胰腺癌--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：胰腺癌是一种恶性程度很高，诊断和治疗都很困难的消化道恶性肿瘤，虽然近20年来医疗技术有了很大提高，但在诊断和治疗胰腺癌方面仍存在很多问题，早期的确诊率不高，手术死亡率仍然较高，而治愈率很低。如何提高对胰腺癌的诊治水平仍是每一位胰腺外科医师努力奋斗的目标。     胰腺癌在1820ｖ1830年开始已有描述，1836年Mondiere报道了3例可疑的胰腺癌病例。美国费城的J.M.DaCosta发现了35例尸检病人有胰腺癌，并在1858年描述了此病。到19世纪末，胰头癌的临床症状及体征已为大家知道，并已被组织学所证实。1888年Bard和Pic将胰腺癌区分为导管细胞癌和腺泡细胞癌，并注意到有胰岛细胞癌的可能。不久又有研究表明胰头癌的症状和体征不同于胰体、尾癌。然而，胰头癌、Vater壶腹癌、胆总管下端癌及近十二指肠乳头区的腺癌，以往由于其症状相类似而很难相互鉴别，故统称为壶腹周围癌。但以后发现胰头癌与其他3种癌无论在肿癌的生物学特性上或疾病的转归上都有很大的不同，故现已习惯于将胰头癌单独分出。     在治疗上，19世纪后叶及20世纪初已有人企图切除胰腺癌，但没有成功，直到1935年Whipple、Parsons和Mullins报道了一例壶腹癌行胰十二指肠切除术并获得成功。不久Brunschwing应用这一手术方法切除了胰头的导管腺癌。直到现在这一手术方法虽然在胃肠道重建的顺序、胰肠、胆肠及胃肠吻合等方法上有所改变，切除的范围上亦有不同的改良，但基本的手术原则如前，仍是治疗胰头癌及壶腹周围癌的最有效的方法。我国在1922年开始已有诊断壶腹周围癌的报道，但以后确诊的病例极少，北京协和医院1922ｖ1941年的20年内仅收治诊断较明确的病人12例。而1948ｖ1954年的6年内收治了17例。曾宪九教授是我国进行胰腺癌研究最早的外科专家之一。于1951年4月成功地进行了胰十二指肠切除术，并在1956年报道了41例诊治胰腺及乏特壶腹周围癌的经验。
    胰腺癌目前已成为较常见的消化系统肿瘤之一，早期诊断很困难，临床病人多为进行期或晚期，其手术切除率较低。胰腺癌一般以胰头部最多见，其次是体尾部，全胰癌较少。

】描述为：">    胰腺癌是常见的胰腺肿瘤，半数以上位于胰头，约90%是起源于腺管上皮的管腺癌，其发病率占全身恶性肿瘤的1%～2%，且近年来国内外均明显增加。由于受胰腺解剖学和胰腺癌生物学特征等因素的影响，胰腺癌早期容易侵犯周围组织器官和远处转移，加之该病早期无特异的症状与体征，缺乏简便和可靠的诊断方法，故早期诊断困难，病人就诊时多已属中、晚期，手术切除率低，我国可切除者5年生存率不到5%，预后极差。胰腺癌仍是一种尚未确立有效疗法的难治性恶性肿瘤，是当前消化道肿瘤研究的热点。
    胰腺癌(carcinoma of pancreas) 主要指胰外分泌腺的恶性肿瘤，发病率近年来明显上升，恶性程度高、发展较快、预后较差。临床上主要表现为腹痛、食欲不振、消瘦和黄疸等。发病年龄以45～65岁最多见，男女之比为1．58：1。

    胰腺癌是常见的胰腺恶性肿瘤，近年来发病率呈上升趋势。胰腺癌恶性度高，病程短，一般出现症状时已属晚期，并很快发生转移，侵犯邻近脏器。临床表现多样，缺乏特异性，早期诊断较困难，预后很差。
    胰腺癌(pancreatic cancer)又成为我国人口死亡的十大恶性肿瘤之一。我国2000年胰腺癌男、女标化发病率分别为3．64／10万和2．58／10万。胰腺癌的发病率随年龄增长而增长，约80％的胰腺癌发生于60～80岁之间。吸烟是胰腺癌最突出和最一致的危险因素。

1 临床表现展开

临床表现：胰腺癌无特异的初期症状，没有十分特异的体征。临床表现取决于癌瘤的部位、病程早晚、有无转移以及邻近器官累及的情况。其临床特点是整个病程短、病情发展快和迅速恶化。最多见的是上腹部饱胀不适、腺癌的可能性。虽然有自觉痛，但压痛并不是所有病人都有，如果有压痛则和自觉痛的部位是一致的。
1.腺癌的主要症状，而且不管癌瘤位于胰腺头部或体尾部均有。60%～80%的病人表现为上腹部腺癌者可因癌肿使胰腺增大，压迫胰管，使胰管梗阻、扩张、扭曲及压力增高，引起上腹部持续性或间歇性腺癌的腺癌，特别是腺癌病人晚期出现腺癌常以无痛性腺癌的首发或必发症状，以出现腺癌的重要依据，因此也常常失去早期诊断和手术的机会。但无痛性腺癌最常见的症状，有此症状的病人，约50%有实行根治手术的机会。腺癌也可发生腺癌和其他癌瘤不同，常在初期即有腺癌造成的腺癌不易鉴别。胰腺癌可造成肝内外胆管和胆囊扩张以及肝脏的胆汁淤积性肿大，所以可摸到肿大的肝脏和胆囊。癌肿形态不规则，大小不一，质坚固定，可有明显压痛。因胰头部病变常在肿块出现前就有其他明显的症状，故本病引起的腹块相对地多见于胰体尾部癌。当腺癌并发
胰腺癌无特征性的症状，最常见的临床表现为腺癌常见的首发症状。腺癌中约2／3的病人为腺癌本身在体内的新陈代谢产物对身体的毒性作用外，尚因胆管、胰管或两者同时阻塞，致使胰液、胆汁或两者均不能排人肠内，造成食物尤其是脂肪类消化吸收障碍。
4．消瘦消瘦、乏力和体重下降可为最早期的症状，其与饮食减少、消化不良、睡眠不足和癌肿消耗等有关。

取决于癌的部位、胆管或胰管梗阻情况、胰腺破坏程度及转移等情况。起病隐匿，早期无特殊表现，可诉腺癌腺癌有不同程度的各种消化道症状，最常见的是腺癌患者可因病变侵及胃、十二指肠壁而发生腺癌可见腺癌的重要体征。胰腺肿块多见于上腹部，呈腺癌的肿块一般较深，不活动，而肠系膜或大网膜的转移癌则有一定活动性。部分胰体尾癌压迫脾动脉或主动脉时，可在左上腹或脐周听到淋巴结肿大，或直肠指检触及盆腔转移癌。

    1．上腺癌中表现最为突出，以体重快速、进行性下降为特点。
    4．症状性腺癌患者可以在出现各种症状之前几个月表现出腺癌的首发症状。
    5．腺癌患者可有血管腹痛，影响进食和睡眠，可有炎症以及皮下脂肪坏死，还可出现睾丸痛。

2 病因和发病机制展开

发病机制：原发性胰腺癌可以在胰腺的任何部分发生但以头部最为多见。发生在胰腺头颈部的癌约占胰腺癌的75%；位于胰腺体、尾部者则仅占25%；少数病例为多发性或弥漫性。Bramhall等研究发现在手术治疗的胰腺癌中80%ｖ90%的肿块位于胰头部。中国抗癌协会胰腺癌专业委员会最近资料显示胰头癌占70.1%，胰体尾部为20.8%，全胰癌占9.1%。

胰腺癌可来源于胰管、腺泡或胰岛。通常胰腺癌以源自胰管上皮者为多，约占总病例的85%，源自腺泡及胰岛者较少；前者主要发生在胰头部，而后者则常在胰体或尾部。

肉眼观胰腺癌表现并不一致。位于胰头部的癌大多极为坚硬，癌组织与正常腺体组织无明显界限，有时这种硬性癌且可广泛浸润胰周组织，致胰腺黏结在一团癌肿组织中不能辨认；但有时癌组织也可位于胰腺的中心部分，外观与正常胰腺无异，仅胰头部特别坚硬。切面上亦可见纤维组织增生甚多而腺体组织明显减少，与慢性胰腺炎难以鉴别。镜下观察见癌细胞多为柱状或立方形，往往排列成不规则的导管形。位于胰体或尾部的癌肿则多呈块状或结节状，与周围组织及正常胰腺境界分明，且质地较软，切面有不规则的坏死出血灶。镜下见癌细胞为圆形或多角形，往往排列成较规则的团块，形似腺泡，为腺泡癌的特征。因癌组织常有不同程度的间变，有时很难确定其来源。偶尔癌细胞也可有鳞状上皮细胞化生。

胰腺位于腹膜后，周围有重要器官、淋巴结和淋巴管网、血管、神经丛，进展期甚或小胰癌均可直接扩散或浸润到周围器官、血管和神经；胰腺内的淋巴组织尤其丰富，周围淋巴管道颇多，故临床上对进展期或晚期患者，或因脏器、血管、神经浸润，或因有淋巴结转移，多无法根治性切除，即使可姑息性切除，术后短期内也多因复发而死亡。胰腺癌的转移主要通过以下几种方式：

1.胰内扩散胰腺癌早期即可穿破胰管壁，以浸润性导管癌的方式向周围胰组织浸润转移。显微镜下，癌组织浸润多局限于距肉眼判定肿瘤边缘的2.0ｖ2.5cm以内，很少超过3.0cm，因解剖学上的关系，约70%的胰头癌已侵及钩突。

2.胰周组织、器官浸润胰腺癌可向周围组织浸润蔓延，胆总管下端之被压迫浸润即是一种表现。此外，十二指肠、胃、横结肠、脾脏等也可被累，但不一定穿透胃肠道引起黏膜溃疡。胰体尾癌一旦侵及后腹膜，可以发生广泛的腹膜移植。据中华医学会胰腺外科学组对62l例胰头癌的统计，胰周组织、器官受侵的频率依次为：胰后方50.9%，肠系膜上静脉39.8%，门静脉29.3%，肠系膜上动脉23.8%，十二指肠21.1%，胆管15.3%，横结肠8.9%，胃8.7%，脾静脉5.6%。

