小儿细菌性痢疾--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：细菌性痢疾(bacillary dysentery)简称菌痢，病原菌是肠杆菌科志贺菌属(shigella)，也称痢疾杆菌(dysenteriae)。痢疾的记述始于古希腊希波克拉底时代(公元前5世纪)，19世纪曾出现全世界大流行。1899年，日本人志贺首先发现是痢疾杆菌引起。为纪念志贺的贡献，将痢疾杆菌称之为志贺菌属。该病为小儿肠道传染病，临床以发热、腹痛、腹泻、脓血便、里急后重为特点。中毒性菌痢是其中最重要的临床类型，可发生频繁惊厥、休克、呼吸衰竭，易发生死亡。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.发病机制所有痢疾杆菌均能产生内毒素，志贺菌还能产生外毒素。以上几种痢疾杆菌在临床上都能引起普通型与中毒型痢疾。鉴定病菌血清型，有助于追查传染源、传播途径和判断预后，也有助于抗菌药物的选用。

痢疾菌经口进入胃肠后，必须突破胃肠道的防御才能致病。痢疾菌有较强的耐酸能力，因此容易经胃侵入肠道，在肠液碱性环境中很快繁殖，痢疾菌依靠自己的侵袭力直接侵入肠黏膜上皮细胞并在其内繁殖。然后进入固有层继续繁殖，并引起结肠的炎症反应。痢疾菌在固有层中被吞噬细胞吞噬，少量痢疾菌到达肠系膜淋巴结，也很快被单核吞噬细胞系统消灭，因而痢疾杆菌败血症极为少见。

2.病理生理改变除结肠组织的炎症外，尚可引起固有层微循环障碍，使上皮细胞变性、坏死，形成浅表性溃疡，因而产生腹痛、腹泻、里急后重、黏液和脓血便等。

(1)急性菌痢：急性菌痢病变常累及整个结肠，以乙状结肠及直肠最为显著。严重时可波及回肠下段。以渗出性炎症为主，可分为：

①充血水肿期：初起以卡他炎症，表现为黏膜及黏膜下层充血、水肿及中性粒细胞浸润黏液分泌增多。进一步发展为大量纤维蛋白性渗出物覆盖于表面，随后黏膜表层组织及渗出的细胞坏死，两者融合，形成一层灰白色糠皮样附着物即假膜。在假膜下残余的黏膜中，血管扩张充血，并有许多中性粒细胞浸润。黏膜下层极度充血、水肿。

②溃疡形成期：黏膜上皮假膜脱落后形成溃疡。这种溃疡一般小面积、表浅，边缘不规则，虽侵入到黏膜下层，但很少侵犯肌层，所以不引起穿孔。

③溃疡愈合期：随着治疗及人体抵抗力的增强，炎症消散，溃疡逐渐愈合。小溃疡可通过黏膜上皮再生而愈合，大溃疡通过纤维结缔组织增生形成瘢痕而愈合。有时瘢痕周围黏膜增生，呈现息肉。肠内病变由于感染的菌群不同而异。急性非典型菌痢分期不明显，病变较轻微，有的仅有肠黏膜的充血水肿。

(2)慢性菌痢病理改变：病变部位以直肠、乙状结肠最常见，其次是升结肠和回肠下段。肠黏膜水肿增厚亦可形成溃疡，溃疡常迁延不愈，有时虽渐愈合，但因溃疡面积较大，可形成凹陷性瘢痕，周围有息肉形成。有时瘢痕组织收缩，可引起肠腔狭窄。有的溃疡愈合不完全，黏膜上可见肠腺黏液囊肿形成。囊肿内可不断排出痢疾杆菌，使病情反复发作。

【病因】

病因：

1.病原为痢疾杆菌，属肠杆菌科志贺菌属。为革兰阴性、需氧、无鞭毛、不能运动、无荚膜、不形成芽孢的杆菌。长约1ｖ3µm；水中可生存5ｖ9天，食物中可生存10天，对阳光极敏感，经照射30min即死亡；在60%时10min，在100?即刻即可将其杀灭。在低温潮湿的地方，可生存几个月。在蔬菜、瓜果、食品及被污染的物品上可生存1ｖ2周。采用苯扎溴铵(新洁尔灭)、漂白粉、过氧乙酸、石灰乳、来苏水均可将其杀灭。在37%培养基上生长良好。应用去氧胆酸盐SS培养基和伊红亚甲蓝培养基可获纯培养。用木糖赖氨酸去氧胆酸盐琼脂培养基阳性率较高。

