急性髓细胞白血病--掌上医讯 | 做医生关注的新闻

解释收起

概述：急性髓细胞白血病(acute myelocytic leukemia，AML) 或急性非淋巴细胞白血病(ANLL)包括所有非淋巴细胞来源的急性白血病。它是多能干细胞或已轻度分化的前体细胞核型发生突变所形成的一类疾病，是造血系统的克隆性恶性疾病。人群接受大剂量放射线或长期接触苯可增加这类疾病的发病率。AML是一个具有高度异质性的疾病群，它可以由正常髓系细胞分化发育过程中不同阶段的造血祖细胞恶性变转化而来，起源于不同阶段祖细胞的AML具有不同的生物学特征。根据细胞形态学和组织化学特征将AML分为不同的类型，如FAB分型中M ₀ｖM ₇型。近年来，随着免疫学、细胞遗传学和分子生物学等技术的应用，对AML 肿瘤细胞的生物学特性有了更深入的认识和了解，为AML的精确分型、诊断、预后和最佳治疗方法的选择奠定了基础。目前，对于AML的治疗，除急性早幼粒细胞白血病外，仍以联合化疗为主。AML患者总的完全缓解率仅50%ｖ70%，长期无病生存率为25%ｖ30%。

1 临床表现展开

2 病因和发病机制展开

发病机制：上述各种可能病因究竟如何促发或转化为AML，此机制尚不清楚。

从染色体及基因水平予以讨论。

    1. 染色体异常 AML的染色体异常，像急性淋巴细胞白血病一样，可分为2大类：
    ①染色体结构异常，如染色体结构中某一部分缺失(del)、重复(dup)、倒位(inv)，或两个染色体中的某一结构(基因)断裂，相互易位(t)，形成融合基因；
    ②染色体数量的改变，如某一染色体的长臂或短臂缺失(-p，-q)，或增加( p， q)。现将AML中已知的染色体异常在AML的发生率，以及见于哪种AML列于表1及表2。

2.染色体及基因异常与AML分子发病机制的联系大多数AML是由于获得性造血干细胞或祖细胞的基因突变所致，只有极少数是遗传或家族性的。造血干、祖细胞基因突变，多数原因不明。已知的原因有放射线接触，某些化学物质的作用，尤其是化疗药物如烷化剂，拓扑异构酶?抑制剂(如足叶乙甙)等。由于治疗所引起的AML称为t-AML，近年来报道增多。少数AML的发病机制是由于基因突变加快、DNA修复缺陷、DNA复制错误所致。

基因的突变可表现为染色体的异常，如表1及表2所列的染色体异常，后者的本质是基因组的某一核苷酸序列发生断裂或突变。

(1)融合基因：在表1中所列举的染色体异常及其累及的基因中，与AML发病机制研究得较多和了解得比较清楚的基因及其融合基因有以下3种。

①第11号染色体的q23：累及的基因名为MLL(髓-淋白血病基因)。MLL正常表达于脾、肝、肺、心、脑、T及B 淋巴细胞。由于它与果蝇的trithorax蛋白有同源性，故又称为HTRX或HRX基因。通过基因相互易位而与MLL融合的基因不下30个。正常时MLL是一种转录因子。在AML中，MLL与其配对的基因融合，有的已经克隆。融合基因使MLL的正常基因转录调节发生障碍，可能是引起AML及其表型(常见M ₄、M ₅型)特点的机制。

②第21号染色体q22：涉及的基因名为AML1。AML1正常表达在造血细胞。它是核心结合蛋白(CBL)的亚单位，通过一个名为rhd(runt同源区域)与CBFΩ形成一种复合物，后者有利于CBF结合在DNA上。AMLl-CBF复合物是一种转录因子，与共激活因子ATEF/CREB及P300/CBP以及DNA结合蛋白LEF-1及其接头的蛋白ALY一起，形成复合转录因子，调节IL-3、髓过氧化物酶、T细胞受体、GM-CSF受体(CSF-1R)。这些受体通过AML1结合在DNA上，正常时起转录激活作用。若与Groucho或Ear-2蛋白结合，则起转录抑制作用。在正常情况下，ETO表达于大脑中的某些细胞、CD34 造血祖细胞。在t(8；21)(q22；q22)中，AML1与ETO结合形成融合基因。ETO募集核的共抑制物Sin3A、N-CoR以及与它们结合的组蛋白去乙酰化酶(HDAC)，抑制AML1的转录激活作用。这一AML1-ETO与核抑制物的复合物，不仅能抑制AML-l的正常功能，而且也抑制ETO的功能，因而扰乱AML-1的转录调节作用，这可能是M2b型AML的发病机制。

③维Ａ酸受体Ω(RARΩ)及早幼粒细胞白血病(PML)基因。

(2)非融合基因：

①p53基因：p53基因定位于人染色体17p13.1，编码53kD的蛋白。人P53蛋白由393个氨基酸组成，含有4个功能区。野生型P53蛋白是核内的一种磷酸化蛋白，作为转录因子可与特异的DNA序列相结合，一定的外界刺激如DNA损伤、应激等可引起胞内p53蛋白水平升高，激活一系列下游靶基因的转录，抑制细胞周期的进行或诱导凋亡。目前已知的靶基因至少有7个。p53基因抑癌功能丧失是恶性肿瘤最常见的现象之一。在血液恶性肿瘤中，p53基因失活与CML急变的关系受到重视。最近有研究者发现CML中p53基因的结构和表达异常，等位基因缺失重组，或点突变，约见于25%的CML急变患者。

