小儿消化性溃疡--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：消化性溃疡(peptic ulcer，PU)是指那些接触消化液(胃酸、胃蛋白酶)的胃肠黏膜及其深层组织的一种局限性黏膜缺损，其深度达到或穿透黏膜肌层。溃疡好发于十二指肠和胃，但也可发生于食管、小肠、胃肠吻合口处，极少数发生于异位的胃黏膜，如Meckel憩室。以往认为该病在小儿中少见，近年来随着诊断技术的进步，尤为消化内镜在儿科的普及应用，该病的检出率明显上升，上海瑞金医院溃疡病平均检出率占胃镜检查的12%；成人中报道约有10%的人在其一生中有过溃疡病。消化性溃疡病按发生部位可分为胃溃疡(gastric ulcer，GU)、十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)以及食管溃疡、吻合口溃疡等。按病因可分为原发性溃疡和继发性溃疡。按病程又可分为急性溃疡和慢性溃疡。急性溃疡多为继发性溃疡。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：十二指肠溃疡多位于球部，以大弯和前壁多见，溃疡表面一般不超过1cm，胃溃疡可见于胃窦、体和底部，以角切迹和胃窦多见。损伤的深度可达黏膜肌层，而糜烂只限于黏膜表层。溃疡基底可分4层，表面覆盖一层由白细胞、红细胞和纤维素渗出物形成的膜，第2层为纤维素样坏死组织，第3层为血管的炎性肉芽组织，第4层为纤维组织。溃疡愈合过程是先由基底部产生肉芽组织，其后是溃疡周边的上皮组织向新生的肉芽组织表面长入并分化，最终覆盖溃疡面。基底肉芽组织增生，继而形成纤维瘢痕组织。面积较大或多次复发的溃疡，由于纤维组织收缩，可使十二指肠球部变形(图1)。

【病因】

病因：消化性溃疡的病因繁多，有遗传、精神、环境、饮食、吸烟、内分泌等因素，迄今尚无定论，发病机制多倾向于攻击因素-防御因素失衡学说。正常情况下胃黏膜分泌黏液，良好的血液运输、旺盛的细胞更新能力及胃液分泌的调节机制等防御因素处于优势，或与盐酸、胃蛋白酶、 Hp等攻击因素保持平衡；一旦攻击因素增强和(或)防御因素削弱则可形成溃疡。目前认为，在上述因素中,两大环境因素对大多数溃疡患者的发病有重要意义，即幽门螺杆菌感染与阿司匹林(ASA)或其他非甾体类抗炎药(NSAIDs)的使用。可以说家族性溃疡病的发生原因除与遗传有关外，亦与幽门螺杆菌在家族成员中的交叉感染有关。

1.致消化性溃疡的有害因素消化性溃疡形成的基本因素是胃酸-胃蛋白酶分泌增加。

(1)胃酸：1910年Schwartz提出—无酸无溃疡―的名言，现在仍然正确。胃酸是由胃黏膜的壁细胞分泌，壁细胞上有3种受体即乙酰胆碱受体、胃泌素受体及组胺受体。这三种受体在接受相应物质乙酰胆碱、胃泌素及组胺的刺激后产生泌酸效应。迷走神经活动亦与胃酸分泌有关。

