小儿脑脓肿--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

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概述：脑脓肿(brain abscess)是化脓性致病菌侵入脑组织内所形成坏死性脓腔,是中枢神经系统局灶性化脓感染的常见类型，在儿科虽然少见，但却十分重要，因为诊断或治疗不当会导致严重的不良后果，甚至死亡。近年来CT、MRI等诊断技术的进步大大提高了对这类局灶感染的认识。本病治疗虽很困难，但经过及时而恰当的治疗，仍可能获得较好的预后。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：

1. 脑脓肿形成机制脑脓肿的形成按其机制分为两大类：血源性感染(血行播散)和邻近感染灶的蔓延。

(1)血行播散：是儿童脑脓肿的常见原因。心、肺、皮肤等部位的感染灶均可通过血循环波及脑部。青紫性先天性心脏病常伴血液浓缩，易发生血栓或脓栓，是小儿血源性脑脓肿的最常见诱因，尤以法洛四联症引起的多见。感染性心内膜炎患儿也易于发生血源性脑脓肿。慢性化脓性肺部疾病，如肺脓肿、脓胸、支气管扩张症也是重要的诱因。菌血症的严重程度和持续时间是是否发生脑脓肿的重要因素。脑脓肿可作为外周化脓性感染(如骨髓炎、牙齿、皮肤、消化道等)引起的菌血症或败血症的转移灶出现。隐源性脑脓肿找不到原发感染灶，实际上也多属于血源性。

(2)邻近组织感染灶的直接蔓延：邻近感染灶(常见如中耳、鼻窦、眼眶、头面皮肤)的蔓延是脑脓肿的第2个常见诱因。中耳、乳突炎和鼻旁窦感染是邻近蔓延的最常见感染部位，以耳源性脑脓肿尤为多见。大多数病例的邻近感染蔓延是通过早已存在的解剖通道蔓延，但也可通过血栓性静脉炎或骨髓炎扩散。细菌性脑膜炎患者在发生严重的组织损伤时也可能导致脑脓肿的形成。脑部手术或脑室内引流偶可并发脑脓肿。头颅穿通伤，因骨碎片或异物进入脑部可引起局部感染。

2.分期脑脓肿的发生大致可分为3期：

(1)急性脑炎期：感染波及脑部引起局灶性化脓性脑炎，局部脑组织出现水肿、坏死或软化灶。

(2)化脓期：炎性坏死和软化灶逐渐扩大、融合，形成较大的脓肿，脓腔外周形成不规则肉芽组织，伴大量中性粒细胞浸润，脓肿周围脑组织重度水肿。

(3)包膜形成期：病变逐渐限局形成包膜，一般在病程1ｖ2周即可初步形成，3ｖ8周形成较完整。在婴幼儿由于对感染的限局能力差，脓肿常较大而缺乏完整的包膜。脑脓肿如破入脑室则形成化脓性脑室炎，引起病情突然恶化，高热、昏迷，甚至死亡。

【病因】

病因：大多数微生物(如细菌、真菌或寄生虫)均可引起中枢神经系统局灶性化脓性感染。引起脑脓肿的最常见的细菌是链球菌、葡萄球菌、肠道细菌和厌氧菌。多数脑脓肿为混合性感染。链球菌和革兰阴性细菌，例如枸橼酸杆菌、沙门菌、沙雷菌属、变形杆菌、肠菌属和脆弱类杆菌属等，是引起新生儿脑脓肿的常见细菌。新生儿B组溶血性链球菌和枸橼酸杆菌脑膜炎时伴发脑脓肿的可能性非常高，故对于治疗不顺利的病例一定要常规进行CT、MRI或B超检查，以除外脑脓肿。在慢性中耳炎或粒细胞缺乏症的患者，铜绿假单胞菌感染的发病率增加。

在先天性或获得性中性粒细胞缺陷、骨髓移植术后或HIV 感染的患者，脑脓肿的发生率明显增加，大多数由真菌引起。常见的真菌是念珠菌和曲霉菌；隐球菌通常引起脑膜炎，但也可引起脑脓肿。芽生菌、组织脑浆菌和球孢子菌等也偶可引起脑脓肿。其他可引起脑脓肿的致病微生物包括溶组织阿米巴、棘阿米巴、血吸虫、并殖吸虫和弓形体。各种蠕虫蚴体，如粪性圆线虫、旋毛虫、豚囊虫等也偶可移行至中枢神经系统引起脑脓肿。