②nm23基因：nm23基因存在nm23-H1和nm23-H2两种亚型，位于人类染色体17q21.3相距4kb。均含有5个外显子。两种亚型位于外显子-内含子连接区的大部分切割位点是一致的。nm23基因编码一个17kD蛋白。两种基因亚型编码的蛋白质分别与核苷二磷酸激酶(nucleosi dediphos phate kinase，NDPK)的A、B亚单位相对应，NDPK影响细胞的发育、增殖、分化及运行调节。而nm23-H1和nm23-H2的一个等位基因失活可能导致NDPK A、B亚单位比例的失衡，引起细胞活动的改变，促进肿瘤的浸润及转移过程。nm23基因在一些肿瘤中表达下降与高转移潜力有关，在血液病中则作为一种分化抑制因子基因参与疾病的发生、发展过程。但人们尚未确切阐明nm23基因如何参与白血病的发生。促进白血病细胞的增殖和对细胞分化的调控作用。

③BCL-2：BCL-2是控制细胞凋亡基因家族中的一员。定位于人类染色体18q21.3，由3个外显子组成，编码229个氨基酸组成的膜蛋白，具有抗凋亡作用， BCL-2可与BAX形成异二聚体，BCL-2/BAX比率是影响细胞凋亡的关键，若BCL-2表达高，则抑制细胞凋亡，反之，若BAX表达高，则促进细胞凋亡。体外实验显示，BCL-2表达增高能使白血病细胞抵抗糖皮质激素、VP-16、柔红霉素、米托蒽醌等药物所诱导的凋亡。同时研究者发现，BCL-2高表达明显延长白血病细胞生存时间，抑制或阻断多种因素包括p53、c-myc、化疗药物、撤除生长因子等所触发的细胞凋亡。另外，BCL-2家族与白血病耐药有关，高表达BCL-2的白血病细胞对化疗药物不敏感、预后差。

④p16：p16基因是重要的抑癌基因，位于染色体7p21，编码16kD蛋白，又名多肿瘤抑制基因。p16蛋白抑制细胞周期蛋白依赖性激酶(CDK)4和6，是细胞G ₁/S期转换的关键调控基因。Hebert等报道p16基因缺失、突变在急性T 淋巴细胞白血病(T-ALL)检出率最高，达22/24，而在前B细胞白血病p16基因缺失检出率为11/53。但在AML中批p16基因缺失、结构改变等异常少见，提示在造血系统恶性肿瘤的发生和演变中。p16具有不同的作用。

⑤WT-1：WT-l基因与肾母细胞瘤(Wilm?s tumor，WT)相关。有实验证实，WT-l是人早期生长反应基因(EGRl)的功能拮抗蛋白，WT-l表达限于肾脏和泌尿生殖系统前体细胞，可能通过阻滞ERGl的促增殖作用，间接促进细胞分化而起抑癌作用。WT-l基因与血液系统恶性肿瘤的关系不甚清楚，但发现白血病细胞常表达WT-l。

⑥其他基因：FMS编码CSFI受体，其突变及等位基因缺失，可能在某些白血病的发病中具有重要作用，如FMS突变在M ₅型AML中发生率高。ras基因突变在AML中的发生率可达30%。抑癌基因RB基因失活在各型白血病的发生率为10%ｖ30%左右。但上述各种单基因异常与AML的发病分子机制之间的关系尚待进一步阐明。

【病因】

病因：

1.化学物质长期密切接触有机溶剂者，发生AML的危险升高，中国一组流行病学调查显示，生产苯工厂的职工发生白血病的危险是普通人群的5ｖ6倍，自接触至发病，即潜伏期，平均为11.4年。连续吸入高浓度苯的实验小鼠，80天后11%的雌鼠及19%的雄鼠发生AML。

吸烟者患白血病的危险是普通人群的2ｖ3倍。烟草中含苯、乌拉坦、亚硝胺，还有放射性物质。吸烟每天超过40支者发生AML后发现有5号或7号染色体异常。

较长期应用烷化剂或鬼臼毒素类的肿瘤和非肿瘤病人发生白血病的危险较正常人群高出250倍以上。国内银屑病患者应用乙双吗啉、乙亚胺等细胞毒药物1ｖ7年(平均30个月)后，发生白血病的病例已超过200例，且大多为AML。

2.电离辐射电离辐射诱发白血病已获证实。1984年全国26个省、市、自治区调查30年内从事临床X线工作者2万余人，白血病的标化发生率是对照组的3.5倍，AML占34.4%。接受X线治疗的强直性脊柱炎患者，其白血病发生率为同年龄组的9.5倍。日本遭原子弹爆炸辐射影响的人群，白血病发生率为正常人群的4ｖ40倍，且和受辐射的剂量成线性关系。上述受辐射人群发生白血病共766例，其中48%为AML。多种实体瘤放疗后发生白血病的危险增加2倍。