①壁细胞泌酸过程可分3步：

A.组胺，胆碱能递质或胃泌素与细胞底一边膜上的相应受体结合。

B.经第二信息(AMP，Ca ²)介导，使刺激信号由细胞内向细胞顶端膜传递。

C.在刺激下，使H -K -ATP酶移至分泌性微管，将H 从胞浆泵向胃腔，生成胃酸。一般情况下组胺、乙酰胆碱和胃泌素除单独地促进胃酸分泌外，还有协同作用。

②正常人平均每天胃液分泌量1000ｖ1500ml，盐酸40mmol/L；十二指肠溃疡(duodenal ulcer，DU)病人每天胃液分泌量1500ｖ2000ml，盐酸40ｖ80mmol/L；而胃溃疡(gaseric ulcer，GU)病人每天胃液分泌量及盐酸多在正常范围。胃酸分泌随着年龄改变而变化，小儿出生时胃液呈碱性，24ｖ48h游离酸分泌达高峰，此认为与来自母体的胃泌素通过胎盘有直接关系，2天后母体胃泌素减少，胃酸降低。10天以后上升，1ｖ4岁持续低水平，4岁以后渐升高。所以新生儿在出生2天后就可发生急性胃溃疡、胃穿孔。由于胃酸分泌随年龄增加，年长儿消化性溃疡较婴儿多。

③胃酸增高的原因：

A.壁细胞数量增加：正常男性为1.09×10 ⁹，女性为0.82×10 ⁹。而DU为1.8×10 ⁹(增加1倍多)，GU为0.8×10 ⁹ (接近正常)。

B.促胃泌素：人促胃泌素G ₁₇(胃窦部最高)或G ₃₄(十二指肠最高)，DU病人促胃泌素无增加。有人提出DU病人胃酸分泌增高可能与壁细胞对胃泌素刺激敏感有关。Isenberg和Grossman，曾给DU及非溃疡(NUD)病人注射8个不同剂量的促胃泌素，结果达到最大胃酸分泌量(MAO)时,促胃液素半数有效量NDU的均值为148.2±30.3，DU为60.5±9.6，说明DU病人酸分泌过高是壁细胞对促胃液素敏感所致。

C.驱动胃酸分泌增加的其他因素：神经、内分泌、旁分泌等因素可影响胃酸分泌增加，消化性溃疡患者基础胃酸分泌量分泌的紧张度增加，敏感性也增加。

(2)胃蛋白酶：胃壁主细胞分泌胃蛋白酶原，按照免疫化学分型，分为蛋白酶原?(PG?)和蛋白酶原?(PG?)。PG?存在5种亚型，分布于胃体主细胞，PG?存在于胃体及胃窦。应用放免法可在30%ｖ50%DU患者血中测出PG?升高，

当达到130µg/L，其致DU的危险较正常人增高3倍。PG?升高时致GU危险性增高3倍。

胃蛋白酶的消化作用是与胃酸紧密联系在一起的，当胃酸pH 1.8ｖ2.5时胃蛋白酶活性达到最佳状态，当pH＞4时胃蛋白酶失去活性，不起消化作用。故消化作用必须有足够的酸，使pH达到3以下才能激活胃蛋白酶，胃酸与胃蛋白酶共同作用产生溃疡，但胃酸是主要因素。小儿出生时胃液中胃蛋白酶含量极微，以后缓慢增加，至青春期达到成人水平。

(3)胆汁酸盐：胆汁与胃溃疡的关系早有报道。在胃窦或十二指肠发生动力紊乱时，胆汁反胃，引起胃黏膜损伤，特别是胆汁和胰液在十二指肠互相混合生成溶血卵磷脂，后者破坏胃黏膜屏障，使氢离子反向弥散而损害胃黏膜。现认为胆汁对胃黏膜的损伤，主要是由胆汁酸(胆盐)所致。胆盐有增加胃内氢离子的反向弥散和降低黏膜电位差的作用，与胃内的酸性环境和胆汁的浓度有密切关系。动物实验表明氢离子反向弥散在胆汁高浓度和pH=2的条件下，反应最显著，低浓度和pH=8的条件下反应轻微。

