炎症性肠道疾病及其伴发的葡萄膜炎--掌上医讯

解释收起

概述：炎症性肠道疾病(inflammatory bowel disease，IBD)包括溃疡性结肠炎(ulcerative colitis)和 Crohn病(Crohn?s disease)两种类型，前者是以肠黏膜弥漫性浅表溃疡和假性息肉形成为特征的一种特发性和复发性疾病；后者则是以肠壁出现多灶性非干酪样坏死性肉芽肿为特征的一种特发性和复发性炎症。两种疾病均可引起或合并葡萄膜炎、关节炎等疾病。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：尚不清。可能当结肠炎症活动时，葡萄膜和巩膜血管基底膜结合于肠细菌抗原或黏膜抗原。这种结合基底膜的抗原引起周期性活动，是由于结合IgM的细胞毒性淋巴细胞的作用。可引起补体沉着并吸引炎症细胞而出现炎症表现。目前已经发现以下几种因素与炎症性肠道疾病患者发生葡萄膜炎有关：
    ①肠道病变：肠道病变静止时，葡萄膜炎发生的可能性降低，但在肠道病变活动时，发生葡萄膜炎的可能性增大；
    ②骶髂关节炎：在伴有骶髂关节炎的患者，发生葡萄膜炎的可能性显著增大。据报道，25例伴有骶髂关节炎的患者中发生虹膜睫状体炎者高达52%，但在无骶髂关节炎的119例患者中，发生葡萄膜炎者仅有3.4%；
    ③患者的年龄：20ｖ39岁年龄组的患者易发生葡萄膜炎；
    ④ 结节性红斑和口腔溃疡：出现结节性红斑和口腔溃疡的患者易发生葡萄膜炎。

【病因】

病因：病因不明，推测与多种因素有关，可能包括感染、自身免疫、精神因素和毒性因素。

1. 感染因素由于本病病理改变和临床表现很像痢疾而认为是慢性痢疾；也曾被怀疑其他细菌或病毒等，但均未完全被证实。Mitchell用 Crohn病患者小肠组织转移到动物可引起与 Crohn病相似改变，有人研究这种转移的因子可能是病毒或变体的细菌。

2.免疫因素曾有人报告本病是由于对食物过敏，如牛奶或其他蛋白，排除这种食物病情有所好转。有人发现本病患者血清有抗结肠抗体，因而认为是自身免疫性疾病。也证明有其他抗体如RF、ANA存在，并发现免疫复合物高，抗原性质不明，抗体为IgG。Pedmann证明本病患者血循环内有细胞毒性淋巴细胞(cytotoxic lymphocytes)，这种细胞当手术切除结肠后则消失。Shorter等研究指出IgM结合于这种细胞，并证明这种细胞与结肠细胞和肠细菌抗原有交叉反应。这可解释为患者血液不足或外伤时破坏了正常黏膜屏障而形成对某种肠微生物抗原的致敏，正常人免疫因素可抑制这种超敏反应，当患者无能力抑制这种炎症反应，则可由于新的细菌或肠黏膜周期性被刺激，而表现为疾病的重新活动。严重病例可伴有多发性关节炎和皮疹，因而认为本病是一种慢性胶原性疾病，是由自身免疫反应引起的。

3.精神因素本病多由于患者情绪紧张或精神创伤而引起发病或诱发病情恶化。有人认为神经精神因素可能是本病的原因之一。大脑皮质活动障碍可通过自主神经系统的功能紊乱，产生肠道及其血管的平滑肌痉挛，而形成结肠黏膜的糜烂和溃疡。

4.免疫遗传基因 Asguith研究IBD患者的HLA，发现HLA-A ₁₁和HLA-B ₇增加；Nahir发现HLA-A ₂、HLA-BW ₃₅和HLA-BW ₄₀增加，与正常对照组差异无显著性，但伴有AS或骶髂关节炎的IBD患者HLA-B ₂₇是增加的。说明本病可能与免疫遗传基因有关。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.全身病变的治疗炎症性肠道疾病的肠道病变一般用糖皮质激素或柳氮磺胺吡啶治疗，严重者可选用甲氨蝶呤、硫唑嘌呤、环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、麦考酚酸酯、抗肿瘤坏死因子抗体或可溶性肿瘤坏死因子受体等治疗。由于肠道病变引起的吸收障碍，患者可出现贫血、电解质紊乱、营养障碍，在治疗中应注意纠正。对于严重而又顽固的肠道病变，可考虑手术切除受累的肠管。

炎症性肠道疾病所引起的消化道表现属中医的—下痢―、— 泄泻―、—溏泻―、—飧泻―、—痢疾―等范畴，中医对肠道病变有较好的治疗效果。根据中医辨证大致可以分为湿热型、脾虚型、中气下陷型、脾肾阳虚型、肝气淤滞型。

(1)湿热型：症见腹部绞痛，痛时即泻，或带黏液或便下脓血，里急后重，肛门灼热，心烦口渴，小便短赤，此型多见于炎症性肠道疾病发病的早期。治则：清热利湿，行气止痛。方药：黄芩10g，白头翁15g，葛根10g，黄连8g，薏仁12g，车前子12g(川)，厚朴10g，木香6g，甘草3g。

