神经梅毒--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：神经梅毒(neurosyphilis)为苍白密螺旋体感染神经系统所引起的疾病。分为先天性与后天性梅毒两类。     病原体为苍白密螺旋体(treponema palliaum)，俗称梅毒螺旋体。本病主要由于不洁的性交导致感染，也可经黏膜及接触带病原体之血液而感染人体。梅毒螺旋体进入血液后，历时1ｖ3个月即可进入脑脊液并侵及中枢神经系统，如未经驱梅治疗，在3ｖ20年内出现神经系统损害的表现。     约10%的患者神经系统感染梅毒后，可能不出现神经系统症状，为无症状性神经梅毒。当螺旋体损害脑膜及血管时属间质性梅毒，若累及脑或脊髓则称主质性梅毒。     临床常见的几种神经梅毒为：
    ①无症状性神经梅毒；
    ②脑膜神经梅毒；
    ③血管神经梅毒；
    ④ 脊髓痨；
    ⑤ 麻痹性痴呆；
    ⑥先天性神经梅毒。
    因梅毒苍白密螺旋体(treponema pallidum)侵及脑膜、脑或脊髓所致的神经病变，称为神经梅毒。
    神经梅毒(neurosyphi1is)系由苍白密螺旋体(treponema pallidum)感染人体后出现的脑脊膜、血管或脑脊髓实质损害的一组临床综合征，是晚期(
    Ⅲ期)梅毒全身性损害的重要表现。20世纪50年代以后神经梅毒在我国几乎绝迹，但70年代后发病率又有上升趋势，目前在世界范围内艾滋病的流行使罹患神经梅毒患者有所增加。

1 临床表现展开

临床表现：
1.无症状性神经梅毒无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis)是指具有明确的原发梅毒梅毒试验呈阳性反应，以及CSF检查有异常改变，但临床上尚无任何神经系统症状与体征的患者。
本病患者多在初染后1～2年之内发生，几占初染梅毒患者的10%左右。约在梅毒；另一部分患者CSF自然的或经治疗而转为正常。此种患者血清性病研究实验室试验(venereal disease research laboratory test，简称VDRL)均为阳性，CSF检查梅毒诊断的特异性试验如荧光密螺旋体抗体吸收试验(fluorescent treponemal antibody absorption test，简称FTA-ABS)也可呈阳性反应。
2.脑膜神经梅毒主要为梅毒螺旋体引起软脑膜梅毒如梅毒性动脉炎。部分脑膜神经梅毒患者的梅毒血管神经梅毒(vascular neurosyphilis)，多发病于初染梅毒后5～30年，但也可见于梅毒占梅毒患者的3～15%。
多见于青、中年男性。先有持续性梅毒，其潜伏期长久，平均发生在初染梅毒后8～12年，也可短至3年，长至20年。发病年龄多见于35～50岁。男性病例为女性的4倍。病变选择性的侵犯脊髓后根及后索并引起梅毒缺乏有效治疗的年代，本症约占神经梅毒的1/4，占初染梅毒而治疗不充分患者的10%左右。
大部分病例起病缓慢，少数比较急剧。一般梅毒在早期较易获得治疗，故典型表现的脊髓痨已难发现，而本病新的表现形式可能增多如截瘫，夏可脊椎关节压迫马尾等症候。
5.< 神经系统检查可见下肢膝和跟腱反射消失、音叉震动觉和关节位置觉受损以及关节营养性改变。
本病常见无症状型神经梅毒、梅毒性梅毒、梅毒梅毒常发生于原发性梅毒梅毒脑脊膜与血管的联合病变出现于原发梅毒可表现横贯性(脊膜)脊髓炎，运动、感觉及排尿异常，需与梅毒也称梅毒性脑膜内炎。多见于初期梅毒梅毒梅毒螺旋体在妊娠期4～ 7个月时由母体传播给胎儿，可为除脊髓痨以外的其他所有临床类型，多表现为脑积水及哈钦森三联征(间质性角膜炎、畸形齿、听力丧失)。