3.淋巴转移淋巴转移是胰腺癌早期最主要的转移途径。胰头癌的淋巴结转移率达65%ｖ72%，多发生在幽门下、胰头后、胰头前、肠系膜上静脉旁、肝动脉旁、肝十二指肠韧带淋巴结。淋巴结转移率与肿瘤大小及胰周浸润程度无直接的关系，约30%的小胰腺癌已发生淋巴结转移，少数可发生第2站淋巴结转移。Nagai等研究了8例早期胰腺癌的尸体标本发现4例T ₁期中2例已有淋巴结转移，4例T ₂期均已有淋巴结转移。胰头癌各组淋巴结转移率依次为：No．13a、13b为30%ｖ48%，No．17a、17b为20%ｖ30%，No．12为20%ｖ30%，No．8、14a、14b、14c、16为10%ｖ20%。胰体尾癌主要转移到胰脾淋巴结群，也可广泛侵及胃、肝、腹腔、肠系膜、主动脉旁，甚至纵隔及支气管旁淋巴结，但锁骨上淋巴结不常累及。

4.神经转移在进展期或晚期胰腺癌常伴有胰腺后方胰外神经丛的神经浸润，沿神经丛扩散是胰腺癌特有的转移方式，癌细胞可直接破坏神经束膜，或经进入神经束膜的脉管周围侵入神经束膜间隙，并沿此间隙扩散；或再经束膜薄弱处侵至神经束膜外，形成新的转移灶。胰头癌的神经转移多发生于胰头前、后、腹腔干、肝总动脉、脾动脉及肠系膜上动脉周围，构成了腹膜后浸润的主要方式，亦成为腹膜后肿瘤组织残留的主要原因。腹膜后神经周围的淋巴管被浸润而引致持续性背痛，临床上有一定的重要性。神经丛转移与胰后方组织浸润及动脉浸润程度平行，且与肿瘤大小密切相关。据统计，T ₁ 肿瘤见不到胰外神经丛浸润，而T ₃ 肿瘤胰外神经丛浸润率达70%。

5.血运转移与种植转移为大多数晚期胰头癌主要的转移模式，而胰腺体、尾癌早期即可有脾血管侵蚀，血运转移最常见的是通过门静脉转移到肝，自肝又经静脉到肺，然后再到肾上腺、肾、脾及骨髓等组织。尸检时约2/3的病例有肝转移，尤以胰体及尾部癌易有广泛转移。胰腺癌也常播散于腹腔大、小网膜为种植转移。

胰腺癌至晚期虽已有胰腺组织广泛破坏，但并发糖尿病的甚为罕见，因胰岛细胞可以在很长的时间内保持完好，甚至可较正常地增生。偶尔，来源于胰腺腺泡的癌可以分泌大量脂肪酶，后者可致皮下或骨髓内的脂肪组织发生广泛坏死。有时胰腺癌还可伴有体内广泛的血栓性静脉炎。

恶性肿瘤发生是多因素参与并经历了多个阶段的复杂病理过程，近年来分子生物学技术发展深化了对恶性肿瘤发生及演变分子机制的认识，促使人们从分子水平去探求胰腺癌发生的本质，并逐步形成了肿瘤分子病理学科。现有研究发现胰腺癌发生涉及原癌基因激活与抑癌基因失活，其中原癌基因K-ras激活在胰腺癌中高达90%，认为是导致胰腺癌发生独立的分子事件，其他基因如抑癌基因P53、P16、PTEN、BRCA2等在胰腺癌组织中均有不同程度失活。

胰腺癌的病理分期有助于治疗方案的选择和预后评估。常用的都是TNM分期，下面分别介绍2002年国际抗癌协会(UICC)和日本胰腺病协会(JPS)最新修订的分期标准。美国癌症联盟(AJCC)的分期标准与UICC标准大致相同UICC分期第六版(2002)(表1)。

T分期：

T _x：原发肿瘤不能确定

T _o：无原发肿瘤证据

T _is：原位癌(包括Pan In ?)

T ₁：肿瘤局限于胰腺?2cm

T ₂：肿瘤局限于胰腺＞2cm

T ₃：肿瘤有胰外浸润，但未侵犯腹腔干和肠系膜上动脉

T ₄：肿瘤侵犯腹腔干和肠系膜上动脉(不能切除原发灶)

N分期：

N _x：局部淋巴结转移不能确定

N _o：无局部淋巴结转移

N ₁：有局部淋巴结转移

M分期：

M _x：远处转移不能确定

M _o：无远处转移

M ₁：远处转移

日本胰腺癌协会将胰腺周围淋巴结分为18组，3站(图1)，(表2)。

JPS分期第五版(2002)(表3)。

T分期：

【病因】

病因：胰腺癌的病因尚不十分清楚。胰腺癌发生与吸烟、饮酒、高脂肪和高蛋白饮食、过量饮用咖啡、环境污染及遗传因素有关；近年来的调查报告发现糖尿病人群中胰腺癌的发病率明显高于普通人群；也有人注意到慢性胰腺炎病人与胰腺癌的发病存在一定关系，发现慢性胰腺炎病人发生胰腺癌的比例明显增高；另外还有许多因素与此病的发生有一定关系，如职业、环境、地理等。

1.吸烟动物试验已证明用烟草酸水饲喂动物可以引起胰腺癌，一组大样本调查结果显示吸烟者发生胰腺癌的机遇较不吸烟者高出1.5倍，吸烟量越大发生胰腺癌的机会越高，如每天吸烟1包者胰腺癌发生在男女两性各高出不吸烟者4及2倍。以上资料说明在一部分人中吸烟可诱发胰腺癌发生。

2.不适当的饮食近年来有学者把胰腺癌发生增多归因于饮食结构不当之故。动物试验证明，用高蛋白、高脂肪饮食饲养之动物，可使动物胰腺导管细胞更新加速且对致癌物质敏感性增强。国内学者沈魁等明确提出：饮食结构与胰腺癌发生关系密切，食肉食多者易发生本病。日本学者指出近年来日本胰腺癌发病率增加与日本人饮食结构欧洲化有关。即进食高蛋白、高脂肪过多。还有学者认为食用咖啡者发生胰腺癌机会较多，但未得到进一步证实。

3. 糖尿病与胰腺癌?有糖尿病者易患胰腺癌早已为人所知；但近年来的研究指出，糖尿病病人发生胰腺癌者为无糖尿病病人的1倍，且有增加的趋势；也有人认为其为正常人群的2ｖ4倍，甚至有资料报道其发病率可达消化系统恶性肿瘤的12.4%，但两者之间的真正关系不明确。

4. 慢性胰腺炎与胰腺癌早在1950年Mikal等就注意到慢性胰腺炎和胰腺癌的关系，1960年Panlino-Netto又指出，只有胰腺钙化的慢性胰腺炎病人才和胰腺癌同时存在，1977年White进一步指出，在原发性钙化的慢性胰腺炎中仅有3例合并胰腺癌，占2.2%。慢性胰腺炎和糖尿病可能和胰腺癌的发生有一定关系。慢性胰腺炎常和胰腺癌同时存在，据Mikal等(1950)报道100例尸体解剖的资料，49%在显微镜下有慢性胰腺炎的表现，84%有胰腺间质纤维化。由于胰腺癌可使胰管梗阻，从而导致胰腺炎的发生，所以两者孰为因果很难确定。有人认为，伴有陈旧性钙化的慢性胰腺炎，其钙化灶有致癌作用。Panlino-Netto(1960)报道，只有胰腺钙化病人，胰腺炎才和胰腺癌同时存在。但在White(1977)的胰腺炎病例中，有原发性钙化者，只有3%合并癌，此外胰腺癌也偶可发生钙化。至于胰腺癌和糖尿病的关系，也不十分明确。胰腺癌病人约5%ｖ20%伴有糖尿病,其中有80%的病人是在同一年中先后发现糖尿病和胰腺癌的。大量病例也证明，糖尿病病人如发生癌，有5%ｖ19%位于胰腺，而非糖尿病病人只4%的癌发生在胰腺，说明糖尿病病人似乎倾向于发生胰腺癌。Sommers等(1954)报道，28%的糖尿病病人有胰管增生，而对照组只9%有胰管增生，设想在胰管增生的基础上可发生癌。Bell(1957)报道40岁以上男性的尸体解剖共32508例，糖尿病病人的胰腺癌发生率较非糖尿病病人高一倍以上。但也有一些证据说明，胰腺癌的发病和糖尿病并无明显关系。据Lemass(1960)报道，胰腺癌合并糖尿病的病人，并无胰岛细胞受到破坏的病理变化。一些胰腺癌病人的糖代谢可以受到一定程度的损害，这可能是由于胰岛细胞尽管没有病理变化，但胰岛素的释放受到了某种干扰的缘故。也有人认为，胰腺癌合并糖尿病并无其特殊性。在一般居民中糖尿病的发生率也达10%。

5.基因异常表达与胰腺癌晚近关于胰腺癌发生的基因学研究较多，基因异常表达与胰腺癌的发生密切相关，各种肿瘤的发生与细胞基因的关系是目前研究癌症发生原因的热点，在各基因家族中，K-ras基因12位点的突变和胰腺癌的发生有密切关系，而抑癌基因P53，以及最近克隆出来的MTSl等的失活也有影响。由于癌的发生是一个多因素过程，可能存在多种癌基因或抑癌基因的激活与失活，而且和家族遗传也不无关系。

    1991年Tada等对12例已确诊的胰腺癌病人、6例慢性胰腺炎病人，用PCR检验技术进行检测，发现12例胰腺病人癌细胞c-ki-ras第12位密码子全部有癌基因突变，该作者进一步指出c-ki-ras 12位密码子的变化主要是碱基的突变。Tada等通过动物试验后又提出c-ki-ras的突变位置与致癌因素的不同而有所区别，吸烟者可诱发c-ki-ras 12位点碱基突变，而其他一些致癌物如二甲基苯并蒽则引起H-ras基因61位点密码子突变。Tada对胰腺癌病人的临床情况分析后认为c-ki-ras基因突变与肿瘤分化程度无明显关系，而与肿瘤的大小有关，从而提出c-ki-ras基因突变后主要促进肿瘤的进展。Lemocene研究发现变化，说明胰腺导管
    病因与发病机制至今未明。临床资料分析表明，可能是多种因素长期共同作用的结果，长期大量吸烟、饮酒、饮咖啡者，糖尿病患者，慢性胰腺炎患者发病率较高。胰腺癌的发生也可能与内分泌有关，其根据是男性发病率较绝经期前的女性为高，女性在绝经期后则发病率上升。长期接触某些化学物质如F-萘酸胺、联苯胺、烃化物等可能对胰腺有致癌作用。遗传因素与胰腺癌的发病也似有一定关系。
分子生物学研究提示：癌基因激活与抑癌基因失活以及DNA修复基因异常在胰腺癌的发生中起着重要作用，如9O%的胰腺癌可有K-rαs基因第12号密码子的点突变。

