小儿溶血尿毒综合征--掌上医讯

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概述：溶血尿毒综合征(hemolytic uremic syndrome，HUS)是一种累及多系统、以微血管病性溶血、急性肾功能衰竭和血小板减少为主要特征的临床综合征，是小儿急性肾功能衰竭常见的病因之一。1/3以上的HUS患儿可有神经系统受累的表现。由于HUS与血栓性血小板减少性紫癜(thrombotic throm bocytopenic purpura，TTP)在病因、发病机制和临床表现方面均有共同之处，目前越来越多的学者认为两者是同一疾病不同阶段的临床表现，可统称之为HUS/TTP或血栓性微血管病(thrombotic microangiopathy，TMA)。在HUS组织病理损伤是一种血栓性微血管病，很多功能和病理变化是内皮细胞损伤的结果，肾脏受累最重。小儿较成人多见。随着诊疗技术的日趋完善，HUS的预后已有所改观。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1.发病机制 HUS的发病机制尚不详。不同致病因素引起HUS的发病机制不尽相同，但毛细血管内皮细胞损伤是其共同的致病途径。受损的内皮细胞启动凝血系统，致血小板在局部聚集、血栓形成和纤维蛋白沉积，使红细胞和血小板流经时遭受机械损伤而破坏，引起微血管性血栓、溶血性贫血和血小板减少；在肾脏，微血管性血栓致肾内循环障碍，进而发生急性肾功能衰竭。近年的研究认为HUS发病机制涉及以下几个方面：

(1)内毒素致内皮细胞受损：EHEC在肠道内产生内毒素主要有两种：一是志贺样毒素(shigalike toxin，SLTs)，又称维罗毒素(verotoxin，VTs)，可结合到内皮细胞表面的糖脂质受体(globotriaosylceramide，CB ₃)上，经吞噬进入胞浆后分解为A链和B链。A链可裂解核糖体转运RNA的腺嘌呤，使蛋白合成障碍致细胞受损或死亡；SLTs尚有诱导肾细胞凋亡作用，细胞凋亡在HUS的发病过程中起一定作用，且凋亡细胞数与疾病严重度相关。另一种为细菌脂多糖(1ipopolysaccharide，LPS)，LPS通过上调纤溶酶原激活抑制剂(plasminogen activator inhibitor，PAI)和下调血栓调节素表达而损伤内皮细胞，促进血栓形成。LPS尚可促进白细胞和血小板黏附在内皮细胞上。

(2)细胞因子作用：许多细胞因子参与HUS发病，肿瘤坏死因子(tumor necrosis factor，TNF)、白细胞介素-6(IL-6)、IL-8、IL-1?等释放增加。TNF可诱导上皮细胞促凝血活性及GB ₃受体表达；IL-6是疾病活动性的一个标志物，与疾病严重程度和预后有关；IL-8是一种白细胞激活剂，白细胞激活后释放弹力蛋白酶，使其与内皮细胞黏附性增高，参与发病并加重病损。

(3)前列环素(prostacyclin，PGI ₂)和血栓素A ₂(thromboxane，TXA ₂)失衡：正常内皮细胞可合成PGI ₂，具扩张血管和抑制血小板聚集作用，与促进血小板凝聚的TXA ₂保持动态平衡。本征患者PGI ₂低下，可能与发病有关，推测病儿缺少某种刺激产生PGI ₂的血浆因子或存在PGI ₂合成酶抑制物，尚有可能HUS病人对PGI ₂降解加快有关。

(4)凝血与纤溶系统异常：促血小板凝聚物质如血小板激活因子(PAF)、异常大分子血管性血友病因子(vWF)多聚体等增多；血小板释放产物如?-血栓球蛋白(?-TG)等增加；内皮细胞释放组织因子，激活凝血系统，微血栓广泛形成；纤溶破坏，D-二聚体和PAI降低。

(5)其他：有学者注意到，内皮素-一氧化氮轴和免疫功能紊乱在HUS的发病中也可能起到一定作用。

2.病理改变肾脏病理改变以血管内血小板聚集伴纤维素沉积、微血栓形成为特点，分3型。

(1)肾小球型：小儿多见，肾小球毛细血管内皮细胞肿胀、脱落，内皮细胞下间歇增宽，可见系膜细胞插入现象。肾小球毛细血管腔狭窄、有微血栓形成和节段性纤维素性坏死。

(2)血管型：以入球小动脉、小叶间和弓状动脉分支为主，可见动脉内膜水肿、纤维素坏死、血管腔内血栓形成，血栓机化、血管内膜葱皮样增生。

(3)皮质坏死型：是较大的。肾内动脉血栓形成和闭塞的后果。免疫荧光检查可见肾小球内纤维蛋白原沉积，有时见IgM及C ₃沉积在肾小球毛细血管壁。

【病因】

病因：尚不明确，下列外源或内源性因素可能与HUS的发病有关。

1.分型随着对本病认识的深入，目前大家接受的分型如下：

(1) 腹泻后HUS(post-diarrheal，D＋HUS)：占全部HUS的90%左右，又称典型表现，有小流行，也可见散发。腹泻时常伴血性大便。和志贺类毒素(Shiga-like toxin，SLT)产生的细菌有关，而其中绝大多数由大肠埃希杆菌0157：H7(E.0157：H7)引起。