2 病因和发病机制展开

发病机制：梅毒螺旋体进入血液后，历时1ｖ3个月即可进入脑脊液并侵及中枢神经系统。

1.无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis) 脑部病理改变不详，由于本病患者不易获得尸解，但推测多数主要累及脑膜，另有少数可同时累及脑主质和血管。

2.脑膜神经梅毒(meningeal neurosyphilis) 病理改变：本病虽属脑膜炎症，但常同时存在轻度皮质的损害。肉眼可见软脑膜弥散性炎性反应，增厚或变混浊。在增厚的脑膜内或严重感染的脑膜上有时可见粟粒性树胶样肿(gum-ma)，酷似粟粒性结核，但两者可借镜检相区别。

镜检脑膜的纤维组织，主要系淋巴细胞浸润，也可查见少量浆细胞，另在脑膜血管周围可有淋巴细胞浸润。限局在脑凸面的炎症改变，可在Virchow-Robin间隙周围有淋巴及浆细胞浸润。

限局在脑底部的脑膜炎症常使脑神经受损，可见动眼、滑车及面神经等呈现间质性炎性损害。脑底的渗出物堆积可堵塞脑脊液的循环，甚至堵塞第四脑室的正中孔或旁孔而导致脑积水的病理改变。脑室壁的室管膜层呈沙粒状或颗粒状，这是由于室管膜下星形细胞增生所致。在增厚的脑膜内如查见树胶样肿，镜下可见其中含有成纤维细胞、多核巨细胞，浆细胞，其中心可有坏死组织，还可查见由网状组织而来的网蛋白(reticulin)，借此可和结核结节相鉴别，因在结核结节的干酪样坏死组织中不含网蛋白。如果树胶样肿的直径大至数厘米时，可压迫邻近的神经组织。并根据其部位及大小，引起临床上出现不同的局灶性症候。在破坏的软脑膜处，有时可见脑皮质中纤维性星形细胞增生而伸入蛛网膜下隙。脑膜和脑的血管中，常见血管内膜炎及血管外层炎，有时导致脑软化。

梅毒性脑膜损害，如只局限在脊髓则称梅毒性脊蛛网膜炎，累及硬脊膜则称脊硬膜炎。

3.血管神经梅毒(vascular neurosyphilis) 病理改变：血管神经梅毒主要累及脑部及脊髓的中、小动脉，出现梅毒性动脉内膜炎及相应区域脑及脊髓组织软化。

常见受损的动脉有大脑前动脉的分支回返动脉，该支主要供血尾状核头的前下部，邻近的壳核及内囊前肢。大脑中动脉及其分支也可受累，后者供血壳核、尾状核，内囊前肢的下余部分，内囊后支的背侧部及苍白球等处。椎动脉、基底动脉及脊髓前动脉均可累及。

病变可局限于一个动脉或某个动脉的一段。受损动脉的外膜增厚，有淋巴细胞及浆细胞浸润，中层变薄，其内肌层及弹力纤维破坏，但有时弹力纤维仍可保持完好。内膜下纤维增生变厚使血管腔变窄，受累的动脉内有血栓形成，并呈机化及再通。有的动脉形成闭塞性动脉内膜炎。较小的动脉可仅有内膜增生，仅使管腔狭窄而无炎性反应称Nissl-Alzheimer动脉炎。沿大血管壁的滋养血管周围可有炎性细胞浸润。由于梅毒性动脉炎发生的血管不同，故引起受损的神经组织位置不同，软化灶大小不一，并有时在脑内呈多数小梗死。

上述血管病变也可见于其他类型的神经梅毒，如脑膜血管梅毒和麻痹性痴呆等。如果梅毒性动脉炎侵犯脊髓前动脉或脊髓后动脉，可引起一个或几个脊髓节段有不同程度的软化，并和脊髓的侧支循环良好与否有关。软化区域均呈典型的梗死性病理改变。在极少数的病例中发生动脉瘤。