【组织病理】
    胰腺癌可发生于胰腺任何部位，胰头癌约占6O%，胰体尾癌约占20%，弥漫性的约占1O%，还有少数部位不明。
胰腺癌大多起源于腺管上皮细胞，称为导管细胞癌，占胰腺癌的9O%以上。为白色多纤维易产生粘连的硬癌；少数是起源于胰腺腺泡细胞的腺泡细胞腺癌，质地较软，易出血坏死，又称髓样癌。其他如黏液性囊腺癌、胰岛细胞癌等甚少见。
胰腺癌发展较快，且胰腺血管、淋巴管丰富，腺泡又无包膜，易发生早期转移；转移的方式有直接蔓延、淋巴转移、血行转移和沿神经鞘转移四种。因此确诊时大多已有转移。胰体尾癌较胰头癌转移更广泛。癌可直接蔓延至胆总管末端、胃、十二指肠、左肾、脾及邻近大血管；经淋巴管转移至邻近器官、肠系膜及主动脉周围等处的淋巴结；血循环转移至肝、肺、骨、脑和肾上腺等器官；也常沿神经鞘浸润或压迫腹腔神经丛，引起顽固剧烈的腹痛和腰背痛。

3 流行病学展开

流行病学：胰腺癌在1820ｖ1830年开始已有描述，1836年Mondiere报道了3例可疑的胰腺癌病例。美国费城的J.M.DaCosta发现了35例尸检病人有胰腺癌，并在1858年描述了此病。到19世纪末，胰头癌的临床症状及体征已为大家知道，并已被组织学所证实。1888年Bard和Pic将胰腺癌区分为导管细胞癌和腺泡细胞癌，并注意到有胰岛细胞癌的可能。不久又有研究表明胰头癌的症状和体征不同于胰体、尾癌。然而，胰头癌、Vater壶腹癌、胆总管下端癌及近十二指肠乳头区的腺癌，以往由于其症状相类似而很难相互鉴别，故统称为壶腹周围癌。但以后发现胰头癌与其他3种癌无论在肿癌的生物学特性上或疾病的转归上都有很大的不同，故现已习惯于将胰头癌单独分出。

在治疗上，19世纪后叶及20世纪初已有人企图切除胰腺癌，但没有成功，直到1935年Whipple、Parsons和Mullins报道了一例壶腹癌行胰十二指肠切除术并获得成功。不久Brunschwing应用这一手术方法切除了胰头的导管腺癌。直到现在这一手术方法虽然在胃肠道重建的顺序、胰肠、胆肠及胃肠吻合等方法上有所改变，切除的范围上亦有不同的改良，但基本的手术原则如前，仍是治疗胰头癌及壶腹周围癌的最有效的方法。我国在1922年开始已有诊断壶腹周围癌的报道，但以后确诊的病例极少，北京协和医院1922ｖ1941年的20年内仅收治诊断较明确的病人12例。而1948ｖ1954年的6年内收治了17例。曾宪九教授是我国进行胰腺癌研究最早的外科专家之一。于1951年4月成功地进行了胰十二指肠切除术，并在1956年报道了41例诊治胰腺及乏特壶腹周围癌的经验。

从世界范围来看胰腺癌发病率各国之间有一定差异，但近年来都有明显上升的趋势，按人群统计其发生率大约是每年10/10万，而耉年人中可高达100/10万，由此可见此病以中耉年人多见。如日本其发病率已从60年代的1.8/10万人口增加到5.2/10万人口；美国已上升到9/10万人口；加拿大、波兰、英国、挪威等国家胰腺癌也增加了一倍，在瑞典该病发病率最高为12.5/10万人口，至今保持不变。在我国胰腺癌的发病率据有些资料报道，也呈增长趋势，如上海1963年的发病率为1.16/10万人口，目前已上升至7.6/10万人口(也有报道为5.1/10万人口)。由于胰腺癌恶性程度高，其死亡率也较高，但关于该病的确切死亡率尚未见报道。多数文献认为：胰腺癌的死亡率也呈上升趋势。目前其死亡率已由消化系统恶性肿瘤的死亡率第七位上升至第四ｖ五位，说明本病死亡率相当高。

多数资料认为本病很少发生于25岁以下青年人，中耉年发病者多，且55岁以后明显增多，70岁左右为本病高发年龄组；男女发病率基本接近，但男性发病率稍多，男女发病之比为1.5ｖ2∮1。

据统计，美国每年有2.4万例新的胰腺癌病人，并且绝大多数因此而死亡，占恶性肿瘤死亡原因中的第4位，在60余种恶性肿瘤中预后最差。胰腺癌的发病率在男性仅次于肺、胃、大肠及前列腺；在女性次于肺、乳腺、胃、大肠和卵巢子宫。据沈魁等对1008例胰腺癌病人的调查，男女比例为1.76∮1，其中胰头癌为1.79∮1，体尾癌为1.58∮1，全胰癌为1.9∮1。由于胰腺癌位置深在，周围有许多重要血管和脏器毗邻，早期诊断困难且浸润性强，因此临床上一旦发现手术切除率很低，一般在20%ｖ30%左右，90%的病例在手术后1年内死亡，术后5年生存率为3%ｖ5%。近来由于影像诊断技术的提高，可疑病例的细胞学检查，使得部分病例可得到早期发现；且手术方法也较以往有了改进,5年生存率有了较大提高，在一些医院已达20%甚至更高。

胰腺癌发病率的迅速增加与人口平均寿命延长、老年人群增多、诊断技术进步使检出率提高，以及某些致病因素的作用有关。过去1O年来，胰腺癌发病率在英国威尔士增高2倍，美国增高3倍，日本增高4倍。1963年上海市胰腺癌的发病率为1．25／10万，1977年上升了，3．2倍，1995年激增至1963年的7．5倍。居恶性肿瘤的第6～7位。早期诊断十分困难，治疗效果也不理想，死亡率很高，各国统计5年生存率仅2%～10%。