3.遗传遗传已被证明是白血病发病的重要危险因素之一，单卵双胎之一发生白血病后，其同胞在一年内发生白血病的机会是正常人群的5倍。白血病高危家族中有较高的白血病发生率，是正常家族的16倍。伴特殊染色体异常的遗传病，如 Down综合征、Fanconi 贫血、 Bloom综合征、神经纤维瘤病等的白血病发生率远高于正常人群。

某些获得性疾病可转化为AML，最常见的是骨髓异常增生综合征(MDS)转化为AML，以往曾将转化前的MDS称之白血病前期。由MDS转化的白血病绝大多数为AML。其他如真性红细胞增多症、原发性骨髓纤维化等骨髓增生性疾病在病程后期均有转化为AML的可能，少数不典型的再生障碍性贫血、阵发性睡眠性血红蛋白尿症也可转化为AML。

3 流行病学展开

4 实验检查展开

实验室检查：
1.外周血外周血白细胞可以正常、升高或减少，各占1/3的比例。但不论白细胞总数是多少，其中白血病胞占了85%。有10%ｖ15%的AML病例患病时的外周血白血病细胞大于30%，而骨髓中少于30%，未达到急性白血病诊断标准，称之为外周血型急性白血病，其中部分病例的骨髓白血病细胞数可能在随后的几个月内高，对这些患者尤其耉年AML患者，在外周血血小板和粒细胞减少并具有明显危险性时(血小板＜20×10⁹/L，粒细胞＜1×10⁹/L)，可以暂缓化疗。
2.骨髓象多数患者极度增生，正常造血细胞被白血病细胞取代；少数患者骨髓增生低下，但原始细胞仍在30%以上。白血病细胞常有白血病细胞极度积聚，致骨髓过分黏稠，或合并白血病分型诊断标准，并于1985年进行了修订和扩充(表3)。
3.细胞化学染色细胞化学染色可补充形态学的不足，在急性白血病的类型鉴别上起着重要作用。常用的细胞化学染色方法包括髓白血病形态学分类的正确性。急性粒细胞白血病、急性白血病、急性白血病和巨核细胞白血病的白细胞相互之间的鉴别，可借助电镜细胞化学染色来明确诊断。目前电镜细胞化学染色有MPO染色和血小板过氧化物酶(PPO)等。其优点是灵敏度高，特异性高，能揭示白血病细胞部分早期分化特征。例如MPO反应对非常幼稚的原粒细胞白血病最具诊断价值，AML的原粒细胞对MPO反应强阳性( )，原粒细胞对MPO的反应不仅限于颗粒，亦见于内质网、核膜和高尔基体；急性白血病原始细胞反应弱阳性( )，部分细胞阴性；而急性白血病和巨核系的原始细胞均无反应。PPO阳性反应是巨核细胞和血小板的特有标志，巨核细胞对PPO反应为阳性( )，而急性粒细胞白血病、急性白血病和急性白血病的原始细胞均阴性。
5.细胞免疫表型常用的髓细胞系抗体为MPO、CD33、CD13、CDllb、CDl5、CD14，其他与髓系相关的抗体是CD34、HLA-DR等，抗血型糖蛋白单抗以及抗血小板糖蛋白?b/?a、?b(CD41a、CD41b、CD61、CD42a、CD42b)分别被认为是鉴别M₆和M₇型ANLL敏感而特异的单抗，90%以上M3型ANLL以CD33、HLA-DR为特点，CDl4是白血病急变类型的鉴别。
6.细胞遗传学检查通过传统方法检测，有50%±10%的AML病例有异常的染色体核型，而染色体显带分析，荧光原位杂交(FISH)等细胞遗传学技术及聚合酶链反应(PCR)、Northern、Southern及Western印迹等白血病细胞遗传学和分子生物学有了更深入的认识。染色体改变包括结构和数量的异常(表1，2，6)。
(1)染色体结构异常：

    ①t(8；21)(q22；q22)和inv(16)(p13；q22)：是初治AML患者中的最常见的细胞遗传学异常。t(8；21)占青年和儿童AML患者发病率的5%ｖ10%，主要与M₂型密切相关，同时也可见于M₁和M₄的病例中。在成人白血病，t(8；21)的存在表明该患者对化疗反应良好，缓解率高，中位生存时间长，但在儿童白血病，t(8；21)的存在表明患者对治疗反应差。伴随inv(16)和t(16；16)的AML病例有其独特的形态学表现：即急性粒单细胞白血病和M₄E₀，占成人和青年AML的10%ｖ12%，嗜酸细胞＞5%。多数伴inv(16)的AML病例，特别在有AML-M₄-E₀型样的形态学改变的预示着有较好的预后，这一异常的染色体表达还可存在于其他的如M₂，M₄，M₅分型的AML病例中。

    ②t(9；22)(q34；q11)：在初治AML的发生率占1%，t(9；22)通常单独出现而不伴有复合染色体的改变，但有时伴t(9；22)易位的AML可出现-7及不同的三倍体。

    ③t(15；17)(q22；q21)：是M₃(APL)的特异性染色体改变，见于90%以上的M₃病例。1%ｖ2%APL患者有t(11；17)易位，个别患者存在t(5；17)易位。具有典型t(15；17)的患者对全反式维Ａ酸(ATRA)有良好的治疗反应，而其他二型对ATRA无反应。