4. 脊髓痨本病病理变化为选择性的神经纤维束退行性变，且以腰、骶段及下胸段脊髓后根及后索为主。大体可见脊软膜尤其背侧者变厚，混浊，脊髓下段的神经后根变薄且扁平。背侧脊髓受累显著，后索变窄小且皱缩，扪之较正常者为硬。视神经若受累，可见其颅内段及视交叉变薄，并与其周围的软脑膜粘连。

显微镜检查在疾病初期，脊软膜首先有炎性改变并且增厚，主要为淋巴细胞及浆细胞浸润，并多局限在后根的软膜及后根袖内。在后根内有间质性神经炎性改变，根内的神经纤维变性，纤维间可有炎性细胞浸润，脊髓后索脱髓鞘，以薄束尤为显著，可见髓鞘崩解，神经纤维萎缩；晚期神经纤维消失，而有星形胶质细胞增生，其中也含部分结缔组织增殖，但无坏死及炎性反应。这些改变特别易于累及下胸段及腰骶段，有时也可侵及交感神经传入纤维及前角细胞发生变性。脊髓内其他传导束均不受累。

脑神经瘫痪者，其脑神经改变和脊髓后根者相同。一般以第?、?、? 脑神经较易累及。有视神经炎者，在视神经和视交叉的神经纤维髓鞘脱失，炎性浸润主要在其外周部位，蛛网膜和视神经紧密粘连呈视神经视交叉蛛网膜炎的改变。

极少数病例以累及颈段脊髓及其后根为主，称颈脊髓痨(tabes dorsalis)。本病选择性累及脊髓后根及后索变性的发病机制也未阐明，一般认为是一种中毒变性病变，同时伴以反应性炎性改变。至于本病和免疫学的关系，尚在研究中。

5. 麻痹性痴呆病理改变以大脑皮质为主。大体观察可见脑膜变混浊、增厚，可与其下的脑皮质及其外的颅骨相粘连。脑体积缩小、脑回变窄，脑沟加宽，脑沟中有较多的液体，这在前额叶最为显著。其次易受损者为颞叶。大脑切面可能两侧脑室扩大，脑室系统室管膜壁上常呈颗粒状反应，系由颗粒性室管膜炎所致。

显微镜检查：尤其在额叶前部及颞叶，沿Virchow-Robin间隙的血管周围及脑膜血管周围有炎性细胞浸润，主要为淋巴细胞、浆细胞和吞噬细胞。炎性变化程度多依疾病的时期和感染程度而异。在皮质中的血管，其外膜有淋巴细胞和浆细胞浸润，内膜有成纤维细胞增生，其内有时可找到梅毒螺旋体。脑皮质中的神经细胞弥散性变性及脱失，并有反应性星形细胞，尤其是小胶质细胞增生。在星形胶质细胞增生处可形成胶质结节。在脑质内小血管周围常见铁质沉着。

在经过治疗的病例，对镜下所见有些影响，其炎性反应减少，甚至找不到炎性改变，脑膜也无增生，只能见到脑皮质中神经细胞脱失和反应性胶质增生。

6.先天性神经梅毒多死产，妊娠早期感染者可导致脑积水及脑发育畸形而难以生存。出生后早期可有脑膜血管感染。青少年慢性发展者可呈麻痹性痴呆及脊髓痨型病变，其病理改变和成人者基本一致。

【病因】

病因：先天性梅毒系母体内的梅毒病原经胎盘传给胎儿所致，后天梅毒患者主要通过性行为感染给对方。

病因和发病机制
神经梅毒的病因为梅毒的高发人群。先天梅毒则是通过胎盘由患病母亲传染给胎儿。约l0% 未经治疗的早期梅毒患者最终发展为神经梅毒。梅毒病理改变可分为间质型和主质型两类病变，间质型病理包括脑膜炎、增生性动脉内膜炎和梅毒样树胶肿。脑膜炎肉眼可见脑膜增厚，镜下可见软脑膜组织血管周围和蛛网膜下腔大量梅毒样树胶肿分布在大脑的硬膜和软膜处，镜下表现为小血管周围组织增生，中央区坏死，外周单核及上皮样细胞围绕。主质型病理主要表现为脑组织神经细胞弥漫性梅毒性变性、胶质增生和纤维化。

