概述： 细菌性肝脓肿是指由化脓性细菌侵入肝脏形成的肝内化脓性 感染灶。本病可来自胆道疾病(占16%ｖ40%)，门静脉血行 感染(占8%ｖ24%)，直接 感染较少见，经肝动脉血行 感染报告不一，最多者为45%，隐匿性 感染约占10%ｖ15%。致病菌以革兰阴性菌最多见，其中2/3为大肠埃希杆菌，粪链球菌和变形杆菌次之；革兰阳性菌以金葡菌最常见， 感染常为混合性。 细菌性肝脓肿约70%ｖ83%发生于肝右叶，这与门静脉分支走向有关。左叶者约10%ｖ16%；左右叶均有 脓肿者约6%ｖ14%。 脓肿多为单发且大，多发者较少而小。少数 细菌性肝脓肿病人的肺、肾、脑及脾等亦可有小 脓肿。临床上以寒战、高热、肝区 疼痛、 肝大和压痛为主要表现。近年随着影像学的发展和各种综合疗法的开展，对本病的诊断与治疗均有明显的改善。
    细菌性肝脓肿是由化脓性细菌侵人肝脏所引起的继发感染，侵人途径主要通过胆道及肝动脉，致病菌主要为大肠杆菌、金黄色葡萄球菌及链球菌。
目前，在大剂量有效抗生素的同时应用下，多发性细菌性肝脓肿的死亡率约为35%，而单发性肝脓肿的死亡率则低于15%。手术死亡率为l0%～33%，而非手术死亡率却高达61%～100%。全身情况较差和有明显肝功能损害者，如低蛋白血症和高胆红素血症时，死亡率极高。有并发症的肝脓肿，如膈下脓肿，脓肿破人腹腔导致弥漫性腹膜炎、胆道出血或合并脓胸和肺脓肿时，死亡率增高。相反，单发性脓肿症状轻微无并发症者，预后良好，死亡率低于10%～20%。因此，对细菌性肝脓肿的治疗原则是早期诊断，早期治疗，使用有效的抗生素，有效地排脓，彻底处理原发病灶和加强全身营养支持等，可降低死亡率。

    肝脓肿是由于细菌或溶组织阿米巴原虫感染引起的以发热，肝区疼痛，血象增高为临床表现的肝脏感染性疾病。

临床表现：细菌性肝脓肿多无典型临床表现，急性炎症期常被原发病所掩盖。本病一般起病较急，由于肝脏血运丰富，一旦发生化脓性炎症引起疼痛剧烈者常提示单发性疼痛可向右肩放射，左肝脓肿也可向左肩放射。
3.脓肿位于肝表面，其相应部位的肋间脓肿位于右下部，常见有右季肋部或右上腹部饱满，甚至可见局限性隆起，常能触及肿大的肝脏或波动性肿块，并有明显的触痛和脓肿时，上述体征则局限在剑突下。晚期病人可出现脓肿的压迫影响门静脉循环及脓肿，一旦出现脓肿表现，值得指出的是，由于目前诊疗技术的进步，抗生素的早期应用，上述典型表现已不多见，而常以乏力和夜间盗汗为主要症状。
细菌性肝脓肿无典型的临床表现，急性期间常被原发疾病的症状所掩盖。通常起病较急，由于肝脏的血运丰富，一旦发生化脓性细菌性肝脓肿，若炎症已累及胸腔的结果。腹水等较少见。

出版社：人民卫生出版社
作者：潘承恩（西安交通大学医学院）
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起病较急，主要症状是寒战、高热、肝区疼痛和钝痛或脓肿在肝前下缘比较表浅部位时，可伴有右上脓肿可使右季肋呈现饱满状态，有时甚至可见局限性隆起，局部脓肿可使右膈肌升高；肝阴影增大或有局限性隆起；有时出现右侧反应性胸膜炎或脓肿，X线钡餐检查有时可见胃小弯受压、推移现象。必要时可作CT检查。
肝右叶脓肿可穿破而形成脓肿则偶可穿入心包；脓肿如向腹腔穿破，则发生脓肿穿破血管壁，引起大量出血，从胆道排出。在临床上表现为上消化道出血。

