皮肌炎与多发性肌炎--掌上医讯

解释收起

概述：皮肌炎(dermatomyositis，DM)和多发性肌炎(polymyositis，PM)目前认为属于自身免疫病范畴。DM表现为皮肤和肌肉的弥漫性炎症，皮肤出现红斑、水肿，肌肉表现为无力、疼痛及肿胀，可伴有关节痛和肺、心肌等多脏器损害；PM无皮肤损害。本病与中医肌痹或风湿痹类似。如黄帝。内经·素问〃长节刺论篇中记载：—病在肌肤，肌肤尽痛，名曰肌痹，伤于寒湿。―。诸病源候论〃风湿痹身体手足不随候：—风湿寒之气合而为痹。??风湿之气偏多者，名风湿痹也。人腠理虚者，则由风湿气伤之，搏于血气，血气不行，则不宣，真邪相击，在于肌肉之间，故其肌肤尽痛。―

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：发病机制尚未明了，可能与以下因素有关：

1. 感染有人认为与细菌感染后变态反应有关。在肌细胞核内，血管内皮细胞、血管周围的组织细胞和成纤维细胞胞浆和核内发现多种病毒样颗粒，在部分患者血清中还可检测到增高的病毒抗体，尤其是副黏液病毒。

2. 肿瘤该病伴发恶性肿瘤的几率较高。有报道高达43%。切除肿瘤病灶能使该病缓解，用患者的肿瘤提出液做皮内试验呈阳性反应，被动转移试验亦为阳性。

3.免疫在患者中发现将其外周血淋巴细胞与骨骼肌抗原接触后，淋巴细胞转化率明显升高，其升高程度还与疾病的活动程度正相关，在经皮质类固醇治疗后降低。

4.遗传有报道HLA-DQA1*0501为JDM的危险基因；C ₄无效基因与JDM高度相关。

5.代谢胶原代谢异常与DM/PM的发生有关。

【病因】

病因：DM和PM的病因与发病机制尚未明了，可能与以下因素有关：

1. 感染已发现多种感染(细菌、病毒、原虫等与本病有关。比较肯定的是JDM，在发病前常有上呼吸道感染，抗链球菌—O―值升高，故认为与细菌感染后变态反应有关。在肌细胞核内，血管内皮细胞、血管周围的组织细胞和成纤维细胞胞浆和核内发现多种病毒样颗粒，在部分患者血清中还可检测到增高的病毒抗体，尤其是副黏液病毒。但向动物转移这些有病毒感染患者的肌肉和血浆却未能引起动物肌肉炎症；Jo-1(组氨酰-tRNA合成酶)抗体系PM所特有，Jo-1抗原在蛋白序列上与一些病毒抗原相近似，是否有—分子模拟―作用尚待进一步研究。

2. 肿瘤该病伴发恶性肿瘤的几率较高，尤其是DM，有的报道高达43%。切除肿瘤病灶能使该病缓解，用患者的肿瘤提出液做皮内试验呈阳性反应，被动转移试验亦为阳性。患者血清中发现有针对肿瘤的抗体，肿瘤组织与人体正常的肌纤维、腱鞘、血管、结缔组织间具有交叉抗原性，这些正常组织也能作为抗原与抗肿瘤抗体反应，导致这些组织的病变。但也有相反的观点，认为DM/PM患者伴有恶性肿瘤的发生率与正常人群相比并无显著增高。

3.免疫虽然DM与PM的病变器官主要是肌肉，但迄今为止并不知道什么是肌肉特异性的自身抗原。以下内容仅能显示在DM/PM中存在着免疫学改变。

如在动物实验中，用骨骼肌抗原和佐剂免疫动物后可产生实验变态反应性肌炎(experimental allergic myositis，EAM)，该动物的淋巴细胞无论在体内还是体外均对骨骼肌细胞产生细胞毒作用。在患者中发现将其外周血淋巴细胞与骨骼肌抗原接触后，淋巴细胞转化率明显升高，其升高程度还与疾病的活动程度正相关，在经皮质类固醇治疗后降低。肌纤维表面MHC-I类分子表达增加，显示肌肉成为细胞毒性T细胞(Tc)的靶器官。以T细胞受体基因重排为基础，在PM而非DM中具有自身伤害功能而无抑制功能的CD8 的Tc选择性地克隆生长。在DM中，?-转运生长因子在肌束膜结缔组织处过度表达，而经治疗和肌纤维变性与炎症消退后出现下调；变性的肌纤维还表达一些抗凋亡的分子，如Bcl-2，抵抗由凋亡介导的细胞死亡。还有细胞因子诱发肌炎的报道，如长期应用Ω-干扰素后出现PM和高滴度的抗dsDNA抗体。以上资料显示在DM和PM尤其是PM中存在细胞免疫异常。

