小儿急性上呼吸道感染--掌上医讯

解释收起

概述：急性呼吸道感染通常分为急性上呼吸道感染(acute upper respiratory infections)和急性下呼吸道感染(acute lower respiratory infections)。急性上呼吸道感染(简称上感)，指自鼻腔至喉部之间的急性炎症的总称，是最常见的感染性疾病。90%左右由病毒引起，细菌感染常继发于病毒感染之后，是小儿时期最常见的疾病。亦常用— 急性鼻咽炎―、— 急性咽炎―、— 急性扁桃体炎―等名词诊断，统称为上呼吸道感染，简称—上感―。急性上呼吸道感染一年四季均可发生，以冬春季节发病率最高，常可侵及口腔、中耳、眼部、颈淋巴结等邻近器官，如炎症向下蔓延则可引起气管炎、支气管炎或肺炎等，有时鼻咽部症状已经好转或消失，而其并发症可以迁延或加重。对上呼吸道感染及其并发症的临床特点应作全面的观察和分析，早期诊断，早期治疗，提高疗效，避免贻误病情。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：小儿由于防御功能不完善，易患呼吸道感染。呼吸道黏液腺分泌不足，纤毛运动差，因而物理性的非免疫防御功能就较成人为差，分泌型IgA生成不足使气道易受微生物侵袭。通过含有病毒的飞沫、雾滴，或经污染的用具进行传播。常于机体抵抗力降低时，如受寒、劳累、淋雨等情况，原已存在或由外界侵入的病毒和(或)细菌，迅速生长繁殖，导致感染。此外，由于支气管高反应性的存在，致使部分婴幼儿因呼吸道感染等因素而诱发呼吸道变态反应性疾病。

【病因】

病因：

1.病原体以病毒为主，可占原发上呼吸道感染的90%以上。支原体和细菌较少见。病毒感染后，上呼吸道黏膜失去抵抗力，细菌可乘虚而入，并发混合感染。

(1)常见病毒：

①鼻病毒(rhinovirus)：有100余种不同血清型，冠状病毒(coronavirus)分离需特殊方法。两者皆为常见的病原。其感染症状局限于上呼吸道，多在鼻部。

②柯萨基病毒(parvovirus)及埃可(ECHO)病毒：此类病毒均微小，属于微小病毒(Picomavims)常引起鼻咽部炎症。

③流感病毒(influenza virus)：分甲、乙、丙三种血清型。甲型可因其抗原结构发生较剧烈的变异而导致大流行，估计每隔10ｖ15年一次。乙型流行规模较小且局限。丙型一般只造成散发流行，病情较轻。以上三型在小儿呼吸道疾病中主要引起上感，也可以引起喉、气管、支气管、毛细支气管炎和肺炎。

④副流感病毒(parainfluenza virus)：分4种血清型。1型称—红细胞吸附病毒2型―(HA2)；2型称—哮吼类病毒―1型(HA1)，往往引起细支气管炎或肺炎，也常出现哮吼；3型为地方性流行，全年均可发生，传染性强，能引起婴儿气管炎和肺炎，多数1岁内可感染；4型又称M-25，较少见，可在儿童及成人中发生上呼吸道感染。

⑤呼吸道合胞病毒(respiratory syncytial virus)：仅有一型，对婴幼儿呼吸道有强致病力，可引起小流行。1岁以内婴儿约75%左右发生毛细支气管炎，30%左右致喉、气管、支气管炎及肺炎等。2岁以后毛细支气管炎发病减少。5岁以后，仅表现为轻型上感，下呼吸道感染明显减少。

以上所述后三种病毒均属于黏液病毒(表1)。在急性上呼吸道感染中以副流感病毒、呼吸道合胞病毒及冠状病毒较为多见。

    ⑥ 腺病毒(adenovirus)：有41种不同血清型，可致轻重不同的上呼吸道感染，如鼻咽炎、咽炎、咽-结合膜炎、滤泡性结膜炎，也可引起肺炎流行。
    3、7型腺病毒可持续存在于上呼吸道腺体中，可引起致死性肺炎。第8型腺病毒容易在学龄儿童中引起流行性角膜结膜炎。第3、7、11型可致咽、结膜炎。1979ｖ1983年夏季曾由于游泳在北京引起3、7型腺病毒咽结膜热流行。