    ④11q23重排：累及11q23条带重排形式的多见于AML(M₄)、ALL、MDS和继发于曾经接受拓扑异构酶?抑制剂而引起的AML。目前发现有大约30种的不同的染色体区带可与11q23发生易位。例如t(11；19)常见于婴儿白血病，经诱导分化治疗后具有髓系和淋巴系双表型特征，说明染色体易位可能发生在多能造血干细胞阶段；在90%以上伴有11q23异常的白血病患者，可以累及不同的基因，一般认为，累及11q23上的MLL(ALL-1，HRX，Ht-2X)基因通常预后较差。

    ⑤inv(3)(q2l；q26)：伴inv(3)(q2l；q26)的AML是一个独特亚群，常伴微小巨核细胞增多和异常血小板增生，这些血液学异常也可见于t(3；3)(q2l；q26)的病例。累及3q异常的血液病患者预后通常较差。
(2)染色体数量异常：

    ①＋8：是AML最常见的核型改变，约占AML患者核型异常的20%。＋8作为原发改变多见于M₁、M₄和M₅，在M₃型中较少见，而作为继发改变，多见于M₃型，也偶见于M₂型。

    ②＋21：有1%的发生率，而且多发生于同时有del(5q)，-7染色体改变的AML病患。

    ③－7：在AML患者中有1%ｖ3%的发生率，其出现可能与接触某些化学物质有关，伴有-7的AML患者对治疗不敏感，并代表该疾病的不良预后。

    ④－5：与毒物接触有关，常见于治疗相关的AML(t-AML)。

    ⑤性染色体减少：常见于M₂型，伴随t(8；21)。作为单一核型异常，-X明显比-Y少。在临床上，骨髓细胞-Y往往代表正常男性耉年化现象，但有时是白血病。而有的如前文所述，单基因如N-RAS、K-RAs和BCL-2等癌基因和白血病患者诊断初期的骨髓中的WT-1基因呈高度表达，而当该患者经过治疗临床达到缓解后，WT-1基因消失，有研究者动态观察了33例白血病患者(26例AML患者，7例ALL患者)和6例正常人的外周血中的WT-I基因表达，发现6例正常人均未检测出WT-1转录的最低水平(＜10^-4)，而3l例(93.9%)白血病患者的WT-l在疾病初期呈不同水平的表达(10^-4ｖ10¹)，而且WT-l基因的表达在AML和ALL无差异，研究者又随访检测了31例获得CR后

5 辅助检查展开

6 诊断要点展开

诊断：根据临床表现、外周血象、骨髓形态学检查、急性髓细胞白血病不难诊断。1976年法、英、美三国7位著名血液病专家共同观察大量急性白血病患者的血片及骨髓片后制订了FAB分型诊断标准。1985年又进行了修改和补充，以后又有小的修正，目前此标准已为世界各国所接受。我国在1986年也按FAB分型诊断标准修订了国内标准，基本上和国际标准一致。下面介绍AML的FAB分型诊断标准要点，及各型其他特点。

1.急性粒细胞白血病未分化型(M ₁) 骨髓中原始细胞?型(典型原粒细胞、胞质中无颗粒)＋?型(有原粒细胞特征，胞质量少，有少量细小颗粒)＞90%，早幼粒细胞少，中性中幼粒细胞及以下阶段粒细胞不见或罕见，至少3%的原始细胞过氧化物酶或苏丹黑染色阳性。M ₁型占AML的10%ｖ20%，年龄中位数40ｖ50岁，仅1/3有肝、脾或淋结肿大。血象大多呈红细胞及血小板减少，半数白细胞增多，1/4白细胞减少。无特殊的细胞遗传学异常，通常对化疗敏感，预后较好。

2.急性粒细胞白血病分化型(M ₂) 骨髓原始细胞I＋?型占30%ｖ89%，早幼粒细胞及以下阶段粒细胞＞10%。M ₂型占AML的30%ｖ45%，平均年龄为30岁。常见细胞遗传学异常，其中29%ｖ40%为t(8；21)，且Auer小体常阳性。免疫表型除具髓系特点外，可伴CD56及CD19阳性。

t(8；21)累及二个基因，即AML1(21q22)及ETO(8q22)，二者形成融合基因AMLl/ETO，在长期CR者仍可检出，故不宜作为复发的指标。t(8；21)主要发生于无MDS病史的M ₂型，治疗反应好，CR率高，长生存期者多，但儿童患者、伴髓外病变者仍有较高的复发率，寿命较短。男性M ₂患者常伴Y染色体丢失，女性常伴X染色体丢失。

3.颗粒增多的早幼粒细胞白血病(M ₃) 又称急性早幼粒细胞白血病(APL)。骨髓早幼粒细胞＞30%。如胞质颗粒粗大、密集或融合，称粗颗粒型(M _3a)；如颗粒细小而密集，称细颗粒型(M _3b)；如周围血早幼粒细胞颗粒甚少或缺如，而骨髓中仍为典型的早幼粒细胞，称变异型(M _3v)。各型Auer小体均多见。