实验室检查：
1.血白细胞总数及中性粒细胞计数增高，50%有贫血，90%以上有血沉加速。肝功能有一定损害，大部分患者碱性磷酸酶明显升高，转氨酶仅中度升高，约半数胆红素升高，低蛋白血症明显者预后欠佳。
2.肝穿刺?可在触痛点最明显的肋间穿刺，针进入皮肤及肌层后，让病人吸一大口气，再尽量呼出并屏息片刻，将针大部刺入肝内，立即抽出内芯，抽吸肝内容，抽取的脓液做细菌培养(阳性率高)。需要时做血培养，但阳性率低。
3.肝脓液培养?细菌检出率为20%ｖ50%，致病菌与感染途径有关，从胆道和门静脉侵入的多为大肠杆菌或其他革兰阴性杆菌；从肝动脉侵入的多为球菌，特别是葡萄球菌。国内532例肝脓液培养85.2%阳性，其中葡萄球菌占38.6%，大肠杆菌占27.4%，其他尚有肠链球菌与溶血性链球菌、绿脓杆菌、变形杆菌、粪产碱杆菌、产气杆菌等，还有部分为混合感染。国内报道，肝脓液培养60%以上为肠道革兰阴性杆菌，常见的阳性球菌也是金黄色葡萄球菌，创伤后及免疫抑制患者的肝脓肿链球菌和金黄色葡萄球菌较为多见。有报告细菌性肝脓肿中36%ｖ45%为厌氧菌感染，约25%患者为需氧、厌氧菌混合感染，以往的无菌性脓肿多数为厌氧菌引起，若常规采用厌氧菌培养技术可提高培养阳性率。厌氧菌中常见者为脆弱类杆菌、巨核梭形杆菌、微需氧链球菌等。
4.血培养?同时做血培养可有致病菌生长，部分与脓液培养的致病菌相同，血培养阴性可能是细菌不经血行感染或已使用抗生素影响培养结果。

其他辅助检查：
1.X线检查 X线检查可发现肝脏阴影增大，如果脓肿位于右肝叶，可观察到膈肌抬高、运动受限、肋膈角模糊或胸腔少量积液、右下肺炎症或肺不张等。有时在脓肿部位可出现气液平面，多提示脓肿由产气细菌感染所致。肝左叶的脓肿可出现胃贲门和胃小弯受压现象。膈肌运动受限、肋膈角消失、胸腔少量积液等情况时，还要考虑到有无膈下脓肿存在。
2.超声波检查 可发现脓肿部位有典型的液性回声暗区或脓肿内液平面。该检查除能协助临床诊断外，还可以帮助了解脓腔的部位、大小及距体表的深度，以便确定脓肿的最佳穿刺点和进针方向与深度，或为手术引流提供入路选择。但超声对小于1cm的多发性肝脓肿，往往难以发现，临床诊断时应予注意。从超声学的角度，还需要与其他囊性病变鉴别。一般情况下，肝囊肿的囊壁整齐清晰，囊内密度均匀一致。而肝脓肿的腔壁不规则，界限不清楚，腔内常含有多个回声区。
3.CT检查 CT检查可发现脓肿的大小及形态，显示脓肿在肝脏中的确切部位，为临床医师行脓肿穿刺及手术引流提供清晰、直观的影像资料。主要表现为肝内出现低密度区，CT值略高于肝囊肿，边界多数不太清晰，有时低密度区内可出现块状影。注射造影剂后其外围增强明显，边界更加清楚。增强扫描的典型表现是脓肿壁的环状增强(靶征)，出现—靶―征强力提示脓肿已形成。
4.MRI检查 肝脓肿早期因MRI检查时具有长T₁和T₂弛豫时间特点。在T₁权重像上表现为边界不清的低信号强度区，而在T₂权重像上信号强度增高。当脓肿形成后，则脓肿在T₁权重像上为低强度信号区；脓肿壁系水肿肝组织形成稍低于脓肿壁环状信号强度灶。在T₂权重像上，脓肿和水肿的组织信号强度增高明显，在其间存在稍低信号强度的环状脓肿壁。

【预后】

   
    一、肝脓肿常为脓肿向上方肿大时，可刺激膈肌引起脓肿的位置和数目。
   
    六、肝穿刺抽出脓液。

疗效诊断标准
   
    一、治愈标准 临床症状、体征恢复正常；实验室检查及肝脏B超、CT检查恢复正常。
   
    二、好转标准 临床症状、体征改善；实验室检查及肝脏B超、CT检查部分改善。

书名：外科学（第七版）
出版社：人民卫生出版社
作者：潘承恩（西安交通大学医学院）

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