4 实验检查展开

实验室检查：常规化验方面并无特殊发现，至少不能据以诊断胰腺癌。血、尿、粪常规检查可能为阴性，也可能出现贫血、糖尿、粪便隐血阳性或有未消化的脂肪和肌肉纤维。血、尿淀粉酶指标在胰管初有梗阻时可能升高，但至晚期，因胰管长期梗阻而致胰腺组织萎缩，淀粉酶可重新降至正常范围，因此其对胰腺癌诊断的帮助不大。血脂肪酶则30%的患者可有升高。肝功能检查中转氨酶可超过500U，但在血清胆红素升高的过程中，血清谷丙转氨酶呈反向波动。血糖在40%的患者有升高，为胰岛细胞被破坏的结果，葡萄糖耐量试验则有57.4%的患者异常，认为对诊断胰腺癌有参考价值。十二指肠引流有时可发现肠液中的胰酶减少，但慢性胰腺炎患者也可有同样发现。如引流液中有血液及癌细胞发现，则对癌的诊断帮助极大，尤以壶腹部癌最为可能。
随着杂交瘤技术的发展，肿瘤相关物质的单克隆抗体日趋增加，其在肿瘤的体外诊断价值受到重视。与胰腺癌相关的肿瘤标志物包括癌胚抗原(CEA)、糖抗原(CA19-9、CA242、CA125、CA50)、胰腺肿瘤胎儿抗原(POA)、胰腺癌相关抗原(PCAA、Span-1)、胰腺特异抗原(PaA)及K-ras基因等，临床常用的指标为CA19-9、CA242、CEA及K-ras。各种标志物对胰腺癌虽有一定的阳性率，但均不具备高特异性，仅能供临床参考。
1.CA19-9 正常胰、胆管细胞，胃、结肠和唾液腺上皮细胞均可表达。血清正常值小于37U/ml。是由单克隆抗体116NS19-9识别的抗原成分，即涎酸化的Lewis a血型抗原(sialosyl-fucosyl-lactote-traose)，为迄今为止报道的对胰腺癌敏感性最高的标志物,是目前临床上最有诊断价值也是应用最多的一种肿瘤的阶段有关，有报道认为CA19-9＜1000U/ml的胰腺癌55%可以切除，而＞1000U/ml的病人89%无法切除。术后CA19-9降至正常者其生存期长于未降至正常者。肿瘤复发时CA19-9可再度升高，且常发生在影像学能做出诊断之前，因此CA19-9还可以监测肿瘤复发，术前CA19-9水平对预后也有一定的价值，CA19-9较低者预后较好。尽管CAl9-9敏感性高，能监测病情和反映预后，但由于其特异性欠佳，尤其是与胆系疾病的鉴别诊断困难，且在胰腺癌早期有时正常，因而单独应用CA19-9不能对胰腺癌进行诊断,但仍可作为胰腺癌的筛选检测指标。CA19-9明显升高时，首先应考虑为胰腺的恶性肿瘤，但应注意除外胆、胰的良性病变。
在胰腺癌的早期或肿瘤较小时CA19-9可以正常。胆管细胞癌(67%)、肝细胞癌(49%)、肿瘤(肺癌、乳腺癌)时CA19-9也可升高；肿瘤相关性糖链抗原，虽然其抗原决定簇尚未完全阐明，但一般认为其与CA19-9、CA50的抗原表型有关而又不完全相同。血清CA242升高主要见于胰腺癌，其敏感性与CA19-9相似或略低。Kawa等系统地比较了CA242与CA19-9对消化系良恶性疾病的诊断意义，发现若以CA242大于30U/ml、CA19-9大于37U/ml作为诊断标准，两者对胰腺癌的敏感性分别为79%和82%。对消化系统其他恶性肿瘤除结肠癌外，均以CA19-9的阳性率为高，特别是肝癌CA19-9的阳性率高达35%，而CA242仅7%，两者差异显著。在慢性胰腺炎、慢性肝炎以及肿瘤分期，属于?期胰腺癌者CA242的阳性率为41%，CA19-9为47%，具有一定的早期诊断价值。与CA19-9一样，CA242也受Lewis血型系统的影响。
总之，CA242对胰腺癌诊断的特异性，尤其是在与良性阻塞性肿瘤及良性增殖性病变均无该抗原的表达。因此，理论上与一些在正常组织也有表达的一些糖链抗原如CA125(见于胸、腹膜间皮)、CA50、CA19-9(存在于正常胰、胆管上皮)相比，特异性更强。对胰腺癌，血清TAG72的敏感性为44.8%(26/58)，远低于CA19-9的81%(47/58)；对?期胰腺癌也不能检出，当TAG72大于10U/ml时，肿瘤大都已无法手术切除。对低分化胰腺癌TAG72的阳性率要高于分化好者。另外，测定胰腺囊性肿瘤液体TAG72水平对鉴别黏液囊腺癌与假性囊肿、浆液性囊腺瘤具有一定价值。如囊液中TAG72含量?150U/ml，基本上可确诊为黏液性囊腺癌，敏感性和特异性均达100%。
5.CA125 CA125是应用抗卵巢浆液性囊泡腺癌细胞单克隆抗体检出的一种抗原，属糖蛋白类。后来发现，凡体内非黏液性上皮细胞肿瘤包括子宫内膜、子宫颈内膜和卵巢上皮发生的肿瘤以及胰腺癌、肿瘤的增殖率而非肿瘤的负荷。对胰腺癌的敏感性低于CA242、CA50，甚至CEA，但特异性却较高。与CA50、CA242无相关性。Pasanen等通过多因素分析，提出CA50和TPA对胰腺癌具有独立的预测价值，两者联合检测可进一步提高诊断的敏感性。
7.CEA CEA是具有人类胚胎抗原特异性决定簇的酸性糖蛋白，作为广谱肿瘤指标特异性欠佳，阳性率报告差异甚大。消化系腺癌和非消化系统的恶性肿瘤如乳腺癌、肺癌等均可出现CEA升高。发生肝转移者增加更为明显。综合文献报道，CEA对胰腺癌诊断的敏感性为30%ｖ68%，胰腺癌胰液中CEA水平显著高于胰腺良性疾病，对胰腺癌有诊断价值，但少数报道认为并无诊断价值，缺乏特异性。由于所采用的判断标准和选择的病例不同，对胰腺癌的敏感性也报道不一，59%ｖ77%。与糖链抗原CA242、CA50无相关性。血清CEA大于15U/ml者生存期显著降低，预后较差。但CEA水平与肿瘤大小、扩散及转移有一定相关性，肿瘤复发时CEA可升高，对随访监测有一定意义。
8.胰腺癌胚胎抗原(pancreatic oncofetal antigen，POA)和胰腺相关抗原(pancreatic carcinoma associated antigen，PCAA) POA是从胚胎期胰腺中提取的一种糖蛋白，Gelder等在胰腺癌患者血清中也提取出一种POA，并提出POA可以作为胰腺癌较特异性的标志物。郭晓钟等应用酶联免疫法(ELISA)检测28例胰腺癌血清POA，结果19例明显升高，与正常对照组相比差异非常显著(P小于0.01)。对胰腺癌诊断的敏感性为67.8%，特异性为88.5%。部分肝癌、胆管癌和肺癌患者血清中POA亦可升高，与胰腺癌鉴别有一定困难。但良性胰腺疾病POA浓度大多偏低。胰头癌出现POA升高者多于胰体部癌。PCAA是由胰腺癌患者腹水中分离出来的，也是一种糖蛋白。正

    (一)血液、尿、粪检查
淀粉酶和脂肪酶可升高。葡萄糖耐量不正常或有高血糖和糖尿。重度淀粉酶值和碳酸氢盐浓度均显著减低。

    (二)肿瘤标志物检测
为筛选出无症状的早期患者，胰腺癌肿瘤标记物的研究近年有较大进展。但尚无一种理想筛选早期胰腺癌的肿瘤标志物。目前认为糖抗原(CA199) 联合监测可提高对于胰腺癌诊断的特异性与准确性。从粪便、血液、胰液中突变K-rαs基因检测为胰腺癌的诊断提供了新的辅助性检查手段，但其临床价值仍有待进一步研究与证实。

    (三)肿瘤。可显示胰腺局限性增大，边缘回声不整齐，典型病变边缘呈火焰状，回声光点减弱、增加或不均匀，声影衰减明显，胰管不规则狭窄、扩张或中断，胆囊肿大，侵及周围大血管时表现血管边缘粗糙及被肿瘤压迫等现象。
2．X线钡餐造影可间接反映癌的位置、大小及胃肠受压情况，胰头癌可见十二指肠曲扩大或十二指肠降段内侧呈反“3”形等征象。如用十二指肠低张造影则观察更满意。
3．经十二指肠镜逆行胰胆管造影(ERCP) 除能直接观察十二指肠壁和壶腹有无癌肿浸润情况外，插管造影主要显示：胰胆管受压以及主胰管充盈缺损、移位、瘤腔形成，胰管阻塞、突然变细或中断，断端变钝或呈鼠尾状、杯口状，狭窄处管壁僵硬、不规则的部位和范围等。诊断正确率可达9O%。直接收集胰液做肿瘤，可见胰腺形态变异、局限性肿大、胰周脂肪消失、胰管扩张或狭窄、大血管受压、细胞学检查
在CT、B超定位和引导下，或在剖腹探查中用细针穿刺作多处细胞学或活体组织检查，确诊率高。

