老年人甲状腺功能低下--掌上医讯

解释收起

概述：甲状腺功能减退症(hypothyroidism，简称甲减)是指由于不同原因引起甲状腺激素缺乏，使机体的代谢和全身各个系统功能减退，所引起的临床综合征。女性甲减较男性多见，且随年龄增加，其患病率见上升。由于耉年人自身免疫的改变，易患免疫性疾患等因素，因此耉年甲减并非少见。功能减退始于耉年期或由成人甲减过渡到耉年期者均称为耉年甲减。     德国柏林Sehiitz等报道了由NKX2-1基因单倍体缺失引起的先天性甲状腺功能减退、肺部缺陷、舞蹈症及智力发育迟缓的一种新综合征。该基因最初称为甲状腺转录因子1(TTF-1)，它在许多器官包括甲状腺的发育中是必需的。作者报道了两例患者，1例是在该基因外显子3的第2595位核苷酸上GG插入形成杂合子，另1例是在第2517位核苷酸上C?T突变形成杂合子(注：随着在甲状腺发育及功能方面发挥重要作用的必需基因的克隆，将会有更多的导致先天性甲状腺功能减退的病因被确定。新近确定的病因有TSH、TSH受体、TPO、甲状腺球蛋白、NIS、Pendrin、Pax-8的基因突变以及此处报道的基础突变)。     意大利罗马Olivieri等研究了1987例2000年意大利双(多)胎妊娠与单胎妊娠比较，发生先天性甲状腺功能减退症(CH)的危险。全部活产婴儿CH的发生率为1∮3130。在全部CH中双(多)胎妊娠占到3%，比普通人群中双(多)胎妊娠的发生率要高3倍。双胞胎同患CH的比率(成对共患率)为7.1%，而孪生子中一方受累，另一方患CH的比率为15.7%(先证者共患率)。作者还发现双胎CH腺体位置正常的发生率高于单胎CH(51%vs26%)。在2ｖ3岁时从新检测评价，双胞胎中永久性CH的发生率为1.7%，而一过性CH的发生率为10.5%。作者推断双胎妊娠CH的危险性明显增高，双胞胎中一过性甲状腺功能减退的发生率明显高于单胞胎(注：我们很想知道的是何种因素导致双胞胎一过性的甲状腺功能减退，例如循环中甲状腺自身抗体，是否双胞胎母亲抗体存在的几率高于单胎妊娠的母亲)。     意大利米兰Persani等分析了10个彼此无关、患非自身免疫性亚临床甲状腺功能减退症的年轻人(1个月至25岁)TSH受体基因的突变，他们的血清TSH水平轻(6.6ｖ14.6mU/ml，n＝7)到中度(24ｖ46mU/ml，n＝3)升高，血清FT ₃、FT ₄的值在正常范围。结果发现4/10名患者的TSH受体基因有家族性胚系功能丢失性的突变。作者推断这种类型(基因突变引起)的亚临床甲状腺功能减退症可能不罕见。     意大利比萨Peril等分析了8名非甲状腺自身免疫的亚临床甲状腺功能减退症患者的基因组DNA序列，以确定有无TSH受体基因和Gsa基因的突变。6名散发的患者两种基因均无变异。两名母子患者TSH受体基因发生突变，其中母亲为纯合子，其子为杂合子(注：目前认为亚临床甲状腺功能减退症是甲状腺疾病的亚状态，主要由甲状腺自身免疫引起。上述的这两个报道指出其他原因也可致病。了解这些病例目前确实是亚临床甲减还是轻度的甲状腺功能减退症，就是说这些病例是甲状腺疾病的亚临床状态还是甲状腺功能达到了完全代偿，是非常重要的。