3 流行病学展开

流行病学：目前尚未查到权威性的较全面的流行病学发病率统计资料。

神经梅毒在我国建国初期比较严重，10%的初染患者，在3ｖ20年内出现神经系统损害的表现。全国各地均有此病记录，而且感染比例非常高。在内蒙地区曾因此病的流行致使人口数下降了20万之多。

40多年来神经梅毒在我国大陆基本上绝迹，近年来在国内重现，2001年北京发现1例梅毒性脑膜血管炎，2002年5月在北京大学第一医院(北大医院)又发现了1例梅毒性痴呆。在南方地区，尤其是开放较早的广州，情况更为严重。

虽然北京地区目前为止只发现了北大医院的这一例梅毒性痴呆，但是专家指出，这预示着神经梅毒—卷土重来―，在今后的几年中将可能出现更多的梅毒性痴呆患者。

有统计资料显示：无症状性神经梅毒(asymptomatic neurosyphilis)患者多在初染后1ｖ2年之内发病，占初染梅毒患者的10%左右。

脑膜神经梅毒 ( meningeal neurosyphilis)主要为梅毒螺旋体引起软脑膜炎症，多见于初染后1ｖ2年内，少数见于感染5年之后。如未经治疗或治疗不充分，未来可能转成主质性梅毒如麻痹性痴呆或脊髓痨。

血管神经梅毒(vascular neurosyphilis)占梅毒患者的3ｖ15%。

脊髓痨(tabes dorsalis)为晚发的主质性神经梅毒，其潜伏期长久，平均发生在初染梅毒后8ｖ12年，也可短至3年，长至20年；发病年龄多见于35ｖ50岁；男性病例为女性的4倍。本症约占神经梅毒的1/4，占初染梅毒而治疗不充分患者的10%左右。

麻痹性痴呆(dementia paralytica)多在感染梅毒后10ｖ15年发病，多见于早期梅毒未经彻底治疗者，且此病患者的潜伏期较长。多见于30ｖ50岁，男性为女性患者的8倍。

先天性神经梅毒(congenital neurosyphilis)已很少见。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：各种类型神经梅毒的治疗均采用青霉素，青霉素最低治疗血清浓度为0.03δg/ml，最高疗效血清浓度为0.1δg/ml。一般认为其治疗效果和病期长短有关，而和青霉素的剂量关系较小。

1. 青霉素的剂量和用法综合目前国内外治疗神经梅毒应用青霉素的方案共有两种。

(1)水溶性普鲁卡因青霉素( 普鲁卡因青霉素G)90万U，每天肌内注射1次，共15ｖ20天。

(2) 苄星青霉素( 苄星青霉素G)240万U，每周肌内注射1次，共3周。曾有作者考虑上述剂量未能使脑脊液中白细胞增高恢复正常或认为组织中梅毒螺旋体毒力强而主张采用较大剂量如应用水剂普鲁卡因青霉素，每12小时肌内注射60万U，共15ｖ20天，总量超过2000万U为宜。

    1998年美国疾病控制及预防中心推荐治疗神经梅毒的青霉素用法是：
    ①水溶性晶体青霉素G，200万ｖ400万U，静脉滴注，每4小时1次，共10ｖ14天；
    ② 普鲁卡因青霉素，240万U，肌内注射，1次/d，同时口服丙磺舒(probenecid) 500mg，4次/d，共10ｖ14天。

另有学者认为上述治疗后可继续肌内注射苄星青霉素( 苄星青霉素G) 240万U，每周1次，共3周，疗效可能更好。

所有经过治疗的患者均应定期追踪观察。一般在治疗后头一年内，每3个月复查一次，包括血清梅毒检测试验，如果恢复较好，以后改为每隔半年至一年复查一次。脑脊液检查一般每隔半年至1年检查1次，直至脑脊液和血清均已恢复正常，一般对患者至少随访3年之久。