体液免疫也有异常，表现为可检测到多种自身抗体(见—实验检查―)，在合并其他结缔组织病(CTD)患者中自身抗体的种类更多。目前仅观察到的在DM中具有特异性的自身抗原是Mi2，Mi2是存在于细胞核质内的含有组蛋白去乙酰化酶和核染色质修饰活性复合物中的一种成分，有报道其中的?-Mi2在肿瘤转移的染色质重排中起作用；DM易伴有肿瘤是否与此有关尚不明确。

应用组织免疫化学发现PM的病变肌组织内CD ₈ 细胞围绕肌纤维浸润，其中Tc∮Ts(抑制性T细胞)为4∮1；而DM的病变肌组织内炎性细胞围绕血管浸润，其中B细胞数远大于T细胞，且T细胞中以CD4 细胞占绝对优势；病变肌肉毛细血管壁有IgG、IgM和补体沉积，特别是JDM。这些显示出DM和PM在免疫发病机制上的差异，即DM时体液免疫机制可能占优势，PM时细胞免疫机制可能占优势。

4.遗传虽然有DM/PM呈家族性发病的报道，但更多的是呈非家族性发病。在日本民族的肌炎中HLA-B7增高，PM的HLA-A24和HLA-B52比DM显著降低，而CW3比DM显著升高；HLA-DRB1*08等位基因在所有肌炎患者，尤其是PM和DM中显著升高，而HLA-DQA1*0501和HLA-1DQB1*0301显著降低。在白种人，HLA-B8在成人PM、JDM中多见；HLA-DR3与抗Jo-1抗体、间质性肺炎间呈强相关。另有报道HLA-DQA1*0501为JDM的危险基因。C ₄无效基因与JDM高度相关。在遗传学上不断有新的报道，但尚未有令人满意的结果。

5.代谢胶原代谢异常与DM/PM的发生有关。如发现DM血清中的?型原胶原羧基末端前肽(carboxyterminal propeptide of type ? procollagen，PICP)明显升高，PICP水平与肌酸(CK)水平呈正相关，而?型原胶原氨基末端前肽(aminoterminal propeptide of type ? procollagen，PINP)却未见改变；金属蛋白酶-1(metalloproteinases-1，TIMP-1)水平也显著升高；血清PICP与TIMP水平的变化可能有助于评价DM病情的是否活动与严重程度。