如果不是后者，这些患者也可以选择T ₄进行治疗)。     波兰罗兹Dedecjus和法国的Dijon等测定了甲状腺功能减退症患者在替代治疗前后胆固醇酯转运蛋白(CETP)的浓度，并与对照组进行比较。CETP是胆固醇逆转运的关键蛋白，是对抗动脉硬化的保护系统，此蛋白缺乏时冠状动脉硬化的危险增加。作者发现甲状腺功能减退时CETP水平降低，T ₄替代治疗后恢复正常。此外CETP量和活性水平与血清游离T ₃、T ₄的浓度呈正相关，与血清TSH水平呈负相关。     希腊雅典Dagre等过去曾报道甲状腺功能减退者上臂动脉流量调解的生理性血管舒张功能受损，本次测定了不同程度甲状腺功能减退症患者反应性充血持续的时间和程度，其中0组的29名患者PSH为正常低水平(0.3ｖ2.0mU/ml)、1组的26名患者TSH水平在2.1ｖ4.0mU/ml、2组的19名患者TSH水平在4.1ｖ10.0mU/ml且T ₄水平正常、3组的24名患者有明显的甲状腺功能减退，TSH＞10mU/ml。基础状态各组前臂的血流量(FBF)是相同的。可是2、3组反应性充血持续时间(放松袖带后)与其他两组相比缩短。因此不仅有明显的甲状腺功能减退的患者，亚临床甲状腺功能减退者微血管内皮功能也已受损。     意大利比萨Caraccio等测定了53名(6名男性)肯定的亚临床甲状腺功能减退症患者在T ₄或安慰剂治疗前后的脂蛋白谱。基线时与对照相比三酰甘油、LDL胆固醇、Apo B、LP
    (a)均明显增高，且与血清TSH显著正相关。经过6个月的T ₄治疗后三酰甘油和LDL-胆固醇降低而Apo B和LP无变化。安慰剂治疗组各值均无变化。此研究发现亚临床甲状腺功能减退也能产生致动脉粥样硬化的脂蛋白谱变化，T ₄治疗可使其逆转。此外，LP
    (a)的增高与糖尿病和(或) 冠心病的家族易感性倾向明显有关(注：越来越多的研究指出甚至在甲状腺疾病亚状态的亚临床甲状腺疾病患者，各种参数均显示发生动脉硬化危险性的增加。可是迄今为止并没显示出两者临床上有关的联系。尽管如此，作者观点是一些患者如有其他心血管疾病的危险因素或具有相应的甲状腺功能减退的主诉时选择T ₄替代治疗是肯定有益的，但应根据患者的个体情况决定)。     西班牙马德里、英国伦敦及比利时布鲁塞尔Calvo等对27位终止妊娠的正常妇女，测定其胎儿的体腔液体(CF)、羊膜腔液体(AF)及胎儿血清(FS)中甲状腺的功能指标。CF是在孕期5.8ｖ17周获得、FS是在12ｖ17周获得、AF是在5.8ｖ17周获得，同时取母亲的血清标本。结果发现，即使甲状腺功能仍在正常范围内，母亲T ₄较低也会导致CF、FS中FT ₄水平的下降，T ₄是调节生长发育的细胞内T ₃及与核受体结合T ₃的来源。作者指出这一状况将使胎儿失去大脑顺序发育的机会。在本次大会他们得到了其他证据的支持，西班牙马德里、阿利坎特Lavado等发现母鼠T ₄补充不充分，即使血清T ₃仍在正常范围，发育中的鼠胚胎也会出现低甲状腺激素血症。通过这两个研究，作者认为人类女性孕期应该预防低甲状腺激素血症。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