(2) 肺炎支原体(mycoplasma pneumoniae)：又名肺炎原浆菌或胸膜肺炎样微生物(简称PPLO)，不但引起肺炎，也可引起上呼吸道感染，肺炎多见于5ｖ14岁小儿。

(3)常见细菌：仅为原发性上呼吸道感染的10%左右。侵入上呼吸道的继发性细菌感染大多属于?溶血性链球菌A组、肺炎球菌、嗜血流感杆菌及葡萄球菌，其中链球菌往往引起原发性咽炎。卡他奈瑟球菌，是鼻咽部常见菌群之一，有时在呼吸道可发展为致病菌感染，且有增多趋势，但次于肺炎链球菌和流感杆菌感染。

2.诱发因素营养不良、缺乏锻炼或过度疲劳，以及有过敏体质的小儿，因身体防御能力降低，容易发生上呼吸道感染。特别在消化不良、佝偻病以及有原发性免疫缺陷病或后天获得性免疫功能低下的患儿，并发这类感染时，往往出现严重症状。在气候改变较多的冬春季节，更易造成流行。必须指出，上呼吸道感染的发生发展不但取决于侵入的病原体种类、毒性和数量，且与宿主防御功能和环境因素有密切关系。如居住拥挤、大气污染、被动吸烟、间接吸入烟雾，均可降低呼吸道局部防御能力，促使病原体生长繁殖。故加强锻炼，改善营养状况与环境卫生对预防上感十分重要。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：应注意下列几方面：

1.流行情况了解当地疾病的流行情况对诊断和鉴别诊断均有帮助。患某种急性上呼吸道感染时，不但患者症状相似，其并发症也大致相同。

2.临床特点全面体格检查以排除其他疾病。观察咽部包括扁桃体、软腭和咽后壁，如扁桃体及咽部黏膜明显红肿，咽后壁淋巴滤泡增生，婴幼儿时期的急性上呼吸道感染往往以突然高热，甚至发生高热惊厥为突出表现，同时有呕吐、腹泻等，较长儿童以鼻咽炎症状为主，表现接近成人，但常伴有腹痛。

3.血象发热较高，白细胞较低时应考虑常见的急性病毒性上呼吸道感染，并根据当地流行情况和患儿的接触史排除流感、麻疹、疟疾、伤寒、结核病等。白细胞持续增高时，一般考虑细菌感染，但在病毒感染早期也可以高达15×10 ⁹/L左右，但中性粒细胞很少超过75%。白细胞特别高时。应排除细菌性肺炎、传染性单核细胞增多症和百日咳等。急性咽炎伴有皮疹、全身淋巴结肿大及肝脾肿大者，应检查异常淋巴细胞，除外传染性单核细胞增多症。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1.急性传染病根据临床表现和体征一般均可作出诊断。但某些急性传染病如幼儿急疹、麻疹、百日咳、猩红热、流行性脑膜炎等，前驱症状与急性上呼吸道感染相似。因此应仔细询问病史，注意当地流行情况，结合流行病学、体征及观察病情发展才能及时作出诊断。如扁桃体上有较大的膜性渗出物或超出扁桃体范围，需认真排除白喉。当扁桃体上有脓性分泌物时应考虑链球菌感染。一般以咽涂片检查细菌，必要时培养。

2. 败血症和脑膜炎如在急性咽炎同时还有出血性皮疹，则必须排除败血症和脑膜炎。

3.与流感鉴别流感有明显的流行病史，多有全身症状如高热、四肢酸痛、头痛等。可有衰竭状态，一般鼻咽部症状如鼻分泌物多和咳嗽等较全身中毒症状为轻。

4.与消化系统疾病鉴别婴幼儿时期的急性上呼吸道感染往往有消化道症状，如呕吐、腹痛、腹泻等，可误诊为原发性胃肠病。上呼吸道感染伴有腹痛，可由于蛔虫骚动、肠系膜淋巴结炎引起，需与急腹症，急性阑尾炎相鉴别。