胆汁酸刺激肥大细胞释放组胺，组胺可使胃黏膜血管扩张，毛细血管壁的通透性增加，导致黏膜水肿、出血、发炎、糜烂，在这样的情况下黏膜很容易发展成溃疡。

(4) 幽门螺杆菌感染： Hp与慢性胃炎密切相关，抑制 Hp使原发性消化性溃疡愈合率增加，消除 Hp以后溃疡复发率显著下降，细菌的消除以及胃十二指肠炎的消退在很多研究中与溃疡不复发有关。文献报道，在未服用ASA及其他NSAIDs的胃十二指肠溃疡患者中，90%以上均有 Hp 感染引起的慢性活动性胃炎，仅约5%ｖ10%的十二指肠溃疡患者及30%的胃溃疡患者，无明确的 Hp 感染的证据。且根除 Hp后消化性溃疡1年复发率＜10%，而 Hp( )的消化性溃疡愈合后，1年复发率50%左右，2年复发率几乎达100%，所以，无酸无溃疡，有被—无 Hp 感染无溃疡―取代或者两者并存的趋势。

Hp 感染在胃黏膜的改变很大程度上可能与 Hp的产物(细胞毒素、尿素酶)以及炎症过程有关。 Hp 感染和黏膜的炎症可破坏胃及十二指肠黏膜屏障的完整性，DU不伴 Hp少见，但不清楚的是为什么只有一小部分感染了 Hp的患者，发展为消化性溃疡，其发病机制如何?现认为可能与以下有关：

① Hp菌株：不同的 Hp菌株有不同的致病性，产生不同的临床结果，具有细胞空泡毒素(CagA、VagA)的 Hp菌株感染，使患溃疡的机会增加。目前已发现儿童溃疡患者感染此菌比例很高。

②宿主的遗传易感性：O型血的人较其他血型者DU发生率高30%ｖ40%，血型物质不分泌型者发生DU的可能性高40%ｖ50%，也有研究认为 Hp 感染和不同的血型抗原是DU发生中两个独立的因素。

③ 炎症反应：中性粒细胞引起氧化反应。 Hp表面蛋白质激活单核细胞和巨噬细胞，分泌IL-1、TNF，合成血小板激活因子而产生严重的病理反应。

④酸分泌反应：有报道 Hp 感染者，食物蛋白胨等可引起胃窦G细胞促胃泌素的释放增加，细菌消除后恢复正常。更多认为： Hp 感染导致胃窦部炎症，使胃窦部胃泌素释放增加，生长抑素分泌下降而致胃酸分泌增加。

⑤十二指肠的胃上皮化生： Hp引起十二指肠胃黏膜化生，使十二指肠碳酸氢盐分泌降低，胃酸分泌增加。

另有人认为 Hp产生的细胞空泡毒素在胃液中释放与激活，通过幽门到肠管，活化的空泡毒素在未被肠内一些蛋白酶消化前，即引起十二指肠上皮细胞空泡形成，于是在十二指肠缺乏 Hp存在的条件下，导致十二指肠溃疡。

   (5)药物因素：引起消化性溃疡的药物中较重要的有3类：
    ①阿司匹林(ASA)；
    ②非甾体抗炎药物(NSAIDs)，如吲哚美辛、保泰松；
    ③肾上腺皮质激素。ASA及大多数其他NSAIDs与消化性溃疡的相互作用表现在几个方面：小剂量时可致血小板功能障碍；稍大剂量可引起急性浅表性胃黏膜糜烂致出血。约2/3长期使用NSAIDs的患者存在胃十二指肠黏膜病变，其中大多数为浅表损害，约1/4长期应用药物的患者有溃疡病，但ASA/NSAIDs致胃溃疡机制尚不清楚，现认为是这些药物直接损伤胃黏膜，除使氢离子逆向弥散增加之外，还可抑制前列腺素合成，使胃酸、胃蛋白酶分泌增加，胃黏膜血液供应障碍，胃黏膜屏障功能下降。

(6)遗传因素：

①GU和DU同胞患病比一般人群高1.8倍和2.6倍，GU易患GU、DU易患DU。儿童中DU患儿家族史明显。O型血发生PUD高于其他血型35%左右，主要为DU；且溃疡伴出血、穿孔，合并症者以O型多见。调查发现，DU患儿男性多于女性，48.08%系DU家族史，家族发病率1级家属＞2级家属＞3级家属，1级家属的发病率高于普通人群的11倍，O型血多见，占患儿的44.23%，且症状严重。