预防：

1.一级预防为针对甲低危险因素和病因的预防。

(1)增强人们自我保健意识改善不良习惯，注意平衡膳食，微量元素、药物对甲状腺均有影响。

①土壤、井水、河水含过多的钙、锌、氟、有机硫复合物，可致甲状腺肿或较强的抗甲状腺活性。有些水源被细菌污染，可能由于细菌毒素而致甲状腺肿。

②药物影响：保泰松、硫胺类、对氨水杨酸钠、硫氢酸钾、硫脲嘧啶类、四环素、秋水仙素、过氯酸钾、硝酸盐、碳酸均可抑制甲状腺素合成，而致代偿性甲状腺肿大。长期用药可影响碘的摄取和甲状腺素的释放而引起甲状腺肿，如有些哮喘患者，长期应用含碘药物致甲状腺肿，甚至甲状腺机能减退症。

③食物中含致甲状腺肿物质。如十字花科植物萝卜、白菜、油菜、卷心菜、芸香菜、木薯、水薯、大豆、核桃等含有某些阻抑甲状腺合成的物质，致代偿性甲状腺肿。如大豆食物能阻抑肠道对经由胆汁排泄的甲状腺素重吸收，使过多的甲状腺激素从肠道排出。木薯含氰酸糖苷，食后易生成硫氰酸盐，致阻抑甲状腺摄取碘并阻抑肾小管对碘的重吸收，使尿碘增加。

虽然食物经研究发现有不同程度的上述作用，但临床单纯食物引起甲减没见报道。

(2)预防各种感染因素，以防止启动自身免疫过程及直接感染甲状腺引起炎症病变。

(3)参加量力而行的体育运动增强体质。

(4)若发现甲低类似情况马上到医院检查。

2.二级预防对象是甲低患者，目的是防止出现甲低的各种并发症、及早确定诊断和合理治疗，使病情稳定。

如可以防止甲状腺机能减退性心脏病、甲状腺机能减退性贫血、甲状腺机能减退症引起的精神异常。

3.三级预防对已经出现甲亢并发症的患者，积极治疗使病情向好的方面转化，防止心衰、昏迷等的发生。降低由严重并发症所致的病死率、致残率。

4.危险因素及干预措施甲减分为原发性与继发性2种，病因各异。

(1)原发性甲减约占90%以上，有人认为主要是一种自身免疫性疾病，为甲状腺本身疾病所致。大多为获得性甲状腺组织被破坏的结果。病因可为：

① 炎症：由于自身免疫反应或病毒感染所致。据报道约有80%患者血中存在抗甲状腺抗体。并常常和风湿病、白斑病及恶性贫血等免疫病并发。本病可产生甲状腺自身免疫性萎缩或淋巴细胞性甲状腺炎，导致甲状腺功能降低，这是耉年甲减的主要病因。淋巴细胞性甲状腺炎为自身免疫性疾病，其发病机理可认为是由于先天免疫监视缺陷，在某一特定条件产生甲状腺自身抗体，形成抗原抗体复合物，激活K细胞，破坏了被此免疫复合物所包裹的甲状腺细胞。

另外，由于甲亢治疗不当所致。

② 甲状腺次全切除过多。

③ ¹³¹I治疗剂量过大。 ¹³¹I治疗的主要后遗症为甲减，有的是暂时性的，有的则为永久性，后者又可分为早发性甲减和晚发性甲减。协和医院对211例随访10年，发生甲减者有5.2%，其中早发者2.8%，晚发者2.4%。国外报道 ¹³¹I治疗后，甲减发生率逐年增加2%ｖ3%，10年后可高达30%ｖ50%，这与国外用 ¹³¹I剂量较大有关。

④抗甲状腺药物使用不合理(过量)。

⑤长期应用胺碘酮也可发生继发性甲减，但多为暂时(可逆)性甲减。有些耉人也可造成永久性甲减。少数高碘地区也可发生甲状腺肿和甲减，据统计每天摄入碘化物超过6mg者易于发生。

