概述： 原发性骨质疏松症是指骨单位体积量减少，骨组织微结构退变，骨的脆性增加，以致易于发生 骨折的全身性骨骼疾病。新的定义强调了骨量、骨丢失和骨结构的重要性。不仅包括了已发生 骨折者的 骨质疏松症，同时也包括了具有潜在 骨折危险的临床前期 骨质疏松症。 骨质疏松症在临床上又分为原发性、继发性、特发性3个类型。 骨质疏松症是一种全身性代谢性疾病，是目前世界上发病率、病死率及保健费用消耗较大的疾病。随着人口耉龄化的增长， 骨质疏松不仅威胁耉年人特别是妇女的健康，而且成为严重的社会问题。
①增加成骨细胞数量。
②增加成骨细胞的胶原合成量。
③提高核上的类固醇激素的受体密度。
④提高成骨细胞指导合成TGF-?的信使RNA量。
⑤抑制甲状旁腺激素相关性CAMP生成。
①激活阶段：前破骨细胞受粒巨细胞集落刺激因子激活，并在 其他细胞因子和生长因子的影响下，分化成熟为活性破骨细胞；
②吸收阶段：新形成的破骨细胞分泌酸性物质，溶解和消化旧骨的基质与矿物质；
③逆转阶段：当吸收形成的腔隙达到了预计的深度时，吸收即告结束；
④成骨阶段：成骨细胞被吸引进入吸收形成的腔隙，在生长因子和多种激素的影响下成熟，并形成新骨充填于吸收腔中。
【病因】
①种族：高加索人与亚洲人的峰骨量较低，因而患 骨质疏松症的危险性更大。
②家族史：年轻女性的骨密度与其父母的骨密度具有显著相关性。
③同卵双胎的骨密度具有更大的相似性。
④维生素D先天性缺乏常伴随骨密度减低。
实验室检查：
1.骨形成指标
(1)血清骨源性碱性磷酸酶(bALP)：该酶由成骨细胞合成与分泌，它在血液中的浓度可反映成骨细胞水平。对bALP活性的监测及动态观察将为疾病的早期诊断、治疗效果的监测、病情预后等提供有效依据。
(2)骨钙蛋白(BGP)：骨钙蛋白又称骨钙素。它来自成骨细胞的非胶蛋白，半寿期为5min。监测血BGP不仅能反应成骨细胞活性而且可以帮助观察药物治疗后成骨细胞的改变。当骨形成与骨吸收耦联时，骨钙素是反映骨形成的特异指标。在许多内分泌疾病和骨病患者中，血清骨钙素发生变化。是临床上诊断、检测病情的一项重要生化指标，可直接反应骨形成速率。抗骨吸收药物可使BGP水平下降，而刺激骨形成治疗则使BGP水平上升。
(3)原胶原延长肽(PICP)：该肽力为在?型胶原蛋白修饰过程中被切下而排出体外的一段多肽，其水平高低能够反映成骨细胞的胶原合成功能。
2.骨吸收指标
(1)空腹尿钙/肌酐比值：正常值为0.13±0.01，如尿钙排出量增加，说明骨吸收率增加。骨吸收时，骨钙释放入血，导致尿钙升高。由于影响尿钙的因素较多，因此特异性不强。
(2)空腹尿羟脯氨酸/肌酐比值：正常高限为0.016，比值增高，说明骨吸收率增加。虽较常用，但特异性及敏感性均不强。
(3)抗酒石酸酸性磷酸酶(TRAP)：主要存在于破骨细胞，其水平可反映骨质吸收情况。绝经妇女，甲旁亢和甲亢患者血清TRAP显著增加，绝经后妇女接受雌激素替代疗法后，血清TRAP下降70%。是反映破骨细胞活性的较好指标。
(4)?型胶原吡啶交联物及末端肽：作为骨吸收指标近年来受到重视。有较强的特异性与代表性。
骨转换标志物排泌有昼夜节律，这提示我们在收集标本时要定点标准化。
3.骨密度测定方法 单光子吸收法(SPA)，双光子吸收法(DPA)，定量CT法(QCT)，定量超声测定法(QUS)，双能X射线骨密度测定法(DEXA)等，以测定骨质疏松的程度，确定诊断及检查药物治疗的效果。其中以双能X线骨密度测定仪较好，是目前公认的骨质疏松检查的金标准，与QCT相比，具有价格低廉、结果确切灵敏度与正确度均高的优点，在20世纪70年代发展了双光子技术，即用两种不同能量的射线校准不同软组织厚度及脂肪含量。双光子很快就被双能X线所取代。并得到广泛使用。两者的工作原理一样，但DXA比DPA扫描快，更精确，更准确，避免了同位素的衰减。它的原理是两种能量X线同时穿过身体，被探测器接收。因不同组织(主要是骨、脂肪和雌激素治疗取决于许多因素，包括现在的骨密度值、更年期症状严重程度、病人和医生的选择、实验室检查显示快速骨丢失和心血管疾病的长期危险性。妇女在绝经期的骨密度日绝对值和随后的骨丢失的程度是评估骨折危险性的重要因素。可以根据骨密度决定是否需要雌激素治疗。并且，骨密度测量可以进一步提供雌激素治疗效果的信息。