APL占AML的5%ｖ10%，病人常较年轻，年龄中位数30ｖ38岁，10岁以下者罕见，欧洲、中南美洲的拉丁裔民族发病较高。90%的病人表现有继发DIC的出血，系白血病细胞颗粒释放促凝物引起。部分病人释放促纤溶物质，致纤溶亢进而出血。但自从应用全反式维Ａ酸(ATRA)后，出血、特别是严重出血者已少见。外周血白细胞常常减少，且大多为M _3a，而白细胞升高者多见于M _3b及M _3v。早幼粒细胞由于有大量颗粒，有时还伴大量柴束样的Auer小体，使细胞核观察不清，故又称为—雾细胞―。

    染色体17q21含有维Ａ酸受体(RAR)Ω基因，而15q24是早幼粒细胞白血病基因(PML)所在的位置，95%以上的早幼粒细胞白血病发生t(15；17)，所形成的融合基因有两种形式：
    ①PML/RARa，位于15P 及它的互补位置。
    ②RARΩ/PML，位于17P ^-。前者见于所有的M ₃型患者，后者则见于2/3的M ₃型患者。PML 在 15号染色体基因断裂点有3种，分别为长型、短型及变异型。长、短型皆对ATRA治疗反应好，但短型的预后仍差于长型，而变异型对ATRA敏感性差，且常伴其他的细胞遗传学异常，预后最差。APL还有非t(1 5；17)的其他细胞遗传学异常，如t(5；17)(NPM/RARΩ、t(11；17)(PLZF/RARa)。此两种类型的APL对ATRA耐药，预后差。

    4. 急性粒-单核细胞白血病(AMMOL，M ₄) 粒-单系二种细胞以不同比例同时存在于骨髓和周围血中，包括：
    ①M _4a：原始和早幼粒细胞增生为主，原、幼单核和单核细胞＞20%；
    ②M _4b：原、幼单核细胞增生为主，原始和早幼粒细胞＞20%；
    ③M ₄c：原始细胞既呈粒细胞系、又呈单核细胞系形态特征者＞30%；
    ④M _4E：除上述任一项条件者，同时存在5%ｖ30%的细胞伴粗大而圆的嗜酸颗粒及着色较深的嗜碱颗粒，前者电镜下无中心晶体样结构。

AMMOL占AML的5%ｖ10%，年龄中位数40ｖ45岁，肝脾及淋巴结肿大多见。血白细胞大多升高。其中20%ｖ25%＞100×10 ⁹/L。CNS-L、齿龈及皮肤浸润多见。

M _4E几乎均有inv(16)(p13；q22)，导致编码平滑肌肌球蛋白链基因(MYH ₁₁)和编码核结合因子?单位基因(CBF?)发生融合，即MYH ₁₁/CBF?10%的无嗜酸细胞增多的M ₄也可检出MYH ₁₁/CBF?长期临床CR的M _4E患者，其MYH ₁₁/CBF?仍可存在。

M _4E易累及CNS，故必须采取预防措施，全身用大剂量阿糖胞苷可降低CNS-L的发生率。M _4ECR率高，预后相对较好。

少数M ₄型合并血嗜碱粒细胞增多，骨髓常有三系病态造血及环状铁幼粒细胞，伴t(6；9)，预后差。

5.急性单核细胞白血病(AMOL，M ₅) 骨髓原始单核细胞?80%，称未分化型，即M _5a。原始单核细胞＜30%，称分化型，即 M _5b。

AMOL占AML的2%ｖ10%，M _5a患者年龄偏小，75%＜25岁。M ₅无特异性的染色体异常，但常累及第11号染色体，如t(11；9)、t(11；17)、t(11；19)、11q23平衡易位，与混合白血病(MLL)基因有关，MLL基因的氨基端分别和9号染色体的AF ₉基因及19号染色体的DNL基因融合。

50%的AMOL有髓外病变，包括CNS、皮肤及齿龈等，肝脾肿大多见。CNS-L发生率为3%ｖ22%。血白细胞常明显升高，10%ｖ30%伴白细胞血症。DIC的发生率也较高，以往仅次于APL，ATRA应用后DIC的发生率可能已跃居AML的首位。部分AMOL患者可伴蛋白尿，甚至肾功能不全，可能与血清溶菌酶水平升高而损伤肾有关。AMOL的CR期较短，预后差。

6.红白血病(M ₆) 当骨髓中红系细胞＞50%，或红系细胞＞30%，但其中15%以上为形态异常的幼红细胞，上述两种情况之一伴原粒细胞或原始单核细胞?30%(非红系细胞计数即可)，即为红白血病。幼红细胞常伴胞质空泡、核异常及类巨幼变。

M ₆占AML的5%以下，年龄多＞50岁，男性多于女性，几乎均有明显的贫血及血小板减少。不少病例属继发性白血病，包括从MDS转化而来，故预后差。有报告1/3病例有骨痛，部分骨痛病例抗核抗体、类风湿因子及抗人球蛋白试验阳性，可伴高丙种球蛋白血症。

7.急性巨核细胞白血病(AMKL，M ₇) 骨髓原始巨核细胞?30%时，并经免疫分型或电镜血小板过氧化物酶染色阳性证实。若骨髓—干抽―，有骨髓纤维化，则需行骨髓活检，经免疫组化证实有原始巨核细胞增多。