⑥缺碘引起者多见于地方性甲状腺肿地区。

⑦许多含单价阴离子(如SCW ^－、CLO ₄ ^－、NO ₃ ^－)的盐类和含SCN ^－前体的食物均可抑制甲状腺摄碘，引起甲状腺肿和甲减。

⑧遗传因素或基因突变等所致甲减。

⑨其他，如甲状腺内广泛转移癌等。

(2)继发性甲减：由于垂体或下丘脑疾病致TSH不足而发生继发性甲减。常因肿瘤、手术、放疗或产后垂体缺血性坏死所致。垂体前叶被广泛破坏者，常有复合性垂体激素分泌减少表现；个别原因不明者可表现为特发单一性TSH分泌不足。下丘脑TRH分泌不足可使TSH及TH相继减少而致甲减，可由下丘脑肿瘤、肉芽肿、慢性炎症或放疗等引起。

5.干预措施保持良好健康体质、正常免疫状态，预防细菌、病毒等感染；慎重应用含碘药物及补充碘剂；针对甲亢治疗掌握要恰当，如手术 ¹³¹I治疗用药；及时发现和治疗垂体及下丘脑疾病。与遗传有关者有待基因修复治疗。

6.社区干预通过专业人员的深入工作指导预防缺碘和合理补碘。当含碘药物必须使用时要特别注意对甲状腺功能的影响，针对一些感染因素，进行有效预防措施；及时在社区发现和治疗甲减病人，防止严重并发症的出现。

9 治疗方案及原则展开

治疗：

1.常规治疗

(1)对症治疗：有贫血者可补充铁剂、维生素B ₁₂、叶酸等，胃酸低者应补充稀盐酸。

(2)替代治疗：不论何种甲减，均需用TH替代，永久性者则需终身服用。

①种类和用法：对常规替代治疗者，几乎仅考虑用左甲状腺素(L-T ₄)口服。左甲状腺素(L-T ₄)的半衰期7天，吸收缓慢、较完全，每天晨间服药1次可维持较稳定的血浓度。一般初始剂量为25ｖ50δg/d，每2ｖ3个月增加12.5δg/d。长期维持用量每天1.4ｖ1.6δg/kg标准体重(75ｖ150δg/d)。如无左甲状腺素(L-T ₄)，亦可用甲状腺粉(干甲状腺)口服，此药价廉易得，但制剂中的TH含量不稳定，T ₃/T ₄比值较高，加上甲状腺球蛋白水解后释放的以及在外周组织转换的T ₃，常导致高T ₃血症。初始用量15ｖ30mg/d，视需要每数周增加10ｖ20mg/d，长期维持用量60ｖ180mg/d。此外，尚有L-三碘甲状腺原氨酸(L-T ₃)和L-T ₃，左甲状腺素(L-T ₄)混合片剂等，但均不适合于甲减的常规替代治疗。

②注意事项：替代治疗的目标是用最小剂量纠正甲减而不产生明显副作用。临床上要特别注意以下几点：

A.除继发性甲减和罕见的TSH受体缺陷伴甲减外，评价替代治疗效果的最佳指标是血TSH(常在治疗后2ｖ3个月恢复正常)，理想的效果是血TSH恒定在正常范围(0.5ｖ5.0mU/L)内，长期替代者宜每6ｖ12个月检测1次。血T ₃、T ₄仅作参考。

B.替代用量受甲减病情及其合并症、患者的年龄、性别、生理需要量、生活环境及劳动强度等多种因素的影响，因此必须强调基础替代用量的个体化。在替代治疗中，遇有应激、腹泻、吸收不良、使用某些药物如糖皮质激素、利福平、卡马西平(卡巴咪嗪)、氢氧化铝、苯妥英钠等时，应适当增加用量。外周型TH不敏感综合征者常需大剂量，而耉年人或合并冠心病者的用量宜小。