骨骼肌细胞线粒体生化功能的改变也可能与DM/PM的发生有关。如在对相同年龄、性别的正常人与DM患者的配对研究中观察到骨骼肌细胞色素C氧化酶阴性纤维与琥珀酸脱氢酶高反应性纤维的含量在DM显著升高；而对不同酶作用物的氧化率和电子转运链与 ATP酶的活性在DM与正常人间无差异。少部分患者血清中有高滴度的抗线粒体抗体，活检的肌组织内发现线粒体的损伤。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.血清肌酶肌酸激酶(CK)、谷草转氨酶(AST)、乳酸脱氢酶(LDH)、谷丙转氨酶(ALT)、及醛缩酶(ALD)等在肌炎活动时升高，其中CK的敏感性最高，在疾病初期即可升高，疾病开始稳定、临床症状尚未好转时降低，又具有相对特异性，因此对诊断、指导治疗和估计预后具有重要意义。因95%以上的CK来自骨骼肌，CK-MM是CK的最主要组成，所以在诊断DM/PM时不需加作同工酶；同工酶CK-MB也可升高，但CK-MB/总CK＞80ng/U时应怀疑心肌受累；怀疑平滑肌受累时测CK-BB。以上多种酶的升高程度有时与肌肉病变程度相一致，病情控制后酶测定值下降。由于DM/PM可伴有肝脏损害，因此经治疗后如CK下降而其他酶改变不明显时须具体分析，不能一味认为治疗无效。在所有肌酶中LDH恢复最慢，可在临床症状明显好转，其他实验室指标均恢复正常时仍高于正常值。
2.肌肉病变时肌细胞不能有效地从血中摄取肌酸并将其转化为肌酐，故尿中肌酸量增高，肌酐减低。在发育期、经期和部分耉年人可出现生理性肌酸尿，但很少超过4mg/(kg·d)，且肌酐不会降低(肌肉；Jo-1抗体可先于间质性肌肉成分抗体：抗肌肉成分抗体包括抗肌红蛋白、肌球蛋白、肌钙蛋白、原肌球蛋白等抗体。各种抗肌肉成分抗体在DM/PM血清中出现的几率较高，如抗肌红蛋白抗体在PM中阳性率可达71%，肌肉受累程度不同，故一般应同时检测上、下肢3块以上肌肉。在四肢肌电图正常时可检查椎旁肌。肌电图仅能作为辅助诊断，尤其有助于与神经源性的肌无力区别，如神经肌炎(neuromyositis)的肌电图呈感觉与运动神经传导时间延长。
5.影像学国外有不少学者尝试通过磁共振成像(MRI)、超声图像及同位素法诊断肌肉病变，其中MRI肯定有助于肌肉活检的定位和从纵向观察治疗效果。
6.其他在疾病活动时血沉增快，可作为判断病情是否活动和观察疗效的指标。外周血可有轻度贫血和白细胞升高，尤其是JDM白细胞升高明显，主要是中性粒细胞。

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 皮肤症状的鉴别

(1)CTD：主要需与红斑狼疮、混合性结缔组织病以及干燥综合征、韦格纳肉芽肿(参见有关章节)和其他类型的皮肤血管炎鉴别。

(2)多中心网状组织细胞增生症：又称类脂质皮肤关节炎。多中心网状组织细胞增生症的特点是好发于手(尤其是指背关节)和面部的质地较硬的棕红或黄色的丘疹或结节(2ｖ10mm)，丘疹多时可融合呈苔藓样变，发于面部的甚至可似毛发红糠疹；可至关节畸形的对称性多关节炎。该病的血清学检查仅有轻度的胆固醇升高和白/球蛋白倒置。

其他还需与脂溢性皮炎、光敏性皮炎等鉴别。

2. 肌肉症状的鉴别

(1)CTD：如系统性红斑狼疮、混合性结缔组织病、系统性硬皮病、韦格纳肉芽肿等(参见有关章节)，肌肉症状仅是其多系统损害的一部分。

(2) 包涵体肌炎(inclusion body myositis，IBM)：IBM常见于高龄男性，表现为远端肌无力，缓慢发展，肌肉症状呈不对称性，体检时有神经反射异常；组织学检查除有炎症外可见特征性的细胞内空泡，这种空泡在石蜡切片含有嗜酸性物质，而在冰冻切片含有碱性颗粒。治疗后症状难有改善，但不影响生命。

(3) 风湿性多肌痛：风湿性多肌痛的特点是全身疼痛及肩、髋、躯干及四肢近端晨僵，无肌无力和肌酶异常；多在50岁后发病，平均年龄70岁，女性与男性比为2∮1，实验室检查血沉增快、中度贫血。

(4)甲亢性肌病和糖尿病性肌病：前者发病较急，全身症状较重，肌肉或皮肤症状都可与PM或DM相似；后者缓慢起病，远端肌肉症状明显。内分泌学检查可资区别。

(5) 感染性肌病：寄生虫、病毒、细菌感染都可引起类似DM或PM的症状，在经皮质类固醇等免疫抑制剂治疗后症状无好转反而加重时必须考虑有无感染性肌病的可能。其中弓形体(弓浆虫)及线虫感染最多见且最易混淆。

还需与嗜酸性细胞-肌痛综合征(eosinophiliamyalgia syndrome)、嗜酸性细胞增多综合征以及重症肌无力、肌营养不良症等鉴别。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：急性期必须卧床，在床上进行肢体和关节的被动运动。避免受寒、感染、妊娠，给予高蛋白饮食。有吞咽困难者睡觉时应抬高床头。病情稳定后应进行适当的锻炼。皮损重者还应避免日光照射。

