小儿醛固酮过多症--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：醛固酮过多可有原发性与继发性两种，继发性是继发于肾素-血管紧张素增多症，此处主要说明原发性醛固酮增多症。原发性醛固酮增多症(primary hyperaldosteronism)是由于肾上腺皮质球状带产生的醛固酮增多，造成钠潴留，血容量增加和血浆肾素活性受抑制，临床出现高血压及低钾血症等症状。可因肾上腺球状带细胞增生或肿瘤引起，儿童以增生为多见，常为双侧性，肿瘤多为腺瘤，以左侧为多见。肾上腺未见异常者称为特发性醛固酮过多症(idiopathic hyperaldosteronism)。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：肾上腺皮质激素中发挥理盐作用的激素有数种，其中作用最强的为醛固酮，还有11去氧皮质酮(DOC)，11去氧皮质醇(化合物S)，皮质酮(化合物B)和18羟皮质酮，作用均比较弱。11去氧皮质酮和11去氧皮质醇的异常增多，见于先天性肾上腺皮质增生11-羟化酶缺乏者。皮质酮和18羟皮质酮都是醛固酮的前身物质。

盐皮质激素的生理作用是促进远肾单位、汗腺、唾液的分泌液中钠的回吸收和钾的排泌，以调节水和电解质的平衡。当盐皮质激素增多时，出现钠潴留和低血钾伴有碱中毒。钠、水潴留引起血容量增多，使心输出量增加而发生高血压。以醛固酮增多症为主要原因。

醛固酮的作用部位主要是远端肾小管，由于醛固酮分泌过多，钠重吸收增加，钾及氢离子排泄增加，结果细胞外液钠增加，钾减少，出现低钾血症。血钠增加使循环血量增加，产生无血管障碍的良性高血压，并反馈抑制肾素活性。低钾血症引起肌张力降低，可见周期性四肢麻痹、知觉异常和碱中毒等。

【病因】

病因：最常见的病因为肾上腺皮质腺瘤或增生性腺瘤，腺瘤多为单发。多数小儿病例为双侧肾上腺皮质增生引起分泌醛固酮增多，其原因尚不明，称为先天性醛固酮增多症(congenital hyperaldosteronism)。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：根据特有的临床症状，不难诊断。诊断标准中重要的是血中肾素和血管紧张素值低，而醛固酮呈高值，血中皮质醇正常或尿中17-KS、17-OHCS正常。高血压并发周期性瘫痪及手足抽搐症时，或血清钾3mmol/L以下和尿排钾20mmol/d以上，就应疑为本病。

1.呋塞米、直立位刺激试验早晨空腹安静卧床静脉注射呋塞米1mg/kg，以后保持2 h直立位，测定注射呋塞米前后的血浆肾素活性和醛固酮。原发性醛固酮增多症时，2种值一般无改变，但有时醛固酮值上升，原因为应激性ACTH增加，刺激醛固酮分泌。

2.限制食盐试验(limiting salt test) 每天食盐限制2g以下，共5ｖ7天，测定限制食盐前后早晨安静时的血浆肾素及醛固酮含量。正常人肾素活性升高，醛固酮分泌增加。原发性醛固酮增多症者无明显变化。

3.ACTH刺激试验(ACTH stimulating test) 正常人用ACTH 6h后，血浆醛固酮含量比刺激前增加2倍以上。原发性醛固酮增多症增加较显著，用地塞米松抑制内源性ACTH，对外源性ACTH刺激使醛固酮升高较明显，特发性醛固酮增多症比原发性醛固酮增多症增加更显著。

4.DOCA刺激试验(DOCA stimulating test) 健康人用DOCA(醋酸脱氧皮质酮)后钠潴留，循环血浆量增加，肾素和醛固酮分泌受抑制比试验前降低50%以下。但原发性和特发性醛固酮增多症血浆肾素无变化，醛固酮有轻度升高的倾向。也可用9Ω-氟氢可的松口服代替DOCA。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：需要与原发性醛固酮增多症进行鉴别的疾病有以下几种：

1. 原发性高血压发生低血钾原发性高血压病服用利尿药治疗未曾补钾时可出现低血钾、肌无力，鉴别时需停服利尿药并补钾后，原发性高血压者血钾恢复正常。

2.肾缺血性高血压继发醛固酮增多肾缺血性高血压较原醛时高，高血压的进展较快，有时在腹部可听到血管杂音。静脉肾盂造影，可见患侧肾显影和消失均延迟。血浆肾素活性增高，是产生继发性醛固酮增多的原因。体内钠丢失，过多(出汗、腹泻、肾小管酸中毒等)血容量减少时均可发生生理性肾素-醛固酮分泌增多，亦可发生继发性醛固酮增多症。

3. 恶性高血压血压极高，发展快，因毛细血管痉挛，肾脏普遍缺血，使肾素-血管紧张素分泌增高并继发醛固酮增高。高血压常伴有视网膜病，视网膜有渗出、大量出血及视盘水肿，视力障碍，同时伴有肾功能减退、氮质血症、血尿素氮增高，一般无碱中毒，血钠亦不高。