C.替代必须从小剂量开始，视病情需要每2ｖ3个月增加剂量1次，直至达到最佳效果。

D.接受长期替代治疗者要注意监测体重、心功能等，防止因TH过量引起的骨质疏松、假性脑瘤或冠心病恶化等的发生。

2.择优方案

(1)左甲状腺素(L-T ₄)最佳剂量：使TSH降至正常。

    T ₄维持剂量：T ₄维持甲功正常的合适剂量的估计剂量，业已较过去减少，由过去几十年内每天200ｖ300δgT ₄，减到目前每天75ｖ150δg L-T ₄，原因如下：
    ①过去靠症状、体征估计，现在据TSH正常这个客观指标评估。
    ②正常人每天T ₄产量是80ｖ100δg/d。
    ③T ₄从肠道的吸收率为75%ｖ85%，主要在小肠吸收。因此平均每天剂量为100ｖ125mg/d，可达到最佳替代指标。
    ④实践显示使甲减病人TSH恢复正常所需T ₄剂量为110ｖ130δg/d，或每天1.6ｖ1.8δg/kg。这个110ｖ130δg/d的经验与理论预测的100ｖ125δg/d非常接近。
    ⑤随耉年化，T ₄产量和甲减的T ₄替代剂量明显降低。因此＞60岁者所需剂量变小，平均每天T ₄剂量为90ｖ100δg。

(2)个体化T ₄替代量：上述最佳T ₄替代量是总的指导原则，不是对每一个人的确切剂量。具体病人的需要量，少到50δg/d，多到250δg/d。个体化T ₄替代量，应据血清TSH恢复正常和症状减轻。T ₄剂量不足者，血TSH继续升高，可能还有某些甲减症状。T ₄剂量过大者，则血TSH水平低于正常(须选择敏感TSH测定法来发现TSH降低)，可能出现甲状腺毒症症状，而耉年患者可发生心房纤颤、充血性心衰、心绞痛，可发生骨密度降低。

某些甲减患者，尤其轻度甲减者，对疗效期望值过高。尽管T ₄剂量已使TSH水平正常，但他们仍诉说疲乏、无精神、便秘，仍要求更大剂量T ₄或自作主张地服用大剂量T ₄。应予耐心解释。只能遵照TSH正常来决定T ₄替代量。

(3)非口服给T ₄：因胃肠病或胃肠手术不能口服T ₄者，由于T ₄半寿期正常人为6天，甲减者8ｖ11天，停药几天不会改变代谢状态，若口服治疗必须中断更长时间，须注射T ₄来维持正常甲状腺功能。考虑到口服T ₄的吸收率为75%ｖ85%，注射用药须比口服剂量减少15%ｖ25%。T ₄的半寿期为6ｖ7天，而T ₃为1天。T ₄断药数天者，体内T ₄缺乏不至于引起临床表现。人体产生T ₄和T ₃的速率，T ₄为80δg/d，T ₃为33δg/d。因此，扣除肠道吸收不充分，甲减严重者每天可供耉年人左甲状腺素(L-T ₄)100ｖ150δg和(或)L-T ₃每天50δg。体内T ₄的100% 甲状腺合成与分泌。体内T ₃则仅20%由甲状腺分泌，80%由骨骼肌等外围组织T ₄转化为T ₃。T ₃的代谢活性是T ₄的3倍多。

3.康复治疗康复是为了恢复病人的全部生存权利采取的多种措施。并且，康复措施贯穿在整个医疗活动的始终。需要病人和医生的双向努力。调动病人及其家属坚持治疗的积极性。

(1)限制促进甲状腺素排出的食物摄入，如豆制品，并限制膳食脂肪。

(2)量力而行的活动。

(3)良好的心态和周围氛围。

(4)可理疗如体外反搏增加脏器灌注压。

(5)或神经肌肉电刺激法解决便秘等。

(6)合理的药物使用及定期监测管理。

4.护理要点

(1)医院护理：

①监督按时用药，甲低患者记忆不佳如果不能按时按量服用甲状腺粉(片)会严重影响疗效。

②加强生活护理。

③指导恢复功能练习。

(2)社区护理：

①定期由专业人员上门检查，并指导合理饮食调养用药，进行预防感染注射。

②督促定期对甲功及其他项目的复查。

③发现病情的变化，及时把病情恶化或合并其他疾病的病人在需要住院治疗时及时送到医院。

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