1.针对原发病灶治疗由于部分患者特别是DM的病因与肿瘤有关，因此应积极寻找。尤其是对皮损严重、肌炎相对较轻的患者或抗Jo-1、抗Mi-2抗体阴性者必须行系统检查。对长期正规治疗无效者更应排除肿瘤。如能及时去除肿瘤病灶，肌肉和皮肤症状只需用少量皮质类固醇即能迅速恢复。JDM的病因与感染有关，早期还应辅以抗生素治疗，以抗革兰阳性菌药为首选。

2.皮质类固醇治疗皮质类固醇仍是本病的首选药物，剂量和用法根据患者的肌肉病变程度和脏器损害情况而定。开始治疗时应给足剂量，不要—爬坡―式加量。每天相当于泼尼松1ｖ1.5mg/kg，对有咳呛和吞咽困难者应静脉给药。由于曲安奈德(去炎松)、倍他米松(Betamathasone)和地塞米松等含氟皮质类固醇易引起激素性肌病，应避免使用。—大剂量皮质类固醇静脉冲击疗法―不宜采用。

多数患者在足量皮质类固醇治疗的1个月后症状开始好转，肌酶降低，血沉减慢，尿肌酸、肌酐逆转，此时皮质类固醇可减量。起初可减去1/4左右，尔后递减幅度减小；如病情稳定可每隔2ｖ4周减1次，同时密切观察病情变化，谨防反复，宁稳勿快。当减至起始剂量的1/2时，每次减药量应更少、更缓慢。最终至每天服泼尼松0.1ｖ0.2mg/kg，需维持2年以上(一般为泼尼松5ｖ10mg/d，可隔天服)。在皮质类固醇撤减过程中如出现反复应立即加量，甚至恢复至起始治疗剂量。

以往认为JDM的皮质类固醇量要高于成年人[2ｖ3mg/(kg·d)]，但有越来越多的资料显示并非如此。大剂量皮质类固醇对各种JDM(包括难治性JDM，主要是血管炎严重)非但无效，反而大大增加了机会性感染和其他副反应，患者往往不是死于原发病，而是死于皮质类固醇的副作用。如Tabarki B等在13年内观察了36例按1mg/(kg·d) 泼尼松治疗的JDM，78%无复发、无功能障碍，与?2mg/(kg·d)的剂量相比，疗效无差异但生活质量更高、副反应更少。

3.对皮质类固醇不敏感或有皮质类固醇禁忌证时的治疗对足量皮质类固醇治疗超过1个月而效果不著，又排除原发病灶者应及时加用或改用其他药物；对有严重高血压、糖尿病、消化道溃疡、骨无菌性坏死等患者在治疗初始即应如此，可减少皮质类固醇一半以上的用量。

(1)细胞毒药物：细胞毒药物是在治疗一开始即与皮质类固醇合用还是在皮质类固醇治疗无效或出现并发症后再加用，其结果目前尚无有效比较资料，一般是在皮质类固醇治疗1个月以上但症状无改善时才加用细胞毒药物。但对症状重和血管炎明显的JDM还是以早期合用为宜，既可改善症状又能减少皮质类固醇用量和并发症。常用的细胞毒药物有：

①环磷酸胺(CTX)：用法和用量参见— 系统性红斑狼疮―。CTX— 冲击疗法―对间质性肺炎、JDM的血管炎可作为首选；对皮质类固醇—抵抗―的肌炎也有令人满意的疗效。

② 甲氨蝶呤(MTX)：成人每周10ｖ25mg，最高剂量可达50mg/周；儿童每2周2mg/kg，均1次口服。甲氨蝶呤(MTX)最好口服，因注射易影响肝功能和使肌酶升高。

③ 硫唑嘌呤(AZA)：1ｖ2mg/(kg·d)，口服。

以上3种常用细胞毒药物AZA的疗效可能优于环磷酸胺(CTX)和甲氨蝶呤(MTX)，但对骨髓的抑制作用最强；甲氨蝶呤(MTX)疗效低于硫唑嘌呤(AZA)和环磷酸胺(CTX)，但最安全。