5.过敏性鼻炎有些— 感冒―患儿的全身症状不重，常为喷嚏、流涕、鼻黏膜苍白水肿，病程较长且反复发作，则应考虑过敏性鼻炎。在鼻拭子涂片检查时，如见到嗜酸性粒细胞增多，可助诊断。此病在学龄前和学龄儿多见。

6. 传染性单核细胞增多症急性咽炎伴有皮疹、全身淋巴结肿大及肝脾肿大者应检查血象，如白细胞特别高，异常淋巴细胞高时，应除外传染性单核细胞增多症。

8 预防展开

预防：

1.积极锻炼利用自然因素锻炼体格十分重要，如经常开窗睡眠、户外活动和体育锻炼等都是积极的方法，只要持之以恒，就能增强体质，防止上呼吸道感染。

2.讲卫生，避免发病诱因穿衣过多过少、室温过高过低、天气骤变、环境污染和被动吸烟等，都是上呼吸道感染的诱因。

3.避免交叉感染接触病人后洗手。在一般托幼机构及医院必要时穿隔离衣，隔离不但保护邻近小儿，还可减少病儿发生并发症。病房应实行通风换气，保持适宜的温度湿度，及时消毒病人的床铺衣物，以免病原播散。在家庭中，成人患者应避免与健康儿童接触。

4.药物预防卡慢舒，婴幼儿5ml，儿童10ml口服，3次/d，3ｖ6个月为一疗程。左旋咪唑2.5mg/(kg·d)，一周服2天，3个月为一疗程。中药黄芪每天6ｖ9g，连服2ｖ3个月。以上药物有提高机体细胞和体液免疫功能作用。反复上呼吸道感染儿童应用后可减少复发次数。北京友谊医院儿科曾用中药加味玉屏风散(配方：生黄芪9g，白术6g，防风3g，生牡蛎9g，陈皮6g，山药9g，研成细末)2次/d，每次3g，口服。通过3年观察，认为此药似能提高体弱儿免疫力，降低反复呼吸道感染的发病率。

5.注射疫苗最近认为，应用减毒病毒疫苗，由鼻腔内滴入和(或)雾化吸入，可以激发鼻腔和上呼吸道黏膜表面分泌型IgA产生，从而增强呼吸道对感染的防御能力。大量研究指出，分泌型IgA对抗呼吸道感染的作用比任何血清抗体更佳。由于肠道病毒和鼻病毒的型别太多，很难用疫苗预防。

9 治疗方案及原则展开

治疗：以充分休息、解表、清热、预防并发症为主，并重视一般护理和支持疗法。

1.药物疗法可分去因疗法和支持疗法。去因疗法中对病毒感染多采用中药治疗。有人从初乳中提取分泌型IgA滴鼻，0.3ｖ0.5mg/(kg·d)，分6ｖ8次，连续2ｖ3天，疗效较好。细菌性感染则用青霉素和其他抗生素。大多数急性上呼吸道感染为病毒感染，抗生素非但无效，还可引起机体菌群失调，必须避免滥用。当合并细菌感染时，如?溶血性链球菌A组引起的咽炎或扁桃体炎，青霉素有效，如2ｖ3天后无效，应考虑其他病原体感染。高热时先用冷毛巾湿敷前额和整个头部，每10分钟更换一次，往往可控制高热惊厥。此外。可用一般退热药如适量阿司匹林或对乙酰氨基酚(扑热息痛)，根据病情可4ｖ6h重复一次，但避免用量过大以免体温骤降、多汗，甚至虚脱。对轻症咳嗽小儿，尤其是小婴儿，不宜用大量止咳的中西药品。

2.局部治疗如有鼻炎，为了使呼吸道通畅，保证休息，应在进食和睡前用小儿滴鼻药，4ｖ6次/d，每次每鼻孔2滴。婴儿忌用油剂滴鼻，恐吸入下呼吸道而致类脂性肺炎。年长儿患咽喉炎或扁桃体炎时，可用淡盐水或复方硼酸溶液漱口。