M ₇占AML的5%以下，是AML中最少见的类型，临床表现和其他AML相似。肝脾及淋巴结肿大少见。周围血细胞常减少，但30%患者的血小板＞100×10 ⁹/L，血小板聚集功能降低。血清乳酸脱氢酶(LDH)常明显升高。部分病例放射学显示骨硬化及骨溶解，此在急性白病中罕见。

此外，尚有一M ₀亚型，血及骨髓中出现原始细胞，无Auer小体，过氧化物酶染色阴性，难以诊断为AML，但免疫表型检查有髓系表型，CD13、CD33阳性，髓过氧化物酶阳性，CD34也阳性，表明白血病细胞来自髓系。细胞遗传学检查常伴5q ^-、或7q ^-。患者白血病细胞常有多药耐药基因表达，化疗反应较差。

7 诊断与鉴别诊断展开

鉴别诊断：需和AML鉴别的有下列疾病：

1. 急性淋巴细胞白血病(ALL) 临床上二者相似，仅症状和体征的频度和程度上有所差异，如浸润表现ALL更为常见及显著。形态学检查可区分大部分AML和ALL，困难者加做细胞化学检测，绝大多数病例可确诊。少数病例需行免疫表型检测鉴别，仅极少数病例还需进一步经细胞遗传学(或)和分子生物学检测。

2. 类白血病反应常见的类白血病反应表现为血白细胞升高，伴少数中、晚幼粒细胞，骨髓显示粒系左移，因此类似慢性粒细胞白血病。少数类白血病反应，血液学特点为全血细胞减少，血片中出现原始细胞，骨髓原始细胞也明显增多，甚至＞30%，称之类急性白血病反应，鉴别点为有原发病(各种严重感染，粒细胞缺乏症恢复期等)、血中性粒细胞碱性磷酸酶染色积分明显升高、原始细胞短期内数量有明显波动，且无Auer小体、血液学改变随原发病好转、控制而逐渐恢复正常。

3. 再生障碍性贫血(AA) 主要和非白血病性白血病及低增生性AML鉴别。根据AML浸润的临床表现及骨髓检查(包括活检)不难区分。

4. 传染性单核细胞增多症(IM) IM有和急性白血病类似的临床表现，如发热、肝脾及淋巴结肿大，血片中如有较多的异常淋巴细胞，有时和ALL或AML可混淆。通常经检查血清EB病毒标志物、嗜异性凝集试验及骨髓象可鉴别。此外，IM病程有自限性，4周左右即恢复正常。

5. 恶性组织细胞病(MH) 此外，AML有时尚需和全血细胞减少的巨幼细胞贫血鉴别，尤其是M ₆型，因为二者骨髓中红细胞系均有巨型变。根据AML骨髓中＞30%的原始细胞存在，及叶酸、VitB _l ₂治疗3ｖ4周无效，可明确区分。

8 预防展开

9 治疗方案及原则展开

治疗：AML各亚型中，除APL之外，治疗基本相同。

1.诱导缓解化疗 AML的经典诱导化疗是DA方案：柔红霉素（DNR ）45ｖ60mg/(m ²·d)

(第1ｖ3天)＋阿糖胞苷（Ara-C） 100mg/(m ²· d) (第1ｖ5天或第1ｖ7天)，第一疗程完全缓解率（CR）为40%ｖ50%；第二疗程达60%ｖ75%。

    其他诱导化疗方案如下：
    ①AID 方案：阿糖胞苷（Ara-C）＋伊达比星（去甲氧柔红霉素）或阿糖胞苷（Ara-C）＋伊达比星（IDA）＋依托泊苷（VP-16）(ICE)；
    ② 阿糖胞苷（Ara-C）＋柔红霉素（DNR）＋硫鸟嘌呤（6-TG）；
    ③ 米托蒽醌（NVT）＋依托泊苷（VP-16）(ME)等。临床研究表明，在DA方案基础上加用依托泊苷（VP-16）并不进一步提高完全缓解率，但可以提高总生存率。而加用硫鸟嘌呤（6-TG）对完全缓解率和总生存率无显著意义。伊达比星（IDA）在诱导化疗中的作用逐渐得到认可，其优势在于恶性肿瘤细胞毒性强，尤其对伴多药耐药表型白血病细胞作用强于柔红霉素（DNR），心脏毒性低。单疗程缓解率高，并且适用于耉年患者。标准用法如下：12mg/m ²，第1ｖ3天。近来ACG组(AML collaborative Group)总结了5项大规模的临床随机对照研究，共1052例AML。结果伊达比星（IDA）与柔红霉素（DNR）组比较早期治疗失败/死亡率接近，而晚期治疗失败/死亡率则明显减低( P＜0.0001)；总体缓解率伊达比星（IDA）组高于柔红霉素（DNR）组( P=0.002)。伊达比星（IDA）组无病生存(DFS)和总生存率均略高于柔红霉素（DNR）组( P=0.07和 P=0.03，表7)。因此，伊达比星（IDA）已经逐步成为临床研究中标准的诱导化疗方案之一。