(2) 环孢素(CsA)：环孢素(CsA)2ｖ5mg/(kg·d)。如与皮质类固醇合用时可在3mg/(kg·d)以下，而单独使用时需大于3mg/(kg·d)。效果明显者在3周左右即可使症状改善，连续使用3个月仍无效应停止使用。部分患者因出现肾功能不全、高血压及严重的齿龈肿胀等副作用而不得不停用该药。撤减环孢素(CsA)时方法同皮质类固醇，过快也会引起复发。

(3)大剂量静脉丙种球蛋白(IVIG)和血浆置换疗法：对皮质类固醇和细胞毒药物治疗无效或有以上药物禁忌证、并发症的患者可采用此方法中的一种。尤其是静脉丙种球蛋白(IVIG)，已有较多报道对常规治疗无效的DM/PM取得良好效果，包括皮肤溃疡在内；但更多、更经济合理的是静脉丙种球蛋白(IVIG)作为辅助治疗，以提高疗效，减少皮质类固醇等免疫抑制剂用量，减少并发症。

在皮质类固醇治疗过程中如出现原感染，静脉丙种球蛋白(IVIG)既能作为调理素抑制病原体，又能通过封闭淋巴细胞膜表面受体等机制治疗DM/PM，减少免疫抑制剂用量。

4. 皮肤症状的治疗部分DM患者经治疗后肌力恢复但皮炎仍较重者不宜仍坚持皮质类固醇治疗，另有部分DM 皮肤损害重、而肌炎相对较轻，可选用氯喹、羟氯喹、沙利度胺(反应停)、氨苯砜等药和中药。中药中的青蒿琥酯对轻型DM/PM有一定疗效，亦可作为辅助治疗。对数量少的皮肤钙质沉着可手术或激光去除，对范围广泛者可小剂量口服华法林(warfarin)。

5.间质性肺炎(ILD)的治疗根据对皮质类固醇治疗的反应，ILD分为—无反应型―和—有反应型―两类，前者AST明显升高，CK降低；而后者相反。因此，CK/AST高水平往往显示皮质类固醇治疗有效，预后好。在对ILD治疗前最好行气管镜检查，根据支气管灌洗液和组织活检决定治疗方案。当灌洗液中淋巴细胞数显著增多、CD4/CD8升高时以皮质类固醇40ｖ60mg/d治疗；当病理切片中有血管炎改变时以环磷酰胺(CTX)治疗，多采用— 冲击疗法―，即0.8ｖ1.0g/m ²体表面积，每月1次，连续3次；对缓慢进展、症状不明显的ILD可试用羟氯喹0.4g/d。

6.治疗过程中须注意的几个问题少数患者在去除或否定原发病灶并经积极治疗后各项实验室检查均恢复正常但肌力仍不改善，往往与以下因素有关：

&

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：

1.有皮肤血管炎者易同时有系统性血管炎，往往症状较重，治疗不当时预后差；有皮肤钙沉着者往往重要脏器损害轻、预后较好，

2.急性经过、吞咽困难严重、高热伴白细胞增多、胃肠道溃疡、血管炎严重者对，对皮质类固醇治疗不敏感，需加用细胞毒药物，预后较差。

3.皮质类固醇治疗不敏感，需加用细胞毒药物，预后较差。而慢性经过、血管炎等脏器损害无或轻、有皮肤钙质沉着者对皮质类固醇治疗敏感，预后好。

4.黏蛋白沉积易发生于中耉年女性患者，可以是DM的首发症状；水疱或大疱的预后较差。极少数患者因心肌病变而出现心力衰竭、严重的心律失常，则预后较差，此类患者多合并有系统性硬皮病。

5.PM-Scl抗体阳性的硬皮病患者有皮肤钙沉着和关节炎的可能性要比PM-Scl抗体阴性者大的多，预后好，几乎无内脏损害，10年生存率达100%。

6.呼吸系统常见的肺部病变是：间质性肺炎(ILD)，发生率＞40%；肺泡炎(＞30%)和支气管肺炎引起的通气障碍(20%左右)。多呈缓慢发展，可有不同程度的呼吸困难，易继发感染。据国外统计，以上3种肺部病变在DM/PM的发生率为40%，病死率为27%。

12 相关课件展开

13 相关药品展开

14 相关检查展开

15 相关症状展开

相关关键词