②HLA是一种复杂的遗传多态性系统，基因位点在第6对染色体的短臂上，至今发现多种疾病与某些HLA抗原有相关性。HLA血清分型发现HLA-B5、HLA-B12、HLA-BW35与DU

3 流行病学展开

流行病学：有关小儿消化性溃疡的发病率国内外均无确切的统计数字，但有资料提示发病率有上升趋势。Easthan等回顾了16篇关于原发性DU的文献，涉及1000余例患儿，发现各较大医疗中心平均每年见到DU约为3.5例。从1970ｖ1990年，该学者所在医疗中心每年新发现的DU例数,从1.5例上升至5.4例。日本学者统计，从1911ｖ1960年的50年中仅检出小儿消化性溃疡病90例；而从1961ｖ1974年13年间就检出223例。国内近几年有关小儿消化性溃疡的文献报道也逐渐增多。吴秀英等报道，572例因疑诊上消化道疾病而行胃镜检查的小儿，检出该病131例(22.8%)。病例增加的原因主要可归纳为：
    ①小儿胃镜的应用增多，提高了确诊率。
    ②儿科医师对本病的认识提高。
    ③社会和环境因素的变迁可能使发病率确有增加。

小儿胃溃疡远比十二指肠溃疡少见。国外有一作者的文献分析，发现317例胃、十二指肠溃疡患儿，其中胃溃疡仅43例(13.5%)；小儿内镜检查的GU检出率为0.2%。北医大三院53例胃十二指肠溃疡中胃溃疡仅9例(16.9%)。一般来说，小儿消化性溃疡中，十二指肠占80%以上，而胃溃疡仅占20%以下。

在年龄和性别方面，不少学者发现6岁以下患儿的原发性溃疡主要是GU，男女比例相同，此后DU占优势，男性多见。有人报道小儿GU34例和DU378例，其中发病年龄小于2岁的GU 17例(50%)，DU128例(33.8%)。北医大三院9例GU和44例DU中，年龄小于10岁的GU 7例(77.7%)，DU 7例(15.9%)。由此可见小儿GU发病年龄偏小，而DU偏大。性别方面，北医大三院资料男∮女=3∮1。上海程丽娟报道28例小儿消化性溃疡，男∮女=6∮1。所以男性发病率高于女性。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：

1. 腹痛腹痛(abdominal pain)是儿科临床上常见的症状，主要由消化系统器质性或功能性异常，以及其他脏器病变引起。除消化性溃疡以外，以下疾病也往往引起腹痛；如反流性食管炎，可出现胸骨后痛。急、慢性胃炎和十二指肠炎的症状与溃疡病很相似，小肠和大肠的急慢性炎症及功能性动力紊乱。肝、胆，胰腺和泌尿生殖系统的急、慢性炎症，以及呼吸系统感染出现腹腔淋巴结炎时，也都出现腹痛症状。临床上只要进行认真检查，全面考虑，再结合各自不同器官的疼痛特点及伴随症状是可以做出判断的。

2.消化性溃疡外，还见于食管的溃疡、慢性胃炎、十二指肠炎、呕血，例如，鼻、咽部出血及出血量的多少大致可以估计，例如，呕出的血液为咖啡色，表明出血量较少。如呕出暗红色血液，示出血量较大。出血量达全身血容量的20%时，可出现出血是否停止。

3. 便血便血(hematochezia)是消化系统疾病常见的症状，便血量的多少差别很大，小量出血肉眼难以辨认，只能查大便隐血来确定，而大量出血可以引起严重的后果。出血部位往往与血便颜色有关，回盲瓣以上部位的出血多为黑色柏油样便；结肠出血多为暗红色；直肠或肛门部出血多为鲜红色。引起出血的疾病有多种，依靠详细的病史，实验室检查，结合影像学，特别是内镜检查，进行综合分析，一般都能做出正确的诊断。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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