(2)发现骨质疏松和严重程度：当怀疑骨质疏松或X线平片怀疑是非创伤性骨折(即骨质疏松性骨折)应该做骨密度检查。最近研究表明MBD绝对值是骨折危险性的预测因素。即BMD与骨强度密切相关，BMD降低，骨强度减弱，骨折危险性增加。因此BMD本身是提供骨质疏松危险性的主要指标，也是决定是否进行治疗的重要依据。
(3)评价代谢性骨病病人：许多代谢性骨病，如甲状旁腺功能亢进，Cushing综合征和慢性可的松治疗等严重影响钙的代谢，均可累及骨骼。另外一些常见累及骨骼的疾病有雄性激素不足，营养有关疾病，甲状腺素治疗，酒精中毒，废用，抗凝血，肾性骨病等。对于这些继发性骨质疏松，骨密度测量非常重要。因为BMD测量可反应疾病的程度和治疗情况。
(4)观察疗效和评估疾病过程：如果临床上没有有效的治疗方法，并可减少骨折危险性，那么测量BMD就没有什么重要意义了。各种治疗对骨密度的影响方面的研究很多，但关于骨折危险性方面的研究比较少。前瞻性、随机抽样的临床试验证明有许多药物可以增加骨密度，减少骨折。如双磷酸盐，PTH，SERMS等。目前大部分临床试验DXA骨密度为最终观测值，而很少用骨折作为最终观察值。这里应该指出的是，如果骨组织是正常的，骨密度与骨强度密切相关，即骨密度可以作为骨强度的一个指标。但也有两者脱节的情况，如氟骨症和石骨症，骨密度增高，但骨强度反而减低，因为骨组织本身的质量变化而来。所以，药物治疗后骨密度升高不一定表示骨强度增加，也不代表骨折发生率减低。另外，这些临床试验用药和流行病调查都是人群研究，低骨密度增加骨折危险性，药物治疗可增加骨密度。而对个体来讲，骨密度对骨折的危险性预测能力很弱。
骨质疏松研究中易被忽视的一面，应引起注意。骨质疏松的临床后果是骨质疏松性骨折，常发生在脊柱，股骨颈和腕部。骨折的发生是一个非常复杂的过程。骨强度只是其中一个因素，与跌倒的冲击力相比也许是一个次要的因素。尤其股骨颈和腕部骨折，跌倒的冲击力可能是造成骨折的主要因素。
跌倒是一个不能被预测和很难被量化的因素。有研究表明股骨颈骨折与耉年人的视力，身体一般健康状况密切相关。因此，改善耉年人的视力及一般健康状况，可以减少骨折发生率。丹麦的Safehip生产的髋关节保护器，在内裤上相当于股骨大转子的地方加一个高强度的保护垫。研究表明髋关节保护器可减少股骨颈骨折的发生率(Lauritzen，1996)，这些方面也是值得研究的。
6.测量部位
(1)椎体：为最常选择的检查部位，主要用双能X射线骨密度测定仪，一般选择胸12ｖ腰4椎骨密度检测是早期发现妇女骨质疏松的主要方法。70岁以前的耉年妇女腰椎侧位是诊断骨质疏松症的敏感部位。在测定腰椎骨密度时要注意以下几点：
①将患者的腰2和腰4的骨密度积分与30岁成人或同龄正常人的同部位骨密度积分作比较；
②注意腰1ｖ腰4最低骨密度；
③有中度到重度骨质缺乏的患者必须扩大测定范围，应从胸4到腰5。
(2)桡骨与尺骨远端：既往主要用SPA或DPA，目前采用外周双能X射线骨密度测定仪。桡骨远端骨密度测定对耉年性骨质疏松症或普遍性骨质疏松有诊断意义，但对早期诊断绝经后骨质疏松症有较大局限性。而且，外周骨密度测定不能确定骨质疏松最明显的部位。但将桡、尺骨之间做比较，发现桡骨远端骨质疏松症时的骨密度改变比尺骨更明显，也更敏感。
(3)股骨：是常用的骨密度测定部位，包括股骨颈、Wards三角区和转子，常用双能X射线骨密度测
其他辅助检查：