2.分群根据菌体O抗原的结构不同，可分为A、B、C、D 4个群，群内又分为47个血清型(包括亚型)：

(1)A群：志贺痢疾杆菌(Shigella)，此群对甘露醇不发酵，无鸟氨酸脱羧酶，与其他各群无血清学联系。此群有1ｖ12个血清型。A群1型为志贺菌，2型为施密次菌(Schmitz)，其余为副志贺痢疾杆菌。

(2)B群：福氏痢疾杆菌(Flexner)，发酵甘露醇，无鸟氨酸脱羧酶，各型间有交叉凝集。已有13个血清型(包括亚型和变种)。

(3)C群：为鲍痢疾杆菌(Boydii)，发酵甘露醇，有鸟氨酸脱羧酶，各型间无交叉凝集。有1ｖ18个血清型。

(4)D群：宋内痢疾杆菌(Sonne)，发酵甘露醇，有鸟氨酸脱羧酶，迟缓发酵乳糖。仅有1个血清型。但近年来按其发酵乳糖的能力可分2株，依其产生大肠菌素的能力又可分16个型。

3.流行菌志贺菌属菌群较多，20世纪40年代以前A群为主要流行菌，在60年代初期几乎消声灭迹，但在1969ｖ1970年突然在中美洲暴发流行，1972ｖ1978年在南亚孟加拉国连年发生流行，继之，印度、斯里兰卡、尼泊尔、不丹、缅甸、泰国等受侵。B群20世纪50年代以后在发展中国家占优势。D群从20世纪60年代起在许多发达国家中跃居首位，占95%以上。1984年我国14省市收集的2274株痢疾菌株中，B群占65.8%，其次是D群占25.1%，A1群和C群分别占8.3%和0.8%。B群和D群仍是1980ｖ1992年间北京地区流行的主要菌株。在儿童中D群多于B群。1986ｖ1988年7省妇幼卫生示范县5岁以下儿童检测出痢疾杆菌113株，以B群，福氏1、2型最常见占72.6%，其次是D群(宋内)占11.5%，A群(志贺)占5.3%；同期北京市5岁以下儿童检测出痢疾杆菌66株，D群(宋内)最常见占66.6%，B群(福氏)其次占28.8%，C群(鲍氏)占4.5%，未发现A群(志贺菌)。

4.有关耐药性的研究近年来国内外研究表明，痢疾杆菌对多种抗菌药物的耐药性日渐增高，由于各地应用的抗菌药物不同，各地报道的耐药性亦有差异。1988年由首都儿科研究所牵头7省一市耐药性监测，显示对四环素耐药率达71.1%ｖ83.6%，磺胺54.4%ｖ74.8%，氯霉素33.9%ｖ35.8%，呋喃唑酮(痢特灵)53.6%ｖ100%，氨苄西林(氨苄青霉素)49.1%ｖ97.1%。以下抗生素保持较低耐药率，庆大霉素29.2%ｖ32.9%，多黏菌素E 20%，阿米卡星(丁胺卡那霉素)12.7%ｖ5.2%，卡那霉素21.2%ｖ33.6%，新霉素由于近年应用较少，耐药率已降至12.0%ｖ17.9%。喹诺酮类药对肠道病原菌有较好效果。据北京302医院耐药试验结果，耐药率很低，吡哌酸3.9%ｖ5.7%，诺氟沙星4.1%，依诺沙星(氟啶酸)0.7%ｖ0.9%，环丙沙星为0。近年来由于应用较多，常用喹诺酮类药耐性有所增高，诺氟沙星耐药率上升为26.5%ｖ39.5%，环丙沙星上升为9.8%ｖ12%。对菌痢喹诺酮类药仍不失为首选药。对于痢疾小檗碱始终保持稳定的中度敏感。与其他抗生素联合应用有协同与减少耐药性的作用。第三代头孢菌素有较好的敏感性。