    3.中药治疗上呼吸道感染在中医中称为—伤风感冒―，根据临床表现，可分为风寒感冒和风热感冒两型。中医称流行性感冒为—时行感冒―，其临床表现与风热感冒相似，属于风热感冒的重症。小儿感冒后，临床表现特点有
    三：
    ①易于寒随热化，表现为高热；
    ②热盛时容易引起惊厥(热惊)；
    ③易因食滞引起吐泻等胃肠证候。无论风寒或风热，其病位在表，治疗当用解表法，以辛温解表治风寒型，以辛凉解表治风热型。此外扁桃体炎为上呼吸道感染中的一种常见病，现对其中医治疗一并叙述。

(1)普通感冒：

①风寒感冒：多见于较大儿童感冒初期，出现恶寒、发热、无汗、流涕、头身疼痛、咳嗽有痰、舌质淡红、舌苔薄白、脉浮紧，治以辛温解表法。处方举例：麝香9g，菊花9g，苏梗6g，荆芥穗3g，连翘9g，生石膏9g。

②风热感冒：多见于婴幼儿，发热较重，或汗出而热不解，鼻塞、流黄涕、面赤、咽红，或咳嗽有痰，舌尖稍红，苔薄白或黄白相间，脉浮数或滑数。治以辛凉解表，清热解毒法。

处方举例一(用于表热重者)：银花9g，连翘9g，薄荷6g，板蓝根9g，生石膏15g，牛蒡9g。

处方举例二(适用于里热重者)：银花9g，连翘9g，菊花9g，青黛3g，地骨皮9g，白薇9g，生地9g，板蓝根9g，生石膏15g。

(2)流行性感冒：发病急，病情较重。全身症状较明显，容易出现营分证候，可采用风热感冒的治疗方法，结合临床随证加减。

按上述普通感冒各型，随证选加下列药物：

①高热加黄芩6g；高热大便干者加小儿牛黄散，每次0.3ｖ0.6g，每天冲服2ｖ3次。

②暑季感冒，高热神倦，恶心、呕吐，苔腻，加麝香6g，佩兰6g。

③ 咳嗽重者加前胡9g，杏仁6g。

④高热惊厥可加钩藤9g，蝉衣6g或珍珠母15g。

⑤兼食滞者可加焦楂9g，建曲9g或莱菔子6g。

(3)急性扁桃体炎：中医称—乳蛾―，根据临床表现不同分为—喉蛾红肿―(相当于急性扁桃体炎)和莲房蛾(相当于隐窝性急性扁桃体炎)。在急性期均为清热泻火，解毒消肿为主要疗法，同时可应用外治法。

处方举例：银花9g，连翘9g，马勃3g，板蓝根9g，射干9g，元参15g，地丁9g，青黛3g。可随证加下列药物：

①表热重者加鲜芦根30g，菊花9g，无汗加薄荷6g。

②里热重时，高热口渴有汗者加生石膏15g，黄芩6g；高热舌质红、无汗者加丹皮6g。

③大便干燥加生大黄6g，另煎兑服，大便通畅则停服。

④伴有颌下淋巴结肿痛加夏枯草9g，胆草6g，赤勺9g。

此外，局部可用锡类散或冰硼散吹喉，每次每侧吹少许，2ｖ3次/d。病情重的婴幼儿，咳嗽反射可能减弱，用药吹喉时应慎重，药量宜少，以防啼哭挣扎时吹入气道。

4.对并发症的治疗对常见并发症的治疗，是处理急性上呼吸道感染的一个重要环节，必须根据轻重缓急而采取适当措施。

5.一般护理注意休息和护理，发热期宜给流食或软食，多饮水；吃奶婴儿应少量多次喂奶，以免导致吐泻等消化不良症状。室温宜恒定，保持一定湿度，有喉炎症状时更要注意。为了减轻咽痛及颈淋巴结疼痛，年长儿可用冷敷或热敷。鼻咽分泌物过多时，可取俯卧位。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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