不同部位和类型的脑脓肿病原体有所不同。额叶脑脓肿常见病原是微需氧葡萄球菌、厌氧菌和肠杆菌。头颅创伤引起的脑脓肿常见的病原是金黄色葡萄球菌和链球菌。中耳乳突炎并发的颞叶脑脓肿，以及隐源性脑内小脓肿(直径在1ｖ1.5cm以下，常见于顶叶)，常见病原包括厌氧菌、需氧链球菌和肠杆菌。先天性青紫型心脏病、心内膜炎、化脓性血栓性静脉炎、败血症、骨髓炎等血行播散引起的脑脓肿大多沿大脑中动脉分布，致病菌包括微需氧链球菌、厌氧菌、金黄色葡萄球菌等。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：如患儿有外周化脓性病灶，特别是中耳炎、乳突炎、皮肤感染或败血症，或有青紫型先天性心脏病或感染性心内膜炎，或有开放性颅脑损伤等病史，一旦出现中枢神经系统症候，即应考虑脑脓肿的可能性，及时进行CT或 MRI检查可明确诊断。隐源性脑脓肿由于缺少上述外周感染史，临床诊断较为困难，确诊仍依赖神经影像学检查。

脑内小脓肿多表现为局灶性癫痫发作，因此对于原因不明的局灶性癫痫患儿，应常规进行增强CT扫描，有条件者行 MRI检查，以排除脑内小脓肿的可能性。脑内小脓肿的诊断要点是：

1.隐匿起病，多无明确感染史。

2.无明显感染中毒症状。

3.以局灶性癫痫发作为首发及主要症状，常无明显局灶体征。

4.脑脊液化验多属正常，或仅有压力或蛋白轻度升高。

5.CT平扫脓腔显示不清，脓腔与周围脑水肿界限模糊，表现为2ｖ5cm大小的不规则低密度区，CT值5ｖ27Hu。增强扫描后呈团块状强化，少数呈环状，强化影直径＜1.5cm，多数居于低密度区周边。

6.多数位于幕上近皮质区，以顶叶最为多见，大多为单发。

7 诊断与鉴别诊断展开

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：脑脓肿的治疗包括内科或外科两种疗法，脑脓肿确诊后，应尽快决定治疗方案。多数病例需行内、外科联合的治疗方法。

1.内科治疗单纯内科治疗的适应证包括：

(1)病情稳定，无严重颅压增高的体征。

(2)脓肿大小在2ｖ3cm以内。

(3)病程少于2周，CT或 MRI检查提示脓肿包膜尚未形成。

(4)多发性脓肿。

(5)有手术禁忌证，如脓肿深在或位于危险区，或患儿身体状况不适合手术等。

内科治疗系指以抗生素应用为核心，包括对症治疗、支持治疗和病情监护等措施在内的综合性疗法。治疗原则与其他类型的中枢神经系统感染相同，以下重点介绍抗生素的应用。

治疗脑脓肿的抗生素选择主要依据可能的致病菌及其对所采用的抗生素是否敏感，以及抗生素在感染部位是否能达到有效浓度等因素。既往青霉素(或氨苄西林)加氯霉素或甲硝唑常用于治疗与青紫性先天性心脏病、中耳炎、鼻窦炎有关的脑脓肿。近年临床经验表明，头孢曲松( 头孢三嗪)或头孢噻肟加甲硝唑可能是治疗与中耳炎、乳突炎、鼻窦炎或青紫型先天性心脏病有关的脑脓肿的最好的经验性联合用药。如果怀疑葡萄球菌(如头颅穿透伤、脑室腹膜分流术，瓣膜修复术并发心内膜炎引起的脑脓肿)，主张选用万古霉素加第三代头孢菌素(也可用甲硝唑)。对于证实有铜绿假单胞菌感染或有免疫功能缺陷的患者，建议使用头孢他啶(头孢噻甲羧肟)加万古霉素作为初始的经验治疗。如果原发病是脑膜炎，由于抗青霉素的肺炎球菌的增多，一般使用万古霉素加头孢曲松( 头孢三嗪)治疗。在新生儿，由于肺炎球菌感染很少见，建议首选头孢曲松( 头孢三嗪)加氨苄西林(氨苄青霉素)。

抗生素治疗的疗程个体差异很大。如为单发性脓肿，经外科完全切除或引流效果较好，大多数病例经3ｖ4周治疗即可。如果临床和放射学检查示病情改善较慢，建议全身应用抗生素至少4ｖ6周。

2.外科治疗对不符合上述单纯内科治疗标准的患者应进行外科治疗以取得尽可能好的结果。外科治疗常用两种方法：脑立体定向穿刺抽脓或脓肿切除。在CT引导下穿刺抽脓一般安全、准确、快速的有效，并发症和死亡率低。引流脓液病原学检查可快速明确致病菌并进行药敏试验，从而避免经验选用抗生素的潜在危险。缺点是某些病例需要反复吸脓，这样会造成更多的组织损伤和出血。手术切除脑脓肿的适应证如下：

(1)真菌或蠕虫脓肿，病人对药物治疗无效。

(2)后颅窝脓肿。

(3)多腔性脓肿。

(4)穿刺吸脓效果不佳。

10 并发症展开

11 病程和预后展开

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14 相关检查展开

15 相关症状展开

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