症及局部感染并予以治疗。应特别强调母乳喂养，切忌滥用抗生素。

6.抗生素有学者认为轻症胃肠型病例最好不用抗生素，靠其自身免疫力来控制感染。因为鼠伤寒菌对常用抗生素如庆大霉素、磺胺甲噁唑/ 甲氧苄啶(复方新诺明)、氨苄西林(氨苄青霉素)及
一、二代头孢菌素，均多数耐药见表1。应用不敏感抗菌药非但不能控制感染反使肠道菌群紊乱，延长排菌时间。对重症及败血症患儿，沙门菌特别是鼠伤寒多重耐药者及小婴儿、免疫缺陷者，特别是肠外感染，治疗比较困难，如脑膜炎病死率高达43%ｖ87.5%。可使用抗生素。目前认为喹诺酮类药及三代头孢菌素对沙门菌有较强的抗菌活性。有实验表明：环丙沙星对沙门菌的MIC＜0.03mg/L。脑脊液中也可达有效浓度。故目前认为首选药物是喹诺酮类药，如诺氟沙星每天10ｖ15mg/kg，如抗药则改用环丙沙星每天10ｖ15mg/kg，口服或静脉滴注。对于重症败血症及肠道外感染如脑膜炎等，最好选用3代头孢菌素，如头孢氨噻肟(即头孢噻肟钠)或头孢曲松( 头孢三嗪)等，75ｖ10mg/(kg·d)，静脉滴注。对体弱儿和肠道外感染均应适当加大剂量并延长疗程，不短于2周。对骨髓炎、脓胸、关节炎、蜂窝组织炎等，除抗菌药外，应同时行外科引流治疗。

    出院标准：
    ①一般情况恢复正常。
    ②每天大便＜4次，性质正常。
    ③大便培养2次阴性。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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