阿糖胞苷（Ara-C）是诱导化疗方案中重要的组成部分，其常规剂量为100mg/m ²第lｖ7天，临床研究表明，7天疗程效果优于5天疗程，而与10天疗程相近；持续静脉点滴优于单次、分次注射；200mg/m ²并不提高疗效。近年来，由于中-大剂量阿糖胞苷（Ara-C）在AML缓解后治疗取得明显效果，因此部分学者尝试应用大剂量(HiDAC)进行诱导缓解治疗。部分研究提示在年龄＜50岁的AML病例可取得近90%的CR率，而且与常规剂量比较，能进一步延长患者的DFS(表8)。因此目前美国肿瘤协作网(NCCN)推荐HiDAC作为AML诱导缓解的方案之一。

2.缓解后治疗诱导治疗达到CR后，大剂量巩固和强化治疗在AML的后续治疗中有重要的地位，它在很大程度上将决定AML的持续缓解时间，患者生存率及复发的时间。目前主张缓解后治疗应该是强烈的巩固治疗，这些方案的强度至少与诱导缓解治疗方案相同。应用这样的方法，中位CR期达18ｖ24个月，20%ｖ45%达CR的患者无病生存期达15年，主要方法如下。

(1)定期强化治疗3年方案：阿糖胞苷（Ara-C），100mg/m ²十硫鸟嘌呤（6-TG）100mg/m ²，12 h重复一次至骨髓抑制，每个月重复。一个治疗疗程约10天，12ｖ18个月后7天。适用于各年龄段患者，长期DFS预期＞10%ｖ20%。

(2)短程大剂量巩固化疗方案：阿糖胞苷（Ara-C），2ｖ3g/m ²静脉注射3h；12h重复一次；第1、3、5天；每28ｖ35天重复或根据外周血计数恢复程度调整。5年DFS预期44%；治疗相关死亡5%；适用＜45岁AML；45ｖ60岁神经毒性大(12%)；＞60岁疗效差且副作用大。目前以大剂量阿糖胞苷（Ara-C）为基础，加或不加用其他药物(常规剂量)，如柔红霉素（DNR）、伊达比星（去甲氧柔红霉素）、依托泊苷（VP-16）、米托恩醌等。

3. 造血干细胞移植

(1)异体骨髓和造血干细胞移植(Allo-BMT或Allo-HSCT)：Allo-BMT或Allo-HSCT是目前惟一能根治白血病的方法。临床实践已经表明，应用Allo-BMT/Allo-HSCT治疗AML可有效控制疾病的复发，长期DFS在40%ｖ55%。与疗效关系密切的因素是病例和供者的选择和骨髓移植的时机。国外多组单中心研究表明，同胞供者HLA相合的移植，第一次完全缓解期进行，长期DFS(以下简称DFS)达45%ｖ70%；复发早期(ER，early relapse)或第二次完全缓解期进行，DFS 20%ｖ35%；难治/复发病例DFS 10%ｖ15%；诱导缓解治疗无效病例行移植，DFS 21%ｖ43%。关于移植治疗和化疗的前瞻性研究提示，Allo-HSCT治疗的优势在于减少复发，提高DFS(表9)。

鉴于AML（APL除外）迄今复发率甚高，即使已规划3ｖ5年DFS仍只有20%左右，因此对这些患者，在获得CR1后，只要年龄及其他条件许可，原则上应尽可能争取进行HSCT治疗。

(2)自体骨髓/ 造血干细胞移植(Auto-BMT/Auto-HSCT)：Auto-HSCT适用于多数AML病例(＜60岁)，且移植相关并发症和死亡率低，长期生存可达到35%ｖ50%。但Auto-HSCT缺乏GVL效应，主要的缺陷是复发率高。Zittourn总结了1986ｖ1993年由欧洲59个研究中心参加的随机对照研究，共941例AML病人。平均随访时间40个月。其中完全缓解623例(CR率66%)，576例接受了一疗程的强化治疗

10 并发症展开

并发症：

1. 感染发热是急性白血病的最常见并发症,约半数以上的患者以发热起病,当体温＞38.5?是常常由感染引起的,其热型不一且热度不等。发热的原因是主要细菌和骨骼疼痛。

2. 出血急性白血病的整个过程中，几乎所有的患者都会有不同程度的出血，40%ｖ70%患者起病时就有出血，在未并发DIC时，出血发生率67%ｖ75%，死于出血者占38%ｖ44%，并发DIC者，几乎全部有出血，其中20%ｖ25%死于DIC。出血部位以皮肤、黏膜最多见，表现为皮肤出血点、淤斑、鼻出血、牙龈渗血、口腔舌面血疱和月经过多等，而且淤斑中央常有硬结。严重者可有各种内脏出血，如消化道、呼吸道和泌尿道出血，颅内出血常可致命。视网膜出血可致视力减退甚至失明，蛛网膜下隙出血常引起突然死亡，耳内出血可致眩晕，耳鸣、听力下降等。急性白血病中以AML-M ₃和AML-M ₅ 出血重，易合并DIC。

3. 白血病髓外并发症由于白血病细胞可以侵犯各种组织器官，或影响各系统功能，因此可引起多种并发症，有时这些系统并发症甚至成为患者的主要临床表现。可见于成人呼吸窘迫综合征、结节病、胸腔积液、肺纤维化，心包积液、心律失常、高血压、心脏功能衰竭、急腹症、门脉高压、肾功能不全等。