1.骨X线检查 X线照片是骨质疏松的较基本检查手段，但不敏感。通常要在骨密度下降30%以上才有较明显改变。可表现骨密度减低，骨皮质变薄，哈佛管扩大，骨小梁间隙增宽，横形骨小梁消失，骨结构模糊均匀。尽管常规X线在骨质疏松的诊断，特别是早期诊断上帮助不大，但在诊断骨质疏松的病因，发现临床症状不典型的椎体骨折及与其他骨病的鉴别等方面仍必不可少。如显示甲状旁腺亢进时特有的骨膜下骨吸收，骨软化时的线状透亮区等均有助于确立诊断。
此外，参考脊椎X线片上粉碎骨折、骨赘、软组织钙化的存在，椎体双凹变形，胸11、12椎体，腰1、2椎体常出现压缩性骨折等。对正确解释骨密度测量所测定的高骨密度状态有重要价值。因此医师应熟悉骨质疏松的常规X线的表现。
2.高分辨率CT 骨量或单纯骨密度测定能提供有关骨质疏松骨折危险性的重要信息。但许多科研结果显示骨矿测量只能部分解释骨强度。虽然骨质疏松患者骨量和骨密度减低，但和正常健康者仍有很大重叠。此外，骨量丢失为骨折的危险因素，然而，骨质疏松患者骨量的增加并不一定具有保护性。许多研究显示定量测定骨骼结构特点，有助于提高评估骨强度的能力。
显微计算机断层扫描(CT)以及磁共振成像，这些影像技术能检测骨结构。
高分辨率CT使用相对高分辨率和薄层扫描，能清楚显示椎骨和髋关节的结构特征。显示桡骨远端骨小梁结构。可分别测定皮质骨和松质骨骨矿密度，可定量分析骨小梁结构。
3.定量磁共振 磁共振技术复杂发展迅速。尽管骨组织本身不含质子，但骨组织周围软组织及骨髓含有大量脂肪和水质子，能产生很强的信号，因而骨小梁和皮质骨结构被衬托勾画得非常清楚。可表现为骨髓水肿，T1加权像呈低信号强度，T2加权像呈高信号强度，这种骨髓水肿可在数月后消失。
4.核素扫描 表现为放射性核素高摄取，但特异性差，不能定性诊断。
①骨转换过快，骨吸收增加导致骨小梁的吸收，断裂，骨皮质变薄， 穿孔，从而引起全身 疼痛；
②在应力作用下，由于骨强度明显下降导致椎体楔形变或鱼尾样变形而引起 疼痛；
③由于骨骼变形，导致附着在骨骼上的 肌肉张力出现变化。 肌肉易于疲劳，出现 痉挛，从而产生肌膜性 疼痛。 疼痛最常见的部位是腰背部、肋部及髂部，胸背部严重畸形时，全身各处均有 疼痛。
①你曾否因轻微摔跌或碰撞而引起髋部 骨折?
②你曾否因轻微摔跌或碰撞而引起其他 骨折?
③如果是妇女，你是否在45岁以前停经?
④女性除怀孕是否停经超过12个月?
⑤男性有无 阳痿、 性欲减退或其他睾酮水平降低症状?
⑥有无服用皮质类固醇(如可地松、强地松)超过6个月的历史?
⑦身高是否降低超过5cm?
⑧是否经常饮酒超过允许上限?
⑨有无 腹泻病史(如 乳糜泻或 Crohn病)。如上述任何一个问题回答是肯定的，就有可能发生 骨质疏松的危险，应尽快找有关医生咨询，进行必要的检查，不失时机地采取防治措施。
①饮食中缺乏钙或有导致钙丢失的高蛋白饮食；
②不活动导致骨骼的失用性吸收；
③过度酗酒；
④吸烟可刺激雌激素向无活性形式加速转化；
⑤摄入咖啡因。
①初潮延迟；
②月经周期紊乱；
③运动诱发月经紊乱；
④子宫切除；
⑤哺乳期延长。
①雌激素缺乏；
②甲状旁腺素增高；
③降钙素减低；
④1，25-2羟维生素D 3减少。
①遗传潜能的成人骨量。
②养成良好的饮食及生活习惯，使以后的骨量维持相对稳定。为此目的，应摄入较高的钙量，有规律而积极地锻炼，适当负载。避免过度吸烟、饮酒，服用过多蛋白及咖啡或浓茶。从发育生长停止到35岁这个阶段，适当地摄入钙，一般每天宜800ｖ1000mg钙。
①遗传因素：在 生长发育期遗传因素更为重要，直达到骨量最高峰值。随着生长结束，骨骼大小趋于稳定，但总骨量还会增加10%ｖ15%。由于遗传因素不同，黄种人的骨骼较欧美人为小。
②骨骼的机械负荷量：重体力劳动和大运动量能使骨量增加，不好活动的生活方式使骨量减少。
③个人营养及生活习惯：充足钙的摄入在儿童及青少年甚为重要，高钙摄入者，其骨量可增高3%ｖ20%不等。不同人种、不同年龄的钙摄入量不仅与维生素D摄入多少有关，也与饮食内容(动物蛋白、纤维素、钠盐)、生活嗜好(抽烟、饮酒、饮用咖啡)、服用药物(含铝抗酸药、皮质类固醇)等有关。