4.肾潴钠过多综合征即Liddles综合征有家族性，肾小管保留钠的能力特别强，钠钾交换过于旺盛，钾消耗过多，出现高血压、低血钾、高血钠、碱中毒及尿排钾量增高。醛固酮分泌不增多反而减低，给予低钠饮食，螺内酯(安体舒通)都不能降低血钠，地塞米松亦无效，可用氨苯蝶啶(triamterene)治疗，直接抑制远球肾小管钠的回吸收，并减少钾的排泄，同时补充氯化钾，可使血压正常，纠正低血钾，改善临床症状。

5.先天性肾上腺皮质增生

(1)11-羟化酶缺乏：先天性11-羟化酶缺乏时，11-去氧皮质酮和11-去氧皮质醇的增多。二者皆有潴钠排钾作用，可引起高血压，同时还可有性征异常。

(2)17-羟化酶缺乏：17-羟化酶缺乏时，皮质酮及11-去氧皮质酮合成增多引起高血压、血钠增高，血钾降低，性发育障碍，男性外生殖器表现为女性。

6.肾小球旁器增生症(即Bartter综合征) 临床表现为严重的低血钾、碱中毒，血钠、氯均低，以及多饮、多尿、脱水、便秘。婴儿期可有呕吐、生长障碍，但血压正常。血中肾素-血管紧张素活性增高，醛固酮浓度亦增高，同时有前列腺素的分泌增多。病理所见有肾小球旁器增生及肾上腺皮质球状带增生。血中电解质紊乱和激素分泌增多之间的因果关系尚不清楚。治疗中曾用醛固酮拮抗剂和肾素抑制剂(甲基多巴)效果短暂；用前列腺素抑制剂如吲哚美辛(消炎痛)、阿司匹林，可使症状消退，电解质紊乱恢复正常。有人认为，肾脏产生前列腺素过多是致病原因之一。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.手术原发性醛固酮增多症确诊后需手术治疗。发现腺瘤时应切除。如为两侧增生，或一侧腺瘤伴两侧增生，可做一侧肾上腺全切，另一侧切除一半，必要时再辅以拮抗剂治疗。手术次全切除后仍有高血压复发者，用螺内酯抑制醛固酮分泌和低盐饮食治疗效果较好。

术前准备包括限制钠盐，补充钾盐和给予醛固酮拮抗剂?? 螺内酯(安体舒通)来纠正电解质及降低血压。螺内酯(安体舒通)及其衍生物是常用的抗醛固酮药物，与肾小管盐皮质激素受体竞争性结合，起排钠保钾作用。此外，螺内酯(安体舒通)可直接影响醛固酮合成，因其化学结构与内源性皮质类固醇相似，且在体内羟基化。螺内酯(安体舒通)代谢产物的羟化对合成醛固酮必需的11?和18Ω-羟化酶起竞争性抑制作用。通常，螺内酯(安体舒通)的用量为每天20ｖ40mg，术前用药时间为2周，血浆及红细胞内的钾含量可正常化。可采用口服钾盐或胃肠外补钾来促进血钾正常。

2.药物治疗由肾上腺两侧增生引起者，一般不采用手术而以药物治疗为主要手段。目前常用的药物有以下几类。

(1) 螺内酯(安体舒通)：为最常用的药物之一，属于类固醇类化合物，主要作用是在远曲小管与醛固酮竞争结合性受体，而达到拮抗醛固酮效用。此外，尚有轻度的类固醇合成酶抑制作用。常用剂量2mg/kg，分3次口服，用药1ｖ3周后可见血压下降、血钾回升、尿醛固酮排量减少。主要副作用为高血钾、低血钠、消化道反应、男性乳房发育等。

(2) 血管紧张素转化酶抑制药：主要用于治疗特发性醛固酮增多症，常用卡托普利(甲巯丙脯酸)及依那普利(enalapril)。后者副作用小可用于长期治疗，每天用量为10ｖ80mg，4周后可见血压下降、血钾回升，尿醛固酮减少。

(3)钠转运抑制剂：可抑制远曲小管对钠的回吸收、阻抑小管排钾、引起钠利尿、尿钾排出减少，因而纠正水钠潴留、高血压及低血钾。常用制剂有2种：氨苯蝶啶，常用量为每天100ｖ300mg；阿米洛利(amiloride)，常用量为每天10ｖ40mg，其作用较氨苯蝶啶强8ｖ10倍。此2种药物均较安全，副作用远比螺内酯(安体舒通)小。最主要的副作用是高血钾，偶见眩晕、过敏反应，长期使用氨苯蝶啶偶可导致肾结石。

(4)钙通道阻滞药：临床常用维拉帕米(异搏定)及硝苯地平(硝苯吡啶，心痛定)二种，以后者为适宜。

(5)血清素能拮抗剂(serotonergic antagonist)及多巴胺增效剂：赛庚啶与溴隐亭单用或联合使用。

(6)类固醇合成抑制剂：

①trilostane：竞争性3-羟类固醇脱氢酶抑制剂。

② 氨鲁米特(氨基导眠能)：抑制碳链酶，阻断胆固醇转变为孕烯醇酮而使醛固酮及其皮质激素合成受阻、

③ 酮康唑：可抑制11?-羟化酶及18-羟化酶而阻断醛固酮及皮质醇合成。

(7)其他药物：心房利钠肽(ANP)和生长抑素及其类似物等。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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