5 辅助检查展开

其他辅助检查：
1.CT检查 CT诊断胰腺癌的准确性很高，是目前最常用的检查方法，自应用于临床以来一直是胰腺癌诊断的主要手段。由于胰腺癌的血液供应相对较少，属少血供肿瘤，因此，在注射造影剂后30s的动脉期肿瘤的强化程度低于正常胰腺，使低密度的肿块与明显强化的胰腺对比更为清楚。胰腺癌的CT直接征象多为低密度肿块，伴或不伴胰腺轮廓的改变。这个直接征象显示的关键是要使富有血管的正常胰腺组织与少血供的病变之间形成明显的差异。少数病灶可为等密度影，等密度病灶只能靠间接征象发现。间接征象是指胰腺癌继发的胰胆管的扩张，胰体邻近血管、脏器的侵犯和远处脏器的转移性病灶等。
随着螺旋CT技术的出现和进展，扫描分辨力进一步提高，图像更真实清晰。国内外文献显示，单层螺旋CT对胰腺癌的检出率为80%ｖ91%。近年来出现的多层螺旋CT将其进一步提高至96%。武汉协和医院的资料显示螺旋CT对进展期胰腺癌诊断的敏感性为95.3%，特异性为92.1%。通过螺旋CT动脉期和静脉期双期增强扫描可提高小胰腺癌(?2cm)的检出率。
结合增强扫描螺旋CT不仅可以基本满足对胰腺肿瘤的定位、定性诊断，而且能对病变范围、胰外侵犯、血管浸润、淋巴和远处转移等做出较为准确的判断。国外有文献报道螺旋CT动态扫描对肿瘤的胰周侵犯评价的准确度为72%ｖ88%，对门脉受累评价的准确度为76%ｖ84%，对胰周动脉受累评价的准确度为81%ｖ84%。近年来，上海瑞金医院采用多层螺旋CT血管造影技术判断胰腺癌对血管的侵及，其准确度可达95%。
由于能清晰显示上述病变，螺旋CT在胰腺癌术前分期和手术切除性评估方面显示出独特的优势。Zeman等报道，螺旋CT的T、N、M分期的准确度分别为77%、58%、79%。Diehl等(1998)报道整体上螺旋CT分期的精确性达9l%。CT分期不准的主要原因在肿瘤可切除性，敏感性为94%，特异性为80%。有报道称多层螺旋CT对肿瘤可切除性评估的准确率达93%。主要是有无腹膜转移和肝脏小转移难以确定。南京医科大学第一附属医院采用螺旋CT术前判断为可切除的胰腺癌20例，手术符合率为75%(15/20)，术前判断为不可切除的胰腺癌48例，手术符合率为95.8%(46/48)。武汉协和医院的资料显示通过术前CT评估有手术指征的病例占68.5%，肿瘤可切除性预测准确率达81.7%，不可切除性预测准确率达87.5%。
由于CT扫描获得的信号为断层图像，其立体直观性较差，在判断病变程度如血管浸润部位、范围、长度等需要一定的阅片经验。近年来超薄层CT、电子束CT(EBCT)和三维肿瘤血管浸润情况，从而提高了诊断的精确性和可切除判断的准确性。
2.MRI 除了常规序列图像外，还可进行磁共振血管成像(magnetic resonance angiography，MRA)和磁共振胆胰管成像(magnetic resonance cholangiopancreatigraphy，MRCP)。通过MRCP可获得胰胆管图像，显示胰胆管结构有无病变并且为无创性。而MRA则可以清楚地显示胰腺周围血管的情况。不过，总体来讲，MRI诊断胰腺癌不比CT优越。单凭T1WI和T2WI上肿瘤信号的变化来判断胰腺癌缺乏敏感性和特异性。在SE序列T1W＋FS上，胰腺癌表现为低信号，而正常胰腺组织由于含有丰富的水样蛋白仍然呈高信号，两者信号差异增大，有利于发现病灶。因此，较之常规SE序列T1WI、T1WI＋FS发现胰腺癌的敏感性明显提高。TSE序列T2WI＋FS上，胰腺癌呈明显的高信号区，而正常胰腺组织呈明显的低信号改变，二者反差明显，与之序列T2WI相比较，T2WI＋FS对胰腺癌的检测率也是明显提高。
磁共振胆胰管显影(MRCP)和血管显示技术(MRA)可较为清晰地显示胆胰管扩张及血管尤其是门静脉系统受累程度。ERCP是诊断胰腺癌的主要手段之一，MRCP的基础是胆道和胰管内的水成像同时抑制其周围结构的信号，可以显示各种病变状态时的胰胆管改变。与ERCP相比，MRCP最显著的优点是可以从不同的角度显示整个胰管系统。MRCP肝外胆管显示率100%，肝内胆管分支90%，胆囊90%ｖ100%，胆囊管75%ｖ50%，主胰管100%，Santorini管93%，胰管分支75%ｖ90%。在肿瘤进行分期及可切除性评估。MRA可获得类似血管造影的三维动、静脉像，分辨肿瘤与血管的关系和浸润形式，较CT和EBCT更为直观、清晰和完整，从而成为评价肿瘤与血管关系的首选方法。国外一组前瞻性研究资料表明，同时采用MRI、MRCP及MRA检查，在66例怀疑胰腺肿瘤病人的检测中其良恶性肿瘤鉴别的符合率可达91%，在经病理证实的44例胰腺恶性肿瘤中，MRI确诊42例，其诊断敏感性为95%(42/44)。对判断肿瘤为局限性生长和对周围血管有侵及的准确性分别为89%和94%。武汉协和医院通过对94例采用MRI/MRCP/MRA检查患者的结果分析比较，发现联合检查对判断肿瘤与血管的关系及浸润程度、范围方面的准确性和特异性较高，MRA对了解血管转移、肿瘤周围血管海绵样变以及评价肿瘤的可切除性优于普通CT。
3.超声常广泛应用于胰腺肿瘤的普查和筛选，可以发现胰腺的占位性病变及浸润性生长、胰腺组织萎缩伴有胰管和胆管的扩张、肝脏的转移病灶等，但其准确性、直观性尤其分期评估价值有限，肿瘤直径大于3cm的正确率较高，小于2cm的正确率仅为20%ｖ40%，而对巨大实质性占位性病变则难与腹膜后其他肿瘤相鉴别。其对胰腺肿瘤的检出率和定性诊断的正确率远不如CT和MRI；对肿瘤不可切除性预测准确性较高，但对肿瘤可切除性的预测值仅为36%。但BUS无创、简便且费用低廉，可作为一种胰腺癌初筛的手段，与肿瘤标志物联合应用可弥补各自单纯检验的不足。
彩色多普勒血流影像(CDFI)技术可显示目标血管内血流改变情况，对评价胰腺肿瘤血管受累有一定价值，但其准确性不如CT和MRA，这与技术人员的经验有直接关系。按照CDFI评分，1ｖ2分者常无肿瘤血管转移，肿瘤切除率高，癌旁组织及血管病检多为阴性，3ｖ4分者应视为血管浸润转移，预测准确性达90%以上。
内镜超声(EUS)探头可以比较容易接近被检组织，将超声探头送入胃和十二指肠内，运用水平接触法或脱气水充盈法探查胰腺。在探头与胰腺之间仅隔有胃或十二指肠壁，从而避免了腹壁脂肪组织及胃肠腔内气体的干扰，从而具有较高的分辨力，能够检出小于2cm的小胰癌和包括胰腺原位癌在内的早期胰癌。对于平均直径为1.5cm的肿瘤其检测的敏感性和特异性可达95%和93%。EUS对胰腺癌病灶(T)及肿瘤医院报道，EUS评估胰腺癌可切除性的准确度为80%，评估不可切除准确度为96.4%，诊断胰腺癌准确率为97.4%，CT为94.6%，MRI为89.5%，B超为73.7%。但它对动脉侵犯的判断不如静脉敏感，尤其是对脾动脉(SA)、SMA侵犯的诊断不如DSA，因此，必要时应加选DSA或MRA，以减少漏诊。而且，EUS对胰腺上皮内癌的检出率较低，对于＞40mm的胰腺病灶因超声波衰减，周围结构难以观察，诊断较为困难。EUS在脾门区有一个盲点，对肝转移也不能加以评估。
导管内超声是胰胆系检查中相对较新的技术，其采用更高的频率、更小的探头，可以获得比内镜超声更高的分辨力。导管内超声目前主要用于临床检测导管内乳头状黏液性肿瘤，判断其范围及是否有侵袭性等，其诊断的准确性相当高，可检出小至3.0mm的乳头状增生灶，其检出率可达100%。有对照研究表明胰管内超声(IDUS)对胰腺癌的诊断与手术后病理的符合率为100%，显著优于US、CT和ERCP。这一技术的主要缺点不能探测胰腺被膜的侵犯和黏膜表面的扩散，因为在早期胰腺癌侵犯的广度与胰腺肿瘤IDUS检查优于EUS。
腹腔镜超声的联合应用可以更精确判断胰腺癌的分期，它能发现肝脏实质内细小的转移灶，并可观察肿瘤周围血管有无侵犯和转移增大的肿瘤侵犯的部位和长度，但它需在术中进行。
4.其他影像学技术内镜下逆行胰胆管造影(ERCP)对胰腺癌诊断的正确率为80%ｖ90%。因为胰腺癌来源于导管，ERCP往往可发现胰管狭窄、梗阻或充盈缺损。但其对诊断早期胰腺癌帮助有限，且不能观察和判断肿瘤浸润范围和胰管以外的病变情况。
选择性动脉造影：经腹腔动脉进行肝动脉、脾动脉和肠系膜上动脉血管造影可显示胰腺肿块之充盈缺损区和血管移位、侵蚀、狭窄等情况，对确定血管有无受累和判断手术的可切除性具有较大价值，可作为胰腺癌的补充诊断方法及用于晚期患者的介入治疗。选择性动脉造影对胰腺癌的诊断意义不大，因为胰腺癌往往是少血运的，其价值主要在于判断胰腺癌与周围血管的关系，能观察到PV及其主要属支是否受侵犯，是否有癌栓形成，肝总动脉(CHA)、SMA是否受侵犯，从而估计可切除性。但此
    (1)实验室检查

    ①血清学检查：癌胚抗原(CEA)及糖抗原决定簇CA1 9—9、CA242、CA50联合检测，可提高试验的敏感性和特异性。

    ②胰腺外分泌肿瘤浸润范围及转移情况。

    ③MRI：可以作为CT检查的补充，MRCP(磁共振胰胆管造影)对胰腺癌的诊断与ERCP相似，而且无创、无并发症。

    ④ERCP：对胰腺癌的诊断优于B超和CT，尤其是对胰头癌胰胆管浸润的显示最有价值。

    ⑤PTC(经皮肝穿刺胆道造影)：对梗阻性黄疸可明确胆道梗阻的部位及程度。有助于鉴别诊断。

    ⑥超声内镜：对诊断胰腺癌和周围血管的浸润均有价值，但尚未普及，而且影响因素较多。
    (3)组织细胞学检查：B超或CT引导下的细针穿刺，细胞学检查和组织病理检查特异性达100% ，几乎没有假阳性。

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：上述症状均需与消化道的其他疾病相鉴别，尤其是慢性胰腺炎，特别是腹痛的鉴别，因为二者均有腹痛及消瘦、乏力等。已有将胰腺的慢性炎症当作癌症诊断和治疗，也有反过来将癌症误诊为炎症，所以要结合其他检查来鉴别这些症状。

在鉴别诊断上，胰腺癌的早期症状可与常见的肝胆、胃肠疾病相混淆，如果经对症治疗后症状不缓解或逐渐加重者，应针对胰腺癌进一步进行各种检查，以排除或早期发现胰腺癌。

如出现腹部隐痛或饱胀不适，应与慢性胃炎、慢性胆囊炎、慢性胰腺炎等相鉴别。当出现黄疸时，应首先区别黄疸性质。如B超检查肝内外胆管无扩张，应查—三抗―及肝功能，排除肝炎可能。如系肝外胆管阻塞时要与胆总管下端结石、胆道良性狭窄、慢性胰腺炎、壶腹癌、胆管癌鉴别，需要时可检查CT及ERCP，以明确胆道扩张的程度和病变的部位、性质。如出现胰腺区肿块时，应与腹膜后肿瘤、肾肿瘤、胃癌、胰腺区淋巴结肿大相鉴别。

1. 慢性胰腺炎以缓起的上腹部胀满不适、消化不良、腹泻、纳差、消瘦等为主要临床表现的慢性胰腺炎须与胰腺癌鉴别。慢性胰腺炎常呈慢性病程，有反复的急性发作史，腹泻(或脂肪下痢)较著，而黄疸少见，病情亦不是进行性加重及恶化。如X线腹部平片或B型超声和CT检查发现胰腺部位的钙化点，则有助于慢性胰腺炎的诊断。有时鉴别仍较困难，即使在手术中慢性胰腺炎的胰腺亦可坚硬如石，或呈结节样改变。若在剖腹探查而鉴别仍有困难时，则需进一步作深部细针穿刺或胰腺活组织检查加以鉴别。

2.癌和胆总管癌胆总管、Vater?s壶腹和胰头三者的解剖位置邻近，三者发生的癌肿临床表现十分相似，但在外科手术疗效和预后方面存在明显差异，故鉴别诊断十分必要，但是应该明确指出壶腹周围癌的发病率远比胰腺癌少见。表5为胰头癌、壶腹癌、胆总管癌、胆总管下端结石的鉴别诊断。

8 预防展开

预防：

1.一级预防目前，对胰腺癌的预防尚缺乏特异性预防措施。因此，一级预防的重点在于针对可能病因和危险因素的预防和提高机体健康素质两个方面。

流行病学调查资料提示：胰腺癌的发生率增高与吸烟、饮食中脂肪和蛋白质摄入过多、酗酒等不良生活方式和不合理营养有密切关系。因此，为避免或减少胰腺癌发生应做到：

(1)戒酒：尽管目前对饮酒是否会引起胰腺癌尚无定论，但是减少饮酒，尤其少饮和不饮高酒精含量饮料可避免发生胰腺炎，也可能会避免或减少发生胰腺癌的可能性。此外，要避免吸烟、饮酒和摄入高脂肪、高蛋白质饮食的综合作用。

(2)戒烟：尤其要教育青少年不吸烟。每天吸烟量和烟龄长短与胰腺癌发生成正相关，从少年时期即开始吸烟者更易患胰腺癌。

(3)提倡低脂肪、低蛋白质、高纤维素和高维生素饮食：Gold等发现新鲜水果和蔬菜可预防胰腺癌的发生。Correa等在洛杉矶所作的调查也表明：水果或橘汁(含维生素C)能显著减少胰腺癌发生率。Farrow和Davis的研究则认为：水果、蔬菜和维生素A、C与胰腺癌的发病率无关，而增加钙的摄入则可减少发生胰腺癌的几率，尤其是对65岁以上的男性作用更明显。有资料表明：大量增加饮食中糖类的比重所致的高热卡饮食与胰腺癌的发生成正相关，而长期进高纤维素饮食则与胰腺癌的发生成负相关。