(2)脾虚型：症见大便稀烂，或带有不消化的食物残渣，或便下脓血，倦怠乏力，食欲减少，脘腹胀满或腹痛喜按，面色萎黄，舌质淡、苔薄白，脉缓弱。此型多见于反复发作的炎症性肠道疾病患者。治则：健脾益气。方药：党参15g，白术15g，云苓12g，山药15g，扁豆12g，薏仁12g，陈皮8g，砂仁8g，泽泻9g，甘草3g。

(3)中气下陷型：症见大便溏薄，频繁腹泻或滑泻不禁，气短乏力，面色淡白无华，舌质淡、苔薄白，脉虚弱。治则：补中益气，收涩固托。方药：党参15g，白术12g，云苓12g，柴胡12g，升麻12g，山药15g，赤石脂20g，乌药9g，诃子5g(煨)，木香5g，龙骨20g，牡蛎20g，甘草3g。

(4)脾肾阳虚型：症见黎明前腹痛肠鸣，痛时则泻，泻后则舒服，形寒肢冷，倦怠乏力，腰膝痰软，舌质淡，脉沉细。治则：温补脾肾，收涩止泻。方药：补骨脂12g，五味子12g，熟附子9g，党参12g，肉桂3g，龙骨20g，牡蛎20g，肉豆蔻6g，甘草3g。

(5)肝气淤滞型：症见烦躁易怒，怒则腹泻或下脓血，肠鸣腹痛，矢气频频，胁肋胀满，嗳气呃逆，不思饮食，舌质红，苔薄白，脉弦。治则：疏肝理气、健脾。方药：柴胡12g，白芍10g，只壳10g，白术10g，云苓10g，青皮9g，陈皮9g，木香5g，生麦芽20g，甘草3g。有肝郁化热者加黄芩10g，栀子10g。

关节炎通常用糖皮质激素和非甾体消炎药治疗，切除病变的肠管对关节炎也有缓解作用，中医中药对关节炎也有较好的治疗作用。

2.葡萄膜炎的治疗

(1)前葡萄膜炎：对于急性严重的前葡萄膜炎，可用0.1% 地塞米松滴眼剂点眼，6ｖ12次/d；普拉洛芬滴眼剂点眼，6ｖ8次/d；2% 后马托品眼膏或滴眼剂点眼，1ｖ2次/d；在前葡萄膜炎得到控制后，应根据炎症的严重程度调整点眼频度；对于出现反应性视盘水肿或黄斑囊样水肿者，可短期给予糖皮质激素口服( 泼尼松30ｖ50mg/d)或后筋膜囊下注射2.5mg 地塞米松，也可联合非甾体消炎药(如吲哚美辛50ｖ100mg/d)口服治疗；对于出现反复发作的顽固性前葡萄膜炎，应使用糖皮质激素口服治疗和(或)其他免疫抑制药(如环磷酰胺、苯丁酸氮芥、环孢素、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等)治疗。

(2)中间、后和全葡萄膜炎：对于出现中间葡萄膜炎、脉络膜炎、视网膜炎、视网膜血管炎等眼后段受累者，一般需要较长时间的药物治疗。可首先选用糖皮质激素口服，如泼尼松40ｖ60mg/d，早晨顿服，待炎症减轻后则逐渐减量，至20mg/d时应治疗一段时间(一般需4个月以上)，以后再逐渐减量。如治疗无效，则宜加用或改用其他免疫抑制药，如苯丁酸氮芥口服，剂量为0.05ｖ0.1mg/(kg·d)，此种治疗一般需持续半年以上，有时需1年以上；如患者合并有关节炎，可选用甲氨蝶呤口服，每周7.5ｖ1.5mg；也可选用环孢素、硫唑嘌呤、环磷酰胺等免疫抑制药。研究显示针对肿瘤坏死因子的生物制剂对炎症性肠道疾病及其伴发的顽固性葡萄膜炎有较好的治疗作用。

对于出现浆液性视网膜脱离和严重视网膜血管炎的患者，则应给予大剂量糖皮质激素治疗如泼尼松口服1ｖ1.2mg/（kg·d)，也可联合上述其他免疫抑制药治疗。

对于一些伴有严重肠道病变的顽固性葡萄膜炎患者，切除病变的肠管有可能使葡萄膜炎得到改善，也可能减少或预防葡萄膜炎的复发。

3.其他眼部病变巩膜炎和巩膜外层炎可给予糖皮质激素(如地塞米松)、非甾体消炎药(如普拉洛芬)等滴眼剂点眼治疗，顽固的巩膜炎往往需用糖皮质激素口服治疗( 泼尼松30ｖ60mg/d)或联合硫唑嘌呤(100mg/d)、环磷酰胺(100mg/d)、苯丁酸氮芥[0.1mg/(kg·d)]、环孢素[2ｖ5mg/(kg·d)]等治疗。

角膜病变可选用糖皮质激素滴眼剂点眼治疗，视神经炎、眼眶炎性假瘤等可选用糖皮质激素或其他免疫抑制药全身治疗。

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11 病程和预后展开

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