3 流行病学展开

流行病学：菌痢分布很广，遍布世界各地。1988年国外曾有报道菌痢年发病数有几千万例，主要在发展中国家广为流行。我国新中国成立前与解放初期(20世纪50ｖ60年代)常见菌痢流行，病死率也很高。20世纪70年代后发病已显著下降。我国于1990年统计菌痢年发病率为200万ｖ300万例，但实际病例数可能还要多。

1.传染源病人和带菌者是传染源。非典型患者的症状较轻，不易诊断，容易忽视，在痢疾的传播上关系重大。病后带菌者亦有一定的传播作用。带菌期长短不一，成人较小儿为长。福氏菌痢较宋内菌痢长，没有经过正规治疗的患者带菌时间也比较长。小儿慢性菌痢虽较成人少，但大多呈潜隐、非典型性，往往不易被人发现，容易在集体儿童中诱发流行。成人慢性痢疾、恢复期带菌者或健康带菌者无典型腹泻症状粪便有排菌，若从事饮食或保育工作，则对儿童是严重的威胁。

2.传播途径病菌随患者或带菌者粪便排出，易感者通过污染的手、生活接触、食物、水源或借苍蝇传播，经口感染。由于地区不同传播方式可有不同。发展中国家食物及水型传播较常见，而在发达国家水型传播则不多见。

(1)食物传播：食物可通过手、水、蝇受到污染。在适当温度下痢疾杆菌可在一些肉食品、蔬菜、瓜果、凉粉等食品上繁殖。有人报道，在20ｖ30?条件下，痢疾菌在米饭、馒头、猪肉、马铃薯、西瓜等食品中，2h增长2ｖ5倍，4h为100ｖ800倍，8h为1万ｖ2万倍，10h可达5万倍以上，观察到第5天菌数未见减少；在白菜、萝卜、黄瓜等食品中，亦可增长20ｖ200倍。误食这些被污染的食品可引起痢疾散发；如果集体食堂食物被污染则可引起菌痢暴发。夏季炎热适合痢疾菌生长，容易引起食物传播。食物传播的特点是：常引起暴发流行；发病仅限于进食该食品者；发病菌型一致；潜伏期与流行期均较短。

(2)经水传播：痢疾菌能在水中生活繁殖。若水源保护不好，粪便处理不当，水源受污染，则可导致水源传播。水源传播的特点是：常引起大规模暴发流行；流行范围限于饮用同一水源的人群；潜伏期较长；当被污染水源停止使用或进行消毒后，流行即趋平息。

(3)生活传播：由患儿或带菌者的粪便污染生活用品或通过接触患者被污染的手传播，是最常见的传播方式。居住拥挤、卫生条件差或托幼机构、病房消毒制度不严格，容易通过接触方式引起暴发流行。接触传播的特点是：可发生于任何季节，粪便细菌培养，常出现不同菌型；一般呈散发或连锁性，常限于同一居室或病房；如居室或病房消毒措施得当，发病即可得到控制。

(4)昆虫传播：苍蝇是常见的传播媒介，易于污染用具和食物，造成传播。有人检测发现苍蝇密度与痢疾发病曲线的变动相互并行。首都儿科研究所腹泻科研究组监测发现在病房蟑螂也是传播媒介。

3.人群易感性人对痢疾有普遍易感性，加上痢疾型别很多，因此可以多次重复感染。

4.季节及年龄分布痢疾有明显的季节性，夏秋季多见，这与夏秋季痢疾菌易在食物中繁殖，热天人们好进食生冷饮食及此时胃酸分泌减少，胃内杀菌作用减弱等因素有关。7，8，9三个月形成高峰，但其他季节均可散发。菌痢在小儿多见于大年龄组，1988年7省示范县监测，2岁以下占13%，2岁以上占87%；北京市监测2岁以下占13.9%，2岁以上占86.1%。中毒型痢疾主要发生在2岁以上儿童，这与儿童机体对菌痢毒素敏感、反应性过高有关。

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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