此外，要减少咖啡的消耗量，尤其要避免饮用去咖啡因咖啡。

(4)减少环境致病因素：良好的环境因素对预防胰腺癌具有重要作用。应减少或避免接触放射性物质，对从事放射性工作的人员应采取良好的防护措施。应减少病毒感染的机会，尤其是流行性病毒感染。避免长期接触与胰腺癌发生有关的物质，如某些金属、焦炭、煤气、石棉、祛脂剂、?-萘酚胺、联苯胺、甲基胆蒽、N-亚硝基甲胺、乙酰氨基芴和烃化物等，并尽可能采取良好的防护措施。

(5)减少或防止相关性疾病发生：为减少胰腺癌的发生，应采取相应措施防止发生糖尿病、慢性胰腺炎和胆石症。提高妇女卫生保健工作，避免多次流产、卵巢切除和子宫内膜增生等疾病。及时纠正各种内分泌紊乱。

2.二级预防

(1)早期诊断：对40岁以上正常人群普查可以早期发现胰腺癌。普查手段日前可依靠CA19-9单克隆抗体，其特点为敏感性高，胰腺癌的阳性率可达90%以上，故对CA19-9单克隆抗体阳性患者应予定期复查。首先作B超诊断，必要时作ERCP、EUS等深入检查，发现胰腺肿块者可作B超引导下经皮细针穿刺活检，常规检查阴性者作EUS常可发现小胰癌。对有胰腺癌家族史者，更应定期查CA19-9和B超。

(2)早期治疗：早期手术是目前治疗胰腺癌的主要方法，与此同时，应积极采用中西医综合治疗。

9 治疗方案及原则展开

治疗：迄今胰腺癌这一难治性肿瘤依然困扰着肿瘤学家和外科学家，围绕这一疾病，有关医学的各个学科均在寻找新的治疗手段，但目前根本的治疗原则仍然是以外科手术治疗为主结合放化疗等综合治疗。

1. 胰腺癌的外科治疗

(1)手术前的准备：手术前良好或适当的心肺及肾脏功能是必需的。尽管病人手术前常有体重减轻，但其营养状态必须保证手术的安全。当人血白蛋白(白蛋白)小于3 g/dl或在手术前等候时间里，应进行肠内营养。当肿瘤发生在胰头或有胰管梗阻时，可适当补充胰酶。梗阻性黄疸会使肝脏、肾脏及免疫功能受损。对于手术前是否进行胆管的支撑或引流还存在争论。有调查表明，手术前常规地行胆管支撑以减少黄疸并没有减少并发症和病死率，因此不推荐手术前的内镜或其他方式的减黄，只要在早期黄疸发生时能尽早手术治疗就及早手术，以争取早期治疗的机会。但是，为降低胆道压力和减少胆管炎发生的机会，以及为保证减少手术后并发症的发生，特别是肾功能衰竭，适当地应用内镜胆道支撑是必要的。这种支撑最好采用10F或更大一点的塑料支架，而扩张的金属支架对肿瘤不能切除病人的治疗是较好的，但对估计可手术的病人则不应采用，金属支架可引发严重的炎症反应并最终渗入到胆管壁内，造成手术的复杂。进展期肿瘤和较大体积的肿瘤不应作为根治手术的禁忌证。事实上，在美国主要的医学中心，多数Whipple手术所切除的瘤体均在3ｖ5cm，我国的情况还未见完整的统计。病人的年龄因素则要结合病人具体情况和手术医师的技术及医护条件来综合考虑，并不是高龄就不能进行根治手术。

(2)手术治疗及其管理和监测：

①确定手术切除的适应证和时机：判断是否具备切除手术的适应证和时机，不仅是在手术前通过身体检查和影像学诊断，很多时候是在手术中做出最终决定，因此需要有一定的原则。通常有肝脏或腹膜后转移，或转移的淋巴结不在Whipple手术切除范围之内，如远处淋巴结转移等情况则不实施切除手术。探查开始时，应仔细检查腹腔及其内容物，对任何可疑的转移区域进行活检。在获得冷冻切片的诊断时，即已决定了手术切除的可能性。在没有远处转移的情况下，还要估计肿瘤是否侵犯主要大血管结构，如肠系膜上动脉和静脉、腹腔动脉和肝动脉，尤其是肠系膜上静脉的侵犯，常常使手术终止。

②胰头十二指肠切除术(Whipple手术)：胰头十二指肠切除术是治疗胰腺癌的主要术式。第1例壶腹周围癌切除术是德国外科医生Kausch于1909年分两期进行的。1935年，Whipple用相似的方式进行了此手术，并在1942年改进为一期切除手术，切除后吻合顺序为胆、胰、胃与空肠吻合，即形成今天的胰头十二指肠切除术。1944年Child将空肠断端和胰腺断端吻合，然后行胆总管空肠端侧吻合及胃空肠端侧吻合，即胰、胆、胃与空肠吻合，称之为Child法。Child法和Whipple法是目前较常用的手术方式。目前国内外该手术的死亡率最低的为?2%。胰头十二指肠切除术的主要过程如下：

A.常规探查：检查腹腔有无远处转移和癌瘤侵犯，初步判定能否切除。进展期胰头癌有时浸润横结肠系膜根部形成癌性挛缩(或称癌脐)，多意味肠系膜上静脉被癌浸润，如无进行血管切除的准备与条件时，一般应放弃进一步探查，行姑息性手术。胰头部触摸时的硬化感，需与胰腺炎的钙化相鉴别。还需要注意肝十二指肠韧带的内容，包括胆总管内有无肿瘤和结石；触摸十二指肠时，注意降部内侧乳头有无肿物。离断胃结肠韧带，剪断横结肠系膜和胰头之间疏松组织，显露十二指肠降部和胰头部前面，此时可选用活检细针进行多点穿刺抽取组织标本送病理细胞学检查，要注意进针方向，尽量向胰腺前上方进针，以免损伤主胰管。至于切取局部活体组织做冷冻切片检查，应持慎重态度，因胰腺癌肿团块周围往往有慢性胰腺炎的改变，如取材不当易造成误诊或漏诊，如癌肿不能切除，尚有发生胰漏、出血和脓肿的危险。

B.分离探查：剪开十二指肠降部外侧腹膜，切开肝胃韧带及肝十二指肠韧带，延至十二指肠水平部乃至横结肠系膜根部，钝性分离胰腺后疏松组织，向左侧考起十二指肠及胰头部，将十二指肠和胰头部从腹膜后充分地游离，检查癌瘤和腔静脉、肠系膜上动脉和静脉、腹腔动脉和肝动脉之间有无侵犯，尤其是门静脉的侵犯。应在胰腺后面无明显阻力分离出门静脉和肠系膜上静脉，此步是最终决定能否行根治手术的关键，但有时虽然已能完全分离，但切断胰腺后发现癌浸润部分门静脉，如右后侧壁，此时，常要准备行部分门静脉血管切除和人工血管吻合。

C.切除病变及周围组织：切除胆囊、切断肝总管或胆总管，如为胰头癌，则必须在肝总管下段离断胆管；切除远端胃，其范围取决于病人年龄及有无胃酸过多等，最多可达胃远端1/2，大网膜应按胃癌根治术要求处理；切断胰腺，其范围一般在腹腔动脉左缘，而壶腹癌或一些良性病变则可在胰腺颈部作为切除线。在切断胰腺时，先在胰腺边缘四点缝扎，预防胰腺横行血管的出血，应边切开胰腺，边剥离胰管并仔细保护，插入与原胰腺管管径相适宜的硅胶管，并用可吸收线在胰腺管缝合1ｖ2针来固定硅胶管，注意结扎胰腺背面的一些静脉血管。在肠系膜左侧根部确认出Treitz韧带，触摸清楚肠系膜上动脉，结扎空肠动脉第一支和第二支，在Treitz韧带下10cm处切断空肠，近端关闭，远端备与胰腺做套入式吻合。最后处理胰腺钩突，主要注意此处有多条小静脉汇入到肠系膜上静脉，必须仔细逐一结扎后切断，以免损伤肠系膜上静脉，发生大出血。应将胰头钩突全部切除，同时廓清肠系膜上动静脉周围的淋巴结。

D.重建消化道：主要有以胰肠、胆肠和胃肠吻合顺序的Child法和以胆肠、胰肠及胃肠吻合的Whipple法。目前较流行的是Child法，其胰肠吻合采用胰腺与空肠端端嵌入吻合法，均行全层加浆肌层缝合。有时胰腺断面较空肠腔宽厚，为防止硬性套入造成肠壁血液循环障碍，影响吻合口愈合，须将胰腺上、下缘楔行切除或只做下缘楔行切除，以将胰腺楔行套入。常规方法行胆肠吻合，仍然需要放置T形管，其尺寸应大小适宜；不能太大，也不能太小。还有人用放置导尿管来起支撑作用。最后行胃空肠吻合，一般距胰肠吻合口下40ｖ50cm，于结肠前胃断端与空肠吻合。如需肠内营养，还需肠造瘘，其营养管应送入吻合口下输出段空肠内，胃管也要深入到输入段。Whipple法是将空肠远侧断端闭合后拉至结肠后先行胆肠吻合。胰肠吻合则分两种：一种是胰管空肠端侧吻合，适用于胰管明显粗大扩张者；另一种是胰管空肠内移植法，此法需将胰腺管内插入一硅胶管与胰腺管固定。不管Child法还是Whipple法，为防止胰瘘的发生，主张均在主胰腺管内放置导管引流胰液。