4.血液系统并发症见于血小板减少、DIC、血栓形成，溶血性贫血、高白细胞状态与白细胞淤滞综合征等。

5.内分泌与代谢并发症表现为糖尿病、尿崩症、电解质紊乱。

6. 神经系统并发症颅内出血是白血病患者严重并发症，是导致患者死亡的主要原因之一。中枢神经系统白血病AML多见于M ₄M ₅型。

7. 皮肤损害白血病并发皮肤损害较为常见，可分为特异皮肤损害(多与白血病皮肤浸润有关)和非特异性皮肤损害。特异性皮损表现为红斑、结节、肿块。M ₅、M ₃型相对较多。

8.骨关节病变骨关节疼痛是白血病常见的并发症，其他骨髂并发症有颅骨缺损、股骨头坏死。

9.眼部并发症网膜出血、视盘水肿是白血病患者常见的表现。其他眼部合并症有结膜充血、水肿、前房积脓、脉络膜浸润、虹膜浸润、玻璃体混浊，视力减退、眼眶肿块、眼球突出、急性青光眼等。主要见于M ₅型。

10. 绿色瘤是AML或CML髓外浸润的表现，主要由原始或幼稚粒细胞、单核细胞形成有肿瘤，较常见的发生部位为皮肤、眼眶、其他的部位沿有鼻旁窦、骨、胸壁、乳腺、胃肠道、呼吸道或泌尿道、CNS或淋巴结。T(8；21)AML具有髓外浸润特点, 绿色瘤较多见。一般认为有绿色瘤的白血病对治疗的效果较差,预后不良。

11.口腔并发症

(1)牙龈增生：AML中M ₄、M ₅亚型常见牙龈增生。白血病性牙龈增生沿唇侧

及舌侧发展、充血呈海绵状，质较柔软。局部可有坏死、出血。化疗后牙龈增生可减轻、消失。

(2)口腔黏膜病变：可表现为出血、糜烂、溃疡、红斑、血疱等。与白血病

患者血小板减少性出血、口腔感染、化疗对黏膜的损伤有关。口腔黏膜病变的重要性在于它可能成为细菌入侵的门户。

12. 白血病相关性副瘤综合征白血病患者并发的某些临床综合征与白细胞细胞髓外浸润无关，称为白血病相关性副瘤综合征(paraneplastic syndromes associated with leukemia)。主要的白血病相关性副瘤综合征有Sweets综合征、坏疽性脓皮病、关节炎及血管炎综合征。

临床上伴有皮损及发热的AML抗生素治疗无效，皮损或血培养未发现病原体，应考虑Sweet?s综合征。其诊断有赖于皮肤活检，证明真皮层中性粒细胞浸润，排除病原体感染、白血病细胞浸润和血管炎即可确诊。

坏疽性脓皮病(pyoderma gangraenosum)是一种病因未明的溃疡性皮肤病，50%ｖ80%与全身性疾病有关。近1%的坏疽性脓皮病与血液病有关。AML、CML是最常见类型，伴坏疽性脓皮病的ALL和HCL偶见于报道。坏疽性脓皮病可作为白血病的初诊时表现，有些甚至早于白血病的诊断。

11 病程和预后展开

【预后】

预后：某单一因素常不能可靠地判断预后，应分析患者的全部信息，才能作出较为准确的推测。重要的预后因素如下：

1.年龄耉年(＞60岁)及2岁以下的婴幼儿预后差。经充分治疗，15ｖ60岁者5年无病生存率为10%，2ｖ14岁的儿童则为60%。

2.继发性AML 如由MDS转化而来，或因其他良、恶性疾病经化、放疗后的AML，化疗反应差，或虽获CR，但CR期短。

3.细胞遗传学在判断预后中有重要价值，t(15；17)的APL对ATRA反应好，致DIC已大为减少，CR后继续强联合化疗，约50%的病人可长期存活。有t(8；21)的M ₂型，CR率高，但如合并髓外病变，预后则差。inv(16)的M ₄E ₀型，CR率也较高，但易并发CNS-L，影响其预后，近经充分的HD-Ara-C治疗，预后已有改善。

继发性白血病常伴5.7号染色体异常，预后不良。3倍体8是AML染色体数量异常的最常见类型，预后差。伴复杂染色体异常的AML预后极差。

4.FAB分型 M ₀、M ₅、M ₆、M ₇型预后较差；原始细胞伴Auev小体、骨髓嗜酸细胞增多者预后较好。

5.治疗后骨髓反应标准化疗方案后1周，至多2周达骨髓增生低下；一疗程即获CR者预后好。

6.免疫表型 AML的免疫表型对预后的影响报告不一，CD34和p170同时阳性者易耐药而预后不良。AML伴淋巴系免疫表型，尤其仅伴某一系淋巴细胞表型者预后不良。

7.伴高白细胞血症及髓外病变者预后较差 AML的死亡原因，依次为感染(70%)、出血(15%)、CNS-L(5%)、肝或肾功能衰竭(5%)，以及贫血、全身衰弱。

12 诊断标准展开

13 诊断依据展开

14 相关课件展开

15 相关药品展开

16 相关检查展开

17 相关症状展开

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