(2)无腹泻HUS(non-diarrheal HUS，D－HUS)：约占10%病例，又称非典型发作，分为：

①继发性HUS：本病在儿童中少见，英国Fitzpatrik报道192例HUS中有D－HUS 23例占12%；加拿大一组226例HUS患儿中，仅有D－HUS 12例占5.3%。病因中最常见感染为链球菌肺炎或败血症，其次为?-溶血性链球菌，支原体感染，原发及继发的肾小球病变(如SLE)，药物(如可卡因、奎宁、丝霉素、环孢素、FK-506等)，骨髓移植，肿瘤，胶原血管病，AIDS等。无季节差异，常有前驱症状。

②特发性HUS：原因不明，多为散发，常有遗传家族倾向。未发现有确切的前驱感染，表现为常染色体显性或隐性遗传。本型病死率高，且发展为ESRD更为常见，复发占20%左右。

2.病因

(1) 感染:是诱发儿童HUS的首要因素，细菌感染如大肠埃希杆菌、志贺痢疾杆菌、肺炎链球菌和沙门菌及病毒感染，包括柯萨奇病毒、埃可病毒、流感病毒、人类免疫缺陷病毒(HIV)均可诱发HUS。有资料表明，出血性大肠埃希杆菌(EHEC)0157：H7是引起一些地区流行性感染性腹泻相关的HUS的主要病原，0157：H7主要存在于家畜肠道、未煮熟透的肉类和未经消毒的牛奶。儿童暴发流行的EHEC 0157：H7 感染中，可有高达53%的患者发生HUS。

(2)药物:以长春新碱、丝裂霉素、5-氟尿嘧啶、顺铂等抗肿瘤药物较为多见，环孢霉素等免疫抑制剂也可诱发HUS。

(3)器官移植:骨髓移植及肾移植后均可发生HUS，发生率分别为3.4%和6%ｖ9%。一旦发生骨髓移植后HUS，预后凶险，可能与大剂量化疗、放疗、排异反应、感染等有关。

(4) 免疫缺陷病:如先天性无丙种球蛋白血症和胸腺无淋巴细胞增生症。

(5)遗传因素:HUS可在同一家族的兄弟姐妹中相继发病。目前认为HUS为常染色体隐性遗传，偶有显性遗传。家族性HUS预后不良，病死率达68%。

(6)其他:一些自身免疫相关性疾病如系统性红斑狼疮、类风湿性关节炎、抗磷脂抗体综合征及恶性肿瘤均可引起HUS，成人多见。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：对HUS的治疗强调加强支持、早期透析和积极对症处理的原则。

1.对症治疗针对感染、贫血、高血压和肾功能衰竭进行治疗。

2.抗高血压药物的应用例如硝普钠(nipride)、米诺地尔(minoxidil)、肼屈嗪(hydralazine)、硝苯地平(nifedipine)等。

3. 腹膜透析疗法早期透析可明显改善急性期症状，降低病死率。适应证为无尿＞12h、氮质血症伴脑病或BUN＞53.55mmol/L、血钾＞6mmol/L和(或)心功能衰竭、顽固性高血压者。目前在儿科较为广泛使用的是腹膜透析。尽可能早施行此疗法以控制高钾血症、水中毒和严重代谢性酸中毒。

4. 支持疗法及早加强营养支持、维持水、电解质平衡。

5.特异治疗

(1)输注新鲜冰冻血浆或血浆置换疗法。能补充刺激：PGI ₂生成的血浆因子，去除PGI ₂合成的抑制物。每天或隔天置换1次，3ｖ4次后逐渐减少。

(2)激素和抗凝剂的联合应用。

(3)纤溶制剂、血小板解聚剂、抗氧化剂等。

6. 肾移植存在争议，因移植肾可再发HUS病变；但也有成功的病例报道。

7.其他疗法肾上腺皮质激素、肝素及链激酶、抗血栓制剂(阿司匹林、双嘧达莫)、纤溶药物和维生素E等疗效不确切，一般并不提倡。对有血小板聚集者，可用依前列醇(PGI₂) 静滴，其机制可能为抑制肾小球内血栓形成，利于肾功能恢复。初始剂量每分钟2.5ng/kg，1周内逐渐加量，疗程8ｖ12天，剂量大时可致低血压及心律改变。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

12 相关课件展开

13 相关症状展开

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