③改良的胰十二指肠切除术：

A.保留幽门的胰头十二指肠切除术：由于标准的胰头十二指肠切除术常有体重丢失和营养障碍，许多外科医师寻求对其改良，保留幽门的胰头十二指肠切除术就是如此。该术式保留了胃贮存和消化功能，促进消化，预防倾倒综合征，有利于改善手术后的营养。虽然手术的程度减轻了，但并没有降低手术后的存活率，并适应于近来对手术后生存质量提高的要求，所以自20世纪70年代以来得到了一定的推广。然而人们最关注的是这一改良是否影响恶性肿瘤的根治程度和远期生存率。对于手术后病人的营养状态和根治程度与标准的胰十二指肠切除术相比较，虽然有不少的文献报道，但迄今仍然无令人信服的资料来对此问题做出结论。因为有一个关键问题是不能随机地选择病人来做这两种手术，常常是根据病人的具体情况决定术式。一般认为胰头周围的良性病变、壶腹癌、恶性程度较低的胰头部肿瘤、癌肿尚未浸润幽门及十二指肠等，可采用此术式。恶性病变需要切断胃右动脉以利于淋巴结廓清，可能对胃幽门及十二指肠壶腹部的血供有影响，术后有部分病人发生胃排空延迟，故术中应加行胃造瘘，以减轻病人因手术后长时间留置鼻饲管带来的痛苦。

B.扩大的胰头十二指肠切除术：胰腺癌多为胰管上皮发生的腺癌，淋巴结转移是胰腺癌转移的重要途径。胰腺癌的转移和扩散除淋巴结转移和癌向周围组织浸润外，沿神经束扩散是胰腺癌转移的另一种方式，因此，所谓扩大的根治切除术除廓清淋巴结外，还应廓清腹腔动脉、肠系膜上动脉及腹主动脉旁的神经丛。肠系膜上周围神经丛完全切除可导致顽固性腹泻。此外还需切除胰腺周围的软组织，所以全部的手术包括切除门静脉、肝动脉和肠系膜上动脉在内的全部或大部胰腺及其周围软组织和淋巴结、肝门以下胆道、十二指肠、部分空肠、胃和整块横结肠系膜。由于扩大手术早期并发症发生率高，手术死亡率高，远期生存率不理想，故在欧美及我国并没有得到广泛应用，即使在多数学者主张此扩大手术的日本，仍有不少学者对此持有异议。

④术后并发症及其防治：

    A. 胰瘘：常是胰腺切除术后致命和最常见的并发症。多发生于术后5ｖ7天。病人出现腹胀、腹痛、高热，腹腔引流液增加，如腹腔引流液淀粉酶升高，可确定为胰瘘。一般采用非手术疗法，因手术难以修复。不同的消化道重建方法对预防胰瘘的发生有重要意义。中国医科大学附属医院总结胰头十二指肠切除术118例，采用Whipple法的42例中10例发生胰瘘，其中6例死亡；而采用Child法75例中2例发生胰瘘，1例死亡。Child法胰瘘发生率明显低于Whipple法。目前国内较少采用Whipple法重建消化道。手术中注意胰肠吻合的严密，特别是主胰管内导管的放置及引流，腹腔引流要充分，最
    1．手术治疗手术治疗虽然切除率及远期生存率均不高，但仍然是争取病人生命的唯一途径，仍提倡早期发现、早期诊断和早期手术治疗。术后可酌情进行化疗，一般用丝裂霉素和5-FU。
2．手术选择
(1) 胰十二指肠切除术：是胰头癌的标准术式，切除范围为胰腺头部、胃远端、十二指肠全部、空肠上段10cm、胆总管远侧和胆囊，清除相关的淋巴结，然后行胰肠、胆肠和胃肠吻合，重建消化道。
(2)保留幽门的胰头十二指肠切除术：术后生存期不低于传统的胰头十二指肠切除术，且病人餐后胃泌素和胰泌素分泌水平接近正常人，因此在幽门上、下淋巴结无转移、十二指肠切缘肿瘤细胞阴性者可行该术式。
(3)全胰十二指肠切除术：适用于胰头及胰尾多发癌。
(4) 胰体尾切除术：适用于胰腺体尾癌。一般与脾脏一并切除，胰腺残端缝合。
(5)姑息性手术：适用于高龄病人、已有肝转移的病人、肿瘤已不能切除，或病人合并明显心肺功能障碍不能耐受较大手术者。可行胆肠旁路手术解除胆道梗阻；行胃空肠吻合解除或预防十二指肠梗阻；术中在内脏神经节周围注射95% 乙醇，行化学性内脏神经切断术或术中行腹腔神经结节切除术，以减轻疼痛。
(6)急症手术：如果病人平稳，争取一期切除肿物；否则，可先行胆囊十二指肠吻合或胆囊造瘘术，2周后再行根治切除术。
3．术中注意事项探查明确病灶的大小、确切部位，与周围组织器官尤其是肠系膜上血管的粘连是否严重，是否可能切除肿瘤，并力争活检病理证实胰腺癌的存在。
4．术后处理手术近期应注意维持生命体征平稳，维持心血管、肺功能、贤功能和凝血机制等的正常状态，以防止多系统功能衰竭。术后应用制酸剂、生长抑素等，以抑制胃酸及其他消化液和胰腺外分泌液的产生，从而减少应激性溃疡及胰瘘、胆瘘的发生。同时注意水、电解质平衡及营养的补充。

】描述为：">    手术切除是胰腺癌唯一的根治性治疗手段，胰腺癌的治疗应遵循以手术为主，化、放疗等为辅的综合治疗原则。

    一、外科治疗
外科治疗目的是根治肿瘤、延长病人生命、改善生活质量、缓解痛苦。

    (一)手术方式
【根治性手术】
1．胰尾癌行胰尾切除术，切除胰尾、脾脏和邻近软组织、神经丛和淋巴结。
2．胰体尾癌行胰体尾切除术，切除颈部以左的胰体、胰尾、脾脏和邻近软组织、神经丛和淋巴结。
3．胰头癌
(1)区域性胰十二指肠切除术(扩大的胰十二指肠切除术)：对I、
    Ⅱ、
    Ⅲ期胰头癌均应行区域性胰十二指肠切除术，除Whipple手术要求外，清扫至少达第2站淋巴结或直接受侵的周围组织。应注意：
    ① 胰腺切缘超过腹主动脉缘，包括胰腺头颈部和钩突，必须包括钩尖；
    ②清扫肝总管以下的胆管、胆囊及其周围淋巴结；
    ③清扫肝总动脉右周围，以及肝十二指肠韧带和门静脉后方的软组织及淋巴结；
    ④清扫下腔静脉及腹腔动脉干周围的淋巴结；
    ⑤清扫肠系膜上动脉右侧的软组织，包括肠系膜上动脉及结肠中动脉根部的淋巴结；
    ⑥ 白肝下向下清扫左右肾静脉前的部分后腹膜及软组织，包括腹主动脉右侧的淋巴结；
    ⑦如肿瘤侵犯门静脉、肠系膜上静脉、肠系膜上动脉和肝动脉，应联合部分血管切除并重建。
(2)保留幽门的胰十二指肠切除术(PPPD)：与传统的whiPPle手术相比，PPPD切除范围缩小，全胃、幽门及十二指肠球部得以保留，术后消化道激素的分泌更接近生理状态，并减少了吻合口溃疡的发生。术后的营养较易维持，保证了患者的生活质量。20世纪80年代以来随着对生存质量的重视，PPPD术后期患者的体重恢复和生活质量均优于传统的WhiPPle手术，从而使PPPD的适应证不断扩大，世界各地施行这种手术已近千余例，且有应用Et广的趋势。目前，国内外均有学者认为，只要严格掌握PPPD的适应证，采用此术式既不影响切除范围，亦不影响远期生存率，因此，它是胰腺癌治疗在手术方法上的一个重要进展。保留幽门的胰十二指肠切除术的切除范围：保留全胃、幽门及十二指肠球部，在幽门下2～2．5cm处切断十二指肠，在空肠起始部切断空肠，切除胆囊、胆总管、胰头和空肠上段，同时亦须清扫达第2站淋巴结或直接受侵的周围组织。
PPPD术适应证：胰头癌实施保留幽门的胰十二指肠切除术的主要条件是：
    ①病变尚未侵犯幽门及十二指肠球部。
    ②无幽门淋巴结转移。此外，恶性程度较低的胰头部肿瘤(囊腺癌、胰岛细胞癌、腺泡细胞癌等)也可施行保留幽门的胰
十二指肠切除术。
    ③ 胰头癌已不能作根治性切除者，保留幽门胰十二指肠切除术可代替姑息性旁路手术。但此种情况必须严格掌握指征。
4．全胰癌肿瘤累及胰头、体，或胰体尾癌累及胰颈的需行区域性全胰切除术，此手术创伤大，并发症多，指征必须从严掌握。
【姑息性手术】
目的在于：
    ①解除胆道、胃十二指肠及胰管梗阻；
    ②缓解或减轻疼痛等症状；
    ③获取病理诊断；
    ④ 留置化疗泵以进行术后局部化疗；
    ⑤ 留置金属夹以利放疗精确定位。
胆道引流应以内引流为首选，方法有胆道内支架(术中或经内镜放置)、胆囊十二指肠或空肠吻合术、胆总管十二指肠或空肠吻合术。患者一般情况差或由于其他原因无法行内引流术时，可选择胆道外引流，方法有胆囊造瘘术、T管引流术和鼻胆管引流术。肝门部受侵者可行PTCD或ITCD；肿瘤引起十二指肠梗阻或十二指肠出血时应行胃一空肠吻合术；胰头、胰颈肿瘤引起胰管高度扩张时可行胰管一空肠吻合术；同时或估计即将有胆道和十二指肠梗阻，或侵犯十二指肠引起出血时行胆肠、胃肠双旁路术。同时有胆道和十二指肠梗阻，伴有胰管高度扩张者行胆肠、胃肠、胰肠三旁路术。对于肿瘤无法切除者，如一般情况允许，应尽量施行双旁路或三旁路术，能改善症状和生活质量，也有利于术后放化疗的开展，延长带瘤生存时间。当癌肿侵犯神经引起难以控制的疼痛时，可行胰周神经切断及内脏神经切断术。
【减黄措施】
血清总胆红素>180μmol／L的患者宜先行减黄手术。外引流减黄首选胆囊造瘘术或简单的高位胆总管T管外引流，除引流效果确切、操作简便和创伤小外，还可在术中初步探查肿瘤，明确能否行二期根治性手术。内引流手术创伤大，增加二期手术的难度，不宜采用。
ERCP操作下各种胆道内、外引流术因术中导丝、导管或支架反复通过肿瘤部位，可能引起肿瘤转移，能否作为常规的减黄手段仍有争议。现已明确金属支架可引起或促进肿瘤沿胆总管壁浸润发展，对于术前评估可切除的肿瘤放置金属内支架减黄应极为慎重。
减黄后引流通畅，黄疸进行性下降，总胆红素降至100mmol／L以下，2～3周后可行二期根治性手术。