2.再治疗问题在治疗后的追踪观察中，若发现上次治疗失败，当考虑再治疗。治疗失败主要表现在神经梅毒的感染仍处在活动状态，如发现临床症状继续发展，治疗后脑脊液细胞数仍然保持增高；治疗后已6个月，其脑脊液中细胞数仍未恢复至正常；血清或脑脊液VDRL的滴度不见下降或升高者均应进行再次治疗。

3.吉-海氏反应(Jarish-Herxheimer reaction) 是指采用青霉素治疗的头24h之内，由于大量被杀死的梅毒螺旋体所释放出来的外毒素所引致的全身反应和梅毒损害的局部反应。此种反应在数小时之内可达症状的高峰。全身症状表现为高热、皮肤发红，约24h后可缓解。局部反应在神经梅毒的患者，可出现原来的视力障碍突然加重以及使麻痹性痴呆患者的精神症状如精神错乱和谵妄加重，并偶出现癫痫发作。吉-海氏反应可见于任何方式的驱梅治疗之初，特别易见于血清阳性的早期梅毒，神经梅毒似反而少见。为防止出现此种反应，可在应用青霉素前，采用类固醇激素加以防止，但效果尚无定论。

4. 四环素和红霉素对青霉素过敏的患者可采用红霉素或四环素治疗。此两药对初期梅毒疗效尚佳，但对晚期神经梅毒疗效不定。四环素剂量为口服500mg，每6小时1次，共服30天。红霉素的剂量和四环素相同。妊娠期妇女及儿童不宜采用四环素，因可影响牙齿和骨骼。

5.症状治疗有抽搐发作者给予抗癫痫药物如卡马西平(酰胺咪嗪)及安定类药物。膀胱障碍者宜无菌导尿处理尿潴留及定期冲洗膀胱。脊髓痨患者出现闪电样疼痛者可服用止痛剂包括曲马朵( 曲马多)缓释片，但应防止成瘾。内脏危象可用阿托品控制等。

神经梅毒经过合理驱梅治疗后，以无症状性神经梅毒疗效最佳，其次为脑膜神经梅毒及血管神经梅毒，脊髓痨及麻痹性痴呆近半数较好，先天性神经梅毒疗效也差。

神经系统检查和梅毒病者除作症状治疗外，亦应使用青霉素治疗。
    1．病因治疗本病的治疗应早期开始。

    ① 梅毒的发生，剂量为1200万~ 2400万U／d，每4小时一次，静脉滴注，1O～14天为一疗程；

    ② 梅毒试验，在第6个月脑脊液细胞数仍增高、血清VDRL试验仍呈4倍增加者，可静脉注射大剂量青霉素重复治疗。
    2．对症治疗闪电样卡马西平，内脏危象用阿托品和吩噻嗪类有效。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：血清梅毒试验阳性者，应在感染后1ｖ2年内定期随访其脑脊液的变化，即使患者经过初期感染治疗，也应追查，以便获得早期防治，以免转成症状性神经梅毒。

梅毒性动脉炎可致梭状动脉瘤及脑血栓形成。脊髓痨潜伏期长久，平均发生在初染梅毒后8ｖ12年，病变选择性的侵犯脊髓后根及后索并引起变性；导致共济失调，营养障碍，大小便失禁及阳痿等。

麻痹性痴呆结局为痴呆状态、痉挛性瘫痪或去皮质状态；晚期则表现为精神衰颓，全身无力，终于死亡；也有患者历时2ｖ3年死于全身肌肉麻痹。

先天性神经梅毒多死产；妊娠早期感染者可导致脑积水及脑发育畸形而难以生存；出生后早期可有脑膜血管感染；青少年慢性发展者可呈麻痹性痴呆及脊髓痨型病变。

大多数神经梅毒经积极治疗和监测，均能得到较好转归。但神经梅毒的预后与梅毒的类型有关。35% ～4O%梅毒患者不能独立生活，未经治疗可于3～4年死亡；脊髓梅毒预后不定，大多数患者可停止进展或改善，但部分病例治疗开始后病情仍在进展。

12 诊断依据展开

13 相关课件展开

14 相关药品展开

15 相关检查展开

16 相关症状展开

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