    (二)手术专业化
提倡建立胰腺专业组，可以明显提高手术切除率，降低手术死亡率，提高对严重并发症的处理水平。

    (三)危险性评估
胰腺手术具有较高风险，对胰腺手术进行可行性和危险性的评估是不容忽视的问题。采用APACHE
    Ⅱ和POSSUM 评分系统对患者进行连续的动态危机评估，术前处于APACHE
    Ⅱ 10分以上者手术风险陡然增加，结合POSSUM系统可预测手术死亡和并发症的发生率。术前合理评估，严格掌握手术适应证，积极给予多器官功能的保护性治疗，能够使实际死亡和并发症的发生率显著低于预测值。

    (四)围手术期处理
重视围手术期处理对降低手术死亡和并发症的发生有重大意义。术前应特别注意：
    ① 明确肿瘤的定性、定位和分期诊断，作出可切除性评价，制定手术方案；
    ② 了解患者一般状况，积极纠正脏器功能不全，对手术风险作出评估；
    ③ 留置深静脉导管，进行肠内外营养，改善营养和免疫状况；
    ④术前进行短期的肠道准备；
    ⑤心理辅导，做好家属的解释说明工作，取得其支持和配合。
术后应
    ①进入ICU，监测生命体征，控制补液速度和总量；
    ②处理酸碱、水电解质平衡紊乱；
    ③使用广谱抗生素，根据药敏及时调整更换，并注意有无真菌感染发生；
    ④抑酶、制酸治疗；
    ⑤加强肠内外营养，纠正贫血和低蛋白血症；
    ⑥密切观察病情，及时发现并发症并予处理；
    ⑦保护各重要脏器功能，防止MODS出现；
    ⑧监测血糖，控制血糖在6--10mmol／L之间；
    ⑨保证引流管通畅。

    二、辅助治疗

    (一)术前辅助治疗
1．化学治疗有利于控制肿瘤生长，抑制转移，提高手术切除率。主张联合化疗，常用方案有氟尿嘧啶(600mg／m ²)、丝裂霉素(10mg／m ²)和吉西他滨(1 000mg／m ²)的EMG方案，氟尿嘧啶(600mg／m ²)、丝裂霉素(10mg／m ²)和顺
铂(80mg／m ²)的DMF方案，氟尿嘧啶(600mg／m ²)、丝裂霉素(10mg／m ²)和阿霉素(30mg／m ²)的FAM方案，反应率可高达40%。使用氟尿嘧啶时主张同时使用其增效剂四氢叶酸。给药方法应尽量采用区域性动脉灌注化疗(介入治疗)。
术前介入治疗的时机选择：
    ① 穿刺活检明确病理诊断；
    ②无黄疸、肿块>3cm且与周围血管界限不清者，即行介入化疗，治疗后3～4周复查CT以决定是否继续化疗或手术治疗；
    ③存在梗阻性黄疸，血胆红素>50μmol／L者先行减黄，减黄后2～3周，引流通畅，黄疸进行性下降至＜50mmol／L；
    ④无手术根治机会且暂无行转流手术必要的患者则每6～8周介人治疗一次；
    ⑤ 血胆红素<180μmol／L估计能一期根治性切除肿瘤者则不需介入化疗。
2．放射治疗指征同介入化疗，总量达40----5OGy，在4周内完成，间隔4～6周手术。

    (二)术后辅助治疗
术后辅助治疗是提高远期疗效的最好方法。
1．化学治疗方案同术前化疗，首选经留置的腹腔动脉导管24h持续缓慢给药的方法，介人和静脉化疗次之。根据病理报告，淋巴结阴性者化疗半年至1年，阳性者1～2年。
2．放射治疗术中在肿瘤周围放置金属夹标记，有利于术后放疗定位，射野范围应包括肿瘤及其周围l~3cm的胰腺及周围组织。根治术后放疗单次剂量为1．8～2．0Gy，一周5次，共4～5周，总量为40--5OGy。而术中放疗定位精确，并可通过牵拉避开周围敏感脏器，保护正常组织，单次剂量为15-30Gy。
3．其他使用他莫西酚的内分泌治疗以及单克隆抗体、白细胞介素-2、LAK细胞和干扰素等的免疫治疗都初步显示了抗肿瘤作用。传统的中医药抗癌，以及术前、术后对患者机体状况的调整也已广泛地在临床使用。对于无法切除的肿瘤和肝转移灶，超声聚焦、ν-刀、氩氦刀、射频等也有一定疗效，可根据具体情况选用，确切疗效有待总结。
     胰腺癌的治疗仍以争取手术根治为主。对不能手术者常作姑息性短路手术、化学疗法、放射治疗。

    (一)外科治疗
应争取早期切除癌，但因早期诊断困难，一般手术切除率不高。国内报告手术根治率为21．2%～55．5%，且手术死亡率较高，5年生存率亦较低。

    (二)内科治疗
晚期或手术前后病例均可进行化疗、放疗和各种对症支持治疗。化疗常选用氟尿嘧啶、丝裂霉素、阿霉素、卡莫司汀(卡氮芥)、洛莫司汀(环己亚硝脲，CCNU)、链脲霉素、甲氨蝶呤等联合化疗，但疗效不佳。随着放疗技术不断改进，胰腺癌的放疗效果有所提高，常可使症状明显改善，存活期延长。可进行术中、术后放疗，佐以化疗。对无手术条件的患者可作高剂量局部照射及放射性核素局部植入照射等。术前放疗可使切除困难的肿瘤局限化，提高胰腺癌的切除率。联合放疗和化疗，可延长存活期。对有顽固性腹痛者可给予镇痛及麻醉药，必要时可用5O% 乙醇或神经麻醉剂作腹腔神经丛注射或行交感神经节阻滞疗法，腹腔神经切除术。也可硬膜外应用麻醉药缓解腹痛。此外，应用各种支持疗法对晚期胰腺癌及术后患者均十分重要，可选用静脉高营养和氨基酸液输注，改善营养状况；可给予胰酶制剂治疗消化吸收功能障碍；有阻塞性黄疸时补充维生素K；治疗并发的糖尿病或精神症状等。

【随访】
】描述为：">    1．胰腺癌术后2年内，每隔1～3个月门诊复查一次。第三年起每隔半年随访一次。建立随访卡，严格填写。
2．复查时注意检查腹部有无肿块，锁骨上窝有无淋巴结肿大，直肠前凹能否触及肿块。每季至半年作胸透及腹部B超一次，必要时作CT检查，以明确有无转移、复发。肿瘤标志物检查应作为常规。
3．随访时应注意生活质量，如餐饮、食量，体重状况，体力状况，有无贫血等。姑息性手术者注意疼痛有无变化，了解肿瘤的生长和转移情况。
4．如已死亡，需了解确切的死亡日期，可能导致死亡的原因，是否死于胰腺癌或其他疾病。
5．进行其他各种特殊治疗后的随访要求，可按各自的需要，另作具体规定，按随访卡要求执行。
治疗方案及原则
    胰腺癌临床确诊时多已属晚期，失去手术根治机会，而且对放化疗又不敏感，因此合理的综合治疗有望提高疗效，延长患者的生存期，提高生活质量。
    1．手术治疗：一旦确诊应积极争取手术根治。不能根治的，可行姑息性手术，目的是缓解黄疸或梗阻症状。
    2．放射治疗：可行术前、术中或术后放疗，对不能手术者可行姑息性放疗。放疗对晚期患者有止痛作用。
    3．化学治疗：胰腺癌对化疗不敏感，单药治疗疗效更差，因而主张联合化疗。常用的有5-FU、阿霉素、丝裂霉素合用的FAM 方案和联佐霉素、丝裂霉素、5-FU合用的SMF方案。
    4．联合放化疗：5-FU与放疗联合应用。
    5．免疫治疗：作为辅助治疗，临床常用的免疫制剂有左旋咪唑、胸腺肽、干扰素、香菇多糖等。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

【预后】

预后：胰腺癌是一高度恶性的肿瘤，预后极差，尽管在过去的50年中付出了很大的努力，但在提高胰腺癌生存率方面并未取得较大进展。未接受治疗的胰腺癌病人的生存期约4个月，接受旁路手术治疗的病人生存期约7个月，切除手术后病人一般能生存16个月。美国国立卫生研究院报告，胰腺癌总体1年生存率为8%，5年生存率为3%，中位生存期仅2ｖ3个月。我国外科的统计资料显示，5年生存率仅为5%左右。早期诊断和早期治疗是提高和改善胰腺癌预后的关键，有资料显示早期彻底根治肿瘤，5年生存率可＞20%。若肿瘤局限于胰头部(?2cm)，施行胰腺全切除术或Whipple手术可有15%ｖ20%的5年生存率。手术后应用放化疗等辅助治疗可提高生存率。对手术辅助化疗并加用放疗的患者，其2年生存率可达40%。

虽然近年来针对胰腺癌的影像学诊断技术和分子生物学检测手段取得了一定的进展，但其早期诊断问题远未解决。85%的病人就诊时已属晚期，临床确诊的病例中只有10%ｖ15%的患者有手术切除的机会，其中能根治者仅为5%ｖ7.5%，因此中晚期胰腺癌的治疗是临床工作中必须正视的现实问题。另据美国的调查统计显示，胰腺癌总的手术切除率和5年生存率在过去20年中无显著变化，面对如此严峻的现实，不得不承认，在人类跨入21世纪的今天，对胰腺癌的诊断和治疗，医务工作者仍面临着巨大的挑战。如何在现有条件下提高胰腺癌的早期诊断率，加强综合治疗，改善预后，需要我们更加重视并进一步努力。

本病预后甚差。在症状出现后平均寿命约一年左右，扩大根治术治疗的年存活率为4%，近年来采用全胰切除术生存期有所延长。

12 诊断标准展开

13 疗效判断标准展开

14 诊断依据展开

15 相关课件展开

16 相关症状展开

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